Transcript Blankett - Närståenderesor - Färdtjänsten

Färdtjänsten
STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING
En del av Trafikförvaltningen
Ansökan om extra resor för besök av närstående eller anhörig
(Vid vård och boende som sker utanför det gemensamma hemmet)
Kundnummer eller personnummer
Namn
Telefonnummer dagtid
Uppgifter om den du vill besöka
Personnummer
Relation
Sjukhus, sjukhem eller vårdboende
Adress
Hur ofta önskar du göra besök? ________________.
Resor kan ansökas för maximalt tre månader i taget.
Jag ansöker om resor under perioden _______________ - _______________.
Jag lovar att meddela Färdtjänsten om jag inte längre behöver mina extra
resor.
Datum
Underskrift
_______________________
__________________________________________
Kontakta Kundservice för färdtjänst och sjukresor om du behöver hjälp med att fylla i
blanketten.
Postadress
Färdtjänsten
Box 30103
104 25 Stockholm
Telefonnummer
08-720 80 80
Telefontider
Vardagar 7-20
Helger 9-17
Hemsida
www.fardtjansten.sll.se