Transcript Modern prostatacancerbehandling

Modern prostatacancerbehandling
L
– en föreläsning på ProLiv Västs medlemsmöte den 19 maj
ördagen den 19 maj var det dags för ProLiv
Västs andra kvartalsmöte 2012. Som föreläsare hade vi bjudit in överläkaren Karin Braide
vid Sahlgrenska sjukhuset. Karin är dubbelspecialist i urologi och onkologi. För närvarande är
hon verksam som onkolog vid Jubileumskliniken.
Christer Petersson, vår
nyvalde ordförande, hälsade alla välkomna och inledde sedan mötet med en
kort presentation av föreningen. Ett drygt 80-tal
personer hade mött upp.
Karins föreläsning hade
rubriken Modern prostatacancerbehandling. Hon inledde med att berätta lite
om sin bakgrund. Under
Karin Braide
många år arbetade hon som
urolog men gick sedan över till onkologin. Nu arbetare hon i huvudsak med strålbehandling. Hon
har också uppdrag som s.k. processägare av den
uro-onkologiska verksamheten inom ramen för
Regionala Cancercentrum Väst.
Historisk tillbakablick
Ska man tala om modern prostatacancerbehandling måste man relatera till hur det har varit tidigare. För i tiden upptäcktes prostatacancer ofta i
ett sent skede och då var det i princip bara hormonbehandling som man hade att tillgå. När Karin Braide började som urologläkare i mitten av
80-talet var det i första hand operativt avlägsnande av testiklarna som man hade som behandlingsalternativ.
1904 utfördes den första operativa ingreppet
mot prostatacancer med borttagande av prostatan. På 1940-talet kunde man påvisa att hormonerna hade betydelse för utvecklingen av prostatacancer, vilket också ledde fram till möjligheter
att behandla sjukdomen. Det var den amerikanske vetenskapsmannen Charles Brenton Huggins som upptäckte detta samband, en upptäckt
som han sedan fick nobelpris för 1966.
4
Efter Marie Curies och hennes makes upptäckt
av radium, som är ett naturligt isotop, kunde man
börja utveckla instrument för strålbehandling av
människor. Även Marie Curie fick nobelpris för
sin upptäckt. Tekniken med strålbehandling kom
sedan att utvecklats genom åren, såsom strålning
med nålar som sticks in i prostatan (Brachyterapi) och med radioaktiva frön som
förs in i prostatan. I dessa fall sker strålningen på plats inne i prostatan.
Prostatacancer är en mycket vanlig
sjukdom
Prostatacancer är en mycket vanlig form
av cancer. År 2010 diagnosticerades 8 870
fall (ett nytt fall varje timme!) och i dag ligger siffran ännu högre, upp emot 10 000
fall. Över en tredjedel av all manlig cancer
är prostatacancer. Man räknar med att så
många som 67 000 män har denna sjukdom i dag. Man kan också dö av sin prostatacancer. Nära 2 500 män dör varje år av sin cancer och
det är en siffra som har varit ganska konstant genom åren (år 2006 var antalet 2 451). Antalet fall
av prostatacancer har också stigit kraftigt genom
åren. Särskilt efter införandet av PSA-provet i
slutet av 80-talet skedde en kraftig ökning av antalet fall.
Hur ställs diagnosen?
Diagnosen för prostatacancer ställer man framför
allt med hjälp av ett PSA-prov. Numera är det inte
så vanligt att patienten har symptom vid diagnostillfället. Vidare sker en undersökning av
själva prostatan genom rektal palpation, d.v.s.
doktorn känner på prostatan med handen om det
finns några knölar eller andra avvikelser. Man
undersöker också prostatan med hjälp av ultraljud samt tar cellprover (biopsier) genom nålar
som sticks in i prostatan.
PSA-provet har en mycket dominerande ställning när det gäller att diagnosticera prostatacancer. Tidigare var man hänvisad till att undersöka
prostatan för att kunna ställa en diagnos och
många gånger kom patienten till undersökningen
➜
med prostatacancer i ett avancerat stadium. Genom PSA-provet kan man ställa diagnos i ett tidigt skede och dessutom har man möjlighet att
följa utvecklingen av tumören.
Ett PSA-värde under 3 anses vara ”normalt”,
även om det kan förekomma fall av prostatacancer också vid så låga värden. Om värdet ligger
över 10 betraktas det i princip alltid som förhöjt,
men det behöver inte betyda att patienten har
prostatacancer. Det finns nämligen andra faktorer
än cancer som påverkar PSA-värdet, såsom patientens ålder. Vid diagnosen är det viktigt att ta
reda på hur tumörens utbredning ser ut. Är den
helt lokaliserad till prostatan (T1 – T 2) eller har
den växt utanför prostatan (T3 – T4). Se faktaruta
vid slutet av artikeln på sidan 9.
De cellprover som tagits undersöks sedan i mikroskop. Man använder sig då av den s.k. Gleasonskalan, där de celler som avviker minst från vanliga celler får värdet 1 och de som avviker mest får
värdet 5. Patologen letar upp de två vanligaste
cellmönstren för cancern i cellproverna och summerar Gleasontalen. Detta ger Gleason score. Lägsta Gleason score är därför 2 (summan av 1 och 1)
och högsta är 10 (summan av 5 och 5).
är i t.ex. 80-årsåldern. Alla behandlingar av prostatacancer är nämligen nästan alltid förenade
med biverkningar av olika slag.
Det finns också vetenskapliga belägg för att
detta kan vara ett bra alternativ när det gäller
prostatacancer med låg risk. En amerikansk forskare följde ett antal patienter under många år,
som antingen inte behandlades alls eller som fick
behandling med hormoner (se diagrammet här
nedan).
Hur farlig är cancern?
Med ledning av PSA-värdet, tumörens utbredning samt Gleasonvärdet kan man göra en riskgradering av cancern enligt följande:
Psa-värde
Lågrisk
Utbredning
Gleason
Lägre än 10 Mindre än T2 Lägre än 6
Mellanhög risk 10 – 20
T2
3+4
Högrisk
T3
4+3 el. högre
Lågrisk
Vid lågriskcancer kan man många gånger välja
att inte behandla patienten utan i stället följa förloppet eller utvecklingen av tumören, s.k. aktiv
monitorering. Man följer då ett strikt uppföljningsschema med PSA-provtagningar, förnyade
undersökningar av prostatan och nya biopsier.
Så fort man ser att cancern börjar utveckla sig går
man in med en kurativt syftande behandling.
En annan faktor som har betydelse är patientens ålder. Sjukvården får aldrig diskriminera patienter med hänsyn till åldern men eftersom lågriskcancer i de flesta fall kan finnas i kroppen
under många år utan att ge sig till känna kan det
vara klokt att avstå från behandling när patienten
I diagrammet kan man avläsa hur stor andel av
patienterna som har avlidit av prostatacancer (de
mörkgrå ytorna) och hur stor andel som dött av
andra orsaker (de ljusgrå ytorna). Till vänster
anges Gleason-värdet och högst upp åldern på
patienterna. Av rutan högst upp till höger framgår
att en man i åldern 70 – 74 år löper ytterst liten
risk att dö av sin prostatacancer om den är av
lågrisktyp, medan andelen som dör av sin cancer
ökar dramatiskt när det rör sig om en högrisktumör.
När det gäller cancer med mellanhög risk och
högrisk är det däremot som regel alltid aktuellt
med en mera aktiv behandling. I dessa fall kan det
dessutom finnas anledning till ytterligare utredning med datortomografi, magnetkamera och
skelettscintigrafi.
5
Behandlingar som syftar till bot
De behandlingar med botande syfte som finns i
dag är dels radikal prostatektomi (bortopererande
av prostatan), dels strålbehandling med eller utan
brachyterapi. I Västragötalandsregionen gör man
cirka 500 operationer om året. Totalt diagnosticeras cirka 1 800 män med prostatacancer varje
år. Man opererar i princip bara i de fall tumören
är lokaliserad till prostatan, s.k. T2-tumörer, i
undantagsfall i mera avancerade stadier. Denna
typ av behandling är förknippad med mycket bra
resultat, förutsatt att kirurgen lyckas få bort hela
tumören.
Även strålbehandlingen har utvecklats mycket
med bättre teknik
och högre precision. Man använder olika metoder
för att vara säker
på att man bestrålar rätt område.
Bl.a. använder
man sig av guldmarkörer, som
Strålbehandling med hjälp
av GPS-teknik
förs in i prostatan
och som fungerar som riktmärken vid strålningen.
För närvarande håller man också på med en
studie, där man prövar en GPS-teknik för att öka
precisionen vid strålningen. En liten sändare förs
in i prostatan, med vars hjälp man sedan kan
ställa in strålningen mot det område som ska behandlas. Med denna teknik kan man också korta
ned behandlingstiden högst väsentligt, eftersom
patienten kan ges högre doser vid varje enskilt
strålningstillfälle.
Det viktiga är naturligtvis att strålbehandlingen
leder till bot men också att detta kan ske med så
lite bieffekter som möjligt. Med bättre teknik och
högre precision minskar också biverkningarna.
Det har blivit allt vanligare med postoperativ
strålbehandling, d.v.s. att gå in med en behandling vid stigande PSA efter operation. PSA-värdet
efter en operation ska ju ligga på noll eller vara
omätbart men ganska många patienter, cirka 30
procent, får alltså ett stigande PSA efter operation. Syftet är då att ta död på kvarvarande cancerceller, som ligger bakom PSA-stegringen.
Strålbehandling används också för patienter
med en mera avancerad form av prostatacancer
6
som ger smärtor eller blödningar i prostatan eller
smärta i skelettet.
Brachyterapi är en metod för strålbehandling
som går ut på att bestråla tumören via nålar som
förs in i prostatan. På så vis kan man ge patienten
en betydligt högre dos samtidigt som marginalerna för strålområdet blir mindre, vilket gör att
biverkningarna blir små eller mindre.
Det är mycket viktigt att marginalerna vid strålbehandling blir så små som möjligt för att minska
risken för skador på närliggande organ som tarm
och urinblåsa.
Strålbehandling har på senare tid också börjat
användas i kombination med hormonbehandling.
Det gäller patienter med prostatacancer i
mera avancerade stadier, där botande behandling inte är möjlig. Enligt en studie som
kom 2009 såg man stora vinster i överlevnad
och minskad spridning med denna typ av
kombinerad behandling
Vanligt med biverkningar efter behandling
Strålbehandlingen är förenad med olika typer
av biverkningar. Det handlar dels om akuta
besvär i form av diarré och blödningar, urinträngningar och trötthet. Senare kan patienten
drabbas av mera långvariga tarmbesvär och urinträngningar (5 – 7 procent). Erektionssvikt och
impotens är också vanliga biverkningar (cirka 50
procent efter två år).
Även radikal prostatektomi leder i många fall
till komplikationer av olika slag, såsom urinläckage och erektionsstörning. Ljumskbråck är en annan ganska vanlig biverkan efter en prostatacanceroperation.
Uppföljningen efter behandling
är viktig
Efter en behandling som syftar till bot, vare sig det
gäller operation eller strålning, är det viktigt att
patienten får sitt PSA kontrollerat. I de fall patienten trots behandlingen får ett stigande PSA
finns det inga bestämda värden för när en ny behandling ska sättas in utan det är något som behandlande doktorn får bestämma tillsammans
med sin patient. Av betydelse för denna bedömning är framför allt hur snabbt PSA-värdet stiger.
Men har patienten inga besvär kan man många
gånger avvakta med att sätta in en behandling.
Har man konstaterat en spridning av cancern,
t.ex. till skelettet, är det däremot nödvändigt att
gå in med någon form av kompletterande behandling. Och då handlar det i första hand om behandling med hormoner. Här är syftet med behandlingen att ta bort bränslet till cancern, som är
det manliga könshormonet testosteron. Det gör
inte att cancercellerna försvinner men de så att
säga lägger sig till ro. Behandlingen har en mycket
bra effekt för många under lång tid.
Olika former av hormonbehandling
Förr var metoden för att ta bort testosteronet kastrering. Sedan har andra behandlingsmetoder
utvecklats. Genom s.k. antiandrogener blockeras
cancercellernas möjlighet att ta upp testosteronet.
På så vis finns testosteronet kvar i kroppen och
kan utföra sina viktiga funktioner.
Om behandlingen med antiandrogener sviktar
får man ta till andra metoder. Det handlar då om
någon form av kastrationsbehandling, som fortfarande kan göras genom bortoperation av testiklarna. Men på 80- och 90-talen kom ett läkemedel som kan användas för samma ändamål,
alltså en form av medicinsk kastrering. Fördelen
är här att behandlingen är reversibel, d.v.s. det
går att avbryta behandlingen. Läkemedlet ges
med en spruta och fungerar genom att blockera
styrhormonet i hypofysen, som reglerar bildandet
av testosteronet i testiklarna.
Ibland kombineras denna behandling med antiandrogen för att få uppnå en maximal effekt av
hormonbehandlingen. Anledningen till det är att
det produceras testosteron även i andra organ i
kroppen och inte bara i testiklarna. Genom att
kombinera behandlingarna åstadkommer man
både en minskad produktion av testosteron samtidigt som man blockerar cancercellernas möjlighet att ta till sig hormonet.
Hormonbehandlingen har en bromsande effekt på cancerns tillväxt. Den har en god effekt i
90 procent av fallen och kan för många patienter
fungera i många år, för en del hela livet ut.
Även hormonbehandling ger
biverkningar
Även hormonbehandling är förenad med en del
biverkningar, särskilt de behandlingar som har en
kastrerande effekt. Det handlar om minskad
sexuell lust och förlust av potens, svettningar,
nedstämdhet och minskad muskelmassa. Testosteronet har ju funktionen att bygga upp muskelmassan och försvinner det kan det leda till muskelsvaghet. Detta i sin tur kan leda till att
patienten får ont i kroppen, vilket hänger samman med att den stödjande funktion som musklerna har minskar. Benskörhet är ytterligare en
komplikation som kan tillstöta vid hormonbehandling, något som uppmärksammats mycket
under senare år.
Osteoporos, urkalkning av skelettet, kan uppkomma efter en tids behandling med hormonsprutor. Här finns dock behandlingar som kan
sättas in. Men det är viktigt att väga in även andra
riskfaktorer som låg vikt och rökning. I dessa fall
får man också överväga att göra en skelettäthetsmätning.
Kastrationsresistent prostatacancer
I vissa fall kan patienten hamna i den situationen
att hormonbehandlingen sviktar, prostatacancern har blivit kastrationsresistent. Detta är något
som forskningen fokuserar mycket på för närvarande. Egentligen bör man se prostatacancer som
en kronisk sjukdom men i dag finns det en arsenal av behandlingar och olika läkemedel att tillgå
på ett helt annat sätt än tidigare.
De behandlingsalternativ som står till buds är
palliativ strålbehandling som syftar till smärtlindring. Kortison används för att lindra smärta
och dämpa inflammationer och svullnader.
KEES är en metronomisk kemoterapi i form
av tabletter som patienten tar efter ett visst mönster. Behandlingen är för närvarande föremål för
en studie vid Sahlgrenska sjukhuset. Den har visat god effekt och kommer säkert att bli ett alternativ till vanlig cellgiftsbehandling.
Radionuklidbehandling är en behandling med
isotoper och där har det kommit fram många lovande läkemedel. Redan i dag finns det isotopläkemedel som sprutas in i armen och som letar sig
fram till skelettförändringar där det radioaktiva
medlet kan utöva sin effekt. Nytt är att man har
fått fram sådana radioaktiva medel med en
mycket kort räckvidd, vilket gör att när det ansamlas i skelettförändringar och avger sin effekt
där inte skadar det som ligger omkring.
Cellgiftsbehandling har tidigare inte haft någon
effekt på prostatacancertumörer. Men år 2004
introducerades läkemedlet Docetaxel (Taxotere).
7
Behandlingen ges var tredje vecka, eventuellt börjar man nu med att ge behandlingen varannan
vecka. Behandlingen har god effekt och har lett till
förlängd överlevnad för många patienter. Det
finns patienter som har gått på denna behandling
i flera år. Tyvärr är även denna typ av behandling
förenad med olika former av biverkningar.
Nya läkemedel har också kommit när det gäller
endokrin behandling, d.v.s. behandling med hormoner. Det är läkemedel som påverkar hormonsignaleringen kring cancercellerna. Ett sådant läkemedel är Abirateron (Cytiga), som för
närvarande är godkänt för användning inom
Västragötalandsregionen. Behandlingen har lett
till minskade PSA-nivåer men framför allt har
det inneburit ett förbättrat allmäntillstånd för
patienten. Ytterligare läkemedel på detta område
är på gång men de är fortfarande föremål för
prövningar och är alltså ännu inte godkända.
Några studier som pågår på
Sahlgrenska sjukhuset
Karin Braide berättade i slutet av sin föreläsning
om några studier som pågår vid Sahlgrenska sjukhuset. En sådan studie handlar om den nya GPStekniken vid strålbehandling, som innebär att
man under hela behandlingen får hjälp med att
positionera prostatan. Detta är av stor vikt eftersom prostatan rör sig i kroppen, vilket är ett problem om man vill stråla med så liten marginal
som möjligt.
En annan studie gäller KEES-behandlingen,
som Karin nämnde om tidigare i sin föreläsning.
Denna studie har pågått ganska länge med gott
resultat men den är ännu inte godkänd som reguljär behandling. Studien leds av docent Bo Lennernäs och onkologen Ingela Franck Lissbrant.
ALSYMPCA är namnet på en studie som handlar om förbättrad isotopbehandling med kort
räckvidd. Denna studie är nu avslutad, eftersom
resultaten varit så positiva. Denna typ av behandling ger både symptomlindring och leder till
minskade PSA-värden.
I en strålstudie, som omfattar 700 patienter i
Norden, studeras möjligheterna att förkorta behandlingstiderna vid strålbehandling ned till sju
veckor, vilket är en avsevärd skillnad jämfört med
den traditionella strålbehandlingen i dag.
I en studie som kallas SPCG-14 undersöker
man om det går att kombinera hormonbehand-
8
ling med Taxotere för patienter med icke metastaserad prostatacancer och stigande PSA.
Karin Braide har också själv påbörjat ett nytt
forskningsprojekt som handlar om postoperativ
strålbehandling. Denna typ av strålbehandling
har inte förekommit så länge och man vet i dag
inte säkert när man ska sätta in behandlingen
och inte heller var man ska stråla, eftersom prostatan ju är avlägsnad. Detta är en viktig fråga att
undersöka som också berör ett stort antal patienter. Det gäller också att hitta en teknik som ger
så lite biverkningar som möjligt.
Regionala Cancercentrum Väst
Avslutningsvis berättade Karin Braide om sitt arbete som s.k. processägare inom Regionala Cancercentrum Väst. Det finns i dag sex sådana cancercentra i landet, vilka tillkom efter ett initiativ
från regeringen. Det är totalt ett 30-tal processägare som arbetar med olika cancerformer inom
regionen. På prostatacancerområdet finns det en
processägare för urologin, som är Jan-Erik Damber och en processägare för den uro-onkologiska
sidan, som alltså Karin Braide är ansvarig för.
Arbetet har resulterat i ett vårdprogram avseende
prostatacancer, som nu är ute på remiss och som
sedan ska överlämnas till Västragötalandsregionen för godkännande.
Det som framför allt har dominerat diskussionerna är, tyvärr får man väl säga, de ekonomiska
frågorna. Det handlar ju om en mycket stor grupp
cancerpatienter som väntar på en adekvat behandling, både utredningsmässigt (t.ex. med
magnetkamerautrustning) och medicinskt, med
de nya läkemedel som har kommit ut på marknaden. Och det handlar inte bara om Göteborg
utan om hela regionen. Patienterna i t.ex. Mariestad ska naturligtvis ha samma möjligheter till
behandling som de som bor i Göteborg. Så är inte
alltid fallet i dag.
En annan viktig fråga som lyfts fram från onkologhåll är rätten till second opinion i samband
Föreläsningen finns inspelad på
DVD-skiva, som finns för utlåning till våra
medlemmar. Den kan beställas hos Åke
Lindgren på telefon 031-13 79 30 eller via
e-post
[email protected].
➜
T
Ett eget lopp på Åby för ProLiv Väst
orsdag den 10 maj var ProLiv Väst inbjuden
till Åby travbana. Det var en stor tävlingskväll med chans till Kungapokalen, Drottning
Silvias Pokal och V75.
Vädret var inte så
gunstigt. Det hade
regnat och blåst hela
dagen. Detta gjorde
att det inte var lika
mycket folk som vanligt. Men vi ovana
besökare tyckte att det vällde in förhoppningsfulla gäster i alla åldrar, där vi stod vid vårt
bord mitt i strömmen.
22 av ProLiv Västs medlemmar hade hörsammat inbjudan och bjöds på fika i Goopsalen.
Där fick de lyssna på den f.d. sportchefen Greger Söderberg, som berättade om Åby och travsportens historia. Detta var mycket intressant
och uppskattat.
ProLiv Väst hade ett eget stånd i entrén med
information, broschyrer och tidningar samt
våra älskade pins med Blå Bandet, som ger en
hel del pengar till forskningen.
Några av oss gick runt bland publiken och sålde. Alla var iförda vita Tshirts med ProLiv Västs logga på
ryggen och med Blå Bandet och texten ”Det kan drabba dig!” på framsidan. Två medlemmar, ett äkta par,
var några baddare på att sälja nålar.
De gick ut till alla näringsställen och visade sig
och sålde för glatta livet. Heder åt dem. Sammanlagt såldes 98 pins, alltså en rejäl summa
till forskningen.
Lopp nummer 4 var vigt åt ProLiv Väst. Vi
fick reklam i intern-TV och hade annons i programbladet.
När lopp nummer 4 var kört och vinnaren
Forts. på sidan 10
skulle koras gick Jan
med diagnos, d.v.s. en rätt för patienten att få tala
med en onkolog och inte bara med urologen, som
ställt diagnosen. Möjligheterna till palliativ strålbehandling behöver också förbättras i regionen
som helhet. I dag kan sådan behandling bara erbjudas i Göteborg.
Efter föreläsningen fick Karin Braide flera frå-
gor från publiken som hon villigt besvarade. Därefter avtackades hon av Christer Petersson med
en CD-skiva och en varm applåd från åhörarna.
Åke Lindgren
Faktaruta
T-stadieindelningen (TNM) är ett internationellt system för att bestämma stadiet för
en cancer. T står för tumör och avser primärtumören som för en prostatacancerpatient är tumören i prostatakörteln. N beskriver
statusen för lymfkörtlar och i prostatafallet
gäller det lymfkörtlarna strax intill prostatan.
M anger förekomst eller avsaknad av metastaser, det vill säga om cancern har färdats
och slagit sig ned på något annat ställe i kroppen. Efter varje bokstav anger man ett tal
mellan 0 och 4, som beskriver spridningen på
respektive nivå. 0 är det mest gynnsamma
och T0 betyder ingen cancertumör, N0 ingen
cancer i närliggande lymfkörtlar och M0 inga
metastaser. T-nivåerna ser ut på följande vis
för en klinisk bestämning av prostatacancer:
T1 Tumör som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud eller annan radiologisk metodik.
T2 Palpabel eller synlig tumör begränsad
inom prostatakörteln.
T3 Tumör som når utanför prostatakörteln
prostatakapseln.
T4 Tumör fixerad till eller invaderande
närliggande strukturer.
Källa: www.prostatacancer.nu
9