Det medisinske hjørnet

Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør

Bivirkninger av kolesterolsenkende medisiner

Hvem bruker kolesterolsenkende?

•

Om lag 500 000 personer i 2012

•

Høyeste bruk i aldersgruppen 70-79 år

–

39 % av kvinnene

–

41 % av mennene

Hvilke kolesterolsenkende medisiner bruker vi?

•

Statiner er helt dominerende

–

Simvastatin

–

Atorvastatin 336 000 brukere 141 000 brukere

•

Andre kolesterolsenkende midler

–

Ezetimib 16 000 brukere

Hvordan virker statiner?

•

Statinene hemmer et enzym (HMG-CoA-reduktase) som er nødvendig for dannelsen av kolesterol

•

Kan påvirke dannelsen av andre stoffer som tar utgangspunkt i kolesterol

–

Coenzym Q10

Problemer med statiner

•

Bivirkninger

–

Leverpåvirkning

–

Muskelsmerter

–

Muskelskade (svært sjelden)

–

Psykiske bivirkninger

–

Mage/tarm bivirkninger

•

Interaksjoner

–

Antibiotika, blodfortynnende (warfarin), grapefruktjuice

Muskelsmerter og muskelskade

•

Nøyaktig årsak til muskelsmertene er usikker

–

Doseavhengig

•

Symptomene er smerter, særlig i bena, og stivhet

–

Kan forverres av fysisk aktivitet

•

Kan i sjeldne tilfeller gå over til muskelskade (rhabdomyolyse) som er en meget alvorlig tilstand

Oppfølging av pasienter som bruker statiner

•

Leverfunksjonen sjekkes ofte før oppstart

•

Måling av muskelenzymer (CK) før oppstart kan være nyttig hos risikopasienter

–

Eldre, høy dose, nyresvikt

•

Pasienten bør lese pakningsvedlegget

•

Leger og andre behandlere bør informere om at pasienten skal gå til undersøkelse dersom muskelsmertene blir sterkere enn vanlig

Klinisk eksempel

•

Mann, 49 år gammel

•

Overvektig, lett diabetes, høyt kolesterol

•

Starter med simvastatin

•

Begynner å trene på helsestudio

•

Etter hvert økende stivhet og smerter i musklene

•

Tilfeldig blodprøve hos legen avslørte sterkt forhøyet CK

•

Statinbehandling avsluttet umiddelbart

Tiltak ved plagsomme muskelsmerter

• • • • • • • •

Vurdere om pasienten trenger statin Prøve annet statiner Redusere dosen av statin Dele dosen i to, morgen og kveld Bruke et annet kolesterolsenkende medikament (ezetimib) Kombinasjon av lav dose statin og ezetimib Rød gjæret ris? Tilskudd med Q10?

Deres oppgave

•

Sende pasienter som har plagsomme eller tiltagende muskelsmerter til legen for kontroll

D-vitaminmangel hos innvandrere

Hva er D-vitamin?

•

D-vitamin er navnet på en gruppe vitaminer

–

D2 (ergocalciferol)

–

D3 (cholecalciferol) – dannes i huden ved soling

•

Alle D-vitaminer må omdannes til aktivt D-vitamin

–

Først i leveren (calcidiol, 25-OH-vitamin D)

–

Senere i nyrene (calcitriol, 1,25-OH-vitamin D)

Hva gjør D-vitamin

•

Øker opptaket av kalsium fra tarmen

•

Øker konsentrasjonen av kalsium i blodet

•

Reduserer utskillelsen av kalsium i nyrene

•

Øker utskillelsen av kalsium fra benvev

•

Komplisert samspill med parathyreoidahormon (PTH)

Mangel på D-vitamin

•

Rakitt (engelsk syke) hos barn

•

Osteoporose/osteomalaci hos voksne

Andre helsevirkninger av D-vitamin

• •

Motstridende resultater for:

–

Kreft

–

Hjertesykdom

–

Høyt blodtrykk

–

Diabetes

–

Styrke immunforsvaret

–

Fall og skader

–

Fysisk kapasitet

–

Mental kapasitet (inkludert Alzheimers sykdom) En rekke forsøk er på gang

Inntak av D-vitamin i Norge

• • •

Menn Kvinner Anbefalt

•

Mangelsymptomer 6,7 µg/dag 4,9 µg/dag 7,5 µg/dag 2,5 µg/dag

Innvandrere og D-vitamin

•

Rakitt ses hos enkelte barn av innvandrere

–

Mørk hud og mindre sol kan bidra – mindre effektiv dannelse av D-vitamin

•

Indiere i India og kinesere i Kina har lavt nivå av 25-OH vitamin D til tross for sterk sol

–

Kosthold kan også bidra

Hva anbefaler myndighetene?

•

Alle bør ta tilskudd av D-vitamin

–

5 ml tran (en barneskje)

–

Alternativt trankapsler eller vitamintabletter

•

Spise fet fisk (laks, ørret, makrell, sild)

•

Fornuftig soling

•

Spesiell oppmerksomhet mot innvandrere

•

Vegetarianere er også utsatt

Er kombinasjonen Ibux og Paracet uheldig?

Bruk av smertestillende

•

Paracetamol er første valg som smertestillende

–

Lav risiko for bivirkninger ved riktig bruk

–

Fare for leverskade ved vedvarende høyt forbruk (> 3 gram daglig) eller store engangsinntak (> 10-12 gram)

•

Bruken av reseptfri paracetamol har stått stille de sist 10 årene

•

Bruken av paracetamol på resept har økt kraftig

Alternativer til paracetamol

•

NSAIDs

–

Ibuprofen, diklofenak, naproksen, celekoksib, etorikoksib

–

Gir økt risiko for magesår og blødninger samt hjertesykdom

•

Opiater

–

Kodein, tramadol, fentanyl, morfin

–

Avhengighetsskapende

Smertetrappen

Sterke opiater (fentanyl, morfin) Svake opiater (kodein, tramadol) Paracetmol NSAIDs

Lette smerter Moderate smerter Sterke smerter

Klinisk eksempel

•

34 år gammel mann

•

Kommer på legevakten fordi han har besvimt

•

Virker blek og medtatt

•

Hemoglobin 6,4 (blodprosent ca. 40)

•

Hadde hatt ryggsmerter

–

Ikke god nok effekt av Ibux, kjøpt Voltarol i tillegg

–

Blødende magesår

Kombinasjon av paracetamol og NSAIDs

•

Brukes i praksis blant annet ved postoperative smerter

•

Gir en tilleggseffekt i forhold til paracetamol alene

•

Egenbehandling med kombinasjon av flere reseptfrie legemidler over tid anbefales ikke

•

Bør rådføre seg med lege

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH)

• • • •

Kronisk hodepine hos pasienter med hyppig bruk av anfallsmedisiner

– –

Pasientene har ofte migrene eller spenningshodepine i utgangspunktet Paracetamol, NSAIDs, triptaner og andre migrenemidler og opioidholdige medikamenter Gradvis økende medikamentbruk og hodepineplager

–

Økende legemiddelbruk og dårlig effekt av medisinene Forebyggende medikamenter mot migrene og spenningshodepine gir ikke MOH Antagelig 30-40 000 pasienter i Norge med MOH

Er Voltaren uheldig etter et operativt inngrep?

Postoperativ smertelindring

•

Det har lenge vært stilt spørsmål om NSAIDs kan være uheldig både for sårtilheling og tilheling etter brudd og ortopediske operasjoner

•

Paracetamol er grunnbehandlingen

•

NSAIDs og/eller opiater gis ofte som tilleggsbehandling

Hvilken kunnskap finnes?

•

Det er gjort en rekke studier med til dels motstridende resultater

•

Oppsummert vitenskap gir ikke noe klart svar

–

Effekten av eldre NSAIDs (ibuprofen, diklofenak, naproksen m fl.) synes å være nøytral

–

Nyere NSAIDs (koksiber) kan muligens ha en negativ effekt

Sårtilheling mot mobilisering

•

For mange pasienter vil det være viktigere å bli mobilisert enn en eventuell påvirkning av sår/bruddtilheling

•

Reduksjon av komplikasjoner som trykksår, urinveisinfeksjoner og blodpropp er avhengig av mobilisering

Legemidler for bedre helse og lengre liv

www.legemiddelverket.no