Samordning av tjenester
Download
Report
Transcript Samordning av tjenester
FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT
Samordning av tjenester
Fredrikstad
kommune 02.09.2010
Samordning av tjenester
INNHOLDSFORTEGNELSE
1
SAMMENDRAG ...........................................................................................................3
2
BAKGRUNN, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING .......................................5
3
METODE OG GJENNOMFØRING ............................................................................6
4
REVISJONSKRITERIER ............................................................................................7
5 SAMORDNING AV HELSE, OMSORGS- OG SOSIALTJENESTER I PLANER
OG RUTINER ......................................................................................................................8
5.1
Revisjonskriterier ............................................................................................................................... 8
5.2
Fakta................................................................................................................................................... 9
5.3
Vurderinger og konklusjoner ........................................................................................................... 16
6
SAMORDNING AV TJENESTER I PRAKSIS ......................................................... 18
6.1
Revisjonskriterier ............................................................................................................................. 18
6.2
Fakta................................................................................................................................................. 19
6.3
Vurderinger og konklusjoner ........................................................................................................... 25
7 INTRAKOMMUNALE FORHOLD AV BETYDNING FOR SAMORDNING AV
TJENESTER ...................................................................................................................... 27
7.1
Revisjonskriterier ............................................................................................................................. 27
7.2
Fakta................................................................................................................................................. 28
7.3
Vurderinger og konklusjoner ........................................................................................................... 31
8
KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER ............................................................... 33
9
RÅDMANNENS KOMMENTAR .............................................................................. 35
VEDLEGG 1: REVISJONSKRITERIER ......................................................................... 36
VEDLEGG 2 – SPØRREUNDERSØKELSE .................................................................... 43
Østfold kommunerevisjon IKS
2
Samordning av tjenester
1 SAMMENDRAG
Samhandling er et uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg
imellom for å nå et felles mål og gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte.
Samhandling skal gi helhet og sammenheng i tjenestetilbudet for brukere og pasienter.
Østfold kommunerevisjon IKS har i dette prosjektet evaluert hvordan samhandling,
tverrfaglighet og koordinering av tjenester kommer til uttrykk innenfor helse- og
omsorgssektoren i Fredrikstad kommune.
Prosjektet fokuserer på tre problemstillinger:
1. Har Fredrikstad kommune planer og rutiner for samordning innenfor helse-, omsorgs- og
sosialsektoren i tråd med lover, regler og statlige føringer?
Revisjonens funn viser at:
Fredrikstad kommune har etablert et planverk der samhandling og helhetlige tjenester
har stor oppmerksomhet
Brukermedvirkning er et viktig prinsipp i kommunens planer og rutiner for
samhandling
Systemer for individuell plan, habilitering/rehabilitering, psykisk helse og
rusmiddelmisbruk anses av revisjonen å oppfylle krav som beskrevet i
revisjonskriteriene
Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten vurderes å være i tråd med lovkrav og
statlige anbefalinger
2. På hvilken måte ivaretas prinsippet om samordning av tjenester i kommunens møte med
konkrete tjenestemottakere?
Revisjonens funn viser at:
Praksis rundt samhandling viser at Fredrikstad kommune har iverksatt mange av
tiltakene som beskrevet i planer og rutiner
De ansatte gir uttrykk for høy grad av tilfredshet vedrørende samarbeidet i kommunen
Det er fokus på at brukerne skal være delaktige i sin egen prosess, men manglende
brukerundersøkelser gjør det vanskelig å konkludere på området
Det er etablerte arenaer for samhandling internt i kommunen og med eksterne aktører
Systemet for individuell plan er delvis implementert
Tiltak som skissert i rehabiliteringsplanen er i stor grad iverksatt i kommunen, men det
er usikkert om enhet for habilitering og rehabilitering brukes i tråd med sitt formål
På området psykisk helse og rusmiddelarbeid anser revisjonen at det er iverksatt tiltak
for å realisere målsettinger i planverket
3. På hvilken måte og i hvilken grad påvirkes samhandling mellom tjenesteytere av
kommunens organisering og økonomi?
Revisjonens funn viser at:
Kommunens organisasjonsmodell oppleves i stor grad som positiv
Stram kommuneøkonomi oppleves å kunne skape utfordringer for samarbeid
Det er enighet i kommunens tilbakemeldinger vedrørende hvilke brukergrupper som
har best vilkår for samhandling mens det er delt oppfatning om hvilke grupper som har
utfordringer
Østfold kommunerevisjon IKS
3
Samordning av tjenester
Samhandling iverksettes på et senere tidspunkt i tiltakskjeden enn det
virksomhetslederne mener er ønskelig
Anbefalinger:
Arbeidet med å etablere oppdaterte og helhetlige planer og rutiner knyttet til
samhandling innenfor sektoren bør prioriteres
Kommunens systemer for individuell plan bør implementeres i alle virksomheter
Det bør evalueres om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering brukes i
tråd med sitt formål.
Østfold kommunerevisjon IKS
4
Samordning av tjenester
2 BAKGRUNN, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING
Revisjonen har som en av sine oppgaver å utføre forvaltningsrevisjon, jf. kommunelovens §
78 og forskrift om revisjon kap.3. I følge denne paragraf skal revisjonen blant annet
kontrollere at den økonomiske forvaltning foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og
vedtak.
I kommunestyremøte 19.6.2008, sak 78/08 ble ”Plan for gjennomføring av
forvaltningsrevisjon i perioden 2008-2009” vedtatt for Fredrikstad kommune. I henhold til
planen skal det gjennomføres ett prosjekt om samordning av tjenester; ”Tjenestetilbud må ses
i sammenheng. Det har i senere år foregått en massiv utbygging av regelverket for å ivareta
prinsippet om samhandling. Både gjennom endringer i helse- og sosiallovgivningen,
etablering av særskilte forskrifter og utarbeidelse av statlige veiledere til bruk i kommunene.
Hvordan kommer samhandling, tverrfaglighet og koordinering av tjenester innenfor helse,
omsorgs- og sosialsektoren til uttrykk? Hvordan har kommunen tatt hensyn til samhandling i
sine planer og rutiner? Hvorvidt er de samme planer og rutiner omsatt til handling i
kommunens møte med brukerne? Kan vilkårene for samhandling relateres til kommunens
organisering og økonomi?”
Prosjektet fokuserer på følgende problemstillinger:
Har Fredrikstad kommune planer og rutiner for samordning innenfor helse-, omsorgsog sosialsektoren i tråd med lover, regler og statlige føringer?
På hvilken måte ivaretas prinsippet om samordning av tjenester i kommunens møte
med konkrete tjenestemottakere?
På hvilken måte og i hvilken grad påvirkes samhandling mellom tjenesteytere av
kommunens organisering og økonomi?
Avgrensning
Prosjektet er gjennomført som en systemrevisjon med utgangspunkt i regelverk og statlige
føringer om samhandling, koordinering og helhetlige tjenester.
Rapporten er primært avgrenset til samhandling mellom tjenester internt i kommunen og til
brukere over 18 år. Spesialisthelsetjeneste, statlige tjenester innenfor NAV og private aktører
er omtalt der det er et grensesnitt til kommunale tjenester og hvor det er hensiktsmessig og
relevant for prosjektets formål.
Revisjonen har ikke gjennomført brukerundersøkelser eller intervju av brukere.
Østfold kommunerevisjon IKS
5
Samordning av tjenester
3 METODE OG GJENNOMFØRING
Sentrale elementer i revisjonens arbeidsmetode er standard for våre forvaltningsrevisjonsprosjekter. Først definerer vi problemstillingene. Deretter identifiserer vi
revisjonskriterier. Dette er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som skal benyttes
som grunnlag for vurdering av kommunens virksomhet. Videre innhenter vi fakta ved å
kartlegge og beskrive praksis ved de undersøkte virksomheter. Praksis blir så analysert og
drøftet med utgangspunkt i revisjonskriteriene. Dette leder fram til konklusjoner og
anbefalinger.
Prosjektet er gjennomført ved hjelp av dokumentanalyse og intervju.
Dokumentanalysen har tatt for seg aktuelle planer, rutiner og interne dokumenter i
kommunen. Informasjon fra disse er så supplert med kvalitative intervju av ansatte i
administrasjonen. Det er også gjennomført spørreundersøkelse til alle virksomhetsledere
innenfor relevante tjenesteområder. Svarprosenten var på 75 %.
Prosjektet har vært gjennomført av forvaltningsrevisor Renate Borgmo i perioden februar til
september 2010. Oppdragsansvarlig revisor er Linda Asp.
Østfold kommunerevisjon IKS
6
Samordning av tjenester
4 REVISJONSKRITERIER
Revisjonskriterier, også kalt "foretrukket praksis", er en samlebetegnelse for de krav eller
forventninger som brukes som grunnlag for å vurdere kommunens virksomhet.
Revisjonskriterier fastsettes vanligvis med basis i en eller flere av følgende kilder: lovverk,
politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og
andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultater. Revisjonskriteriene er et viktig
grunnlag for å kunne dokumentere avvik/svakheter. Kriteriene holdt sammen med
faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner
som trekkes.
I dette prosjektet er følgende kilder benyttet for å utlede revisjonskriterier:
Lov om helsetjenesten i kommunene (Lov av 19.11.1982 nr. 66)
Lov om sosiale tjenester m.v. (Lov av 13.12.1991 nr. 81)
Lov om omsetning av alkoholholdig drikk m.v. (Lov av 02.06.1989)
Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (FOR
23.12.2004 nr. 1837)
Forskrift om habilitering og rehabilitering (FOR 28.6.2001 nr. 765)
IS-1253: ”Veileder til forskrift om individuell plan”, Sosial- og helsedirektoratet 2005
IS-1332: ”Psykisk helsearbeid for voksne i kommunene”, Sosial- og helsedirektoratet
2005
IS-1162: ”Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten til
rusmiddelmisbrukere”, Sosial- og helsedirektoratet 2005-2015
IS-1(2009): ”Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd”
St. meld. nr. 47 (2008-2009): ”Samhandlingsreformen”
St. prp. nr. 1(2007-2008), kap. 6; ”Nasjonal helseplan 2007-2010”
St. prp. nr. 1(2007-2008), kap. 9; ”Nasjonal strategi for habilitering og
rehabilitering”
St. prp. nr. 1(2007-2008); ”Omsorgsplan 2015”
”Regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet 2008-2010”
St. prp. nr. 63(1999): ”Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2008”
NOU 2005:3: ”Fra stykkevis til helt”, Helse- og omsorgsdepartementet
NOU 2004:18: ”Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene. Samordning og
samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester”, Helse- og omsorgsdepartementet
og Arbeids- og sosialdepartementet
Østfold kommunerevisjon IKS
7
Samordning av tjenester
5 SAMORDNING AV HELSE, OMSORGS- OG
SOSIALTJENESTER I PLANER OG RUTINER
5.1 Revisjonskriterier
Det er flere bestemmelser i dagens helse- og sosiallovgivning som inneholder krav om og
plikt til samarbeid/samhandling både på individ- og systemnivå. Det er gitt regler som
inneholder plikt for det enkelte helsepersonell til å samarbeide med bruker, men også regler
om samarbeid mellom tjenesteytere, virksomheter og forvaltningsnivå. Det er et skille
mellom ”skal -”, ”bør -” og ”kan - plikter”. Dette fordi intensiteten i de ulike kravene varierer
og innebærer ulik grad av handlefrihet for kommunen i forhold til å etterleve det enkelte
kravet.
Av de retningslinjer som omtales i vedlegget kan følgende krav utledes vedrørende
samhandling mellom tjenesteytere i kommunen:
Kommunen bør ha en systematisk og planmessig tilnærming til samhandling og
kommunikasjon mellom tjenesteyterne. Det er ikke plikt til samarbeid mellom
kommunen og spesialisthelsetjenesten på generelt grunnlag, men det er hensiktsmessig
å inngå samarbeidsavtaler for å ivareta pasientens behov for en sammenhengende
behandlingskjede.
Helse- og sosialtjenesten har et særlig ansvar for at tjenester koordineres. Dette
ansvaret skal ivaretas igjennom:
o Rådgivning
o Deltakelse i kommunal planlegging
o Deltakelse i samarbeidsorganer og øvrig samarbeid med andre tjenesteytere
både internt i kommunen og eksternt
o Påse at andre tjenesteytere etterlever sine forpliktelser
Det skal være etablert et system for arbeidet med individuell plan, der kommunen
plikter å sørge for følgende:
o Planer skal utarbeides der tjenestemottaker har behov for dette og selv ønsker
det
o Den del av tjenesteapparatet som bruker henvender seg til har plikt til å starte
planarbeidet
o Brukere skal få medvirke ved etablering og evaluering av individuell plan
o Planer skal utarbeides i henhold til § 7 i forskrift om individuell plan
o Informasjon til brukere må være synlig og tilgjengelig
I tillegg anbefales det at:
o Arbeidet med individuell plan bør forankres blant lederne i kommunen og
gjennom vedtak på politisk eller rådmannsnivå.
o En instans i kommunen bør utpekes og ha opplæring for koordinatorer.
Koordinatorfunksjonen bør fordeles mellom ulike tjenesteytere
Østfold kommunerevisjon IKS
8
Samordning av tjenester
Det skal være etablert et system for habilitering og rehabilitering som:
o Sørger for at brukere medvirker ved planlegging, gjennomføring og evaluering
av habiliterings- og rehabiliteringstjenester
o Gir kommunen en generell oversikt over behov for habilitering og
rehabilitering i kommunen
o Sørger for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendig
utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering
o Integrerer tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud i et samlet
tverrfaglig re-/habiliteringstilbud
o Innebærer planlegging av habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten
o Etablerer en koordinerende enhet for habiliterings- og
rehabliteringsvirksomheten
o Sørger for at tjenestene som tilbys er synlige og lett tilgjengelige for brukerne
og samarbeidspartnere
o Innebærer at kommunehelsetjenesten ved behov samarbeider med
sosialtjenesten og andre samarbeidende etater
Tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk bør være
forankret i en ruspolitisk handlingsplan og plan for psykisk helse. Det skal være
iverksatt tiltak hvor;
o Brukermedvirkning er et grunnleggende prinsipp
o Arbeidet med individuell plan og ansvarsgrupper vektlegges i henhold til
regelverk
o Behandlingsnettverket er helhetlig og sammenhengende
I tillegg anbefales det at
o Det bør foreligge forpliktende samarbeidsavtaler og tverrfaglig samarbeid
mellom kommunen og distriktspsykiatrisk senter (DPS), som omfatter:
- Samarbeid om planlegging av tjenester
- Samarbeid om tjenesteutvikling og kompetanse
- Veiledningstjenester
- Samarbeid om behandling og hjelp til den enkelte pasient, inklusiv
utarbeidelse av individuell plan.
5.2 Fakta
Generelt
Fredrikstad kommune har etablert en rekke planer der samhandling mellom tjenesteytere og
brukere innenfor sosial, helse- og omsorgssektoren står sentralt. De viktigste er1:
Vedtatt handlingsplan 2010-2013 og budsjett 2010
Vedtatt handlingsplan 2009-2012 og budsjett 2009
Rehabiliteringsplan 2002-2005
Utviklingsplan for omsorgsetaten 2003-2006 (pleie- og omsorgsplan)
Virksomhetsplan 2010-2013 for Forebyggende og kurative helsetjenester
Helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan 2008-2012
Plan for psykisk helsearbeid 2007-2010
1
Andre mer begrensede planer kan være utarbeidet, men er ikke med som vurderingsmateriale i denne
rapporten.
Østfold kommunerevisjon IKS
9
Samordning av tjenester
Lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, tiltak Fredrikstad kommune,
omsorgsetaten (dato 12.2.2009)
Demensplan 2009-2016
I flere av disse planene skisseres samhandling, helhetlige og koordinerte tjenester både som
målsetninger og som områder med betydelige utfordringer på flere plan. Det vises også til
etablerte tiltak og strategier for å forplikte og formalisere ulike former for samhandling, samt
forbedring av allerede eksisterende system.
I tillegg til nevnte planer, har kommunen skriftlige rutiner og prosedyrer som omhandler ulike
former for samhandling mellom tjenesteytere. Revisjonen har mottatt følgende rutiner som
særskilt retter seg mot samhandling mellom flere aktører:
Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og oppvekstseksjonen
Brukerhåndbok for Fredrikstad kommune 2
Rutine for inntak og tildeling av pleie og omsorgstjenester
Prosedyre for individuell plan. Iverksatt fra 30.12.02
Veileder i utarbeidelse av individuell plan for Fredrikstad kommune 3
Rutine for brukermedvirkning i legetjenesten. Iverksatt 05.08.02
Rutine for psykiatrisk tjeneste. Iverksatt 07.03.02
Koordinerende enhet - rutine for mottatte henvendelser. Iverksatt 01.01.10
Serviceerklæringer for sykehjem, hjemmesykepleie, praktisk bistand/hjemmehjelp,
boveiledning, praktisk bistand og opplæring.
Samhandling i kommunen er først og fremst formalisert gjennom ”Systemer og rutiner for
tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og oppvekstseksjonen”. Rutinene ble etablert i 2003 og er
senere revidert av kommunen i 2006. Rutinene ble forankret gjennom bred administrativ
behandling og politisk vedtak i 2003, noe som medfører at alle tjenesteområder/virksomheter
på oppvekst- og omsorgsområder er forpliktet til å delta og ta ansvar i samarbeidet. Systemet
berører og forplikter alle tjenesteområder innen oppvekst og omsorg. En mer områdespesifikk
beskrivelse følger senere i kapitlet.
Et avklart samarbeid med andre kommunale tjenesteområder og eksterne samarbeidsparter er
nedfelt som en forutsetning for et godt nok tilbud til innbyggerne i kommunen. Dokumentet
redegjør for en tverrfaglig felles forståelse både av generelt helsefremmende og forebyggende
arbeid og av rus- og kriminalitetsforebyggende tiltak. Dokumentet inneholder således
illustrasjoner av samarbeidsmodeller for å synliggjøre samarbeidslinjer og ansvar mellom
virksomhetene innen oppvekst, omsorg og sosiale tjenester. Modellen rutinene bygger på
legger opp til tverrfaglig samarbeid både på virksomhetsnivå (nivå 1) og på tvers av
virksomheter (nivå 2).
Brukermedvirkning vektlegges som et grunnleggende prinsipp for veksttilnærming og
forståelse. Det tverrfaglige samarbeidet bygger på to overordnede prinsipper:
Brukerne skal inviteres til å delta i arbeidet med å finne løsninger på egne problemer
Alle saker skal forsøkes løst på lavest mulig nivå.
2
Se brukerhåndbok nr. 7 Sosiale tjenester, nr. 13 Pleie og omsorg, nr. 16 Helsetjenesten. Brukerhåndbok nr. 13,
kapittel 7, inneholder ulike samhandlingsrutiner og samarbeidsavtaler mellom kommunen og Sykehuset Østfold
HF.
3
Forebyggende og kurative helsetjenester 2008
Østfold kommunerevisjon IKS
10
Samordning av tjenester
Overordnet mål for samarbeidet er: ”Det tverrfaglige samarbeidet i Fredrikstad kommune
skal sikre at brukeren får et best mulig helhetlig og faglig godt tilbud, hvor brukeren selv
deltar og ansvarliggjøres i arbeidet med å finne løsninger på egne problem”.
Målgruppene for det tverrfaglige samarbeidet skal være barn, unge og voksne med etablerte
problemer samt et generelt forebyggende arbeid. Det legges samtidig vekt på at det ikke skal
skilles mellom gruppene.
Det fremkommer videre av rutinene at Råd for tverrfaglig samarbeid i Oppvekst- og
omsorgseksjonen4 skal bidra i det tverrfaglige samarbeidet gjennom ulike støttefunksjoner.
Dette rådet ble imidlertid, i følge seksjonen, nedlagt i forbindelse med omorganisering medio
2009 men skal gjenopprettes høsten 2010.
Brukerhåndbokens rutiner nevnt innledningsvis, retter seg mot ansatte som jobber i direkte
brukerrettede tjenester hvor bruker har behov for et sammensatt tjenestetilbud. Rutinene
følger samme mal, viser til vedlegg og lovhenvisning og gjengir eksplisitt den enkelte rutines
formål. Videre gis det en beskrivelse av hvordan det enkelte tiltak skal iverksettes og hvem
som er ansvarlig for de ulike tiltak og prosesser.
Av serviceerklæringene fremgår det hva som kan forventes i forhold til brukermedvirkning og
samhandling med pårørende og andre instanser.
Det er etablert samarbeidsavtale og rutiner for samarbeid mellom Fredrikstad kommune og
spesialisthelsetjenesten. Avtalen mellom kommunene i Østfold og Sykehuset Østfold er
vedtatt i kommunestyrene/Sykehuset Østfolds styre, gjeldende for perioden 1. mai 2010 til 30.
juni 2014. Avtalen innebærer at alle parter er forpliktet til å følge opp rutiner for hvordan man
samhandler til beste for felles pasienter. Avtalen definerer verdigrunnlag, formål og
virkeområde knyttet til et ”helhetlig syn på tjenester til den enkelte pasient/bruker og til
Østfolds befolkning”. Tjenestene skal oppleves av brukerne som faglig gode, samordnende og
helhetlige preget av kontinuitet. Samarbeidet skal skje etter inngått avtale, eller etter andre
avtaler inngått mellom sykehuset og den enkelte kommune 5.
I tillegg til brukerrettet samarbeid er det opprettet et overordnet samarbeidsutvalg som er et
partssammensatt strategisk og utviklingsorientert utvalg mellom Sykehuset Østfold og de
kommuner som har inngått denne samarbeidsavtale6.
Individuell plan
Arbeidet med individuell plan er inntatt i flere av kommunens planer innenfor helse- og
omsorgssektoren og, som nevnt tidligere i kapitlet, i egne rutiner og prosedyrer. I
virksomhetsplan 2010-2013 for Forebyggende og kurative helsetjenester, vises det til at
4
”Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid” er ikke redigert i forhold til ny organisering og
seksjonstilhørighet
5
Former for samarbeid som beskrives i avtalen er Administrativt samarbeidsutvalg, klinisk samarbeidsutvalg og
Samhandlingsforum. Administrativt samarbeidsutvalg har ansvar for å følge opp samarbeidet mellom sykehuset
og kommunen på en rekke områder og er et overordnet samarbeidsutvalg for de kommuner som har inngått
avtalen. Klinisk samarbeidsutvalg er knyttet til aktuelle faglige og/eller administrative utfordringer, og kan være
både faste eller midlertidige. Klinisk samarbeidsutvalg rapporterer til administrativt samarbeidsutvalg.
Samhandlingsforum har som formål å skape en arena for drøfting av ulike team som omhandler samhandling,
fag- og tjenesteutvikling, undervisning og veiledning.
6
Utvalget skal utrede økonomiske, formelle og andre problemstillinger som følge av ny sykehusstruktur i
Østfold (Sykehuset Østfold 2015) og andre fremtidige endringer, for eksempel samhandlingsreformen. Utvalget
har innstillende myndighet overfor kommunene i Østfold og Sykehuset Østfold. Spesifikke rutiner vil berøres
senere i kapitlet.
Østfold kommunerevisjon IKS
11
Samordning av tjenester
kommunen gjennom rådgiver for individuell plan og Koordinerende enhet skal bidra til at
personer med langvarige og koordinerte tjenester får innfridd sine rettigheter til individuelle
planer og rehabilitering.
Det fremgår av Rehabiliteringsplan 2002-2005, at individuelle planer er et viktig verktøy i
rehabiliteringsprosessen og at individuell plan skal være et redskap for systematisere
rehabiliteringsprosessen og sikre medvirkning og innvirkning fra bruker. Videre skal bruk av
individuell plan være en bidragsyter i å klargjøre ansvarsfordeling, etablere en form for avtale
mellom den enkelte og tjenesteyter og være et utgangspunkt for evaluering og kvalitetssikring
av tilbudet. Bruk av metoden og verktøyet gjengis også som et viktig område i plan for
psykisk helsearbeid 2007- 2010, i Utviklingsplan 2002-2003 og i helhetlig rusmiddelpolitisk
handlingsplan 2008-2012.
Fredrikstad kommune har, basert på statlige og organisatoriske føringer, utarbeidet
informasjonsmateriale, veiledere og mal for bruk av individuell plan. 7 Veilederen viser til at
bruk av individuell plan skal klargjøre ansvarsdelingen mellom involverte parter og skal være
et redskap for tverrfaglig samarbeid og koordinering av tilfellene rundt den enkelte bruker og
tjenesteyter. Videre skal bruk av individuell plan kunne gi et utgangspunkt for evaluering og
kvalitetssikring av den enkelte brukers tilbud. Veilederen viser til at arbeidet rundt individuell
plan ble politisk vedtatt i omsorgs-, oppvekst-, sosial- og familieutvalget for Fredrikstad
kommune 24.10.2002.
I prosedyren/rutinen for individuell plan fremgår det at formålet er; ”å sikre at personer med
behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet en individuell plan”. Målgruppen
for utarbeidelse av individuell plan er alle brukere som har behov for langvarige og
sammensatte tjenester.
Prosedyrebeskrivelsen viser at:
- Uavhengig av hvilket tjenestested bruker henvender seg til, skal tjenestested selv gi
informasjon til bruker og starte en prosess og/eller henvise til forebyggende og
kurative helsetjenester eller annen aktuell virksomhet
- Det skal oppnevnes en koordinator i samarbeid med bruker. Bruker skal ha innflytelse
på valget.
- Koordinator for den enkelte brukers plan skal innhente samtykkeerklæring fra bruker
om å utarbeide individuell plan i forhold til taushetsbelagte opplysninger
- Koordinator skal utarbeide den individuelle planen i samarbeid med bruker/pårørende.
- Den enkelte virksomhetsleder skal til enhver tid holde oversikt over antall brukere som
har individuell plan
Mal for individuell plan ligger, i følge rådgiver for individuell plan, elektronisk i alle
fagprogram i kommunen. Det skal dokumenteres i fagsystemet dersom bruker har fått
opprettet en plan. Malen for individuell plan ligger også på kommunens intranettside sammen
med rutine og veileder i utarbeidelse av individuell plan. Innholdet i planen skal i hovedsak
følge mal, men kan tilpasses brukers behov. Planen skal inneholde:
o Situasjonsbeskrivelse og livssituasjon
o Oversikt over brukers behov for tjenester og mål på kort og lang sikt
o Hvilke tiltak som skal gjennomføres
o Dato for oppstart/dato for evaluering
o Ansvarlig virksomhet v/person, ansvaret for å sikre samordning
7
Individuell plan, en veileder i utarbeidelse av individuell plan. Forebyggende og kurative helsetjenester 2008
Østfold kommunerevisjon IKS
12
Samordning av tjenester
o Arbeidsfordeling, hvem som gjør hva av bruker, tjenesteyter og pårørende
o Samtykkeerklæring
Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid, beskrevet innledningsvis i kapitlet, viser til at
kommunen skal ha en tverrfaglig ressursgruppe for individuelle planer, ledet av rådgiver for
individuelle planer. Hensikten er at gruppen skal være et bindeledd mellom rådgiver for
individuelle planer og virksomheter som er involvert i planarbeid. Teamet skal vurdere om det
er behov for, og rett til, individuell plan i de sakene hvor det er bedt om vurdering i forhold til
dette. I samarbeid med tjenestemottaker skal ansvarsgruppen utpeke en
koordinator/planansvarlig. Det vises til at ingen kommunal virksomhet kan frasi seg ansvar
for å påta seg koordinatorfunksjonen. 8
Ytterligere omtales arbeidet med individuell plan i felles rutine for bruk av individuell plan
mellom kommunene i Østfold og Sykehuset Østfold.
Habilitering og rehabilitering
Habiliterings- og rehabiliteringstjenester fremkommer i kommunens rehabiliteringsplan 200220059 og er også omtalt i andre planer innenfor omsorg- og sosialtjenesten. Dette gir seg
uttrykk i Handlingsplan 2010-2013 som er kommunens overordnede mål- og
styringsdokumentet for utvikling. Planverket viser til utviklingstrekk, nøkkeltall,
sammenligninger og brukerbehov. I tillegg er det etablert rutiner som retter seg spesifikt mot
arbeidet som er omtalt i planverket.
Av rehabiliteringsplanens mandat fremgår det at ”… kommunen skal gjennomføre et effektivt
og systematisk rehabiliteringsarbeide på brukernes premisser”. Hovedmålet for
rehabiliteringen skal være at den enkelte skal fungere best mulig i sitt nærmiljø på sine egne
premisser.
Målgruppen for rehabilitering oppgis å være voksne med funksjonsproblemer som har behov
for assistanse til å nå sitt optimale fysiske -, sansemessige -, intellektuelle -, psykiske og
sosiale funksjonsnivå. Det videre planarbeidet ved rehabiliteringsprosessen er knyttet til et
målrettet arbeid som skal være tverrfaglig, tidsavgrenset og på brukerens premisser. Viktige
rehabiliteringsverktøy oppgis å være bruk av individuelle planer og ansvarsgrupper.
Rehabiliteringsplanen gir en beskrivelse av tiltakskjeden og samarbeidet mellom ulike
virksomheter og linjenivå. Videre gis det en evaluering av rehabiliteringsarbeidet i
kommunen. Basert på planens beskrivelse av tjenestetilbud og samhandling som finnes pr.
2001, vises det til hvilke utfordringer kommunen har og hvilke tiltak som ansees nødvendig
for å få etablert en bedre og helhetlig tjeneste. Følgende hovedmål er oppgitt:
Aktører innen rehabilitering har felles forståelse av rehabiliteringsbegrepet
De som trenger det får tilbud om rehabilitering i Fredrikstad kommune
Fredrikstad kommune har etablert en koordinerende enhet som er organisert i virksomhet for
Forebyggende og kurative helsetjenester. Virksomheten har ansvar for kommunens
fysioterapitjenester, ergoterapitjenester og allmennlegetjenester dvs. alle fastleger og legevakt,
samt leger i sykehjem og skole/helsestasjon
8
Jfr. § 6, forskrift om individuell plan
Det oppgis i planen at rehabiliteringsplanen bør rulleres halvveis i planperioden. Det anbefales at mål og tiltak
innarbeides i handlingsplanen med resultatrapportering i årsplanen.
9
Østfold kommunerevisjon IKS
13
Samordning av tjenester
Koordinerende enhet skal i henhold til mandatet bidra til å sikre at brukere med behov for
langvarige og koordinerte tjenester får innfridd sine rettigheter til individuelle planer og
rehabilitering. Et nært samarbeid med andre instanser, som helsevern for barn og unge, PPT,
barnevern og psykisk helsevern, virksomheter i omsorgsetaten og sosiale tjenester (NAV),
samt spesialisthelsetjenesten anses nødvendig.
Det er også utarbeidet rutine for mottatte henvendelser ved koordinerende enhet. Rutinens
formål er å sikre god videreformidling til rett instans ved behov for habilitering, rehabilitering
og/eller individuell plan. Dette gjelder alle henvendelser til kommunens koordinerende enhet.
Med rette menes instans her både virksomheter i Fredrikstad kommune og eksterne aktører.
Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid, retter seg også direkte eller indirekte mot
habilitering og rehabilitering, ved at det overordnede formål er å sikre bredest mulig grunnlag
for å gi brukere med behov for flere tjenester riktig hjelp så tidlig som mulig. Alle
virksomheter skal gi et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud i samarbeid
med bruker/pårørende/foresatte. Videre skal det utføres forebyggende arbeid for å forhindre
skjevutvikling og for å sikre god faglig kvalitet på tjenestene. Det skal samarbeides med
lokalsamfunnet i et forebyggende perspektiv.
Utfordringer og ønskede tiltak for å skape et mer helhetlig rehabiliteringstilbud er også omtalt
i annet planverk. Utviklingsplan for omsorgsetaten 2003-2006 viser kort til kommunens
utredning av antall rehabiliteringsplasser og type avdeling kommunen har behov for, felles
tildelingsutvalg for plassene i avdelingen og hvilke forventninger etatene har for driften av
rehabiliteringsavdelingen.
Rehabiliteringsarbeidet er videre nevnt i Demensplan 2009-201610 og i Rusmiddelpolitisk
handlingsplan 2008-2012. Det vises blant annet til faglige vurderinger og anbefalinger om
behandling og rehabilitering i rusfeltet som er forankret i hovedplanens effektmål,
satsningsområder og strategier for arbeidet.
Psykisk helsearbeid og tilbud til rusmiddelbrukere
Kommunen har etablert en plan for psykisk helsearbeid 2007-2010 og rusmiddelpolitisk
handlingsplan 2008-2012.
Kjernen i plan for psykisk helsearbeid er mål og tiltak innenfor området psykisk helsearbeid
for voksne, barn og unge. Planen viser at sammenhengen mellom rusmisbruk og psykiske
lidelser er tydelig og at behandling må skje parallelt. Det legges vekt på at dette må skje ut fra
en integrert behandlings- og oppfølgingsstrategi mellom kommunale tjenesteytere og mellom
kommune og spesialisthelsetjeneste.
Planen har spesielt fokus på forebyggende informasjon, herunder større åpenhet om psykisk
helse og målrettede informasjonstiltak. Brukermedvirkning og bruk av individuell plan er
eksplisitt omtalt og det ønskes et helhetlig system for brukermedvirkning,
brukerundersøkelser, brukerpanel og pårørendeorganisasjoner. Det samme gjelder samarbeid
10
I demensplan 2009-2016 skisseres utviklingen av en helhetlig tiltakskjede. Målsetningen er å etablere en
sammenhengende kjede av tiltak som er tilrettelagt for personer med demens i ulike faser av sykdommen, fra de
tidlige symptomer på sykdom til en sterk grad av funksjonsnedsettelse. Demensplanen skal bidra til utvikling av
en helhetlig tiltaksplan eller omsorgstrapp i Fredrikstad kommune. Implementering av planen er således tatt inn i
Handlingsplan 2010-2016 som et prioritert område i kommunen. Det samme er plan for lindrende behandling og
omsorg ved livets slutt.
Østfold kommunerevisjon IKS
14
Samordning av tjenester
med frivillige organisasjoner som fremheves som et viktig område. Videre legges det vekt på
et godt samarbeid med DPS Fredrikstad og Høyskolen i Østfold om kompetansehevende
tiltak. Planen viser også til utfordrende områder og peker på behov for en bedre samhandling
mellom etater og virksomheter med fokus på bruker og tjenester. En god implementering av
rutiner for tverrfaglig samarbeid fremheves som viktig for å bedre samarbeidet. Videre vises
det til behov for tydeligere avklaring av roller og oppgaver. 11
Kommunens rusmiddelpolitiske handlingsplan gir en helhetlig oversikt over
rusmiddelsituasjonen og utviklingstrekk i kommunen vedrørende alkohol og narkotika.
Hovedmålet med planen er å redusere de negative konsekvensene som rusmiddelmisbruk har
for enkeltpersoner og samfunnet for øvrig. Den inneholder alkoholpolitiske beslutninger og
retningslinjer og viser hvordan kommunen vil møte rusfaglige utfordringer innen
forebygging, behandling og rehabilitering og omsorgs- og lavterskeltilbud. Videre legges det
vekt på brukermedvirkning både på individ- og systemnivå, langsiktighet, helhet og
samarbeid på tvers av sektorene.
Planen viser til at det er til dels mangelfull iverksetting av individuell plan for rusavhengige i
kommunen og at det er ønskelig med en forenkling av malene til individuell plan, tilpasset
rusavhengige. For at IP skal kunne fungere som et viktig ledd i det faglige arbeidet bør
verktøyet bli enklere å håndtere og språkmessig forstås av dem det gjelder. Det skal derfor
legges bedre til rette for bruk av individuelle planer i innsatsen for rehabilitering i LAR 2008
gjennom statlige tilskuddsmidler. Samhandling med det statlige tjenesteapparatet må bedres
for å oppnå vellykket integrering og rehabilitering av rusavhengige. Planen viser til at det er
behov for bedre samordning av tiltak, klarere ansvarsfordeling og bedre rutiner for
samhandling.
I kommunen er det etablert flere faglige, formelle treffpunkter for samarbeid og samhandling
mellom ulike virksomheter relatert til det rusfaglige arbeidet 12. Disse samarbeidsfora er
etablert på bakgrunnen av problematikken rundt ”sårbare overganger” mellom
behandlingstiltak i ulike deler av behandlingskjeden, både innad i kommunen og mellom
andre offentlige instanser. Ruspolitisk handlingsplan viser at tilbakemeldinger fra fagfolk og
brukere i rusfeltet oppgir at arbeidet med utvikling av samarbeidsrutiner og samarbeidsorgan
er underkommunisert og med dette mindre anvendt enn hva behovet tilsier. Det er derfor
nødvendig med revitalisering av det arbeidet som allerede er etablert om samhandling. Det
legges i planen vekt på at faglige problemstillinger løftes inn i de rette fora for å bli synlig for
administrativ og politisk ledelse i tjenesteapparatene.
Kommunens tidligere omtalte systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid berører også
området psykisk helse og rus/kriminalitetsforebyggende tiltak.
Innenfor området er det utviklet felles rutiner mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i
forhold til;
Bruk av individuell plan
11
Tjenestetilbudet innenfor området er tidligere omtalt i forvaltningsrevisjonsprosjekt ”Psykisk helsevern” i
Fredrikstad kommune 2006. Formålet med prosjektet var å vurdere om Fredrikstad kommune hadde et
tjenestetilbud innenfor psykisk helsearbeid som var i tråd med de forventninger til tjenestens innhold og kvalitet
som kunne utledes av Opptrappingsplanen og øvrige retningslinjer for fagfeltet. Revisjonen hadde oppfølging av
funn og anbefalinger i 2009.
12
Fredrikstad er blant annet en SLT kommune. SLT står for Samordning av Lokale rus og kriminalitetsforebyggende Tiltak.
Østfold kommunerevisjon IKS
15
Samordning av tjenester
Rutine for gjensidig hospiteringsordning mellom kommunene i Østfold og sykehuset
Østfold. Rutinens formål er å styrke kompetansen og bedre samhandlingen.
Rutine for innleggelse og utskrivelse av pasient
Helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan 2008-2012 og flere av kommunens øvrige
planverk13 viser til viktigheten av gode samarbeids- og kommunikasjonsrutiner med
spesialisthelsetjenesten og at det er etablert et fast samarbeidsforum mellom Sykehuset
Østfold HF og kommunen. Samarbeidet skal bevisstgjøre partene, ha fokus på forbedring og
planlegging samt ha dialog om felles pasienter og faglige utfordringer.
5.3 Vurderinger og konklusjoner
Revisjonskriteriene inneholder krav om samarbeid og samhandling både mellom tjenesteyter
og bruker og mellom tjenesteytere, virksomheter og forvaltningsnivå. Revisjonen har i sin
gjennomgang funnet at Fredrikstad kommune har et godt utbygget system for samhandling
knyttet til disse relasjonene, og som oppfyller de krav til planer og rutiner som gjelder.
Revisjonen anser at relasjonen mellom bruker og tjenesteyter og prinsippet om
brukermedvirkning har stor oppmerksomhet i kommunens planer og rutiner. Ansvarliggjøring
av bruker står sentralt både i forhold til individuell plan, habilitering/ rehabiliteringsarbeidet,
rus og psykisk helsearbeid.
Kommunen har etter revisjonens vurdering en planmessig og systematisk tilnærming til
samhandling mellom tjenesteytere, virksomheter og forvaltningsnivå ved at koordinering og
helhetlige tjenester oppgis å være en viktig målsetting i etablerte planer og rutiner.
Kommunen har også etablert samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten både i henhold til
lovkrav og på områder der slikt samarbeid i utgangspunktet ikke er pliktig.
Samhandling i kommunen i forhold til de ulike tjenesteområder er formalisert gjennom
”Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og oppvekstseksjonen”. Imidlertid
er rutinene ikke redigert og revidert etter ny organisering og seksjonstilhørighet.
Revisjonen anser at systemet for individuell plan er i tråd med revisjonskriterienes krav og
anbefalinger. Dette ved at kommunen har beskrevne planer og rutiner for når individuell plan
skal utarbeides, hvem som skal initiere arbeidet, hva planen skal inneholde, informasjon til
brukerne samt fordeling og utøvelse av koordinatorfunksjonen. Revisjonen ser positivt på at
kommunen har fulgt statens anbefaling om å etablere en rådgivende enhet og tverrfaglig
ressursgruppe for arbeidet med individuell plan, samt at planarbeidet er forankret på politisk
nivå.
Etter revisjonens vurdering har kommunen, gjennom de overordnede planer og rutiner etablert
et system for rehabilitering/habilitering som ivaretar revisjonskriterienes krav. Vi legger her
til grunn at prinsippet om brukermedvirkning har stort fokus, og at tjenesteytere innenfor
helse- og omsorgssektoren tillegges et ansvar for tverrfaglige tjenester på området ovenfor
alle brukergrupper. Videre har kommunen etablert og formalisert en koordinerende enhet for
habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten som skal sørge for at tjenestetilbudet er synlig
og lett tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere.
13
Plan for lindrende behandling
Østfold kommunerevisjon IKS
16
Samordning av tjenester
Revisjonen er av den oppfatning at arbeidet med å rullere/oppdatere rehabiliteringsplanen
ikke har hatt nødvendig fremdrift, da planperioden gikk ut i 2005. Samtidig er det revisjonens
oppfatning at revisjonskriteriene vedrørende kommunens oversikt over behov for
habiliterings-/rehabiliteringstjenester og planlegging av tjenestene i all hovedsak har blitt
ivaretatt av annet planverk.
Revisjonskriteriene stiller også særlige krav til systemer for samhandling i tjenester til
mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk. Revisjonen finner at kommunen, i
tråd med statlige anbefalinger, har forankret arbeidet i en ruspolitisk handlingsplan og i plan
for psykisk helse. Det er revisjonens oppfatning at planverket ivaretar hensynet til helhetlige
tjenester og samarbeid mellom tjenesteytere og at arbeidet med individuell plan,
ansvarsgrupper og brukermedvirkning har stort fokus.
Det er, som tidligere omtalt, etablert rutiner mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen og
det legges vekt på samarbeid med DPS og andre eksterne aktører i tråd med statlige føringer.
Konklusjon:
Fredrikstad kommune har etablert et planverk der samhandling og helhetlige tjenester
har stor oppmerksomhet
Brukermedvirkning er et viktig prinsipp i samtlige av kommunens planer og rutiner
for samhandling
Systemer for individuell plan, habilitering/rehabilitering, psykisk helse og
rusmiddelmisbruk anses å oppfylle krav som beskrevet i revisjonskriteriene
Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten vurderes å være i tråd med lovkrav og
statlige anbefalinger
Østfold kommunerevisjon IKS
17
Samordning av tjenester
6 SAMORDNING AV TJENESTER I PRAKSIS
6.1 Revisjonskriterier
Faktagjennomgangen i kapittel 5 viser kommunens målsettinger og strategier for å øke
samhandlingen og sikre at innbyggerne får helhetlige og koordinerte tjenester. En endelig
konklusjon bør inneholde vurderinger av hvorvidt målene og tiltakene som er beskrevet i
kommunens dokumenter omsettes i praksis og hvordan de oppleves av ansatte og brukere.
Følgende vurderingskriterier kan utledes i dette kapitlet:
- Kommunen bør ha iverksatt tiltak i planer, rutiner og avtaler som beskrevet i kapittel 5
- Samhandling bør oppleves tilfredsstillende blant de ansatte
Mer konkret gjelder at:
- For brukere med behov for flere tjenester, bør disse være samordnet i ansvarsgruppe,
individuell plan eller tilsvarende.
-
Samordningstiltak må etablere klar ansvarsfordeling for de ulike enkelttjenester.
-
Brukere bør trekkes inn/delta i prosessen rundt eget tilbud, både i forhold til
avgjørelsen om og eventuelt hvilke tiltak som skal iverksettes.
-
Inngåtte avtaler, rutiner og samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten
bør etterleves
-
Systemet for individuell plan, slik dette er beskrevet i kapittel 5, bør etterleves.
Herunder gjelder:
o Det bør gis informasjon om individuell plan til brukere
o Brukere med behov for og ønske om individuell plan bør få dette utarbeidet
o Virksomhetene bør ta ansvar for etablering av individuell plan
o Det skal i samarbeid med bruker oppnevnes en koordinator
o Virksomhetsleder i den enkelte virksomhet skal holde oversikt over antall
brukere som har individuell plan
-
Tiltak som nevnt i rehabiliteringsplanen bør være iverksatt. Slike tiltak er:
o Brukere med behov for rehabilitering og habiliteringstjenester skal få tilbud om
dette
o Felles plattform og forståelse av rehabiliteringsbegrepet, tverrfaglig kunnskap
om hverandres arbeidsoppgaver
-
Arbeid rundt psykisk helse og rusmiddelarbeid, slik det er beskrevet i kapittel 5, bør
være iverksatt. Slike tiltak er:
o Informasjon og åpenhet
o Lett tilgjengelige tjenester
o Brukermedvirkning, herunder bruk av brukerundersøkelser, brukerpanel/råd,
bruker- og pårørende organisasjoner
o Samarbeid med frivillige organisasjoner
Østfold kommunerevisjon IKS
18
Samordning av tjenester
o Kompetanseutvikling, etablert samarbeid med DPS Fredrikstad og Høyskolen i
Østfold
o Etablerte faglige fora for samarbeid og samhandling mellom ulike
virksomheter relatert til det rusfaglige arbeidet.
6.2 Fakta
Generelt
Fra seksjonsnivå påpekes det at deler av seksjonen har rutiner for samhandling og et godt
utviklet kvalitetssystem som fungerer på tvers av virksomheter og som ivaretar
brukermedvirkning. Målet er å spre systemarbeidet til å omfatte hele seksjonen. Videre er det
vedtatt å utarbeide et helhetlig og gjenkjennbart kvalitetssystem for hele kommunen og sikre
felles rutiner gjennom organisasjonen.
Fra seksjonsnivå er det fremhevet tre særlig viktige arenaer for samhandling direkte rettet mot
brukere og tildeling av tjenester:
Ansvarsgrupper og samarbeidsmøter rundt enkeltbrukere. Deltakelse og utbredelse
omtales senere i kapitlet.
Møter mellom virksomhetene og mellom seksjon og virksomheter knyttet til
enkelttiltak og enkeltbrukere. Deler av samarbeidet er systematisk og i noen grad
formalisert, samarbeid gjennomføres også etter behov. Det opplyses om at
samhandlingsarbeidet er en del av det metodiske arbeidet og er nedfelt i kommunens
rutiner og system for tverrfaglig samarbeid. Imidlertid beskriver flere av de
intervjuede at det formaliserte og koordinerte samarbeidet kan utvikles.
Saksbehandlerforum. Virksomhetslederne har delegert myndighet til å fatte vedtak om
tildeling av tjenester. Saksbehandlingen ligger ute i virksomhetene. For å sikre
enhetlig praksis er det opprettet to saksbehandlerfora som ledes og koordineres fra
staben. For langtidsplasser i institusjon er det et felles inntaksteam som tildeler
plasser.
Videre er det beskrevet at samhandling finner sted på arenaer som ikke er direkte knyttet til
enkeltbrukere, men til utvikling av tjenestene. Sentralt i så henseende er:
Nettverksforum for individuelle planer mellom kommunene Moss, Fredrikstad og
Sarpsborg.
Samarbeid med brukerorganisasjoner og brukerforum/råd. Slikt samarbeid er
beskrevet å være etablert innenfor blant annet psykisk helse, rus og eldreråd, grupper
for ADHD, trafikkskadde, autismegrupper, FFO (Funksjonshemmedes
fellesorganisasjon).
Ulike prosjekter i kommunen. Flere av kommunens planverk lister opp en rekke
igangsatte eller planlagte prosjekt innenfor alle virksomhetene.
Fagnettverk mellom virksomheter innen samme tjenesteområde. Kommunen har
etablert fagnettverk med eksterne aktører, blant annet Høyskolen i Østfold og
Fylkesmannen i Østfold.
Østfold kommunerevisjon IKS
19
Samordning av tjenester
Operativt forum, et samarbeidsforum mellom Fredrikstad/Hvaler kommune og
Sykehuset Østfold/DPS som ble opprettet i årsskiftet 2007/2008 trekkes frem som en
sentral arena for samarbeid med eksterne tjenesteytere. Andre parter i forumet er
Sosialmedisinsk poliklinikk, BUPP Fredrikstad, Mental Helse og en
brukerrepresentant14.
Møter internt i seksjon Omsorg og sosiale tjenester og mellom virksomhetene
o Ledermøter hver andre uke med kommunalsjef, fagsjef omsorg,
virksomhetsleder ODA, virksomhetsleder NAV/Sosialtjenesten,
virksomhetsleder forebyggende/kurative helsetjenester og virksomhetsleder
rus, psykiatri, bolig og flyktningarbeid.
o Møter hver andre uke med seksjonsadministrasjonen. Her møter alle i
seksjonsadministrasjon, kommuneleger og informasjonskonsulent.
o En gang i måneden er det samlet virksomhetsledermøte for alle i
omsorgsetaten
Gjennom spørreundersøkelse har virksomhetslederne i kommunen gitt tilbakemeldinger om
egen og virksomhetens grad av oppmerksomhet rettet mot tverrfaglig samarbeid i tjenesten.
Den største svargruppen på 83,3 % gir uttrykk for at virksomheten i stor grad, eller hele tiden,
har oppmerksomhet mot tverrfaglig samarbeid. 16,7 % av de intervjuede har oppgitt at
virksomheten i noen grad har oppmerksomhet om samarbeid.
Spørreundersøkelsen til virksomhetslederne viser at de aller fleste (94,1 %) kjenner til
kommunens systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i Omsorgs- og oppvekstseksjonen.
Imidlertid oppgir 56, 3 % av respondentene at de selv eller deres virksomhet ikke benytter
rutinene regelmessig i arbeidet.15
Tilbakemeldinger vedrørende erfaringer med brukerrettet samarbeid internt i kommunen det
siste året viser relativt høy grad av tilfredshet, ved at 88,3 % oppgir verdien 4 eller 5 på en
skala der 1 indikerer ingen tilfredshet og verdien 6 tilsvarer svært tilfredsstillende.
Brukerombudets oppfatning er at tverrfaglighet og bred samordning bør prioriteres ytterligere.
Mange brukere er misfornøyd med kvaliteten og omfanget på tjenesten de mottar. Ombudet
opplever at det kan være en utfordring for tjenesteapparatet å koordinere tjenester til
enkeltbrukere. Dette gjelder da i første rekke brukere med langvarige og sammensatte behov
der de pårørende ofte opplever maktesløshet i møte med det offentlige. Det er først og fremst
samarbeidet med NAV som omtales som komplisert. Et tilbakevendende problem for brukere
som kontakter ombudet er vanskeligheten med å komme i kontakt med saksbehandlere i
NAV. Dette kan igjen resultere i at bruker får motstridende beskjeder fra ulike
saksbehandlere, noe som er forvirrende for bruker. Ombudets opplevelse er at samordningen
innad i NAV svikter. Fra seksjonsnivå opplyses det om at tilbakemeldingene brukerombudet
gir skal følges opp.
14
Sosialmedisinsk poliklinikks oppgave er å formidle spesialiserte tjenester til ungdom og voksne med rus- og
avhengighetsproblemer. Dette i samarbeid med sosial og helsetjenesten i pasientens hjemkommune om LAR
behandling (legemiddelassistert behandling). Tilbudet er også for spilleavhengige og pårørende. BUPP er
forkortelse for Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. BUPP- Fredrikstad arbeider sammen med andre
hjelpeinstanser med utredning og behandling av barn og unge fra 0-18 år som sliter med psykiske vansker.
Mental Helse er en interesseorganisasjon som jobber for økt åpenhet om psykisk helse, forebygging av psykiske
problemer og et bedre psykisk helsetilbud.
15
På spørsmål om rutinene er hensiktsmessige i arbeidet svarer 81,3 % av de intervjuede 3 og 4, på en skala fra
1-6. Verdien 1 tilsvarer ”lite tilfredsstillende” og verdien 6 tilsvarer ”svært tilfredsstillende”.
Østfold kommunerevisjon IKS
20
Samordning av tjenester
Brukermedvirkning er i følge flere av de intervjuede en viktig målsetning i kommunens
tjenesteproduksjon og et område med stort fokus. Det understrekes fra seksjonsnivå at det er
viktig å se og jobbe med ”det hele mennesket”. Flere av de intervjuede opplever at det er en
bevissthet og et fokus mot å informere og inkludere brukeren, videre at brukermedvirkning er
en del av lovverket, rutinene og den faglige metodikken de skal jobbe etter.
Brukerombudet16 opplever at det er gode rutiner vedrørende brukermedvirkning på
systemnivå. Imidlertid er det varierende utøvelse av prinsippet i praksis. Ombudet opplever at
dette avhenger av faktorer så som personlig innflytelse, erfaring og prioritering av ressurser.
Det påpekes at de brukere ombudet er i kontakt med, er brukere som kommer for å klage,
ønsker hjelp og bistand og ombudet finner det derfor vanskelig å trekke konklusjoner om
kvaliteten på arbeidet.
Det er ikke gjennomført brukerundersøkelse i kommunen de siste to årene, med unntak av
virksomhet rus, psykiatri, bolig og flyktningarbeid som hadde brukerundersøkelse i 2009,
vedrørende psykisk helse. Fagsjef omsorg forklarer at seksjonen har et ønske om regelmessige
undersøkelser, men at dette er en avveining i forhold til tid og ressurser. Det er imidlertid
besluttet å gjennomføre brukerundersøkelse høst 2010 innenfor sosiale tjenester, tjenester til
eldre og utviklingshemmede.
77,8 % av virksomhetslederne svarer at brukerne deltar i enkelte deler av prosessen rundt eget
tjenestetilbud. 16,7 % mener at brukerne deltar aktivt i hele prosessen, mens bare 5,6 % av de
intervjuede mener at brukerne deltar i liten grad.
Det gis samlet sett gode tilbakemeldinger på samarbeidet i kommunen, både fra seksjonsnivå
og virksomhetsledernivå. Samtidig gis det ulike beskrivelser av utfordrende områder mellom
kommunens tjenesteytere og mellom seksjonen og virksomhetene.
I spørreundersøkelsen til virksomhetslederne fremkommer det at mange kjenner til flere
former for samarbeid med eksterne samarbeidspartnere. 88,2 % oppgir at de kjenner til
arenaer for samarbeid mellom kommunen og eksterne tjenesteytere.
Følgende former for samarbeid blir oppgitt:
Statens senter for epilepsi
Nettverkssamling for sykehjemmene i Østfold
Samarbeid med frivillige
Samarbeid med kriminalomsorgen
Samarbeid med private tjenesteytere
Samarbeid mellom kommunen og høyskolen i Østfold
Samhandling mellom kommunen og Sykehuset Østfold HF, herunder:
o Samhandlingsforum
o Administrativt samhandlingsutvalg
o Legevakt og akuttberedskap
o Habiliteringstjenesten
o Fag og kompetanseutvikling
16
Brukerombudets årsmelding 2010, viser at brukerombudsordningen i kommunen ble etablert ved årsskiftet
2000/2001. Fra 2006 ble funksjonen også sammenslått med sosialombudsordningen. Brukerombudet skal
arbeide for at det fra kommunal, fylkeskommunal eller statlige instanser ikke blir gjort urett mot eldre, syke,
mennesker med funksjonshemming, trygdede og søkere/mottakere av sosiale tjenester bosatt i Fredrikstad
kommune. Herunder å ivareta brukernes rettigheter overfor tjenestene og forvaltningen, styrke brukernes
medbestemmelse, innflytelse og rettssikkerhet på området og bidra til å styrke kvalitet på tjenesten
Østfold kommunerevisjon IKS
21
Samordning av tjenester
80 % av virksomhetslederne svarer at de er fornøyd (score 4-6) med samarbeidet med
eksterne tjenesteytere.
Individuell plan
Rådgiver for individuelle planer har fagansvar for arbeidet med og rundt planene. Stillingen er
organisatorisk plassert i virksomhet forebyggende og kurative helsetjenester.
Informasjon og veiledning om retten til å få utarbeidet individuell plan gis gjennom
kommunens nettside, gjennom muntlig informasjon og via opptrykket informasjonsmateriell.
I tillegg til standard veiledere fra Sosial- og helsedirektoratet har kommunen, som nevnt i
kapittel 5, utarbeidet egne brosjyrer 17.
Både fra seksjons- og virksomhetsledernivå vises det til at rådgiver for individuell plan er
ansvarlig for opplæring av bruk av individuelle planer samt være en pådriver og rådgivende
enhet for arbeidet.
Rådgiver for individuell plan opplyser om at implementering av arbeidet krever gode
systemer for opplæring og veiledning, slik at de ansatte skal kunne klare arbeidet under de
forutsetninger og rammer de har til rådighet i virksomheten. Rådgiver opplever at
tjenesteutøverne er flinke til å informere om brukers rettigheter og det legges vekt på å
formidle erfaringsbasert kunnskap og fordeler ved bruk av individuell plan.
Det er opprettet en ressursgruppe for Individuell plan i kommunen med representanter fra
ulike virksomheter. Representantene skal i følge rådgiver fungere som ”positive satellitter” ut
i virksomhetene. Rådgiver er opptatt av samarbeid for å oppnå god kvalitet. Det finnes et
system for individuell plan, det skal samarbeides, og forankring i forhold til holdning og
ideologi på ledernivå fremheves. Det legges til at behandlingslinjene på papiret er gode, men
ikke alltid fungerende i praksis.
Flere av de intervjuede viser til utfordringer vedrørende samarbeid rundt individuell plan med
tjenesteutøvere innenfor NAV og rus/psykiatri. Rådgiver for individuell plan viser videre til at
overgangsfaser mellom barn til voksen kan by på utfordringer, for eksempel overgangen fra
ungdomsskole til videregående og ut i arbeidsliv.
Brukerombudet fremhever på sin side et godt arbeid rundt individuell plan på systemnivå,
men opplever at det er variabelt hvorvidt dette omsettes i praksis og viser til store
virksomhetsinterne forskjeller i kommunen. De skisserte utfordringer er først og fremst
knyttet til brukere innenfor NAV og at det er vanskelig å få NAV til å avse ressurser til dette
arbeidet.
Det gis også opplysninger fra flere av de intervjuede at ansatte opplever arbeidet med
individuell plan som krevende i en hektisk hverdag, men at det samtidig er et godt verktøy i
forhold til fremdrift og ansvarliggjøring.
Spørreundersøkelsen til virksomhetslederne viser at 61,1 % av virksomhetslederne/
virksomhetene deltar regelmessig i samarbeid rundt individuell plan. Videre er lederne i all
17
Materialet retter seg primært til tjenesteutøvere som yter tjenester til personer med behov for langvarige og
sammensatte tjenester, men også til tjenestemottakere og pårørende. Videre er det utarbeidet en brosjyre som gir
en kort innføring om retten til individuell plan som i hovedsak retter seg mot brukerne.
Østfold kommunerevisjon IKS
22
Samordning av tjenester
hovedsak tilfreds med de rutiner og systemer for individuell plan som er etablert i kommunen.
Dette kommer til uttrykk ved at 70, 6 % av respondentene svarer innenfor et intervall fra 4- 6,
der 1 er laveste verdi og 6 er høyeste. På spørsmål om tilfredshet knyttet til samarbeidet med
bruk av individuell plan, svarer 72, 8 % av respondentene at arbeidet ligger innenfor
intervallet 3-5, hvor 5 har høyest frekvens (45,5 %).
Det finnes i følge rådgiver for individuell plan ikke en fullstendig oversikt i ett register over
antallet individuelle planer i kommunen, men det anslås å være utarbeidet mellom 200-300
planer. Det er den enkelte virksomhetsleder som skal ha oversikt over dette. En gang årlig
skal dette rapporteres til KOSTRA. I omsorgstjenesten viser fagsjef til en innrapportering på
56 individuelle planer i 2009, det vil si 56 planer som Åpen omsorg og/eller
boveiledningstjenesten har vært/er involvert i. Antallet har økt fra 28 til 56 planer i perioden
2007-2009. Revisjonen er ikke forelagt en oversikt over antallet planer og fordeling på de
ulike brukergrupper.
Habilitering/rehabilitering
Rehabiliteringsarbeidet er forankret i de rutiner som er omtalt i kapittel 5 og viser blant annet
til arbeidet med individuell plan, ansvarsgruppe og brukermedvirkning. I forhold til
individuell plan er det også inngått avtale og samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
Rehabiliteringsplan 2001-2005 skulle etter planen vært rullert og det foreligger ikke en
planmessig oversikt over kommunens prioriteringer og fremtidige utvikling av re/habiliteringsvirksomheten. Kommunalsjef opplyser imidlertid om at ledergruppen bestående
av virksomhetsleder forebyggende og kurative helsetjenester, fagsjef omsorg,
virksomhetsleder rus, flyktning, bolig og psykiatri, NAV leder og virksomhetsleder ODA,
skal se på muligheten for å lage ett helhetlig planverk for omsorg og sosiale tjenester.
Virksomhetsplan for forebyggende og kurative helsetjenester 2010-2013 viser at det i
planperioden er et tverrfaglig mål å forbedre rehabiliteringen i og utenfor institusjon.
Tverrfaglig samarbeid, brukermedvirkning og individuelle planer er sentrale begrep. Det
legges i virksomhetsplanen vekt på vesentligheten av at det er tilstrekkelig med
fysioterapeuter og ergoterapeuter og at lav ergoterapidekning spesielt, hindrer videreutvikling
på området. Virksomhetsleder for forebyggende og kurative helsetjenester opplyser imidlertid
om at dekningen av ergo- og fysioterapeuter er svært lav i forhold til snittet for ASSSkommunene18. Ergoterapibemanningen oppleves som marginal, og det er lite ressurser til
faktisk ADL19-opptrening. Imidlertid har fysioterapitjenesten blitt styrket med 3 årsverk i
2009. I spørreundersøkelsen blant virksomhetsledere gis det enkelte tilbakemeldinger på at
underbemanningen av ergo-/fysioterapi gjør det vanskelig å koordinere tjenester.
Kommunalsjef omsorg og sosiale tjenester legger vekt på tjenestenes synlighet for brukerne
og det understrekes at habiliterings- og rehabiliteringsbegrepet bør gjennomsyre samtlige av
tjenestene innen omsorg og sosial. Videre poengteres det at enhetens tjenester generelt skal
arbeide for egeninnsats og selvstendighet for bruker, at det jobbes for å oppnå maksimal
funksjon hos den enkelte og fokus på formålet med tjenesten. Det er viktig at ansatte kjenner
tjenestene, vet hva som kan tilbys den enkelte bruker og melde inn behov for habilitering og
18
ASSS-nettverket består av de 10 største kommunene i landet – Bergen, Bærum, Drammen, Fredrikstad,
Kristiansand, Oslo, Sandnes, Stavanger, Trondheim og Tromsø.
19
ADL-trening, trening av funksjonshemmede i de ferdigheter som kreves i hverdagslivet, som av- og
påkledning, matlaging og ivaretakelse av personlig hygiene.
Østfold kommunerevisjon IKS
23
Samordning av tjenester
rehabilitering. Habilitering og rehabilitering bør ha høyt fokus ved de virksomheter som er i
direkte brukerkontakt og være pådrivere i tankegangen om rehabiliterings- og habiliteringsformålet.
I spørreundersøkelsen til virksomhetslederne svarer 61,1 % at de kjenner til koordinerende
enhet for habilitering og rehabilitering, 5, 6 % av respondentene oppsøker enheten ved behov
for brukerrettet samhandling og 11,1 % oppgir at de deltar i regelmessig samarbeid med
enheten.
Utbredelse og praksis med individuell plan er omtalt tidligere i kapitlet. I forhold til de øvrige
former for samarbeid som er omtalt under rehabiliteringsarbeidet viser spørreundersøkelsen
blant virksomhetslederne at:
66,7 % av virksomhetslederne/virksomhetene deltar regelmessig i ansvarsgrupper
Nettverksmøter mellom virksomhetene benyttes som samarbeidsarena av 55,6 % av de
spurte
Revisjonen er ikke forelagt en samlet felles oversikt over antallet ansvarsgrupper i
kommunen. Det opplyses om at det har vært gjort forsøk på å få den enkelte virksomhet til å
innrapportere dette, men at det er vanskelig å få konkrete tall. Videre er det en risiko for at
enkelte grupper kan bli talt opptil flere ganger.
Psykisk helse og rusmiddelarbeid
Samhandling innenfor psykisk helse er i noen grad omtalt tidligere i kapitlet gjennom
beskrivelser av eksisterende tiltak, utbredelse og praksis knyttet blant annet til bruk av
individuell plan og ansvarsgrupper.
Arbeidet med rus og psykiatri er fra 1.2.2009 samlet i en virksomhet med utgangspunkt i
tverrfaglig forståelse og praksis20. Virksomheten har ett felles tverrfaglig mottak som vurderer
innkomne saker, henvendelser og inntak. Inndelinger innad i virksomheten skal samordnes og
styres ut fra brukers hjelpebehov.
Virksomhetsleder viser til flere tiltak og faste samarbeidsforum som er iverksatt på området,
både internt i kommunen og med eksterne samarbeidsparter, herunder avtaler med Sykehuset
Østfold, Operativt forum og faste samarbeidsmøter med DPS hver 3. uke. Dette i tillegg til et
samarbeidsutvalg innen rus/psykiatri.
Virksomhetsleder viser til at kommunen er henvisende instans til sosialmedisinsk poliklinikk
regulert i lov om pasientrettigheter. Videre har rustjenesten og psykisk helsearbeid i
kommunen, fylkesmannen i Østfold, høyskolen i Østfold, Helseforetaket avd. rus og Østnorsk
kompetansesenter et forpliktende faglig samarbeid om kompetanse og tjenesteutvikling i
”Samarbeidsforum for rus- og psykisk helsearbeid” i Østfold. Kommunen er en SLT
kommune, dvs. en samordning av lokale rus og kriminalitetsforebyggende tiltak og råd. SLT
arbeidet skal initiere informasjon, samhandling og forebyggende arbeid om rus- og
kriminalitetsproblematikk, herunder også enkeltstående ungdomstiltak.
Virksomheten samarbeider også med flere frivillige lag og organisasjoner og lister opp ulike
tiltak for brukermedvirkning og samarbeid mellom tjenesteyter og bruker.
20
Virksomhet rus, psykiatri, bolig og flyktningarbeid
Østfold kommunerevisjon IKS
24
Samordning av tjenester
Brukerundersøkelsen vedrørende psykisk helse som ble gjennomført i 2009 21, viser en
gjennomsnittlig totalscore på 3,2 for området psykiatri/støttefunksjoner. Dette på en skala fra
1 til 4, der 4 har høyeste verdi. Respondentfordelingen var på 372 brukere med en svarprosent
på 20,4.
For respondentene innenfor psykiatri/støtte gis det en gjennomsnittlig score på 3 vedrørende
brukernes opplevelse av medvirkning. Ved spørsmål om hvorvidt det gis god informasjon om
tjenestetilbud og rettigheter gir undersøkelsen et snitt på 2,8. Det er også i undersøkelsen stilt
spørsmål om hvordan brukerne opplever samordning med andre tjenester i kommunen,
svarene på dette gir en score på 2,8.
6.3 Vurderinger og konklusjoner
Revisjonskriteriene baseres på hvorvidt tiltak beskrevet i kapittel 5 er iverksatt og om ansatte
er tilfreds med samarbeidet og samhandlingen ved de ulike tjenesteområdene i kommunen.
Revisjonen finner at Fredrikstad kommune har iverksatt flere tiltak som beskrevet i
kommunens planverk og rutiner. Det er relativt høy grad av tilfredshet med samarbeidet blant
de ansatte, men det gis også tilbakemeldinger om utfordringer i forhold til implementering og
praktiske erfaringer.
”Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og oppvekstseksjonen” er godt
kjent blant de ansatte, samtidig som et mindretall oppgir å benytte systemet regelmessig i
arbeidet. Tilbakemeldinger både fra seksjon og virksomhetsledere viser imidlertid at etablerte
arenaer for samhandling internt i kommunen og med eksterne aktører brukes aktivt i tråd med
kommunens rutiner, planer og avtaler med spesialisthelsetjenesten.
Brukermedvirkning og brukers deltakelse i egne prosesser beskrives i samsvar med planer og
rutiner som omtalt i kapittel 5. Imidlertid har ikke kommunen gjennomført bruker undersøkelse de siste to årene, noe som gjør det vanskelig å si med sikkerhet hvorvidt
brukerne opplever at de involveres i egne prosesser. Enkelthenvendelser til brukerombudet
viser at det ikke er tilfelle på alle områder.
Vedrørende individuell plan viser fakta at arbeidet er forankret i virksomhetene, slik
kommunens planer og rutiner legger opp til. Revisjonen finner det vanskelig å ta stilling til
om antallet planer i kommunen er tilfredsstillende i forhold til brukere av tjenestene, men vi
ser positivt på at antall rapporterte planer har steget i samme periode som rådgiver og
ressursgrupper har blitt etablert. Vi mener at dette kan være indikasjon på at tiltakene fungerer
etter sin hensikt. Samtidig er det etter revisjonens vurdering usikkert om kommunens system
fungerer eller er tilstrekkelig implementert. Her legger vi til grunn tilbakemeldinger om store
virksomhetsinterne forskjeller og manglende oversikt over antall planer totalt i kommunen.
Det er revisjonens vurdering at kommunen har iverksatt tiltak rundt habiliterings - og
rehabiliteringstjenester i tråd med eget planverk. Her legger vi til grunn at det er etablert og
formalisert en koordinerende enhet som skal sørge for et synlig og tverrfaglig tjenestetilbud
for brukere og samarbeidspartnere. Tilbakemeldinger fra virksomhetslederne viser også god
kjennskap til koordinerende enhet.
21
Undersøkelsen er gjennomført gjennom http://www.bedrekommune.no/bedrekommune.
Østfold kommunerevisjon IKS
25
Samordning av tjenester
Samtidig er det lavt antall virksomhetsledere som oppsøker enheten ved behov for
brukerrettet samhandling eller deltar i regelmessig samarbeid med enheten. Arenaen synes
derfor bare til en viss grad å fungere i tråd med sitt formål.
Som tidligere nevnt i kapittel 5, har ikke rehabiliteringsplanen blitt oppdatert etter utgått
planperiode. Revisjonen ser imidlertid positivt på at kommunen i stedet vurderer muligheten
av å lage ett helhetlig planverk for omsorg og sosiale tjenester.
På området psykisk helse og rusmiddelarbeid anser revisjonen at det er iverksatt tiltak for å
realisere målsettinger i planverket som beskrevet i kapittel 5. Utbredelse og praksis knyttet
blant annet til bruk av individuell plan er omtalt ovenfor.
I tråd med revisjonskriteriene er det iverksatt organisatoriske endringer som skal bidra til å
gjøre tjenestene lettere tilgjengelig for brukerne. Det er også etablert samarbeid med frivillige
organisasjoner, bruker- og pårørende organisasjoner samt samhandlingsfora med
virksomheter relatert til samme fagfelt. Ut fra kommunens brukerundersøkelse synes det som
at tjenestetilbudet psykisk helse i stor grad oppleves som positivt av tjenestemottakerne. Et
lavt antall respondenter gjør det imidlertid vanskelig å trekke entydige konklusjoner rundt
dette.
Konklusjon:
Praksis rundt samhandling viser at kommunen har iverksatt mange av tiltakene som
beskrevet i planer og rutiner i kapittel 5
De ansatte gir uttrykk for høy grad av tilfredshet vedrørende samarbeidet i kommunen
Det er fokus på at brukerne skal være delaktige i sin egen prosess, men manglende
brukerundersøkelser gjør det vanskelig å konkludere på området
Det er etablerte arenaer for samhandling internt i kommunen og med eksterne aktører
Systemet for individuell plan er delvis implementert
Tiltak som skissert i rehabiliteringsplanen er i stor grad iverksatt i kommunen, men det
er usikkert om enhet for habilitering og rehabilitering brukes i tråd med sitt formål.
På området psykisk helse og rusmiddelarbeid anser revisjonen at det er iverksatt tiltak
for å realisere målsettinger i planverket
Østfold kommunerevisjon IKS
26
Samordning av tjenester
7 INTRAKOMMUNALE FORHOLD AV BETYDNING FOR
SAMORDNING AV TJENESTER
7.1 Revisjonskriterier
Samhandling som rettighetsbegrep utløser korresponderende plikter for tjenesteapparatet.
Først og fremst er prinsippet lovfestet gjennom kommunehelsetjenesteloven og
sosialtjenesteloven.
Kommunene er ansvarlige for å organisere seg hensiktsmessig for å løse sine lovpålagte
oppgaver. I henhold til prinsippet om det kommunale selvstyre har kommunene likevel stor
grad av frihet til å velge organisering og finansieringsordninger for ulike tjenester internt i
kommunen.
I regelverket for pleie- og omsorg, slik det vises til i vedlegg 1, stilles det således få direkte
krav til hvordan kommunen skal innrette seg for å ivareta sine plikter på tjenesteområdet.
Det følger av NOU 2005:3, ”Fra stykkevis til helt”, at valg av organisatorisk løsning implisitt
vil definere samhandlingsaktører og samhandlingsparter. Måten helsetjenesten organiseres på
vil derfor kunne ha innflytelse på samhandlingen i helsetjenesten. Samtidig vises det til at det
finnes lite vitenskaplig dokumentasjon som kan brukes som grunnlag for å hevde at en
organisatorisk løsning er bedre enn andre.
I følge NOU 2005:3 ligger hovedansvaret for samhandling i kommunen hos
primærhelsetjenesten, dette siden de fleste kontakter mellom tjenesteyter og bruker skjer her.
Hvis pasienten henvises videre må det være avklart hvor oppfølgingsansvaret ligger.
Hovedpoenget for brukeren er at behandlingskjeden henger sammen, ikke hvor hjelpen blir
gitt eller hvem som er kostnadsbæreren.
Kravene som stilles til samhandling og helhetlige og koordinerte tjenester kan ikke bare ses i
forhold til ulike typer tjenestemottakere, men vil også kunne variere ut fra hvor i et
pasientforløp tjenestemottakeren er til enhver tid.
Helsetilsynet skiller mellom tre faser i et pasientforløp, mens SINTEF helse har en femfaset
modell22:
Oppstartsfase
Iverksettingsfase
Oppfølgingsfase
Utredning/
Diagnose
Medisinsk
behandling
Pleie/
omsorg
Medisinsk
oppfølging
Habilitering og
rehabilitering
Behov for, og krav om, samhandling er viktig i alle faser, men fremstår som særlig viktig i
tidlige faser og i forhold til kartlegging og utredning.
22
Se henholdsvis rapport fra Helsetilsynet 3/2006 og NOU 2005:3, kapittel 4
Østfold kommunerevisjon IKS
27
Samordning av tjenester
7.2 Fakta
Organisering og samhandling
Fredrikstad kommune har følgende organisasjonsmodell:
Rådmann
Økonomi og
organisasjons utvikling
Utdanning og
oppvekst
Omsorg og
sosiale tjenester
Miljø og
samfunns utvikling
Kultur
Regulering og
tekniske tjenester
Kommunalsjef
Stab
Fagsjef
omsorg
-8 virksomheter innenfor
hjemmetjenester
-4 virksomheter innenfor
boveiledning
-10 sykehjem
-Kjøkkentjeneste
-NAV/Sosialtjenesten
-Rus, psykiatri, bolig og flyktningearbeid
-ODA
-Forebyggende og kurative helsetjenester
Deler av organisasjonsstrukturen ble endret 1.7.2009, da Omsorgs- og oppvekstseksjonen ble
delt i to seksjoner:
- Seksjon for Utdanning og oppvekst
- Seksjon for Omsorg og sosiale tjenester
Fra kommunalsjefsnivå forklares at det er viktig å se utover egne organisatoriske rammer i
virksomheten og at en kommunal inndeling i ulike seksjoner heller ikke bør være til hinder
for et samarbeid med hverandre på tvers av seksjoner og virksomheter.
Samordning er et viktig nasjonalt satsingsområde og det skal legges trykk på helhetlige
tjenester med sterkt brukerfokus fremover. Det legges videre til at en organisasjonsform
krever gode systemer og rutiner som må implementeres kontinuerlig blant personalet.
Østfold kommunerevisjon IKS
28
Samordning av tjenester
Kommunalsjefens opplevelse er imidlertid at ansatte ute i virksomhetene er opptatt av å sikre
brukermedvirkning og gode tjenester.
Noen av de intervjuede uttrykker et ønske om at samhandling i større grad må springe ut fra
seksjonsnivå og påpeker viktigheten av at ”Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid i
OO- seksjonen” må revideres på grunn av ny organisering.
Brukerombudet mener samarbeidet og behandlingslinjene er variable i kommunen. Det vises
til at ansatte ikke har nok breddekjennskap og ofte har nok med egne arbeidsoppgaver.
Brukerombudet kjenner ikke til om ansatte bruker rutiner for tverrfaglig samarbeid aktivt ute i
virksomhetene. Imidlertid er det ombudets opplevelse at det er en kamp mellom
virksomhetene i å unnslippe ansvaret.
Spørreundersøkelsen viser at 83, 3 % av virksomhetslederne henvender seg til andre
virksomhetsledere ved behov for brukerrettet samhandling, mens 55, 6 % oppsøker nærmeste
overordnede nivå. 11, 1 % av respondentene henvender seg til rådgiver for individuell plan
ved behov for brukerrettet samhandling, mens 5, 6 % oppsøker koordinerende enhet for
rehabilitering og habilitering eller henvender seg til øverste fagmyndighet i organisasjonen.
Det gis flere positive tilbakemeldinger på organisasjonsendringen som har funnet sted både
fra seksjonsnivå og fra virksomhetsledernivå. Videre gir flere av de intervjuede uttrykk for et
tettere og bedre samarbeid mellom sosiale tjenester og omsorg, blant annet på grunn av felles
seksjonsledermøter og informasjonsutveksling.
Virksomhetslederne i spørreundersøkelsen har fått komme med tilbakemeldinger på hvordan
de opplever dagens organisering. Svarene viser at 35,3 % av de intervjuede opplever at
dagens organisering i kommunen påvirker mulighetene for samhandling i en positiv retning,
mens 5, 9 % har svart at organiseringen påvirker mulighetene for samhandling i en negativ
retning. 35,3 % av virksomhetslederne svarer at de ikke vet, mens 23, 5 % av de spurte har
svart at organiseringen ikke påvirker mulighetene for samhandling.
I spørreundersøkelsen ble virksomhetslederne også spurt om tilfredshet rundt seksjonens
initiering til tverrfaglig samarbeid det siste året. Tilbakemeldingene viser at de fleste (52,9 %)
har opplevd middels tilfredshet (score 3). Det er 29,5 % som har lagt seg på øverste del av
skalaen (score 4-6), mens 17,7 % av de intervjuede har lagt seg på laveste del av skalaen
(score 1-2).
Østfold kommunerevisjon IKS
29
Samordning av tjenester
Ressurser
Handlingsplan 2010-2013 viser at Fredrikstad kommune legger til grunn prinsippet om
helhetsledelse sammen med mål- og rammestyring. Verdistyring, brukermedvirkning og
teamarbeid er et viktig grunnlag for styring og ledelse. Brukere/kvalitet er også et av
kommunens valgte fokusområder innenfor Balansert målstyring.
Fordeling av utgifter innenfor sektoren vises også i KOSTRA
Gj.snitt
kommuneFredrikstad gruppe 13
Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, kommunehelsetjenesten 1445
1531
Netto driftsutgifter pr innbygger i kroner, pleie- og omsorg
13218
12343
Netto driftsutgifter til sosialtjenesten pr. innbygger 20-66 år
3812
2745
Korrigerte brutto driftsutgifter pr. mottaker av hjemmetjenester
(i koner)
195100
182049
Korrigerte brutto driftsutgifter, institusjon, pr. kommunal plass
852496
857826
Netto driftsutgifter til administrasjon og styring i kr. pr. innbygger
2834
2829
Gj.snitt
Østfold
1581
13299
3002
Gj.snitt
landet
utenom
Oslo
1740
13216
2442
189095
814061
3103
179263
830136
3596
Tabellen viser at kommunen ligger lavt sammenlignet med andre kommuner i forhold til netto
driftsutgifter per innbygger til administrasjon og styring. Det samme gjelder brutto og netto
driftsresultat i prosent av brutto driftsinntekter. Samtidig viser produktivitetsindikatorene for
de ulike områdene at driftsutgiftene pr. innbygger er på linje med, eller høyere enn landet for
øvrig. Unntaket er driftsutgifter innen kommunehelsetjenesten som har et lavere nivå enn de
andre grupperingene.
Handlingsplan 2010-2013 viser at hovedutfordringer i seksjonen er:
- Flere brukere med omfattende behov og med rettigheter etter spesiallovverk som fører
til standardreduksjoner for hele seksjonen
- Statlige reformer og satsingsreformer som Samhandlingsreformen, NAV og IPLOS
- Kvalitetssatsing innenfor omsorg og sosial
- Økt flerkulturell befolkning
- Endringer/bortfall av statlige tilskuddsordninger
- Tilpasse tjenesteproduksjon til reduserte økonomiske rammer
Flere av de intervjuede opplever at kommunens økonomiske situasjon innebærer utfordringer
for virksomhetene og opplever at enkelte tiltak som sikrer samhandling og samordning av
tjenester blir nedprioritert av ledere i kommunen grunnet ressurser. Styringsprinsippet
forutsetter stor grad av delegasjon slik at virksomhetsleder har nødvendige fullmakter til å
utføre og utvikle tjenestene. Det poengteres at dette kan være utfordrende å håndtere.
Fagsjef omsorg uttaler at det er en vanskelig og utfordrende oppgave å bygge gode tjenester
innenfor områder hvor det er knapphet på ressurser. Det arbeides aktivt med å utvikle gode
delelinjer mellom de ulike tjenestene for å unngå skyveproblematikken tjenestene i mellom.
Det er mange arenaer hvor flere aktører/tjenesteytere er inne hos samme bruker og det kan bli
spørsmål om profesjon, økonomi og hvem som skal gjøre hva. Det vises i denne sammenheng
til at felles møteplasser og kompetanseoverføring på tvers av tjenester prioriteres, men
samtidig ytres det ønske om, fra flere av respondentene, ytterligere ressurser til dette.
Østfold kommunerevisjon IKS
30
Samordning av tjenester
Brukergrupper og pasientforløp
Det er gjennomgående enighet både fra seksjons- og virksomhetsnivå om hvilke grupper og
på hvilket tidspunkt samhandling i Fredrikstad kommune oppleves som mest og minst
utfordrende.
Eldreomsorgen er en av de brukergruppene med best vilkår, i følge flere av de intervjuede på
seksjons- og virksomhetsledernivå. Det vises blant annet til at eldreomsorgen har stort politisk
og administrativt fokus i kommunen, selv om dekningsgraden på heldøgnstjenester er lav.
Videre er det her stor satsing på området både innen IT teknologi, planverk og planlagt
utbygging av sykehjem.
Spørreundersøkelsen blant virksomhetslederne viser at minoritetskulturelle (5,6 %) og eldre
syke (11,1 %) er de gruppene med færrest utfordringer innenfor samhandling.
Seksjonsnivået mener disse gruppene har størst utfordringer:
- Brukere med behov for rehabilitering/habiliteringstjenester
- Brukere med behov for bemannede boliger
- Brukere med behov for sosiale tjenester
- Brukere med demensproblematikk
Tilbakemeldingene fra spørreundersøkelsen viser at 88,9 % av virksomhetslederne svarer at
mennesker med psykiske lidelser har størst utfordringer. Videre svarer 66,7 % at
rusmiddelmisbrukere er en utfordrende gruppe. Det vises til skyveproblematikken tjenestene i
mellom, kompleks problematikk og uklar tilhørighet.
På spørsmål om i hvilken fase av behandlingsforløpet samhandling rundt brukere bør
iverksettes, svarer 58, 8 % av virksomhetslederne at samhandling bør iverksettes i
utredningsfasen, mens 29, 4 % viser til habilitering/rehabiliteringsfasen. Ved
oppfølgingsspørsmål om hvor samhandling faktisk iverksettes i kommunen, svarer 31,3 % av
de spurte at dette skjer under pleie/omsorgs- og habilitering/rehabiliteringsfasen. 18,8 % av
virksomhetslederne svarer at dette skjer i utredningsfasen.
7.3 Vurderinger og konklusjoner
Kapittel 5 og 6 går inn på lovpålagte krav til samhandling for kommunen, mens
revisjonskriteriene i dette kapitlet ikke etablerer en tydelig vurderingsnorm for hvordan
organisasjonsmodellen påvirker samhandlingen. Dette verken i forhold til effektivitet,
kvalitet eller ressursbruk. Gitt kommunens organisatoriske frihet, vil revisjonen dermed i liten
grad vurdere valgt organisasjonsmodell i Fredrikstad kommune.
Revisjonen registrerer imidlertid at dagens organisasjonsmodell i stor grad oppleves som
positiv, både fra virksomhetsledernivå og seksjonsledernivå. Økt samarbeid mellom Omsorgog sosiale tjenester, fokus på brukermedvirkning og utvikling av gode tjenester er områder
som spesielt trekkes frem som følge av omorganiseringen, dette i tråd med anbefalinger i
revisjonskriteriene.
Det ligger utenfor revisjonens mandat å revidere kommunens økonomi. Samtidig fremgår det
av fakta at uløste oppgaver i forhold til organisering og ressurser gir utfordringer for
profesjonsutøvelse og kostnadsvurdering virksomhetene i mellom og kan medføre
skyveproblematikk.
Østfold kommunerevisjon IKS
31
Samordning av tjenester
Det fremgår videre at det er enighet på seksjons- og virksomhetsledernivå om hvilke
brukergrupper som har best vilkår for samhandling i kommunen, mens det er ulike
oppfatninger om hvilke grupper som har større utfordringer.
Behov for, og krav om, samhandling er i følge revisjonskriteriene viktig i alle faser, men
fremstår som særlig viktig i tidlige faser og i forhold til kartlegging og utredning. Slik det
fremgår av fakta iverksettes samhandling pr. dato på et senere tidspunkt i tiltakskjeden enn det
virksomhetslederne mener er ønskelig.
Det er revisjonens oppfatning at disse tilbakemeldingene i praksis illustrerer de uløste
utfordringene kommunen har skissert i forhold til økonomi og organisering. Tilbakemeldinger
fra seksjonsnivå viser samtidig at det er en bevissthet rundt disse forholdene, ved at tjenestene
systematisk vurderes og evalueres. Revisjonen ser positivt på dette.
Konklusjon:
Kommunens organisasjonsmodell oppleves i stor grad som positiv
Stram kommuneøkonomi oppleves å kunne skape utfordringer for samarbeid
Det er enighet i kommunens tilbakemeldinger vedrørende hvilke brukergrupper som
har best vilkår for samhandling mens det er delt oppfatning om hvilke grupper som har
utfordringer
Samhandling iverksettes på et senere tidspunkt i tiltakskjeden enn det
virksomhetslederne mener er ønskelig.
Østfold kommunerevisjon IKS
32
Samordning av tjenester
8 KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER
Samhandling er et uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg
imellom for å nå et felles mål og gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte.
Samhandling skal gi helhet og sammenheng i tjenestetilbudet for brukere og pasienter.
Revisjonens gjennomgang viser at Fredrikstad kommune har planer og rutiner for samordning
innenfor helse-, omsorgs- og sosialsektoren som er i tråd med lover, regler og statlige
føringer. Begrepene samhandling, helhetlige tjenester og brukermedvirkning har stor
oppmerksomhet i kommunens planverk. Også samarbeidet med spesialisthelsetjenesten
vurderes å være i tråd med lovkrav og statlige anbefalinger. I tillegg anser vi at krav som
beskrevet i revisjonskriteriene i forhold til mer konkrete områder som individuell plan,
habilitering/rehabilitering, psykisk helse og rusmiddelmisbruk er tilfredsstillende ivaretatt
gjennom kommunens systemer og rutiner. Noe planverk er imidlertid ikke oppdatert i henhold
til gjeldende organisasjonsstruktur, eller skulle vært rullert i henhold til sin gyldighetsperiode.
Vedrørende praksis viser tilbakemeldinger fra seksjonsnivå og virksomhetsledere at mange av
tiltakene som er beskrevet i planer og rutiner er iverksatt, slik at prinsippet om samordning av
tjenester i kommunens møte med konkrete tjenestemottakere i all hovedsak fremstår som
ivaretatt. Dette gjelder både i forhold til brukermedvirkning generelt, individuell plan,
habilitering/ rehabilitering og rus/ psykiatri.
Samtidig viser gjennomgangen at det ikke er gjennomført brukerundersøkelser, at det er store
virksomhetsinterne forskjeller i forhold til arbeidet med individuell plan, og det er rapportert
om liten bruk av tjenestene til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Det er
derfor uklart om kommunens systemer på disse områdene er fullt ut implementert eller
fungerer etter sitt formål.
Det er i 2009 gjennomført organisatoriske endringer som oppleves som positive for å fremme
samhandling mellom tjenesteytere. Samtidig påpekes det at stram kommuneøkonomi kan
skape utfordringer for samarbeid, eksempelvis i form av skyveproblematikk.
Motsetninger internt i kommunen i forhold til hvilke grupper som har størst utfordringer
knyttet til samhandling og tilbakemeldinger om at samhandling iverksettes på et senere
tidspunkt i tiltakskjeden enn det virksomhetslederne mener er ønskelig, illustrerer etter
revisjonens vurdering uløste utfordringer. Seksjonsnivået har imidlertid bevissthet rundt disse
forholdene.
Anbefalinger:
Arbeidet med å etablere oppdaterte og helhetlige planer og rutiner knyttet til
samhandling innenfor sektoren bør prioriteres
Kommunens systemer for individuell plan bør implementeres i alle virksomheter
Det bør evalueres om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering brukes i
tråd med sitt formål
Østfold kommunerevisjon IKS
33
Samordning av tjenester
Rolvsøy, 02.09.2010
Renate Borgmo (sign.)
Forvaltningsrevisor
Østfold kommunerevisjon IKS
Linda Asp (sign.)
Oppdragsansvarlig revisor
34
Samordning av tjenester
9 RÅDMANNENS KOMMENTAR
Østfold kommunerevisjon IKS
35
Samordning av tjenester
VEDLEGG 1: REVISJONSKRITERIER
Målet med samhandling er å skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet for brukere og
pasienter. For å sikre samhandling undertegnet Helse- og omsorgsdepartementet og KS en
nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet 21. juli 2007. Med
avtalen ønsker partene å forplikte seg til å være pådrivere for bedre samhandling på helse- og
omsorgsområdet.
I juni 2009 la regjeringen fram Stortingsmelding nr. 47 ”Samhandlingsreformen”. Denne ble
vedtatt 27. april 2010. Her fremgår:
”Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg
imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en
koordinert og rasjonell måte”. 23
Det er flere bestemmelser i dagens helse- og sosiallovgivning som inneholder plikt til
samarbeid/samhandling både på individ- og systemnivå. Det er gitt regler som inneholder
plikt for det enkelte helsepersonell til å samarbeide med pasienten, men også regler om
samarbeid mellom tjenesteytere, virksomheter og forvaltningsnivåer.
I det følgende gis en beskrivelse av de meste sentrale samhandlingsbestemmelsene.
Generelt
Kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven skisserer hver en rekke spesifiserte
tjenester som utgjør en slags minstestandard for det tilbudet den enkelte kommune har plikt til
å etablere24. Eksempler på slike tjenester er medisinsk behandling, habilitering og
rehabilitering, pleie og omsorgstjenester, tjenester for økt aktivitet og et tilpasset boligtilbud.
Kommunehelsetjenesteloven § 1-4 pålegger kommunene å samarbeide med fylkeskommune,
regionalt helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet:
”Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige
organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje
blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som
blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i
annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak
som kan virke inn på helsen.”
I sosialtjenestelovens § 3-2 blir det slått fast at kommunen skal samarbeide med andre
sektorer og forvaltningsnivå når dette kan bidra til å løse de oppgaver som den er pålagt etter
loven. Videre står det skrevet at ”Som ledd i disse oppgavene skal sosialtjenesten gi uttalelser
og råd og delta i den kommunale og fylkeskommunale planleggingsvirksomhet og i de
samarbeidsorganer som blir opprettet. Blir det påvist mangler ved de tjenester som andre
deler av forvaltningen skal yte til personer med et særlig hjelpebehov, skal sosialtjenesten om
nødvendig ta opp saken med rette vedkommende. Er det uklarhet eller uenighet om hvor
ansvaret ligger, skal sosialtjenesten søke å klargjøre forholdet.”
Kommunens forsvarlighetskrav til tjenesten ut fra kommunehelsetjenesteloven og
sosialtjenesteloven innebærer også at kommunen i den grad det er nødvendig må samarbeide
med personell fra spesialisthelsetjenesten. Særlig vil det i forbindelse med vurderinger,
23
St.meld. nr 47 (2008-2009)
Se Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 jf. § 2-1, Lov om sosiale tjenester m.v. §§ 4-2 og 4-3 for en
oversikt
24
Østfold kommunerevisjon IKS
36
Samordning av tjenester
utskrivinger og henvisninger være nødvendig med samarbeid fra spesialisthelsetjenesten for å
sikre at tjenestemottakeren mottar nødvendige tjenester.
NOU 2005:3 fremholder at kommuner og helseforetak ikke har plikt til å inngå avtaler om
samhandling, verken i forhold til enkeltpasienter eller på systemnivå. Unntakene er krav om
avtale mellom kommuner og DPS innenfor psykisk helsearbeid. Likevel er det etter hvert
vanlig at det inngås samarbeidsavtaler også på andre områder, for å ivareta pasientens behov
for en sammenhengende behandlingskjede.
Individuell plan
En særlig form for samordning som er hjemlet i helse og sosiallovgivningen25 er individuell
plan.
I forskrift om individuell plan § 4, fremgår det at: ”Tjenestemottakere med behov for
langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester, har rett til å få utarbeidet individuell
plan. Tjenestemottakeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal
legges til rette for dette.”26
Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er i henhold til forskriftens § 2;
a) å bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset
tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har
hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren
b) å kartlegge tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike
områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke
tjenestemottakerens bistandsbehov
c) å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt
pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på
tvers av forvaltningsnivåene
Forskriftens § 4 viser videre at individuell plan ikke gir tjenestemottakeren større rett til
tjenester enn det som følger av hjemmelsgrunnlag og tilgjengelige ressurser i de enkelte
tjenester, men er en viktig premiss for å se tjenestene i sammenheng og bidra til å utløse
ressurser/tjenester.
Forskriftens § 6 henviser til at kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket har en
selvstendig plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides. 27 Har tjenestemottakeren behov
for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og sosialtjeneste og
helseforetaket samarbeide med disse. Videre heter det at; ”Den del av kommunens helse- eller
sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for
at arbeidet igangsettes uavhengig av om tjenestemottaker mottar eller har mottatt bistand fra
andre deler av tjenesteapparatet”.
25
Se lov om kommunehelsetjeneste § 6-2 a, lov om sosiale tjenester § 4-3a, pasientrettighetsloven § 2-5, lov om
psykisk helsevern § 4-1, lov om spesialisthelsetjeneste § 2-5a og lov om arbeids- og velferdsforvaltningen § 15.
26
NOU 2004:18 redegjør for hva rettigheten innebærer. Med langvarig menes at behovet for hjelp forventes å
strekke seg over et tidsrom av en viss lengde, men ikke nødvendigvis at behovet for spesifikke tjenester skal
strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Med krav om koordinerte tjenester menes at
tjenestemottakeren har behov for to eller flere helse- og/ eller sosiale tjenester - parallelt eller avvekslende - og at
disse tjenestene må eller bør ses i sammenheng.
27
Jf. Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a, spesialisthelsetjenesteloven §2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 og
sosialtjenesteloven § 4-3 a.
Østfold kommunerevisjon IKS
37
Samordning av tjenester
Det stilles i forskriften også klare krav til innholdet i en individuell plan. Ni hovedpunkter
som skal inngå i planen listes i § 7:
a) oversikt over tjenestemottakers mål, ressurser og behov for tjenester
b) oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen
c) angivelse av hvem som gis ansvaret for å sikre samordningen og fremdriften i planarbeidet
d) oversikt over de ulikes bidrag i planarbeidet, herunder også mottakers og pårørendes
innsats
e) oversikt og aktuelle tiltak og hvem som har ansvar for disse
f) en beskrivelse av hvordan tiltakene gjennomføres
g) angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen
h) tjenestemottakers samtykke til planen og tilgang til eventuelle taushetsbelagte opplysninger
i) oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og
etater
Veileder til forskrift om individuell plan, IS 1253, presiserer at et av de mest sentrale
elementene i arbeidet med individuell plan er at tjenestemottakeren blir tildelt en
tjenesteyter/koordinator som har hovedansvaret for oppfølging av bruker/pasient.
Koordinatorrollen er inngående beskrevet i veileder:
- Koordinatoren skal sikre at personen det planlegges for mottar informasjon og har
innflytelse underveis i prosessen.
- Koordinatorens arbeidsoppgave er å sikre oppfølgingen av tjenestemottakeren og
en god fremdrift i planprosessen.
- I forskrift til individuell plan stilles det ingen formelle kompetansekrav til
koordinator. Rollen er således profesjonsnøytral.
- Det er viktig at koordinatoren har god oversikt over tjenesteapparatet og hvem han/
hun kan henvise til. Det vil si at de har en viss kjennskap til hvordan tjenesteytere i
de ulike etatene, instansene og sektorene jobber og hvilke regler og myndighet de
har.
- Koordinatoren må også ha en viss oversikt over hva en person kan ha rett til av
bistand.
- Koordinatoren må finne frem til de samarbeidsformer som virker mest
hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle, og som sikrer tjenestemottakeren og hans
pårørende best mulige forutsetninger for deltakelse og innflytelse.
Oppstart av arbeidet med individuell plan medfører imidlertid ikke automatisk
koordinatoransvar. Veilederen til forskrift om individuell plan fremhever snarere at
koordinatorfunksjonen bør fordeles, men at én instans i kommunen bør utpeke og ha
opplæring for koordinatorer. I forlengelsen av dette fremgår det også at tilstrekkelig
informasjon blant brukerne er en forutsetning for å lykkes i arbeidet med individuell plan. De
instanser som kan gi slik informasjon må derfor være synlige og tilgjengelige.
Det er i tillegg viktig at arbeidet med individuell plan forankres blant lederne i kommunen og
gjennom vedtak på politisk eller rådmannsnivå.
Særskilte grupperinger
I tråd med det regelverk som er omtalt, er helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede
tjenester som hovedregel uavhengig av alder, diagnose eller funksjonsgrad 28.
28
Se NOU 2004:18 s. 50, Veileder til individuell plan etc.
Østfold kommunerevisjon IKS
38
Samordning av tjenester
NOU 2005:3 viser imidlertid til at enkelte grupper kan ha særlige utfordringer knyttet til å få
koordinerte tjenester:
Syke eldre
Pasienter med kroniske og sammensatte lidelser
Pasienter med behov for habilitering og rehabilitering
Pasienter med store psykiske problemer
Pasienter med rusproblematikk
I tillegg til det rettsvern som følger av allerede omtalt regelverk, er samhandlingsprinsippet i
noen grad styrket for enkelte av disse gruppene gjennom særlovgivning og statlige føringer. I
henhold til Nasjonal helseplan 2007-201029 er det også etablert særlige strategier for
kvalitetsutvikling for tjenester knyttet til blant annet habilitering og rehabilitering, psykiatri
og rusproblematikk.
Habilitering og rehabilitering
Gjennom forskrift er habilitering og rehabilitering et lovpålagt virksomhetsområde og den
politiske styringen av arbeidet for å forbedre tjenestene er styrket gjennom nasjonal strategi
for habilitering og rehabilitering 2008-201130. Samhandling er sentralt innenfor habilitering
og rehabilitering, der brukerne ofte er avhengig av tjenester fra mange aktører og sektorer, og
der det i liten grad er én enhet som bærer det samlede ansvaret for oppfølgingen.
Samhandlingsbegrepet er tatt inn som lovregulert rettighet i forskriftens definisjons –
bestemmelse, § 2: ”Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med
klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til
brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og
deltakelse sosialt og i samfunnet.”
Brukermedvirkning er fremhevet i § 5 ved at ”kommunen og helseforetaket skal sørge for at
den enkelte bruker kan medvirke ved gjennomføringen av eget habiliteringstilbud… Med
gjennomføring menes planlegging, utforming, utøving og evaluering.”
I forskriftens § 7 gis det klart uttrykk for at ”Kommunen skal ha en generell oversikt over
behov for habilitering og rehabilitering i kommunen.
Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, tilbys
nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering jfr. forskriften
§ 1 og § 2.
Tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet
tverrfaglig re-/habiliteringstilbud.”
Videre heter det i forskriftens § 8: ”Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og
rehabiliteringsvirksomhet jf. lov om helsetjenester i kommunen § 1-3 nr. 3.
Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og
rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Tjenestene som tilbys skal være synlige og lett
tilgjengelige for brukere og samarbeidspartnere.
Kommunehelsetjenesten skal ved behov samarbeide med sosialtjenesten og andre
samarbeidende etater.”
29
30
Se St.prp.nr 1 (2006-2007), kapittel 6
Se St.prp.nr.1 Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (2008-2011), kapittel 9
Østfold kommunerevisjon IKS
39
Samordning av tjenester
I forskriftens merknad skisseres det som helsetjenestens ansvar å initiere og bidra i tverretatlig
arbeid, koordinere slikt arbeid, samt henvise til andre etater og sektortjenester. Ansvaret
gjelder særlig i forhold til koordinering av ansvarsgrupper og individuelle planer.
Psykisk helse og rus
Helse- og omsorgsdepartementet legger vekt på at det er en sterk sammenheng mellom
psykiske lidelser og rusproblematikk. 31 Innenfor tjenesteapparatet anses styrket samhandling
mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og mellom rus- og psykisk helsefelt å være særlig
viktig for å skape en bedre tjeneste. Tjenestene forutsettes å legge til rette for prosesser som
styrker mestring og egenomsorg, funksjonsevne, samhandling og tilpasning i lokalsamfunnet32.
Krav til samhandling følger av allerede skissert regelverk knyttet til sosialtjenestens
koordinerende funksjon, individuell plan, samt habilitering og rehabilitering. Videre utdypes
samhandling nærmere i IS-1332 om psykisk helsearbeid i kommunen hvor tverrfaglig
samarbeid bør finne sted i ulike former, så som gjennom individuell plan, ansvarsgrupper,
formaliserte møter på ledernivå og brukermedvirkning.
Den nasjonale strategien på området er først og fremst relatert til St.prp.nr 63 (1999)
”Opptrappingsplanen for psykisk helse” og de forhold som denne omtaler.
Opptrappingsplanen har som sitt overordnede formål ”å skape et helhetlig og
sammenhengende behandlingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden skal stå i fokus.”
Planperioden for Opptrappingsplanen for psykisk helse gikk ut i 2008, men IS-1/2009 viser til
at det psykiske helseområdet fortsatt skal ha høy prioritet fremover. For å møte de store
folkehelseutfordringene vil styrking av psykisk helsearbeid/lavterskeltiltak i kommunene,
herunder forebygging, tidlig avdekking av sykdom og tidlig behandling være sentralt.
Kravet om samarbeidsavtaler mellom kommunen og DPS innenfor psykisk helse kom i
St.prp.1 (2004-2005): ”Alle kommuner og DPS-områder forutsettes å ha etablert et fast
strukturert samarbeid om psykiske tjenester innen utløpet av 2005. Det bør inngås
forpliktende samarbeidsavtaler som omfatter rutiner for utskriving, faglig og økonomisk
samarbeid om særlig ressurskrevende brukere, rutiner for individuell plan,
kompetansehevende tiltak mv. Brukerorganisasjonene skal også trekkes inn i samarbeidet.”
Kommunens ansvar for tjenester til personer med rusmiddelproblemer følger først og fremst
av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Sosialtjenesteloven § 6-1 annet ledd,
lyder: ” Når det er behov for det og klienten ønsker det, skal sosialtjenesten bistå med å
etablere et behandlingsopplegg. Dette opplegget kan blant annet omfatte oppnevning av
støttekontakt, etablering av støtteopplegg på arbeidsplassen, andre tjenester etter denne loven
og kontakt med primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.
Kan behovet for egnet institusjonsplass ikke dekkes, skal sosialtjenesten om nødvendig
sørge for midlertidige tiltak.
Sosialtjenesten skal følge opp klienten i behandlingsopplegget gjennom samtaler og
om nødvendig hjemmebesøk, og ved å legge til rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et
eventuelt institusjonsopphold.”
31
http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/helse-_og_omsorgstjenester_i_kommunene/rus-og-psykisk-helsei-kommunene.html?id=408522
32
IS-1/2009
Østfold kommunerevisjon IKS
40
Samordning av tjenester
”Regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet 2008-2010” viser til at det er et viktig
helsepolitisk mål å skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet, særlig for de som trenger
langvarige og koordinerte tjenester. Samhandling må inngå som en naturlig del av arbeidet. I
følge regjeringens opptrappingsplan er det overordnede mål å redusere de negative
konsekvensene som rusmiddelbruk har for enkeltpersoner og for samfunnet. Regjeringens
opptrappingsplan for rusfeltet 2008 - 2010 har følgende hovedmål:
Tydelig folkehelseperspektiv
Bedre kvalitet og økt kompetanse
Mer tilgjengelige tjenester og økt sosial inkludering
Mer forpliktende samhandling
Økt brukerinnflytelse og bedre ivaretakelse av barn og pårørende
Det vektlegges videre i opptrappingsplanen at et viktig virkemiddel for å nå målene er
helhetlige kommunale rusmiddelpolitiske handlingsplaner. Dette følger også av alkohollovens
§ 1-7 ved at kommunen skal utarbeide en alkoholpolitisk handlingsplan. I de fleste tilfeller er
det imidlertid naturlig å se alkohol- og narkotikapolitikken i sammenheng. Det anbefales i
følge ”Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan” at kommunen utarbeider en
helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan hvor den alkoholpolitiske planen inngår. I følge
veileder bør en rusmiddelpolitisk handlingsplan inneholde en beskrivelse og vurdering av
rusmiddelsituasjonen, rusmiddelpolitiske mål og strategier, tiltak, samt oppfølging og
rehabilitering av rusmiddelmisbrukere.
Organisering
Kommunen er i følge kommuneloven ansvarlig for å organisere seg hensiktsmessig for å løse
sine lovpålagte oppgaver. I henhold til prinsippet om det kommunale selvstyre har
kommunene likevel stor grad av frihet til å velge organisering for ulike tjenester internt i
kommunen.
Det følger av NOU 2005:3, ”Fra stykkevis til helt”, at valg av organisatorisk løsning implisitt
vil definere samhandlingsaktører og samhandlingspartnere. Måten helsetjenesten organiseres
på vil derfor kunne ha innflytelse på samhandlingen i helsetjenesten. Samtidig vises det til at
det finnes lite vitenskaplig dokumentasjon som kan brukes som grunnlag for å hevde at en
organisatorisk løsning er bedre enn andre.
I følge NOU 2005:3 ligger hovedansvaret for samhandling i kommunen hos
primærhelsetjenesten, dette siden de fleste kontakter mellom tjenesteyter og bruker skjer her.
Hvis pasienten henvises videre må det være avklart hvor oppfølgingsansvaret ligger.
Hovedpoenget for brukeren er at behandlingskjeden henger sammen, ikke hvor hjelpen blir
gitt eller hvem som er kostnadsbæreren.
Kravene som stilles til samhandling og helhetlige og koordinerte tjenester kan ikke bare ses i
forhold til ulike typer tjenestemottakere, men vil også kunne variere ut fra hvor i et
pasientforløp tjenestemottakeren er til enhver tid.
Helsetilsynet skiller mellom tre faser i et pasientforløp, mens SINTEF helse har en femfaset
modell33:
33
Se henholdsvis rapport fra Helsetilsynet 3/2006 og NOU 2005:3, kapittel 4
Østfold kommunerevisjon IKS
41
Samordning av tjenester
Oppstartsfase
Utredning/
Diagnose
Iverksettingsfase
Medisinsk
behandling
Pleie/
omsorg
Oppfølgingsfase
Medisinsk
oppfølging
Habilitering og
rehabilitering
Behov for, og krav om, samhandling er viktig i alle faser, men fremstår som særlig viktig i
tidlige faser og i forhold til kartlegging og utredning.
Helsetilsynet har i sin rapport på området34 hevdet at ”Utredning og vurdering av den
enkeltes tjenestebehov er nærmest å regne som en inngangsbillett til kommunenes helse- og
sosialtjenester. I denne utredningsprosessen defineres grunnlaget for hvilke tjenester som skal
iverksettes og hvilket innhold de skal ha. Svikt i denne prosessen kan medføre at de konkrete
tjenestene og tiltakene ikke blir tilpasset den enkeltes behov, noe som kan resultere i en
praksis som er i strid med kravet om forsvarlige tjenester.”
Tilsvarende har NOU 2004:1835 påpekt at god og grundig kartlegging av den enkeltes behov
for hjelp er en forutsetning for at tjenestetilbudet på best mulig måte skal kunne dekke det
faktiske behovet.
I begge dokumenter legges imidlertid til grunn at kartlegging og vurdering, samt evaluering
av tjenester og behov, er dynamiske prosesser som tidsmessig ikke nødvendigvis er begrenset
til tidspunktet for søknad om tjenester eller den første utredningen.
Helsetilsynet har i denne sammenheng også uttalt at det er nødvendig med en systematisk og
planmessig tilnærming til samhandling og individuell tilpasning av tjenester for sikre
forsvarlige tjenester over tid. Separat kartlegging og iverksetting av tiltak uten at det er sikret
systematisk kommunikasjon mellom tjenesteytere og med bruker, sammen med stor grad av
uformelt samarbeid, medfører derimot fare for at tverrfaglighet blir personavhengig, tilfeldig
og skjønnspreget.
SINTEF sin modell ovenfor er i første rekke rettet mot samhandling mellom kommunale
tjenesteytere og spesialisthelsetjenesten.
34
35
Kilde: Helsetilsynets rapport 3/2006.
Se NOU 2004:18, kapittel 9.
Østfold kommunerevisjon IKS
42
Samordning av tjenester
VEDLEGG 2 – SPØRREUNDERSØKELSE
Samordning av tjenester
Tverrfaglighet og samhandling på tvers av virksomheter
og tjenesteområder har i stadig større grad blitt tatt inn i
lovverket og statlige føringer i senere år. I denne
undersøkelsen ønsker vi å innhente informasjon om
rutiner og praksis for samhandling internt i Fredrikstad
kommune og mellom kommunale virksomheter og andre
tjenesteytere. I den forbindelse inviterer vi
virksomhetsledere innenfor omsorg- og sosiale tjenester
til å komme med innspill knyttet til kunnskap
om etablerte arenaer for samhandling, frekvens på
deltakelse, samt erfaringer. Det vil ta ca. 5 minutter å
besvare denne undersøkelsen. På forhånd takk!
Hide my identity
Read about hidden identity. (Opens in a new window)
TVERRFAGLIGHET OG SAMHANDLING GENERELT
Vi ønsker først litt innledende informasjon om deltakelse og
oppmerksomhet rundt samhandling.
1) I hvor stor grad opplever du at din virksomhet
retter oppmerksomhet mot tverrfaglig samarbeid?
Aldri
I svært liten grad
I noen grad
I stor grad
Hele tiden
2) I hvor stor grad har du selv oppmerksomhet
mot tverrfaglig samarbeid?
Aldri
I svært liten grad
I noen grad
I stor grad
Hele tiden
Østfold kommunerevisjon IKS
43
Samordning av tjenester
"SYSTEMER OG RUTINER FOR TVERRFAGLIG SAMARBEID"
I denne delen av undersøkelsen ønsker vi tilbakemeldinger på
kommunens vedtatte system for samarbeid mellom kommunale
tjenesteytere.
3) Kjenner du til "Systemer og rutiner for
tverrfaglig samarbeid i omsorgs- og
oppvekstseksjonen"?
Ja
Nei
4) Benytter du eller din virksomhet disse rutinene
regelmessig? Med regelmessig menes i denne
sammenheng at rutinene tas frem i forbindelse
med etablering av samarbeid rundt enkeltbrukere,
i interne møter i virksomheten og lignende.
Ja
Nei
5) På en skala fra 1-6, i hvilken grad oppfatter du
at "Systemer og rutiner for tverrfaglig samarbeid"
er hensiktsmessige? Verdien 1 tilsvarer "lite
tilfredsstillende" og verdien 6 tilsvarer "svært
tilfredsstillende".
1
2
3
4
5
6
SAMHANDLING INTERNT I KOMMUNEN
Vi ønsker informasjon om kunnskap, deltakelse og erfaring rundt
samhandling internt i kommunen.
6) Hvilke arenaer for samarbeid mellom
tjenesteytere internt i kommunen kjenner du til?
(Flere kryss er tillatt)
Råd for tverrfaglig samarbeid
Tverrfaglig samarbeid på fagsjefsnivå
Nettverksmøte mellom virksomheter
Ansvarsgruppe
Østfold kommunerevisjon IKS
44
Samordning av tjenester
Samarbeid rundt individuell plan
Koordinerende enhet for habilitering og
rehabilitering
Felles kurs og konferanser
Saksbehandlerforum
Inntaksutvalget for sykehjem og omsorgsboliger
Annet, spesifiser her
7) Deltar du eller din virksomhet regelmessig på
en eller flere av følgende areaner for samarbeid
mellom tjenesteytere internt i kommunen? (Flere
kryss er tillatt):
Råd for tverrfaglig samarbeid
Tverrfaglig samarbeid på fagsjefsnivå
Nettverksmøte mellom virksomheter
Ansvarsgruppe
Samarbeid rundt individuell plan
Koordinerende enhet for habilitering og
rehabilitering
Felles kurs og konferanser
Saksbehandlerforum
Inntaksutvalget for sykehjem og omsorgsboliger
Deltar ikke
Annet, spesifiser her
8) På en skala fra 1-6 hvor tilfreds har du vært
med brukerrettet samarbeid hvor du har deltatt
det siste året? Verdien 1 tilsvarer "lite
tilfredsstillende" og verdien 6 tilsvarer "svært
tilfredsstillende".
1
2
3
4
Østfold kommunerevisjon IKS
45
Samordning av tjenester
5
6
9) På en skala fra 1-6 hvor tilfreds har du vært
med seksjonens initiering til tverrfaglig samarbeid
det siste året? Verdien 1 tilsvarer "lite
tilfredsstillende" og verdien 6 tilsvarer "svært
tilfredsstillende".
1
2
3
4
5
6
EKSTERN SAMHANDLING
Vi ønsker informasjon om kunnskap, deltakelse og erfaring rundt
samhandling mellom kommunen og eksterne tjenesteytere.
10) Kjenner du til arenaer for samarbeid mellom
kommunen og eksterne tjenesteytere?
Ja
Nei
11) Hvis ja, hvilke former for samarbeid kjenner
du til?
12) På en skala fra 1-6, i hvor stor grad oppfatter
du samarbeidet med eksterne tjenesteytere som
tilfredsstillende? Verdien 1 tilsvarer "lite
tilfredsstillende" og verdien 6 tilsvarer "svært
tilfredsstillende".
1
2
3
Østfold kommunerevisjon IKS
46
Samordning av tjenester
4
5
6
BRUKERMEDVIRKNING OG INDIVIDUELL PLAN
Brukermedvirkning og individuell plan er sentrale elementer i
planer, rundskriv og statlige føringer. Undersøkelser viser
imidlertid at de fleste kommuner har store utfordringer knyttet til
å omsette slike "honnørord" til praktisk handling rundt
enkeltbrukere.
13) På hvilken måte trekkes brukerne i Fredrikstad
kommune inn i prosessen rundt eget
tjenestetilbud?
Brukerne deltar i liten grad
Brukerne deltar i enkelte deler av prosessen
Brukerne deltar aktivt i egen prosess
Brukerne deltar ikke
14) På en skala fra 1-6, hvor tilfreds er du med de
rutiner og planer for individuell plan som er
etablert i kommunen? Verdien 1 tilsvarer "lite
tilfredsstillende" og verdien 6 tilsvarer "svært
tilfredsstillende".
1
2
3
4
5
6
Kjenner ikke til rutiner
15) På en skala fra 1-6, hvor tilfreds er du med
samarbeidet særskilt knyttet til bruk av individuell
plan?
1
2
3
4
Østfold kommunerevisjon IKS
47
Samordning av tjenester
5
6
ORGANISATORISKE FORHOLD
Det finnes flere måter for en kommune å organisere driften på.
Enhver organisasjonsstruktur innebærer fordeler på noen områder,
og utfordringer på andre.
Fra 1. juli 2009 ble Omsorgs- og oppvekstseksjonen delt i to
seksjoner: Seksjon for utdanning og oppvekst og Seksjon for
omsorg og sosiale tjenester. Virksomhetene innenfor
tjenesteområdet omsorg er administrativt underlagt fagsjef
omsorg. Virksomhetene innenfor tjenesteområdet sosiale tjenester
er administrativt plassert direkte under kommunalsjef.
Vi ønsker her innspill på hvordan den enkelte opplever at
kommunens organisering påvirker samarbeidet.
16) Hvor i organisasjonen henvender du deg oftest
når det oppstår et behov for brukerrettet
samhandling?
Andre virksomhetsledere
Nærmeste overordnede nivå
Øverste fagmyndighet i organisasjonen
Koordinerende enhet for rehabilitering og
habilitering
Rådgiver for individuell plan
Annet, spesifiser her
17) Opplever du at dagens organisering i
Fredrikstad kommune påvirker mulighetene for
samhandling?
Ja, i positiv retning
Ja, i negativ retning
Nei
Vet ikke
18) Opplever du at "klimaet" for samhandling på
tvers av virksomheter og seksjoner er endret som
følge av organisasjonsendringer det siste året?
Ja, i positiv retning
Ja, i negativ retning
Østfold kommunerevisjon IKS
48
Samordning av tjenester
Nei
Vet ikke
19) Hvor i kommunen rapporterer du når
samhandling oppleves utfordrende?
BRUKERGRUPPER OG PASIENTFORLØP
Avslutningsvis ønsker vi kunnskap om for hvilke grupper, og på
hvilke tidspunkt, samhandling i Fredrikstad kommune oppleves
som mest og minst utfordrende.
20) Hvis man snakker om ulike brukergrupper,
hvilke grupper har størst utfordringer vedrørende
samhandling i kommunen i dag?(Flere kryss er
tillatt)
Eldre, syke
Kronikere
Brukere med behov for habilitering og rehabilitering
Mennesker med psykiske lidelser
Rusmiddelmisbrukere
Minoritetskulturelle
Personer med lettere lidelser og relativt stor grad
av funksjon på tvers av etablerte kategorier
21) Hvis man snakker om fem faser i et
pasientforløp, hvor mener du samhandling bør
iverksettes?
Utredning
Medisinsk behandling
Pleie/omsorg
Medisinsk oppfølging
Habilitering/rehabilitering
Østfold kommunerevisjon IKS
49
Samordning av tjenester
22) Hvor mener du det er vanligst at samarbeid
faktisk iverksettes?
Utredning
Medisinsk behandling
Pleie/omsorg
Medisinsk oppfølging
Habilitering/rehabilitering
23) Har du andre innspill vedrørende
samhandling?
© Copyright www.questback.com. All Rights Reserved.
Østfold kommunerevisjon IKS
50