Transcript Endre spareavtale/engangsinnskudd (pdf)

Spareavtale/
Engangsinnskudd
Handelsbanken Liv
Kontorets navn
Rådgivers navn
E-post adresse
Dato
Forsikringstaker
Etternavn/Firma
Fornavn
Forsikringsnummer
Fødsels-/Organisasjonsnummer
Telefon (dagtid)
Engangsinnskudd på eksisterende avtale (Premie kan også innbetales til SHB Liv, kontonummer. 9046.05.16837):
Minimum kr 500 (autogirofullmakt)
Beløp kr
Kontonummer
Ny eller endring av spareavtale
Nytt terminbeløp
Beløp kr
Ny betalingstermin
Månedlig
Kontonummer
Kvartalsvis
Halvårlig
Årlig
Forfallsdato teminbeløp
OBS! Ved økning av årlig sparebeløp tilknyttet livrenter må forsikringstiden i noen tilfeller forlenges. Kontakt SHB Liv dersom gjenstående
forsikringstid på aktuell avtale er mindre enn 12 år.
Betaler (fylles ut hvis dette er annen en forsikringstaker)
Etternavn/Firma
Fornavn
Adresse
Fødsels-/Organisasjonsnummer
Postnr./-sted
Ny plasseringsprofil for fremtidige innbetalinger (fylles ikke inn dersom gjeldende plasseringsprofil skal brukes)
Fondsnavn (maks. 6 fond)
Prosentandel
%
Dersom du allerede har valgt en
av våre porteføljer skal ikke ny
plasseringsprofil fylles ut her.
%
%
Dersom ikke annet er oppført her
vil nye innbetalinger bli plassert i
gjeldende plasseringsprofil/
portefølje.
%
%
%
Sum
100
Underskrift
Jeg samtykker at ovennevnte bankkontonummer kan benyttes til belastning i henhold til opplysningene i dette skjemaet.
Jeg bekrefter at de gitte opplysninger er korrekte.
Kopi av gyldig legitimasjon må vedlegges dersom kontoinnehaver er en annen enn forsikringstaker.
Underskrift må være av forsikringstaker, eller en person med fullmakt. Kopi av fullmakt må vedlegges dersom ikke sendt inn tidligere.
Sted, dato
Underskrift av forsikringstaker
Sted, dato
Underskrift av kontoinnehaver (om annen enn forsikringstaker)
SHB Liv, org. nr. 980 102 890, norsk avdeling av SHB Liv Forsikringsaksjeselskap.
Postboks 1960 Vika, 0125 Oslo. Telefon: 22 39 70 00,Telefax: 22 39 70 36, E-post: [email protected]
Internett: www.handelsbanken.no
%