Transcript Nr. 7 2013 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

Nr 7/2013 – Årgang 22
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
Allsidig ultralydsystem fra GE
Ultralyd fra GE gir deg et system med høy ytelse på alt fra bildekvalitet til brukerergonomi.
Alle Logiqmodellene er bygget på samme plattform som high-end modellen Logiq E9. Velg mellom
uilke modeller av bærbare og stasjonære systemer som gir deg fantastiske bilder. Alle apparatene har
egenskaper som DICOM (opsjon), CrossXBeam (spatial compunding), SRI (Speckle Reduction
Imaging) og ikke minst en utrolig prosessering av rådata.
Logiq e
Venue 40
Bærbart system i laptopformat,
leveres m/tralle eller docking (dockingen har 3 probeporter). Apparatet
har de samme innstillingsmulighetene
som de større stasjonære modellene.
Simultan split screen. Mulighet for
Logiqview (panoramabilder opp til
60mm). eSmart Trainer USB modul
med 3D animerte scanningteknikker.
Bærbart system m/tralle eller docking.
Lekkert design med touchscreen.
Quick touch kommandoer for dybde,
gain, frys og lagre. Bildene kan lagres
på SD kort eller USB. DICOM som
opsjon. Finnes med applikasjon for
blant annet anestesi, point of care og
muskel/skjelett. Enkel rengjøring av
skjerm.
Logiq P6
Logiq S7
Stasjonært system med utrolig
bildekvalitet. Matriseprobe, Hybrid
Contrast og elastografi er bare noen
av de avanserte egenskapene. Du
jobber raskere og smartere med
2D- og doppleroptimalisering,
autokalkulasjoner, automatiske IMT
målinger og en kommentarassistent.
Stasjonært system bygget på GE
sin S-Agile Acoustic Architecture.
En kraftfull skanner som prosesserer
ultralydsignalene ved hjelp av
komplekse akustiske modeller.
Superb imaging. Simplified workflow.
Scalable solutions.
Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo
Telefon: 24 05 66 30 l Fax: 24 05 67 80 l e-post: [email protected]
© 2013 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper.
alere.no
Innhold
Leder
Tinels test og Tinels tegn.........................4
I denne utgaven av Fysioterapi i privat
praksis kommer vi ikke utenom valget og
den nye regjeringen som skal forme det
norske helsevesenet de neste årene. Det ble
flertall for høyresiden, noe som gjør oss i
PFF optimistiske for de neste årene. Det
har jo helst vært de blå som har forstått
vårt sterke behov for endringer innen privat
fysioterapi, og som har våget å ta våre
endringsforslag på alvor. Det er i tillegg
Redaktør Hilde Stette
veldig oppløftende å vite at «vår mann» i
Høyre, Bent Høie, er en høyaktuell helseminister-kandidat. Han har vi snakket mye med, og vi føler oss ganske sikre
på at han ser verdien av grunnleggende endringer på fysioterapi­fronten.
Nettverk er viktig, og i dette tilfellet har vår leder Kjetil Nord-Varhaug gjort
en strålende jobb. I skrivende stund vet vi imidlertid ikke hvem vår neste
helseminister er, men det er jo lov å håpe.
BARNEMANUELLTERAPI
– Synspunkter fra kliniker og
barnemanuellterapeut Erik Aarum .....6
Interaksjoner mellom
triggerpunkter i nakkemuskulatur
og dysfunksjoner i nakkens ledd –
betydning for hodepine
og svimmelhet.......................................... 10
Forskjeller i sensoriske utfall
ved cervical radiculopati vs
uspesifikk nakke-armsmerte.............. 13
Blodtrykk som bakenforliggende
faktor ved nakkepatologi
– en generell oversikt ved
svimmelhet og hodepine...................... 14
Tarsal tunnel syndrom .......................... 16
C-vitamin og seneplager...................... 17
Homøopati: En arkaisk virksomhet
som bør forlates....................................... 18
Stadig mer overbehandling
i Norge.......................................................... 20
Blir du satt til å gjøre kommune­
fysioterapeutens oppgaver?................ 21
Valget over – ny regjering på
vei inn ......................................................... 22
Men PFF `s arbeid er så visst ikke over, tvert imot er det nå jobben starter
med å følge opp partienes lovnader. Valgflesk skal bli middag, og vi må
passe på at det som er lovet skjer. I dette bladet kan du lese mer om våre
etter- valget-forventninger. I tillegg skal vi også presentere faglige artikler.
Tema for denne utgaven er nakke, men også andre evig-aktuelle diagnoser
og behandlingsvarianter blir belyst.
God lesning!
Jeg ønsker dere alle en vakker og hyggelig høst.
Hilde Stette
Redaktør
Kongressprogram
14.–16. mars 2014................................... 24
Tenker du å søke på «Master
of Science in Orthopaedic
Medicine»?.................................................. 25
Skadeforebygging virker
– og forbedrer prestasjonen................ 26
Mekanisk Diagnostikk & Terapi
(MDT) - McKenzie. Diplom­utdannelse Dip. MDT.............................. 27
Kurs................................................................ 28
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 33
Tinels test og Tinels tegn
– nerveirritasjonstest håndledd som
differensialdiagnostikk til nerveaffeksjon fra nakken
Tinels test er oppkalt etter den franske nevrologen Jules Tinel (1879-1952) som
fant opp testen på 1920-tallet. Testen kalles også for «banketest» eller «perkusjonstest av nerve» – på engelsk DTP – «Distal Tingling on Percussion». Testen benyttes i
klinisk nevrologisk testing av perifere nerver, mest kjent er testen for carpal tunnelpatologi og N. medianus entrapment / patologi ved håndleddet.
Av Manuellterapeut Msc
Audun Smeby Lorentsen
Testen er aktuell som differensialdiagnostikk dersom man mistenker en entrapment
av N. Medianus ved skulder, håndledd,
eller man har mistanke om nerveaffeksjon
cervicalt. Denne artikkelen ser nærmere
på bruk av testen og relevansen av testen
som differensialdiagnostisk verktøy.
Utførelse av testen
Kliniker står ved siden av pasienten.
Pasientens underarm er flektert til 90
grader i albueleddet i sittende posisjon,
og underarmen er supinert. Kliniker fatter om pasientens arm ved dorsalsiden
av håndleddet med den ene hånden, og
med den andre hånden banker klinikeren
hardt og bestemt 5-6 ganger mot carpaltunnelen. Positiv test er prikkende sensasjoner eller tilsvarende nevrologiske
fenomen ut i 1-3 finger og i håndflaten.
Prikkingen kan spre seg etter at testen
er ferdig, eller prikkingen kan vedvare
i lengre tid (1-5 minutter) etter testen er
utført, avhengig av alvorlighetsgrad.
Indikasjon
Testen utføres dersom pasienten rapporterer om en eller flere av følgende
symptomer:
–Prikking i fingre og/eller hånd og
håndledd
–Brennende eller sviende smerter i
fingrene
–Lynende / stikkende sensasjoner ut i
fingrene ved bevegelse av overekstremiteten
–Kraftsvikt på affisert side
–Annen patologi i hånd, håndledd,
4
håndrot og / eller fingre som man
mistenker kan ha en nevrologisk
komponent.
Testen er designet for å plukke opp
pasienter med carpaltunnelsyndrom,
og den videre tolkningen baserer seg
på dette.
Ved langvarig kompresjon eller irritasjon
av en nerve vil man få både anterograde
og retrograde endringer i nerven, og gjerne
langs hele nervens forløp. Dette betyr i
klinisk praksis at en nerve som er irritert fra
Guyons kanal i håndleddet gjerne også kan
bli strekkøm ved skulder, ved provokasjon
av nakken og ved kompresjonstesting cervicalt – uten at de patologiske endringene
foreligger disse stedene.
Patologisk mekanisme
Det er antatt at sensitivisering av N.
Medianus, entrapment eller endringer
i konduksjonshastighet i N. Medianus
samt generelt trange forhold i håndleddskanalen legger grunnlaget for en
vedvarende irritasjon og ligger til grunn
når Tinels test er positiv.
Carpaltunnelsyndrom er definert
som tranghet i carpalkanalen. Trangheten kan komme av væskeøkning,
etter gammelt benbrudd, hypothyreose,
artrosedannelser, bindevevssykdommer,
nerveskader, svangerskap, diabetes,
overbelastning, inflammatoriske prosesser samt at hoveddelen av tilfellene er
idiopatiske. Også økt bindevevsvekst,
fortykket nerve, fortykket bindevev
rundt nerven eller vaskulære forhold kan
gi symptomer.
Tolkning av testen
Testen regnes positiv dersom bankingen
klinikeren utfører gir prikking i 1-3
finger hos pasienten, eventuelt lignende
vedvarende nevrologiske symptomer.
Symptomene kan også opptre sterkest i
håndflaten mot thenarsiden, men affiserer oftest alltid fingrene også. Prikkingen kan spre seg etter at testen er ferdig,
eller prikkingen kan vedvare i lengre
tid (1-5 minutter) etter testen er utført,
avhengig av alvorlighetsgrad.
Flere studier har funnet at Tinels test
alene ikke kan diagnostisere entrapment
av N. Medianus ved carpaltunnelen
(Durkan, 1991) og at Phalens tegn og
Carpal compression test (se disse) er mer
sensitive og har bedre negativ prediktiv
verdi (Durkan, 1991). En annen større
studie testet «de fem store» kliniske
testene for entrapment av N. medianus
ved håndleddet; Tinels test, Phalens tegn,
omvendt Phalens tegn, Carpal compression test og vibrasjonstest (Ghavanini and
Haghighat, 1998). De testet 74 hender
som hadde påvist carpaltunnelsyndrom
ved testing av nevrografi, konduksjonshastighet og såkalt distal latensperiode.
De sammenlignet så de kliniske testene
med 58 hender uten carpaltunnelsyndrom
som også var testet med ovenstående
nevrografi, konduksjonshastighet og
distal latensperiode. I denne studien fant
man at Tinels test var den mest spesifikke
og minst sensitive testen. Vibrasjonstest
(se denne) var den mest sensitive og den
minst spesifikke. Carpal Compression
Test ble funnet å være mindre sensitiv
og spesifikk enn hva studien til Durkan
(1991) viste (Ghavanini and Haghighat,
1998).
I studien til Ghavanini og Haghighat
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
(1998) fant man at det ikke var noen
korrelasjon mellom tid før symptomer
oppstod ved Phalens tegn, omvendt
Phalens tegn, carpal compression tid
eller nervekonduksjonshastigheten. De
pasientene som hadde positive tester
for Tinels test og vibrasjonstest, hadde
gjennomgående dårligere nervekonduksjonshastighet sammenlignet med
de som hadde positiv carpaltunnelsyndrom, men ikke positiv vibrasjonstest og
Tinels tegn. Pasienter som hadde positiv
vibrasjonstest, hadde lengre varighet på
symptomene forut for testingen enn de
som ikke fikk positiv test på denne (men
som var testet positive for carpaltunnelsyndrom ved de ovennevnte elektrodiagnostiske testene). I denne studien mener
forfatterne at elektrodiagnostikk må
være en del av gullstandarden for å sette
diagnosen carpaltunnelsyndrom.
En annen større studie så på sammenhengen mellom testene Phalens
tegn, Tinels test, håndleddsekstensjon
og trykkprovokasjonstest (carpal compression test) og evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten mellom disse
(Mondelli et al., 2001). 179 pasienter
med påvist carpaltunnelsyndrom elektrodiagnostisk, 147 kontrollsubjekter
og 39 pasienter med polynevropatier i
hender og fingre ble testet. Ingen av testene ble funnet å være nøyaktige nok for
pasientene med carpaltunnelsyndrom.
Da man sammenlignet pasientene med
polynevropatier og de med carpaltunnelsyndrom, fant man at Tinels test var den
minst nøyaktige (Mondelli et al., 2001).
Videre så man i denne studien at det
ikke hadde noen betydning å inkludere
flere av de kliniske testene med tanke
på blant annet negativ prediktiv verdi.
Sensitiviteten til samtlige av testene ble
dårligere, desto alvorligere carpaltunnelsyndromene var. Forfatterne av studien
mener at tradisjonelle provokasjonstester som de ovennevnte har begrenset
verdi for å skille mellom carpaltunnelsyndrom og annen patologi (Mondelli et
al., 2001).
Tilsvarende har man sett i andre
studier at av alle pasienter som henvises
til nevrologisk utredning for mistanke
om carpaltunnelsyndrom, returneres
nærmere 50 % av disse med en annen
diagnose og elektrodiagnostiske tester
innenfor normalområdet (Lo et al.,
2002). Dette, mener forfatterne bak
studien, viser at de kliniske testene som
utgjør grunnlaget for henvisning til
elektrodiagnostiske tester, er for dårlige
med tanke på spesifisitet og sensitivitet
(Lo et al., 2002).
Tinels test:
Spesifisitet angitt i litteraturen 55 %–100 %
Spesifisitet angitt i litteraturen 38 %–100 %
Angitt etter (Bruske et al., 2002).
Studien til Bruske et al (2002) tok for
seg 147 hender med carpaltunnelsyndrom funnet ved elektrodiagnostikk
samt 100 hender som kontrollsubjekter.
For Tinels test ble det funnet en sensitivitet på 67 % og en spesifisitet på 68
% (Bruske et al., 2002). Denne studien
påpeker også at desto lengre pasienter
har hatt symptomer på carpaltunnelsyndrom, desto dårligere blir de kliniske
testene, deriblant Tinels test (Bruske et
al., 2002).
En studie har sett på sammenhengen
mellom anamnestiske opplysninger,
klinisk undersøkelse og elektrodiagnostisk testing (Bozek and Gazdzik, 2001).
Her fant man at anamnese og klinisk
undersøkelse alene ikke er godt nok for
å fastslå at et carpaltunnelsyndrom foreligger. Sensitiviteten til Tinels test ble
angitt til 54,1 % i denne studien (Bozek
og Gazdzik, 2001).
To større studier viser på den annen
side at elektrodiagnostikk har en meget
begrenset verdi i forhold til konklusjon
på om det foreligger et carpaltunnelsyndrom (Karadag et al., 2010, Polykandriotis et al., 2007). Disse studiene
har sammenlignet kliniske tester med
ultralyd og elektrodiagnostikk og finner
meget klare indikasjoner på at kliniske
tester sammen med ultralyddiagnostikk
er signifikant bedre enn elektrodiagnostikk. Disse argumenterer for at ultralyddiagnostikk sammen med kliniske
tester med akseptabel sensitivitet og
spesifisitet må være gullstandarden for
diagnostisering av carpaltunnelsyndrom
fremfor elektrodiagnostiske modaliteter
(Karadag et al., 2010, Polykandriotis et
al., 2007). Dette er også de nyeste studiene på området.
Konklusjon på Tinels test
Tinels test alene er ikke spesifikk eller
sensitiv nok til å plukke opp alle pasienter med carpaltunnelsyndrom. Sammen
med de øvrige kliniske tester som Phalens tegn, omvendt Phalens tegn, carpal
compression test og vibrasjonstest er
testen noe sikrere.
For å fastslå med sikkerhet at det
foreligger carpaltunnelsyndrom, bør
man benytte ultralyddiagnostikk i tillegg. Dersom anamnesen viser relativt
nyoppståtte symptomer (<6 måneder)
kan Tinels test være en mer sensitiv og
spesifikk test. Positiv test er reproduksjon av prikking / stikking eller andre
nevrologiske symptomer i 1-3 finger hos
pasienten med eller uten mer radiering
og med eller uten lengrevarende symptomer.
Som differensialdiagnostisk test er
den nyttig.
Undertegnede har skrevet en lengre
artikkel på www.bodyexamination.com
for den som er interessert i ytterligere
lesning på området.
Reference List
Bozek M, Gazdzik T S. The value of
clinical examination in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. Ortop Traumatol Rehabil 2001; 3(3): 357-360.
Bruske J, Bednarski M, Grzelec H,
Zyluk A. The usefulness of the Phalen
test and the Hoffmann-Tinel sign in the
diagnosis of carpal tunnel syndrome.
Acta Orthop Belg 2002; 68(2): 141-145.
Durkan J A. A new diagnostic test for
carpal tunnel syndrome. J Bone Joint
Surg Am 1991; 73(4): 535-538.
Ghavanini M R, Haghighat M.
Carpal tunnel syndrome: reappraisal of
five clinical tests. Electromyogr Clin
Neurophysiol 1998; 38(7): 437-441.
Karadag Y S, Karadag O, Cicekli E,
Ozturk S, Kiraz S, Ozbakir S, Filippucci
E, Grassi W. Severity of Carpal tunnel
syndrome assessed with high frequency
ultrasonography. Rheumatol Int 2010;
30(6): 761-765.
Lo J K, Finestone H M, Gilbert K,
Woodbury M G. Community-based
referrals for electrodiagnostic studies in
patients with possible carpal tunnel syndrome: what is the diagnosis? Arch Phys
Med Rehabil 2002; 83(5): 598-603.
Mondelli M, Passero S, Giannini F.
Provocative tests in different stages of
carpal tunnel syndrome. Clin Neurol
Neurosurg 2001; 103(3): 178-183.
Polykandriotis E, Premm W, Horch
R E. Carpal tunnel syndrome in young
adults--an ultrasonographic and neurophysiological study. Minim Invasive
Neurosurg 2007; 50(6): 328-334.
http://nhi.no/sykdommer/hjernenervesystem/nerveskader/karpaltunnelsyndrom-2418.html?page=3
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 55
BARNEMANUELLTERAPI
– Synspunkter fra kliniker og barnemanuellterapeut Erik Aarum
Manuellterapeut Erik Aarum er et kjent navn for mange i fagmiljøet vårt. Han
jobber til daglig på Manuellterapiklinikken Brynseng og er spesialist i barne­
manuell­terapi. I tillegg er han veileder for studenter fra mastergradsutdanningen i
manuellterapi ved Universitetet i Bergen (UiB).
Av: Manuellterapeut MSc
Audun Smeby Lorentsen
Etter artiklene om barnemanuellterapi i
forrige «Fysioterapi i Privat Praksis» er
det flere som har ønsket seg et intervju
med synspunkter fra blant annet Erik
Aarum, som i denne artikkelen svarer
på en del klinisk relevante problemstillinger.
«Korrigering» av foreldrene får
oftest hovedfokuset
Det eksisterer en rekke myter rundt
barnemanuellterapien, og mange ser
for seg en kjapp «korrigering» av øvre
nakkeledd som eneste intervensjon.
Aarum presiserer at dette kun er en liten
del av intervensjonen. - Jeg setter av
minimum 30 minutter til de aller minste
og 45 minutter for de som er eldre enn 3
måneder på førstegangskonsultasjonen.
Anamnese og undersøkelse tar alt fra 15
til 30 minutter, en eventuell behandling
i form av leddkorrigering alene, tar kun
kort tid. Derimot er samtale med og
veiledning av foreldrene vesentlig for
barnet og behandlingsresultatet, og dette
6
kan kreve lengre tid. Ofte er det dette
jeg bruker mest tid på i et behandlingsforløp, sier Aarum.
Aarum forteller videre at det er
mange av barna som henvises med mistanke om en KISS-KIDD-problematikk
som ikke behandles, eller der det kun er
nybakte foreldre som kan trenge noen
tips til endring av egne reaksjonsmønstre og oppfatning. – Den klassiske
KISS pasienten med favorittside og
asymmetrisk motorisk kvalitet og nedsatt
funksjon i øvre nakke ser jeg nok fortsatt
mest av. Men jeg har flere og flere barn
hvor hovedsymptomene kan knyttes til
en reguleringsforstyrrelse. Det kan være
magesmerter, mye gråt, uro, søvn- og
innsovningsproblemer med mer.
Risikofaktorer og differensial­
diagnostiske betraktninger
Som det ble tatt opp i forrige utgave
av «Fysioterapi i Privat praksis» er det
alltid viktig med differensialdiagnostiske betraktninger og vurderinger, og
dette legger grunnlaget for om man skal
behandle, la foreldrene endre praksis,
eller om man skal henvise videre. Som kjent angir Tysklands manuellmedisinere at 6-8 % av alle nyfødte
har en KISS, påpeker Aarum. - Med
mine over 20 konsultasjoner i uka, de
fleste som førstegangskonsultasjoner,
sier det seg selv at jeg ser mange med
reguleringsforstyrrelser eller som ikke
trenger behandling. Den biomekaniske
forklaringsmodellen med segmentell
dysfunksjon i øvre nakke og / eller i
thoracalcolumna og iliosacralledd som
årsak er kun en del av totalbildet.
På spørsmål om hva Erik Aarum
mener kan være felles risikofaktorer for
KISS-KIDD, svarer han følgende: - De
fleste barn hvor jeg finner dysfunksjon
og forøkt spenning i craniocervikal
overgang har hatt en tøff fødsel. Den
kan ha vært veldig rask, veldig lang,
og inkludert vakuum eller utviklet seg
til å kulminere i et hastekeisersnitt.
I denne forbindelse, der fødselen er
utenfor «normalvariasjonen», tror vi at
kompresjonskreftene og traksjonskreftene på nakken kan forstyrre funksjon
og sirkulasjon i øvre nakke i ettertid.
Ved vakuum eller ekstrem håndtering
ved et hastekeisersnitt – alternativt ved
svært langvarig kompresjon under en
drøy fødselsprosess, gir biomekanisk
sett en enorm belastning på blant annet
atlas og tilstøtende strukturer. Men er
vi ikke designet for at vi skal «skvises»
ut av fødselskanalen – noe som gir mye
kompresjon? – Vi er så absolutt designet
for dette. Men husk at det er de fødslene
som nærmer seg grensene – eller trår
over grensene – for hva vi kan kalle
en «normal» lengde, normalt forløp
og uten store avvik, som vi mener kan
disponere for problemer i ettertid. Det
er vel en grunn til at jordmødrene har
et visst forventet forløp ved en fødsel,
og dersom det er avvik her så settes det
i verk tiltak som det å ta vannet, strippe
livmorhalsen, eventuelt ved forløsning
må det hentes tang, vakuum eller hjelpes
til med manuelle tiltak. Så der hvor
man får en mer komplisert fødsel, kan
man se en overopphopning av nakkethoracal- bekkenproblematikk i ettertid.
Det er likevel ikke likhetstegn mellom
en komplisert fødsel og problemer hos
barnet i ettertid – da ville det jo ikke
være behov for en grundig undersøkelse
av dem heller!
For lite forskning på området
utover case-studies og case-series
En av Aarums kjepphester er å satse
på økt forskning på området. Både
for å skape trygghet for pasienter og
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
terapeuter, og for at man skal unngå
overbehandling – som ofte kritikken fra
ulike fagmiljøer dreier seg om. - Det er
lite evidensbasert forskning på området.
Men all forskning har grunnlag i og er
avhengig av empiri. Vi har per i dag
flere masteroppgaver skrevet av mastergradsstudenter i manuellterapi ved
Universitetet i Bergen (UiB) blant annet.
Disse viser at barnemanuellterapeutene er godt samkjørte når det gjelder
undersøkelses- og behandlingsmetoder. Dette viser at kursene som Norsk
Manuellterapeutforening tilbyr manuellterapeutene er viktige for å etablere
gode retningslinjer for undersøkelse og
behandling. Effektstudier er drømmen
for fremtiden. De etiske utfordringene,
blant annet med randomisering av barna
og det å benytte en kontrollgruppe
som ikke mottar behandling, er store.
Så hva ser du for deg i fremtiden på
forskningsfronten, rent konkret? - Jeg
håper at barnemanuellterapeutene og
barnefysioterapeutene etter hvert kan
benytte felles skjemaer for undersøkelse
og behandling, slik at vi kan samle data
og bruke dette for eksempel i en multisenterstudiedesign. Her kan en felles
database være et nyttig verktøy. Dette
jobbes det med som du nevnte i forrige
fagblad, der InfoPad er en sentral del av
innsamlingen av relevante data.
Behandles det for mye?
Flere har lurt på hva dere som arbeider
med dette til daglig tenker om overbehandling og overdiagnostisering
på området? - Uansett om det er en
biomekanisk funksjonsforstyrrelse
eller en anspenthet / ubalanse i nakke,
rygg og / eller bekkenområdet, mener
jeg at det er viktig å hjelpe til med å
normalisere dette så raskt som mulig.
Jeg tror først og fremst at propriosepsjonen med mekanoreseptorer i ledd og
muskler, spesielt i nakken, bør og kan
normaliseres og forbedres ved blant
annet manuellterapi. Det er liten tvil om
at en del av barna spontant blir bedre
uten behandling – men hvorfor unnlate
å behandle dersom man kan fremskynde
en normalisering av vevet? Skulle man
tenkt avholdenhet, er det svært mange
pasienter ellers i manuellterapi- og
fysioterapipraksis som kunne ventet
et halvt år på behandling og likevel bli
bra av seg selv. Men da har man hatt et
halvt år med «unødvendige» plager for
eksempel. Slik fungerer ikke den virkelige verden.
Jeg tror, med bakgrunn i det teorigrunnlaget vi jobber utfra, at det autonome nervesystem, spesielt sympaticus
og de nedre hjernenerver som N. Vagus,
også antakelig irriteres ved dysfunksjon
i øvre nakke. Utviklingen av det sansemotoriske systemet - ja barnets utvikling
i det hele tatt - skjer med rasende fart de
første levemånedene. Synapseproduksjonen i hjernen er i denne fasen meget
stor, og hjernens utvikling etter fødsel
er miljø- og bruksavhengig. Gjentatte
psykologiske studier har jo vist dette.
Barnets utvikling følger et visst genetisk
Vi er eneforhandler i Norden av
utstyr til trykkbølgebehandling
med dokumentert effekt.
NYH
ET!
Vårt utstyr fra tyske Ricard
Wolf og fra sveitsiske EMS
er det eneste på det norske
markedet som kan
dokumentere resultater
fra en rekke vitenskapelige,
randomiserte, uavhengige
og kontrollerte kliniske
undersøkelser.
Egill Knag
Daglig leder, Enimed
Les mer på enimed.no
eller ta kontakt på
Importør / distributør:
+47 67 07 91 80
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 77
rammemønster med deriblant sensitive
perioder hvor systemet er maksimalt
plastisk. Egenskaper eller ferdigheter
utvikles raskt, og hvis utviklingen ikke
skjer i disse sensitive perioder, er mulighetene til å oppnå god funksjon senere
sterkt begrenset. Dette er jo selve grunntanken for å oppdage og behandle disse
kasusene. Per Brodal beskriver dette
godt i sin bok ”Sentralnervesystemet”.
For de ekstra interesserte er kapitlene
om nervesystemets utvikling og boken
”Balansekoden” av fysioterapeutene
Britt Fadnes og Kirsti Leira, kapittel 2,
3 og 4 meget inspirerende og informativ
lesning i så måte, fortsetter han.
Sammenheng mellom KISS-KIDD og
senere redusert motorisk presta­
sjon?
Undersøkelser i Norge viser at det er en
sannsynlig sammenheng mellom asymmetri i spedbarnsalder og nedsatt motorisk kvalitet i barnehagealder. Aarum
fortsetter: -Undersøkelser viser også at
barn med gode motoriske ferdigheter
har bedre fysisk helse sammenliknet
med barn som har dårlige motoriske
kvaliteter, logisk nok. Enkelte forskere
mener at slik klossethet indirekte kan
føre til kognitive problemer som leseog skrivevansker, selv om dette ikke er
slått fast forskningsmessig foreløpig.
Disse fagpersonene mener at redusert
selvfølelse og selvtillit grunnet nedsatte
motoriske ferdigheter kan gi manglende
motivasjon på andre områder. Jeg har
også opplevd at barn med disse faktorer
kan ha psykosomatiske symptomer.
Eksempler på dette er dårlig søvnkvalitet, fordøyelsesproblemer og utfordrende adferd.
Samhandling og samarbeid tverr­
profesjonelt i Helse-Norge
I 2006 begynte arbeidet med med
kvalitetssikring og kursing i barnemanuellterapi via Norsk Manuellterapeutforening (NMF), blant annet på initiativ
fra Aarum med flere. - Det er godt å se
hvor solid samarbeidet rundt i landet
med helsestasjonene har utviklet seg. Vi
har en meget god dialog med helsesøstrene og barnefysioterapeutene. Denne
utviklingen hadde vel ikke skjedd
dersom disse og foreldrene ikke var
fornøyd med resultatet av barnemanuellterapeutens arbeid?! Sykehuslegene og
sykehusfysioterapeutene er en del mer
skeptiske, og det er bra – for det stiller
økte krav til dokumentasjon og kvalitet
8
for oss som behandlere. Men husk på at
disse møter jo de barna som har andre
problemer enn asymmetrisk utvikling,
reguleringsforstyrrelser etc. og som kanskje har vært feildiagnostisert med en
skjevhet fra førstelinjetjenesten som helsesøster, barnefysioterapeut, kiropraktor,
osteopat, naprapat eller manuellterapeut.
Tenk deg, om du utelukkende drev med
opptrening av mislykkede kneproteser,
ville du sannsynligvis fått en skeptisk
holdning til kneproteser generelt, for å
sette dette i perspektiv. De vellykkede
kasusene kommer jo aldri tilbake til
sykehuset eller andrelinjetjenesten for å
fortelle at ting har ordnet seg. Vitenskapelig dokumentasjon på effekt etterspørres naturlig nok, og der beveger vi
oss nå i riktig retning med godt tempo.
Skremselspropaganda om risiko ved
manuelle tiltak av spedbarnsnakke er
dog ikke begrunnet i annet enn enkelte
spesielle tilfeller med alvorlig patologi
som ikke har vært oppdaget; men da
verken av lege, helsestasjon, manuellterapeut eller fysioterapeut. Så det å dra
alt over en kam i denne forbindelse blir
jo tatt ut av proporsjoner. Kirurgiske
komplikasjoner kan være meget alvorlige, men man slutter ikke å operere av
den grunn, fortsetter han.
Økning i antall klossete barn på
grunn av samfunnets krav til stil­
lesitting?
Økende grad av PC-arbeid, krav til formell teoretisk høy kompetanse, redusert
grad av spontan utendørsaktivitet og
økende grad av organisert livsførsel har
preget det moderne samfunnet spesielt
det siste tiåret. - Det er faktorer i dagens
samfunn som muligens medfører en
økning av klossete barn. Stillesitting
med en elektronisk duppeditt i fanget,
og vektøkning er helt sikkert ikke en
fordel for grovmotorisk ferdighet.
Kanskje kan en ubehandlet asymmetri
i bunn da katalysere problemene for
disse barna basert på et stillesittende
samfunn? I Oslo opplever jeg deriblant
at prioriteringen av spedbarn med
asymmetri varierer fra bydel til bydel.
Tilbakemelding fra kolleger rundt i
landet tyder på at dette er landsomfattende og at terskelen for henvisning til
barnemanuellterapeut er mindre i de
områdene der manuellterapeut, fysioterapeut og helsestasjonen(e) samarbeider godt. Helsesøstrene henviser ofte
direkte til meg. Jeg oppfatter dette som
en tillitserklæring. Jeg har det inntrykk,
på bakgrunn av tilbakemeldinger fra
kolleger i utkant-Norge, at barnefysioterapitilbudet for barn med asymmetri
kan være begrenset. Dette er synd, da en
oppfølging av barnefysioterapeut ofte
er nødvendig og sikrer et godt behandlingsresultat. Jeg tror at vi må bli mer
synlige og ta vår del av ansvaret for at
den kommende generasjon skal få et
adekvat behandlingstilbud – uten at vi
overbehandler. Forskningen vi legger
opp til fremover skal forhåpentligvis
stake ut noe av denne kursen.
Til orientering: Norsk Manuellterapeutforening (NMF) har et kursprogram
for barnemanuellterapi. Dette er under
stadig utvikling, og interesserte kan se
eksempelvis www.manuell.no for mer
informasjon.
Klinisk Sertifisering i Manuell Terapi
Arendal, Bergen og Lørenskog
Kursserie (6 kurs m/kursbøker & 1 CD-ROM) som
samlet representerer en Sertifisering i Ortopedisk
Manuell Terapi (SOMT), og som gir 12,6 kreditttimer mot vår U.S. registrerte Doctor of Manual
Therapy (DMT) og Ph.D.
Kurs-start 1/11 med påmeldingsfrist 1/10-13!
www.olagrimsbyeurope.com
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 99
t e m a : nakk e
Interaksjoner mellom triggerpunkter i nakkemuskulatur og dysfunksjoner i nakkens ledd
– betydning for hodepine og svimmelhet
En rekke studier er gjennomført på triggerpunkter i skjelettmuskulatur, spesielt
relatert til tensjonstype-hodepine og kjeveleddsdysfunksjoner (Abboud et al., 2013).
Selv om patofysiologien til triggerpunkter ikke er kjent i detaljer, foreligger en
rekke hypoteser på området.
Av: Manuellterapeut MSc,
Audun Smeby Lorentsen
Denne artikkelen ser nærmere på
forskningsmessig belegg for behandling
av triggerpunkter i nakkeregionen og
hvilke implikasjoner triggerpunkter kan
ha for våre pasienter. Vi ser også på
behandlingsmuligheter og anbefalinger
fra den forskningen som foreligger.
Bakgrunn og definisjon av et
triggerpunkt
Triggerpunkter er omdiskuterte rent
patofysiologisk og patoanatomisk. En
rekke behandlere innen muskel-skjelettområdet definerer triggerpunkter som
«muskelknuter» og lar det ligge med
det. På MR og Ultralyd har man hatt
problemer med å finne områder som
er «knutete» og intertesterreliabiliteten
har vært lav når man skal identifisere et
triggerpunkt. Som vi skal se, er dette i
endring med bedre Doppler og ultralydkompetanse som brer om seg i klinisk
praksis og forskningsmiljøer.
En del yrkesgrupper skiller mellom
aktive og latente triggerpunkter – hvorav
latente triggerpunkter alltid er der uten
at vi merker dem, mens de aktive da
er aktivert gjennom eksempelvis stress
eller overforbruk av en muskel(gruppe).
Ifølge en større studie av lavere
metodisk kvalitet lot triggerpunkter
seg visualisere på ultralyd (Turo et al.,
2012) og vevsendringer i området rundt
et triggerpunkt i M. Trapezius kan korrelere med alvorlighetsgraden. I denne
studien nevnes også et viktig poeng; at
et triggerpunkt skal ved palpasjon referere aktuell smerte som pasienten plages
med – dersom man skal karakterisere
det som et aktivt triggerpunkt.
10
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
t e m a : nakk e
Mer triggerpunkter ved smertetil­
stander i nakken og hodepine
I Abbouds studie (2013) som er en
systematisk oversikt, så man på antall
triggerpunkter hos forsøkspersoner
med episodiske plager av tensjonstypehodepine, trykksmerteterskel (Pressure
Pain Threshold) og hodets stilling. Disse
ble sammenlignet med friske personer
uten hodepine. Det ble identifisert flere
triggerpunkter, en mer anterior stilling
på hodet og lavere terskel for trykkutløst smerte hos de med episodisk eller
kronisk tensjonstype-hodepine enn hos
friske personer.
En annen mindre studie fant en
negativ korrelasjon mellom antall triggerpunkter i tyggemuskulaturen (M.
temporalis og M. Masseter) og grad av
aktiv åpning av munnen (De-la-LlaveRincon AI et al., 2012) hos pasienter
med nakkesmerter. De foreslår som
konklusjon at nakkesmerter i et aktuelt
segment gir flere latente triggerpunkter
i innervert muskulatur / hudområde enn
hos personer uten fasiliterte segmenter.
En metodisk god studie så på
sammenhengen mellom søvnkvalitet,
smerte, mekanisk nakkesmerte og
grad av plager relatert til myofascielle
triggerpunkter (Munoz-Munoz et al.,
2012). Forfatterne av studien fant ingen
direkte korrelasjon mellom antall aktive
triggerpunkter i vurdert muskulatur
(M. Trapezius, M. Splenius Capitis,
M. Semispinalis Capitis, M. Sternocleidomastoideus, M. Levator Scapulae
og Mm. Scalenii) og smerteintensitet,
søvnkvalitet eller grad av plager med
nakken. Likevel fant de en klar assosiasjon mellom søvnkvalitet, grad av
plager (disability) og nakkesmerter. Det
var også en sammenheng mellom flere
triggerpunkter generelt (latente) og nakkesmerter.
En annen studie så på sammenhengen mellom triggerpunkter myofascielt
etter traume mot nakken uten alvorlig
patologi, typisk WAD (Whiplashskader) (Fernandez-Perez et al., 2012).
Her identifiserte man en sammenheng
mellom antall triggerpunkter og graden
av uførhet fra plagene etter gjennomgått
WAD. Flere aktive triggerpunkter var
assosiert med mindre cervical mobilitet,
lavere terskel for trykksmerte og flere
plager totalt sett etter en WAD.
Latente og aktive triggerpunkter i
nakkens muskulatur
En større og metodisk god studie har
sett på forskjellene i aktive og latente
triggerpunkter hos personer med radiculopati cervicalt og en stor kontrollgruppe uten nakkeproblematikk (Sari et
al., 2012). Her fant man at det var lite
forskjell i antall latente triggerpunkter
hos gruppene (typisk ømme punkter i
nakkemusklene), mens de aktive triggerpunktene (som sender referert smerte
og pasienten gjenkjenner aktuell smerte)
var signifikant flere hos pasientene
med radikulopati. Spørsmålet forskerne
stiller seg er om behandling av radiculopati med dekomprimering av nerverot
eksempelvis vil gi færre triggerpunkter
i de musklene som er testet. En annen
vinkling er om behandling av aktive
triggerpunkter vil bedre de sekundære
smertene til radiculopatiene vi ser hos
våre pasienter? Dersom de sekundære
smertene fra aktive triggerpunkter er
fremtredende, vil dette muligens ha en
(kortvarig) effekt.
Kan kirurgi øke antallet aktive
triggerpunkter?
Sammenhengen mellom kirurgi og
utvikling av triggerpunkter hos kvinner som har gjennomgått mastectomi /
partiell mammaereseksjon og kvinner
med brystcancer som venter på slik
prosedyre ble sett på i 2012 (FernandezLao et al., 2012). I denne studien sees
en markant endring i antall aktive triggerpunkter etter kirurgi, da i nakkens
muskler og interscapulært. Det diskuteres ingen videre eventuelle årsakssammenhenger i denne studien utover de
objektiviserte funn.
Bruk av EMG for identifisering av
muskler med mye aktive trigger­
punkter
Det har vært diskutert validitet av EMG
ved myofascielle triggerpunkter. EMG
måler grad av aktivitet i en muskel
og skiller i prinsippet ikke godt nok
mellom konsentrisk, eksentrisk og
statisk kontraksjon. En studie som fant
triggerpunkter i en pasientgruppe med
nakkesmerter fant også at EMG under
hvile viste høyere aktivitet i aktuelle
muskler enn hos en kontrollgruppe uten
nakkesmerter (Wytrazek et al., 2011).
Tilsvarende fant man i denne studien
lavere EMG-aktivitet under kontraksjon av muskelen. Det spekuleres ikke
i årsakssammenheng her, men man kan
tenke seg at en smertefull muskel holdes
mer spent; og man vet at smerte inhiberer kraft. En smertefull muskel vil altså
ikke kunne kontraheres like mye som en
ikke-smertefull muskel.
Svimmelhet med opphav i trigger­
punkter og dysfunksjoner cervicalt
Hvordan pasienter med svimmelhet,
hodepine og nakkesmerter responderte
på injeksjonsterapi i triggerpunkter og
ved blokkering av N. Occipitalis Major
ble forsket på blant annet i 2011 i flere
studier (Baron et al., 2011). I nevnte
studie fant man en tydelig bedring med
mindre svimmelhet, mindre hodepine og
bedre sensibilitet over panne og i bakhodet etter injeksjoner i triggerpunkter
i M. Trapezius og suboccipital muskulatur sammen med nerveblokkader av
N. Occipitalis Major. Konklusjonen i
studien er altså at triggerpunkter (latente
så vel som aktive) sammen med økt
aktivitet i N. Occipitalis Major bidrar
vesentlig til plagene hos pasienter som
rapporterer om svimmelhet og hodepine som stammer fra nakkeregionen.
Tilsvarende er vist i en annen studie som
sammenlignet behandling av triggerpunkter med Hydrocortison-injeksjon
og akupressur-trykkbehandling med
ultralydterapi (Sarrafzadeh et al., 2012).
Både trykk og injeksjon ga gode resultater og bedre resultater enn terapeutisk
ultralydbehandling.
Sammenheng mellom størrelse på
triggerpunkter og aktiv / latent fase
Målinger av triggerpunkter med ultralyd
ved bruk av Doppler og fargedoppler
er gjort gjentatte ganger i ulike studier (Ballyns et al., 2011). De aktive
triggerpunktene hadde en signifikant
større utbredelse enn de latente triggerpunktene, og de latente triggerpunktene
hadde en signifikant større utbredelse
enn palpable endringer i muskulaturen
som ikke var ømme ved palpasjon.
Doppler og fargedoppler viste at årene
i området ved triggerpunktene utviste
mye større grad av aktivitet enn vevet
andre steder i samme muskler (Ballyns
et al., 2011). Årene hadde en pulsatility
index svarende til 8,3 i median, mens
«normale» deler av musklene hadde en
median på 3,0 på pulsatility index.
Ovennevnte resultater er også langt
på vei bekreftet i en mer teknisk studie
(Sikdar et al., 2010) der man fant en
høyere systolisk toppverdi og lavere
diastolisk bunnverdi i triggerpunkter
i M. Trapezius sammenlignet med
«normalt» vev i muskelen ellers. Dette
kan også forklare endringene i pulsati-
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 1111
t e m a : nakk e
lity index som ble funnet i 2011. Sikdar
et al (2010) vurderte via Doppler at
årenes passasjer ved et myofascielt triggerpunkt er noe innsnevret, men totalt
volum i årene i et triggerpunkt er høyere
enn i årene rundt.
Det later også til å være en sammenheng med nakkesmerter og varighet sett
opp mot antall triggerpunkter i nakke-,
hals-, og skuldermuskulatur (AlonsoBlanco et al., 2011). Desto flere år pasientene har gått med smerter fra nakken
kombinert med tensjonstype-hodepine,
desto flere triggerpunkter i paravertebral
og periartikulær muskulatur fant forskerne (Alonso-Blanco et al., 2011).
Årsaksforklaringer ved triggerpunk­
ter som gir hodepine eller svimmel­
het
Flere studier har forsøkt å hypotetisere
rundt hvorfor myofascielle triggerpunkter kan gi hodepine, svimmelhet
og smerter fra nakken og til hodet eller
skuldrene. Spatial summasjon av nociceptiv input er foreslått i en større studie
som sammenlignet grad av tensjonshodepine og antall totale aktive triggerpunkter i nakke-, skulder-, og hodemuskulatur (Fernandez-de-Las-Penas et al.,
2010). Forskerne her fant nettopp at
desto verre tensjonshodepinen opplevdes, desto flere aktive triggerpunkter ble
funnet hos pasientene.
Spørsmålet er likevel om triggerpunkter er en årsak til smerte eller en
virkning av smerte. Det har blitt gjort
forskning på post-mastectomipasienter
der man ser at det foreligger positiv
korrelasjon mellom antall triggerpunkter og grad av smerteopplevelse samt
opplevelse av dysfunksjon (FernandezLao et al., 2010). I denne studien fant
man at de pasientene med flest aktive
triggerpunkter også hadde en generell
hypersensitivitet for trykk, og forskerne
konkluderte med både perifer og sentral
sensitivisering som mulige årsaksmekanismer til smertene – og muligens til
hvordan triggerpunkter oppstår.
Hvorfor virker triggerpunktbehand­
ling?
Flere hypoteser er foreslått, og flere er
undersøkt med alt fra case-rapporter til
større arbeider. Hvis man ser på kompresjonsbehandling manuelt (ischemisk
kompresjon) er det foreslått at det i et
triggerpunkt er konstringert åreseng
og høyere totalt volum i affiserte årer
(Montanez-Aguilera et al., 2010). Dette
12
fører til lokal opphopning av avfallsstoffer og cytokiner samt redusert tilstrømming av glukose og oksygen. Hardt
applisert trykk mot et triggerpunkt som
gir en god, smertefull opplevelse, antas
å gi så mye trykk at nervene i et triggerpunkt «nullstilles», og at årenes totale
volum reduseres til normalvariasjon på
grunn av applisert trykk. Andre mener
at det foreligger økt oppmerksomhet
til området etter behandling og dermed
økte sirkulatoriske forhold, mens atter
andre mener at smertefull behandling utsondrer lokale smertestillende
dynorfiner og enkefaliner som reduserer
smerten fra behandlet område.
Andre igjen mener at den nevrofysiologiske faktoren sannsynligvis er
avgjørende for effekten av triggerpunktbehandling. Blant annet viste en studie
at for pasienter med triggerpunkter i
tyggemuskulaturen ga manipulasjon av
atlas-axis kombinert med triggerpunktbehandling av suboccipital muskulatur
vesentlig færre og mindre uttalte aktive
triggerpunkter i kjevemusklene (Oliveira-Campelo et al., 2010).
Det er ikke bare de aktive triggerpunktene som har effekt av behandling
(Aguilera et al., 2009). Også de latente
triggerpunktene man kan identifisere på
ultralyd har ifølge sistnevnte forskere
effekt av injeksjonsterapi eller trykkbehandling type akupressur.
Injeksjonsbehandling av trigger­
punkter veiledet med ultralyd
For å sikre at injeksjoner settes på
riktig sted og administreres korrekt, kan
ultralyd være et godt hjelpemiddel og
anbefales ved injeksjonsterapi cervicalt i
flere studier (Botwin et al., 2008). Ettersom ultralyddiagnostikken blir stadig
bedre, er det også tydelig at slik terapi
vil bli toneangivende fremover. Det skal
bemerkes at frem til 2006 hadde pipen
en annen lyd, da kunnskapsoppsummeringer viste usikker effekt av all triggerpunktbehandling (Scott et al., 2009).
På den annen side har flere forskere
trukket frem likhetene mellom klassiske
akupunkturpunkter for smertelindring
og de mest typiske lokalisasjonene
for triggerpunkter som blant annet er
beskrevet av Simmons og Travell med
flere (Dorsher, 2008).
Manipulasjonsbehandling effektivt
for triggerpunkter som både er
aktive og latente
Flere studier har sett på manipulasjons-
behandling som en måte å desensitivisere triggerpunkter på. Blant annet er
det vist at manipulasjon mot segmentet
C3-C4 effektivt reduserer trykkømhet
og latente triggerpunkter i M. Trapezius
på kort sikt (Ruiz-Saez et al., 2007).
Forskerne her konkluderer med at det
sannsynligvis skjer både en sentral
effekt og en segmentell effekt.
KONKLUSJON
For at ikke artikkelen skal føre for langt
kan vi konkludere med at triggerpunkter er noe vi må forholde oss til eller
ta avstand fra i klinikken. Effekten av
behandling av triggerpunkter finnes,
men årsaken til bedring er ikke fullstendig kjent. Patofysiologien og patoanatomiske forhold er ikke kjent i detalj,
og det er heller ikke enighet om dette i
ulike forskningsmiljøer.
Videre forskning bør konsentrere seg
om årsaksmekanismer både for disponerende faktorer, bedring og de mest
effektive behandlingstiltak.
Reference List
Abboud J, Marchand A A, Sorra K, Descarreaux M.
Musculoskeletal physical outcome measures in individuals with tension-type headache: A scoping review.
Cephalalgia 2013.
Aguilera F J, Martin D P, Masanet R A, Botella
A C, Soler L B, Morell F B. Immediate effect of
ultrasound and ischemic compression techniques for
the treatment of trapezius latent myofascial trigger
points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther 2009; 32(7):
515-520.
Alonso-Blanco C, Fernandez-de-Las-Penas C,
Fernandez-Mayoralas D M, De-la-Llave-Rincon AI,
Pareja J A, Svensson P. Prevalence and anatomical
localization of muscle referred pain from active trigger
points in head and neck musculature in adults and
children with chronic tension-type headache. Pain Med
2011; 12(10): 1453-1463.
Ballyns J J, Shah J P, Hammond J, Gebreab T,
Gerber L H, Sikdar S. Objective sonographic measures
for characterizing myofascial trigger points associated
with cervical pain. J Ultrasound Med 2011; 30(10):
1331-1340.
Baron E P, Cherian N, Tepper S J. Role of greater
occipital nerve blocks and trigger point injections for
patients with dizziness and headache. Neurologist
2011; 17(6): 312-317.
Botwin K P, Sharma K, Saliba R, Patel B C.
Ultrasound-guided trigger point injections in the
cervicothoracic musculature: a new and unreported
technique. Pain Physician 2008; 11(6): 885-889.
De-la-Llave-Rincon AI, Alonso-Blanco C,
Gil-Crujera A, Ambite-Quesada S, Svensson P,
Fernandez-de-Las-Penas C. Myofascial trigger points
in the masticatory muscles in patients with and without
chronic mechanical neck pain. J Manipulative Physiol
Ther 2012; 35(9): 678-684.
Dorsher P T. Can classical acupuncture points and
trigger points be compared in the treatment of pain
disorders? Birch’s analysis revisited. J Altern Complement Med 2008; 14(4): 353-359.
Fernandez-de-Las-Penas C, Ge H Y, AlonsoBlanco C, Gonzalez-Iglesias J, Arendt-Nielsen L.
Referred pain areas of active myofascial trigger points
in head, neck, and shoulder muscles, in chronic tension
type headache. J Bodyw Mov Ther 2010; 14(4)
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
t e m a : nakk e
Forskjeller i sensoriske utfall
ved cervical radiculopati vs uspesifikk nakke-armsmerte
Både ved radiculopati og uspesifikk nakke-armsmerte ser man en del kryssende
symptomer. Differensialdiagnostisk kan disse tilstandene være vanskelige å skille,
men to delstudier med samme populasjon som grunnlag har sett nærmere på kriterier som er egnet til å skille tilstandene (Tampin et al., 2012,Tampin et al., 2013).
Av: Manuellterapeut Msc
Audun Smeby Lorentsen
Bakgrunn
Ved hjelp av kvantitativ sensorisk
testing og PainDETECT spørreskjemaet
har forskerne med Tampin i spissen
vurdert graden av nevropatiske smerter
hos pasienter med unilateral, smertefull radiculopati og hos pasienter med
uspesifikk nakke-armsmerte assosiert
med forøkt mekanisk nervesensitivitet.
Forskergruppen har sett nærmere på hva
som kan skille disse tilstandene i en klinisk setting. Målet med å skille disse tilstandene er å finne riktige behandlingstiltak. Der uspesifikk nakke-armsmerte
gjerne krever generell trening, manipulasjons- og mobiliseringsbehandling
sammen med styrketrening av skuldre
og nakke, krever en «ekte» radiculopati
gjerne ortopedisk henvisning og utredning i forhold til om kirurgisk intervensjon kan være effektivt. Likevel ender
de fleste også i denne gruppen opp med
konservativ behandling sammen med
generell trening.
METODE
Alle pasientene i begge grupper fylte
ut PainDETECT spørreskjemaet før
kvantitativ sensorisk testing ble utført.
Sistnevnte testing ble utført i området
som var mest smertefullt for pasientene
og i affisert dermatom. Dette ble utført
på 23 pasienter med smertefull C6 /
C7 radiculopati og på 8 pasienter med
uspesifikk nakke-armsmerte som hadde
C6-C7 dermatomutbredelse.
RESULTATER
Pasientene med C6-C7 radiculopati
viste signifikant tap av sensorisk funksjon mekanosensorisk og vibrasjonsmessig på den symptomatiske siden
sammenlignet med den asymptomatiske
siden. Dette gjaldt når de testet både
maksimalt smertefullt område og i dermatomets utbredelse. Også kuldefølelsen i dermatomet distalt samt sensitivitet
for trykksmerte ble vurdert til nedsatt på
siden affisert, av radiculopati; funn som
er forenlige med nerverotsskade. Slike
nevrofysiologiske endringer i området
med maksimal smerte og i dermatomet
som er affisert antyder sterkt nevropatisk smerte. I kontrast til den kvantitative sensoriske testingen var det kun 30
% av pasientene som på spørreskjemaet
PainDETECT ville blitt oppdaget.
Hos pasienter med uspesifikk nakkearmsmerte var kuldefølelsen, vibrasjonssans og mekanosensorikken uendret fra
affisert side til ikke-affisert side. Dog
var det stor forskjell på varmefølelsen,
slik at termoreseptorene som registrerer
(endring i) temperatur for varme på
affisert side fyrte på et senere tidspunkt. Denne endringen gjaldt affisert
dermatom. PainDETECT viste også at
nevropatisk smerte forekom sjeldnere
hos denne gruppen.
KONKLUSJON
PainDETECT er et nyttig spørreskjema
for kartlegging av nevropatiske smerter,
men er ikke sensitivt nok til å fange opp
alle tilfeller av radiculopati. Kvantitativ
sensorisk testing må til for å verifisere
eller avkrefte mistanke om radiculopati.
Hos pasienter med radiculopati
forekommer endringer i vibrasjonssans, kuldefølelse, trykksensitivitet
både i området som er mest smertefullt
og distalt i dermatomet som er affisert.
Hos pasienter med uspesifikk nakkearmsmerte som følger et dermatom, vil
i all hovedsak temperatursans for varme
være signifikant affisert, mens de øvrige
nevrologiske kvaliteter ikke vil være
signifikant berørt.
Også andre studier påpeker viktig-
heten av en grundig undersøkelse for
å differensiere mellom radiculopati og
pseudo-radiculopatier som uspesifikk
nakke-armsmerte. Blant annet kan
selektiv injeksjon med nerveblokkade
mot affisert segment være aktuelt,
da ultralydveiledet (Anderberg et al.,
2006).
KLINISKE IMPLIKASJONER
For oss som manuellterapeuter og
fysioterapeuter betyr dette at vi må ta
en grundig nevrologisk screening med
alle ovennevnte modaliteter for på
best mulig måte kunne skille mellom
radiculopati og pseudo-radiculopatier.
Dolorimeter, Von Frey-hår og mulighet
til reproduserbar termisk testing bør
inngå som en standard del av våre nevrologiske undersøkelsesprosedyrer.
Reference List
Anderberg L, Annertz M, Rydholm U,
Brandt L, Saveland H. Selective diagnostic nerve root block for the evaluation of radicular pain in the multilevel
degenerated cervical spine. Eur Spine J
2006; 15(6): 794-801.
Tampin B, Slater H, Briffa N K. Neuropathic Pain Components Are Common in Patients With Painful Cervical
Radiculopathy, but Not in Patients With
Nonspecific Neck-Arm Pain. Clin J Pain
2013.
Tampin B, Slater H, Hall T, Lee G,
Briffa N K. Quantitative sensory testing
somatosensory profiles in patients with
cervical radiculopathy are distinct
from those in patients with nonspecific
neck-arm pain. Pain 2012; 153(12):
2403-2414.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 1313
t e m a : nakk e
Blodtrykk som bakenforliggende
faktor ved nakkepatologi
– en generell oversikt ved svimmelhet og hodepine
Hvor mye har egentlig
blodtrykket å si for hodepine, nakkesmerter og
svimmelhet?
Av: Manuellterapeut MSc
Audun Smeby Lorentsen
Hodepine relatert til blodtrykk
I Norsk Manuellterapeutforenings retningslinjer for klinisk undersøkelse og
diagnostikk fremheves det at blodtrykk
er en sentral del ved screening av nakkesmerter, hodepine og svimmelhet.
Mange manuellterapeuter og fysioterapeuter og ikke minst andre aktører
innen nerve-muskel-skjelettbehandling
hopper over blodtrykksmålingen i sin
undersøkelse. Det er enkelt å lene seg
på fastlegens målinger og la det være
med det.
Noen fellesnevnere for blodtrykksrelatert hodepine finnes. Som oftest
nevner pasienten økende hodepine med
stress, inntak av mye koffeinholdige
drikker, lite søvn og lange arbeidsdager.
Men dette er også fellesnevnere for hormonbetinget hodepine, stresshodepine
og dehydrering som følge av for mye
kaffe eller tilsvarende og for lite vann i
løpet av en lang arbeidsdag. Veiviseren
er da ofte reduksjon av symptomene i
liggende stilling, ved avslapning, ved
varm dusj eller varmt bad (som fører til
en vasodilatasjon og redusert overtrykk
– systolisk trykk) der og da, med økende
hodepine igjen etter badet eller dusjen.
Anamnestisk plukker man oftest opp
en dunkende / pulserende hodepine ofte
ledsaget av øresus på ene eller begge
ørene samt trykkfølelse bak øynene.
Dette kan også være felles med en
variant av cervicogen betinget hodepine, men den sistnevnte vil man kunne
adskille på at endret stilling av nakken
14
– eller økt stivhet i nakken – vil øke
symptomene.
Høyt blodtrykk i seg selv har få eller
ingen symptomer – kun når trykket når
de store høyder vil pasienten merke
symptomer. Akutt høyt blodtrykk kan
forekomme, men dette er meget sjeldent
(hypertensjonskrise) og omhandles ikke
her.
De fleste med systolisk trykk på 150
eller mer over tid kan ha hodepine som
nevnt sammen med milde svimmelhetssymptomer, økt døsighet og søvnighet
samt følelse av økt pulsering i brystregionen og nakken. Tilsvarende gjelder
for de med undertrykk over 100 eller
mer over tid. Sistnevnte opplever ofte
hyppige(re) neseblødninger.
Høyt blodtrykk og svimmelhet
Svimmelhet er et svært generelt symptom
og gir primært ingen indikasjon for at
blodtrykket har en kausal sammenheng
med svimmelheten. Likevel er det noen
tegn og signaler på at blodtrykket kan
spille en rolle, enten i forhold til reguleringen eller selve trykket. Dersom pasienten
rapporterer om gjentatte svimmelhetsepisoder når vedkommende reiser seg (brått)
opp eller setter seg ned, blir svimmel rett
etter tyngre løft, ved styrketrening, bæring
av tunge bæreposer eller statiske stillinger
med vektbæring over noe tid, kan dette
lede tankene hen til at blodtrykk eller
blodtrykksregulering spiller en rolle.
Høyt blodtrykk og nakkesmerter
Det er hypotetisert rundt at høyt trykk
i de cervicale arteriene sammen med
aterosklerose kan ledsage nakkesmerter
av en mer diffus, dump karakter. Dette
er imidlertid ikke evidensbasert kunnskap, men fremheves blant annet av
kardiologer som synes å se en sammenheng med blant annet høyt blodtrykk
over tid. Slike nakkesmerter er oftest
av en diffus karakter, gir ingen endringer i nakkesmerte i forhold til nakkens stilling, og gir sjelden utslag på
provokasjonstester. Sirkulasjonstestene
for cervicalcolumna gjøres uansett,
selv om de har dårlige resultater når
man ser på reliabilitet, validitet, spesifisitet og negative prediktive verdier.
Uansett kan man si at dersom nakkesmerter er pasientens hovedproblem
og man ikke finner noen nerve-muskelskjelettrelatert årsak til denne, må man
sende pasienten til videre utredning. En
enkel ultrayd av halskarene vil kunne
avdekke om større grad av atero
sklerose er årsaken til nakkesmerter,
hodepine og svimmelhet.
Oppsummering av diagnostiske kri­
terier for høyt blodtrykk som årsak
til pasientens plager
Følgende oversikt er hjemmesnekret –
men kan være til hjelp i screening av
blodtrykksrelaterte plager:
Anamnese
Anamnesen bør kartlegge familiær
opphopning av hjerte-karproblematikk,
spesielt i ung alder. Også om søsken,
foreldre evt. barn av pasienten behandles for høyt blodtrykk. Noter også om
pasienten opplever blodtrykksfall hyppig, har følelse av galopperende hjerte
eller er plaget med svimmelhet ved
varm dusj eller varmt bad.
Klinisk testing og provokasjonstester
Dersom våre generelle og spesifikke
tester ikke gir klare holdepunkter
for pasientens plager, og heller ikke
provokasjonstester gir noen klare svar,
kan man gå videre til tester som gir mer
informasjon om sirkulatorisk status.
Blodtrykk
Den beste måten å få høyt blodtrykk på
er nettopp å måle blodtrykket. De fleste
av oss vil få et forhøyet blodtrykk med
en gang vi ser en blodtrykksmansjett
eller høre pumpingen av mansjetten.
Derfor vil verdier opp til 140 i systolisk
og 90 i diastolisk trykk være normalt på
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
t e m a : nakk e
slike målt opp mot manuell blodtrykksmåling. Disse resultatene kommer vi
tilbake til i en senere utgave av Fysioterapi i Privat Praksis senere i år.
Relevante utgaver for oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter kan
man deriblant få kjøpt på www.alere.
no, www.legebutikken.no og på www.
enimed.no for å nevne noen nettsteder.
Her kan man få kjøpt alt fra bordmonterte modeller til enklere elektroniske
varianter og håndleddsvarianter som
ifølge produsentene er presise nok.
Undertegnede har valgt en håndholdt,
solid manuell versjon som er enkel å
ta med seg mellom to klinikker. Velger
man en manuell versjon, må man være
nøye med å velge seg et godt stetoskop
som gir god lydgjengivelse.
Andre tester
kontoret vårt. Derimot bør hjemmemålinger, foretatt av pasienten selv, være
mer forenlige med pasientens normale
trykk.
For de som ikke ønsker å måle
blodtrykket manuelt, finnes det mange
elektroniske, automatiske varianter som
har god validitet og intratesterreliabilitet. Prinsippet som alle de elektroniske
versjonene og den manuelle metoden
bygger på, er jo som kjent at mansjetten klemmer av arteriene i armen ved å
applisere trykk via luftkompresjon. I det
pulsen «forsvinner» på grunn av påført
trykk, pumper man opp litt til med mansjetten. Når man hører pulsen «kommer
tilbake» for første gang finner man
den systoliske verdien (overtrykket).
Dette er trykket som hjertet bruker for å
pumpe blodet rundt når det trekker seg
sammen. Når man så slipper opp trykket
videre, vil man måle verdien i det øyeblikket pulsen forsvinner igjen – dette
indikerer verdien for det diastoliske
trykket (undertrykket) som representerer
det trykket hjertet gir til arteriesystemet
mellom sammentrekningene.
Det finnes også en rekke applikasjoner til iPad som tilbyr blodtrykksmålere.
Undertegnede er i gang med et prosjekt
for å teste presisjonen på to varianter av
Det å reise seg brått opp fra liggende
stilling eller brått ned fra stående stilling setter store krav til mekanismene
i kroppen som sørger for blodtrykksregulering. Dersom dette gir stor grad av
svimmelhet, gir hodepine eller ubehag
utover det «normale», kan man mistenke at blodtrykket spiller en rolle for
pasientens plager. Testen er upresis og
generell.
De Kleeyns prøve («avklemming»
av halsartier på en og en side av nakken / halsen) er upresis og har dårlige
negative prediktive verdier, tvilsom
validitet og reliabilitet. Likevel kan man
si at inntil videre bør den utføres som
en standard drill hos pasienter med nakkeplager. Dersom testen fanger opp en
stor grad av hodepine, nærsyncope eller
gir full smertelindring, bør varsellampene lyse og pasienten henvises videre.
De Kleeyns test er en test som iallfall
ikke bør gi velbehag, og pasientene som
eventuelt opplever dette, bør henvises
videre til MR cervical og MR caput.
Ultralyd av halskar bør gjennomføres av eksperter – men for å bli god må
man øve. Dersom man oppdager store
uregelmessigheter, bør man oppfordre
pasienten til å ta en hjertesjekk hos en
spesialist eller henvise til en kardiolog
selv for en videre oppfølging. Ønsker
man å unngå ventetid har både VOLVAT
og ALERIS prosedyrer for hjertesjekk
og standardpakker de kan tilby pasientene.
bør disse henvises tilbake til fastlege
eller rett til spesialist for å utrede
blodtrykket videre. Enkelte pasienter vil
da få tilbud om 24-timers blodtrykksmåling, EKG og utvidede blodprøver.
Dersom vi finner moderat forhøyet
blodtrykk og pasienten er utredet for
dette, kan vi forsøke å motivere til en
livsstilsendring. Både overvekt, inaktivitet, lav fettfri masse («muskelmassen»)
og stress kombinert med lite søvn gir
høyere blodtrykk hos de fleste. Enkelte
reagerer også på høyt saltinntak. Vi kan
da screene og anbefale følgende – og
deretter reteste etter 12 uker:
-Gi et godt treningsprogram med styrketrening og intervalltrening som skal
gjennomføres
-Endre søvnrutiner og «forby» bruk av
nettbrett, TV og Smarttelefon siste 30
minutter før sengetid
-Se om det er mulig å redusere stressfaktorer
-Redusere salt- og fettinntak fra umettet fett i kosten i 12 uker
Avsluttende kommentarer
Skal man virkelig gå differensialdiagnostisk til verks, bør man endre en
og en av de ovennevnte faktorene for
å kartlegge hvilken endring som gir
mest effekt. Det er alltid skummelt å
sykeliggjøre pasientene. Derfor bør man
anbefale blodtrykksapparater til hjemmemålinger med omhu og vurdere pro
et contra og ikke minst se om pasienten
vil ha nytte av dette eller ikke. Man kan
ikke påpeke ofte nok at høyt blodtrykk
i seg selv ikke er en sykdom. Blir man
skremt, stresset, anstrenger seg fysisk
eller mentalt eller må reagere raskt,
SKAL blodtrykket øke. Det er når blodtrykket er forøkt over lang tid (mange
år) at risikoen for TIA, infarctio cerebrii, myokardielle infarkt, aneurismer og
nyre- og hjerteproblematikk med svikttendens øker. Derfor skal man heller
ikke fokusere for mye på dette. Likevel
foreligger nasjonale og internasjonale
retningslinjer for en grunn: et bedre
blodtrykk over tid reduserer risikoen for
svært mange alvorlige lidelser.
Tips til videre lesning på området:
www.nhi.no, http://nhi.no/seminarer/
hypertensjon/ og www.lhl.no – der sistnevnte kan være behjelpelige med kurs,
brosjyrer og pasientedukasjon.
Konklusjon og behandling
Dersom man finner et uregelmessig høyt
blodtrykk hos særlig yngre pasienter,
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 1515
Tarsal tunnel syndrom
Tarsal tunnelen finner man på innsiden av ankelen mellom calcaneus og mediale
malleol. I denne kanalen finner man sener som tibialis posterior, flexor digitorum
longus og flexor hallucis longus. I tillegg til senene ligger det vener, arterier og
nerver under det tette båndet som holder disse strukturene samlet bak malleolen.
Nerve i klem
Tradisjonelt har man beskrevet tarsal
tunnel syndrom som en lidelse hvor
tibialis posterior nerven kommer i klem
og /eller grener av denne. Nerven sender
blant annet sensoriske fibre til huden på
hælen. Båndet som strekker seg over
tunnelen heter laciniate ligamentet.
Dette båndet holder sener, nerver og
blodkar på plass i kanalen.
Hvis dette båndet klemmer på tibialis
nerven der den passerer i tunnelen, kan
det føre til nummenhet, prikking og
brennende smerte i hælen. Noen ganger
kan den mediale calcaneale nerven, som
er en gren fra tibialis nerven, komme i
klem når den passerer igjennom laciniate ligamentet. Hvis denne nervegrenen
kommer i klem, er det en meget vanlig
årsak til mediale hælsmerter.
Vaskulær lidelse årsak til hæl­
smerter?
En annen årsak til tarsal tunnel syndrom
kan være åreknuter eller dilaterte vener
i kanalen som skaper trange forhold for
nerven. Om disse venene hovner opp eller
forstørres av en eller annen årsak, kan
det skape økt trykk på nerven og dermed
smerter i hælen. Da kan også smertene
vedvare på nattestid og ses noen ganger i
relasjon til nattlige leggkramper.
Ultralyd i sittende og stående vil
kunne avdekke størrelse og omfang
av vener og arterier som går igjennom
kanalen, og målinger av disse kan gi
en indikasjon på om dette kan være en
årsak til kompresjon av nerven.
Nerven kan også måles i omkrets før,
i og etter tunnelen for å se om den er
hovnet opp som resultat av en inflammasjon eller kompresjon.
Cyster og masser
En tredje årsak til tarsal tunnel syndrom
kan være tilstedeværelsen av lesjoner som
tar opp plass i kanalen. Det kan både være
lipomer, ganglion cyster, seneskjedebeten16
nelse og tumorer. Bildediagnostikk med
MR eller ultralyd vil raskt kunne avdekke
om noen lesjoner som tar opp plass i tunnelen er årsaken til lidelsen.
Hypertrofi av musklene i kanalen
Hypertrofi av en eller flere muskler som
passerer i kanalen kan også gi smerter
til hælen om det sekundært fører til
kompresjon av nerven.
Symptombilde
Tidlige symptomer ved tarsal tunnel
syndrom kan være periodevis brennende
smerte, nummenhet og nedsatt følelse
på mediale side av hælen, tærne eller
plantar siden av foten. Hvis symptomene forverres, kan det føre til lammelser av de små flexor musklene på
undersiden av foten. Noen pasienter kan
også oppleve smerter som stråler opp
over leggen i nervens forløp.
Smertebildet ses som regel i sammenheng med volum av aktivitet i
vektbærende posisjon.
Symptomene forverres av ståing og
gåing, og pasientene vil ofte fortelle om
symptomer som forverres når de bruker
noen former for sko fremfor andre.
Plantar fasciitis
Den vanligste diagnosen som gir
smerter til hælen er plantar fasciitis.
Derfor vil også mange med tarsal tunnel
syndrom bli diagnostisert med plantar
fasciitis og dermed motta feil behandling. En enkel ultralydundersøkelse av
fotens plantarside vil kunne utelukke
plantar fasciitis og bør være en del av
standard undersøkelse ved hælsmerter.
Det er noen forskjeller i symptombildet
som man skal være klar over. Spesielt
gir plantar fasciitis morgensmerter, og
smertene bedres hos mange når foten
blir litt varm av aktivitet. Tarsal tunnel
syndrom gir en brennende smerte og
ikke like skarp smerte i hælen. Den vil
heller normalt sett ikke forverres ved
fraspark, og pasientene får symptomlindring ved å stå på tærne i mange
tilfeller eller ved aktivisering i gange.
Men siden de kliniske symptomene er
overlappende, anbefales en supplerende
ultralyd eller MR undersøkelse for å
bekrefte eller avkrefte skade på plantar
fascien.
Behandling
Konservativ behandling innebærer
tilpassing av fotsenger i tillegg til avlastning og bruk av skotøy som ikke skaper
klem på nerven. Om det foreligger masser i tunnelen, må enten disse fjernes
via tapping eller kirurgiske inngrep, alt
avhengig av type lesjon.
Hvis det er hevelse på seneskjede
eller nerve uten annen ekstern årsak,
kan injeksjon med steroider (kortison)
være en mulighet.
Ved kroniske symptomer som ikke
responderer på konservative tiltak,
kan operative tiltak være aktuelle. En
disseksjon av ligamentet over tunnelen
kan være nødvendig. Ved løsningen av
laciniate ligamentet må man sørge for at
alle nervegrener frilegges for omliggende bindevev.
Kilder:
Foot Ankle Surg. 2012
Tarsal tunnel syndrome: A literature
review.
Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ,
Adedapo AO.
www.texasheelpaincenter.com
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
C-vitamin og seneplager
C-vitamin er populærnavnet på stoffet askorbinsyre. Mange dyr kan danne
C-vitamin selv, men mennesker må ha dette stoffet tilført via kosten. C-vitamin tas
opp i tynntarmen.
Av Kjetil Nord-Varhaug
Hva trenger kroppen C-vitamin til?
Vi vet at kroppen trenger C-vitamin
for å beskytte oss mot blant annet virus
og bakterier. Kroppens immunforsvar
trenger dette vitaminet for å fungere
optimalt.
Det mange ikke er like klar over er
at vitaminet er en viktig bestanddel i
bindevev og bein. Sammen med jern
er C-vitamin nødvendig for at kroppen
skal kunne lage 1 av de 20 aminosyrene
som kroppen bruker for å sette sammen
proteiner. Denne spesielle aminosyren
er nødvendig for å danne proteinet
kollagen, som er en viktig bestanddel i
sener, brusk, ligamenter og bein. Hvis
kroppen har mangel på blant annet
C-vitamin over en periode, vil kroppen
ikke kunne produsere det nødvendige
kollagen som trengs for å vedlikeholde
kroppens vev. Mangel på kollagen kan
også skape skjøre blodkar og dårlig tilhelning av hud og annet vev ved skade.
C-vitaminet inngår også i en rekke
andre kroppslige funksjoner som vi ikke
går nærmere inn på i denne artikkelen.
Hvordan får vi i oss nok C-vitamin?
Det er rikelig med C-vitamin spesielt i
sitrusfrukter, men også i solbær, kålrot,
poteter og andre bær, frukt og grønnsaker. Man skal huske på at vitaminet bry-
tes ned av koking, lys, oksygen, røyking
og varme. Frisk frukt og grønnsaker
som er rike på C-vitamin, bør inntas
uten behandling eller oppvarming for å
sikre tilstrekkelig mengde for kroppen.
Hvor mye C-vitamin trenger jeg?
Anbefalt daglig inntak av C-vitamin:
voksne
60 milligram
gravide
70 milligram
ammende
90 milligram
barn (økende etter alder) 30-50 mg
Generelt kan man tåle opp til 4 gram
C-vitamin per døgn. Spiser du 200 milligram C-vitamin, opptas kun ca. 4/5 av
dette. Spiser du større mengder, nedsettes opptaket ytterligere.
Røykere har nesten dobbelt så stort
behov for C-vitamin som ikke-røykere,
grunnet nedsatt opptak.
Hvilken betydning får dette for
fysioterapeuten?
Hvis pasienten stadig opplever utvikling
av senebetennelser eller andre overbelastningsskader, kan det være nødvendig
å be fastlegen om blodprøver. Hvis
pasienten over tid har for lavt inntak av
C-vitamin, kan det gi dårlig tilhelning
av sener og ligamenter etter aktivitet,
slik at slitasje utvikles.
Behandling som er ment å stimulere økt kollagensyntese som trening,
rESWT og dry needling, fungerer
dårligere om kroppen ikke har de
nødvendige byggestenene på plass når
stimuleringen starter. Det vil gi dårlig
resultat av behandlingen.
De fleste kan ta store mengder
C-vitamin uten uheldige bivirkninger.
Noen pasientgrupper skal ikke overstige 1 G C-vitamin pr dag, mens ellers
friske kan ta hele 4 G pr. dag før man
får diaré. Siden C-vitamin er vannløselig, kan man ta store doser over tid uten
at dette bygges opp i kroppen. Man kan
derfor rimelig trygt anbefale økt inntak
av dette vitaminet for sine pasienter på
generelt grunnlag om man har pasienter
med overbelastningsskader på brusk,
sene, knokkel og ligament.
Kilde:
www.nettdoktor.no
www.lommelegen.no
Til salgs
Diverse utstyr (bl.a. Norex Medifit,
Ultralyd og Elektroterapi mm) til
salgs pga. avvikling av en enmanns
privat praksis i Gjøvik. Samlet pris Kr. 60.000,For mer informasjon:
Sørbyen Fysioterapi og Akupunktur
Innehaver Rob Egg Brouwer Tel. 611 70777.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 1717
Homøopati:
En arkaisk virksomhet som bør forlates
Oddmund Søvik jobber ved Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Bergen.
Han skrev i 2012 en kronikk i Dagens Medisin der han tar et kraftig oppgjør med
Homøopati som behandling for helseplager og sykdom.
ning potenseres ved en kombinasjon av
fortynning og rysting. Teorien er basert
på en tankegang som i dagens naturvitenskap fortoner seg som fremmed og foreldet. Likevel har homøopati vært en av
de hurtigst voksende former for alternativ
medisin i Europa de siste tiårene.
I en vurdering av homøopati er det
naturlig å skille mellom tre mulige
virkningsmekanismer; 1) biologisk virkning av sterkt fortynnede oppløsninger,
2) placeboeffekt og 3) positivt samspill
mellom klient og behandler.
Biologisk virkning
Oddmund Søvik, Institutt for klinisk
medisin, Universitetet i Bergen
Oppsummert og kommentert av Kjetil
Nord-Varhaug
Solid feste i den norske befolkningen
Søvik trekker i sin kronikk frem at
alternativ medisin har et solid fotfeste
i den norske befolkningen, og at den
har betydningsfull politisk støtte. Han
mener at årsaken til dette blant annet
er en antiautoritær holdning, moderne
idealisme, holisme, New Age, forestillingen om den totale individuelle
terapeutiske valgfriheten og uro i det
etablerte helsevesenet.
I kronikken trekker Søvik frem
homøo­­patien som han mener fortsatt har
en sentral plass i den alternative medisinen.
Historie
Samuel Hahnemann (1755-1843) var
lege med spesielle interesser i kjemi.
Han utviklet homøopatien i opposisjon
til datidens medisin. Teorien var similia
similibus curentur - at «likt helbreder
likt». Virkningen av en remedie i oppløs18
Det finnes en mengde forskning som ser
på de potensielle biologiske effektene
av homøopatiske medisiner. Frem
til i dag viser all forskning at disse
medikamentene ikke inneholder noen
virkestoffer som potensielt kan påvirke
organismen, og det kreves langt på vei
et religiøst forhold til helsen for å kunne
tro på noen som helst biologisk effekt
av disse medikamentene. Teorien om at
likt behandler likt fremmet en tanke om
at hvis man tok et produkt som kunne
fremprovosere symptomer på sykdom
hos mennesker og tynnet dem ut kraftig,
ville dette kunne bidra til å behandle
sykdommen. Siden homøopatien videre
mener at jo mer uttynnet medikament jo
bedre, så fører denne uttynningsprosessen til at homøopatiske medisiner totalt
mangler molekyler fra det opprinnelige produktet. Dermed er en potensiell
biologisk virkning utelukket.
I en metaanalyse av placebokontrollerte undersøkelser av homøopati var
konklusjonen klar: Den kliniske effekten
av homøopati skyldes placebo .
«The public is unaware of the vast
body of research that undermines
homeopathy» var konklusjonen.»
Placebo-effekten
av forventet effekt. Mest kjent hvor
pasienter i forskningsstudier mottar
«sukkerpiller» fremfor aktivt virkestoff.
Effekten har å gjøre med tro og
forventning, som selvsagt er realiteter. Det er derfor misvisende når man
enkelte ganger finner uttrykket «bare
placebo». Troen og forventningen kan
være irrasjonell og uberettiget, men
placebo-effekten er reell i den grad den
fremkommer.
Vi har i Fysioterapi i Privat Praksis
tidligere publisert forskning som beviser
den biologiske effekten ved placebo, så
det er ikke slik at all effekt ved placebo
er innbilt. Det skjer også biologiske forandringer i kroppen når vi tror vi mottar
en behandling som skal gi en forventet
effekt.
Vi kan ikke benytte placebo som
eneste behandling
Søvik trekker videre frem i sin kronikk
at det er problematisk når man aktivt går
inn for å bruke placebo som behandling.
«Opplevelsen av at et behandlingsrelatert tiltak blir satt i verk, har en
subjektiv, men ikke nødvendigvis noen
objektivt registrerbar virkning.»
«Placebo er ikke psykoterapi, og såkalt
aktiv bruk av placebo er problematisk.
Hvordan skapes situasjoner med forventning samtidig som man tar hensyn
til hevdvunne prinsipper om åpenhet og
samarbeid? Bør man maksimalisere
forventningene? Er det akseptabelt med
bløff? Eller suggesjon?»
«Det er lett å se at det her melder seg
både konseptuelle, praktiske, og etiske
spørsmål. Det blir både teoretisk og
praktisk helt feil dersom man søker å
holde liv i homøopati-virksomheten ut
fra placebo-effekten.»
Placebo- effekten er knyttet til virkning
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Effekten av konsultasjonen
Et sentralt moment i den homøopatiske
undersøkelse og behandling er konsultasjonen der pasienten gjennomgår et
omfattende intervju/anamnese. Denne
konsultasjonen gir i seg selv liten terapeutisk effekt, men for mange vil det
oppleves som positiv å bli hørt og lyttet
til når man presenterer sine helseplager.
«Vi må ikke undervurdere den terapeutiske verdien av konsultasjon med
en terapeut som gir seg god tid til å
forklare - og som formidler troen på at
«dette skal virke». Her har mange leger
en lekse å lære.»
Søvik: Homøopatien tilhører den
medisinsk-historiske skraphaugen
Mange pasienter opplever å bli bedre i
løpet av et behandlingsforløp. Mange
ganger har ikke behandlingen noen som
helst funksjon, men kun et sammenfall
av tid og sted gir inntrykk av en viss
behandlingseffekt. Dette ser vi også i
vestlig medisin. For noen lidelser kan
man argumentere at den behandler som
tilfeldigvis holder pasienten i hånden når
kroppens egne prosesser fører til bedring,
er den som får æren for bedringen.
Søvik skriver avslutningsvis «De alternative behandlingsmetodene, inklusive
homøopati, har generelt sett sin styrke i
folkelig appell, medmenneskelighet og
tid til samtale. Men i homøopatien blir
slike laudable prinsipper dessverre knyttet til en teori - og tilhørende praktiske
prosedyrer - som hører hjemme på den
medisinsk-historiske skraphaugen.»
Redaksjonens kommentar
Generelt er vi forsiktige med å svinge
øksen over andre behandlere og metoder
som skiller seg fra vår egne. Vi har en
innebygget respekt for at pasienter selv
skal kunne velge den behandingsformen de
ønsker, selv om dette strider mot våre egne
overbevisninger eller medisinske forståelse.
Men homøopatien stiller seg i
særklasse når det kommer til alternative
metoder hvor behandlingen/effekten i
beste fall er vanskelig å forklare. Men
det samme kan vi si om healing. Og vi
kan ikke utelukke at det finnes helbredede krefter som ikke lar seg forklare ut
ifra de prinsippene vi kjenner i dag.
Når det er sagt, bør vi som helse­
personell innta en rolle der vi har en
sunn skepsis mot alternative metoder.
Spesielt der det finnes vitenskapelig
bevist effekt av vestlig medisin. Som
f.eks. ved kreftbehandling.
I forbindelse med behandling av mer
harmløse helseplager, kan vi kanskje
være litt mer åpne for at pasienten finner
hjelp hos behandlere som har en annen
tilnærming enn vår egen.
Men vi må heller ikke glemme at det er
anerkjente helsepersonellgrupper som benytter samtale, lytte og forståelse som metode
for å behandle både psykiske og fysiske
helseplager. Både psykologer, friskvernkonsulenter/coacher og psykomotoriske fysioterapeuter har dette som sitt fagfelt, uten å
tilby pasienten små hvite sukkertabletter
med påstått medisinsk virkning.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 1919
Stadig mer overbehandling i Norge
Økende sprik mellom hva som ønskes av radiologi - og hva som fins
av kapasitet – konsekvensen blir flere pasienter i behandlingskø.
I en fersk oversiktsrapport som er bestilt
av Helse- og omsorgsdepartementet
(HOD), pekes det på flere av de mange
tilfellene av unødig behandling i HelseNorge.
Rapporten fastslår at en betydelig andel
av helsetjenestene som tilbys, ikke
bedrer helsen.
Som Dagens Medisin tidligere har
skrevet, er så mye som 70 prosent av
akromionreseksjonene ved en vanlig
skulderlidelse som utføres i Norge,
anslått til å være unødvendige.
Slik foregår overbehandlingen
Vi har trukket frem bildediagnostikk fra
rapporten. Her kan vi blant annet lese at:
•Økende sprik mellom hva som
ønskes av radiologi - og hva som fins
av kapasitet.
•Sannsynligheten for å gjøre «bifunn»
ved bildediagnostikk øker med den
teknologiske utviklingen.
•Det utføres mer enn dobbelt så
mange CT-undersøkelser per befolkningsenhet i Norge sammenlignet
med Sverige. Norge gjør flest CTundersøkelser i Norden.
•Det angis at opp mot 30 prosent
av radiologiske undersøkelser er
«ikke-indiserte», der det må antas at
resultatet av undersøkelsen ikke vil
ha konsekvenser for oppfølging og
behandling.
Kapasiteten regulerer forbruket av
bildediagnostikk
Myndighetene har valgt å benytte en
strategi hvor knapphet regulerer uttaket
av bildediagnostikk. Men økende køer
fører til press på myndighetene for å øke
kapasiteten slik at pasienter med behov
for bildediagnostikk får tilgang til dette
innen rimelig tid.
Men siden leger, kiropraktorer og
manuellterapeuter stadig oftere bruker sin henvisningsmulighet til bilder,
øker køene fortsatt. Dette på tross av
retningslinjer som sier at bruk av bilde20
diagnostikk kun skal forekomme der det
er medisinsk nødvendig og avgjørende
for behandlingen. Man skal ikke bruke
bildediagnostikk kun for å tekkes pasientene eller egen nysgjerrighet.
Bildene gjør ikke pasienten friskere
I dag fungerer køene på røntgeninstituttene som regulator for hvilke undersøkelser som gjennomføres. Om køene
går ned, henvises flere pasienter for
flere lidelser, og hvis køene går opp så
reduseres antall henvisninger. Samtidig
har stadig flere pasienter dekning via
helseforsikring, noe som antageligvis
senker terskelen betraktelig for bruk av
røntgen, MR og CT. Dette fører imidlertid ikke til lengre køer, da forsikringene kjøper ledig kapasitet ved private
røntgeninstitutter.
Radiologien ser ikke pasienten
Vi vet at det ofte er stort sprik mellom
radiologens beskrivelse og det kliniske
bildet. Derfor etterlyser radiologiene
bedre henvisninger som gir dem mer
innblikk i hva de skal lete etter. Men
fortsatt er det store forskjeller i hvordan
bildene beskrives. Noen beskriver alt
som avviker fra normalen, mens andre
beskriver i hovedsak det som anses som
klinisk relevant. I tillegg må vi ha i bakhodet at en del smertetilstander ikke lar
seg påvise på et bilde, og at verken MR,
røntgen eller ultralyd vil kunne påvise
noen smerteførende lesjon.
Når bildediagnostikk gjennomføres
som første tiltak, må vi forvente at dette
fører til et økt forbruk av denne metodikken. Det er også stor sannsynlighet
for at det kommer frem en rekke bifunn
uten klinisk verdi på slike undersøkelser, noe som potensielt skaper usikkerhet om diagnose og behandling.
Det er retningslinjer for bruk av
bildediagnostikk som sier at det kun
skal nyttes når det kan få betydning for
pasientens behandling og helse. Det
sier seg selv at en MR av rygg for en
pasient med kink kun er nødvendig når
man vurderer operasjon eller om det er
mistanke til alvorlig sykdom.
Ultralyd som lavterskel diagnostikk
Bruk av ultralyd er på full fart inn i både
fysioterapipraksis og hos allmennlegene. Økt kunnskap og utbredelse av
ultralyd kan potensielt føre til mindre
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
forbruk av radiologiske undersøkelser
da en rekke tilstander best diagnostiseres med ultralyd. Ultralyd fungerer som
en utvidelse av den kliniske undersøkelsen, noe som gir undersøkeren bedre
innsikt i pasientens problemstilling.
Bruk av ultralyd ved første undersøkelse gir også økt kunnskap om de
lidelsene hvor røntgen, MR eller CT
trengs som supplerende undersøkelse.
Pasientens «trang» for et bilde av
skaden oppfylles også umiddelbart, selv
om dette ikke bør være et tungtveiende
argument for å ta et bilde.
Privatpraktiserende Fysioterapeuters
Forbund utdanner i dag helsepersonell som ønsker å lære seg muskel- og
skjelett ultralyd til bruk i daglig praksis.
Teknologien er nå såpass billig og tilgjengelig at alle klinikker i fremtiden vil
ha tilgang til denne diagnostikkformen.
Hvorfor ender så mange opp med
operasjon av sin skulderlidelse?
Bruk av MR og røntgen kan være en
av årsakene til hvorfor mange pasienter ender opp med operasjon av sin
skulderlidelse. Konservative tiltak
benyttes ofte som første behandling ved
skuldersmerter. Når pasienten ikke blir
bedre, rekvireres ofte bildediagnostikk.
Funn som rupturer, bursitter, artrose og
trange forhold vil for mange bety det
samme som behov for operasjon.
Men sannheten er at dette er normale
funn hos de fleste pasientene. Radiologiske forandringer øker med alder, og
60 % av 60-åringer vil ha degenerative
rupturer i rotatorcuffen. Mange av disse
har ingen klinisk betydning og bør ikke
opereres.
Dette er kunnskap som bør formidles til primærhelsetjenesten. Vi ser i
dag stadig mer bruk av sonografisk
veiledede injeksjoner som supplement
til konservativ opptrening. Målet med
dette er å unngå operasjon for mange av
de som ikke responderer på opptrening
alene.
Kunnskap om at normalvariasjon
ved MR av rygg ser ut til å ha festet seg
hos både fysioterapeuter og fastleger.
Men kunnskap om normalvariasjoner
også hos skulderpasientene ser ikke ut
til være like godt etablert, og dette kan
forklare det høye tallet med pasienter
som henvises til operasjon.
Mange kunne vært behandlet like
godt uten operasjon, og vi må øke
kunnskapen i miljøet innen diagnostikk
og behandling av skulderlidelser for å
unngå overforbruk av skulderoperasjoner i fremtiden.
Oppsummert og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Blir du satt til å gjøre kommune­
fysioterapeutens oppgaver?
Av Kjetil Nord-Varhaug – Styreleder PFF
Rapporter om beordringer
PFF har fått inn flere rapporter fra
medlemmer som blir beordret til å løse
oppgaver i kommunen som normalt er
forbeholdt de som er fastlønnede.
Vi ser med bekymring på utviklingen
der stadig flere fysioterapeuter med
kommunalt driftstilskudd får beskjed
om å tilby hjemmebehandlinger og
behandling av sykehjemspasienter.
Dette er svært ineffektiv bruk av disse
fysioterapeutene og krever mye reisetid
ut fra klinikken. Køene øker også for
alle pasientgrupper om dette fortsetter.
Både eldre og andre pasienter som de
kommunale fysioterapeutene håndterer
får et bedre tilbud om kommunen sørger
for å ha et godt utbygget tilbud med
fastlønnede fysioterapeuter på sykehjem og aktivitetssenter. Ikke ved at DT
fysioterapeuter skal fly rundt i kommunen mellom de andre behandlingene på
instituttet.
Ta kontakt med PFF
Styret ønsker at du tar kontakt med
forbundet om du opplever at din kom-
mune forsøker å omdelegere din stilling
til å håndtere de oppgavene kommunens
ansatte bør ta seg av.
Vi mener at dette er et ledd i å bygge
ned den avtalebaserte fysioterapitjenesten, siden kommunen uansett ikke får
kostnader ved å ha et dårlig fysioterapitilbud til de som tilhører arbeidsstokken.
På denne måten forsøker kommunen
å dytte kostnader over på staten, og
løper fra sitt eget ansvar for innbyggernes helse.
PFF vil ta opp problemstillingen med
helseministeren
PFF har allerede varslet den kommende
regjeringen om at stadig flere kommuner
forsøker å bygge ned fysioterapitilbudet
for å spare penger. Viser rapportene fra
dere medlemmer at dette skjer i økende
grad, må vi ta dette opp med helseministeren for å belyse hvordan dagens
finansiering ikke egner seg for å løse
problemene i primærhelsetjenesten.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 2121
Valget over – ny regjering på vei inn
Borgerlig koalisjon vant valget. Da var resultatet av valget klart. Borgerlig side vant
valget med klar margin. Men det ble ikke flertatt for rent blått styre, Høyre og Frp
må fri til både Krf og Venstre for å få klart flertall.
I disse dager går de 4 partiene sammen
for å forhandle frem en felles plattform
som gjør dem i stand til å danne regjering. Det er varslet harde forhandlinger,
og alle partiene vil søke å få igjennom
sine kampsaker. Men det finnes store
sprik i valgløftene, og alle partiene forventes å måtte oppgi flere viktige saker
for å få til et samarbeid.
Ny helseminster
PFF og leder Kjetil Nord-Varhaug hadde
et godt møte med Høyre’s helsepolitiske
talsmann Bent Høie før sommeren. Høie
sa i dette møtet at de ønsket et tett samarbeid med fagforbundene etter valget
om de kom i posisjon. Han var positiv
til innføringen av et prøveprosjekt der
man konsekvensutreder hvordan fri
refusjon til pasienter som er sykemeldt
eller står i fare for sykemelding vil slå ut
i praksis.
Bent Høie har ved flere anledninger sagt at han ønsker posten som ny
helseminister, og det er en dårlig bevart
hemmelighet at dette er et departement
som Høyre vil prioritere å få kontroll
over. I skrivende stund sitter partiene i
regjeringsforhandlinger, men i PFF føler
vi oss rimelig sikre på at Høie blir ny
helseminster for de neste 4 årene.
PFF jobber med konkrete forslag
for endring
I 2012 utarbeidet PFF-styret et konkret
forslag til ny finansiering av fysioterapitjenesten. Dette forslaget ble omfavnet
av UFF (Unge Fysioterapeuters Fellesskap) som også har fremmet liknende
forslag for eget sentralstyre i NFF uten å
få gjennomslag for dette. I PFG (Privatpraktiserende Fysioterapeuters Gruppe)
er man mer forsiktige. PFF mener at
dette skyldes den store andelen fysioterapeuter med kommunal driftsavtale
i medlemsmassen. Forslaget til PFF vil
medføre noen endringer i praksisen til
enkelte privatpraktiserende fysioterapeuter med DT (driftstilskudd), men for
de aller fleste vil forslaget ikke medføre
endringer. Forslaget vil IKKE medføre
økonomiske konsekvenser for de med
kommunalt DT.
Årets andre styreseminar
Hvert år arrangerer styret i PFF to styreseminarer. Vi møtes denne høsten
11.-13. oktober for å lage et solid forslag som vi kan fremme til regjeringen.
Dette forslaget vil bygge på tidligere
forslag fremmet i 2012, men vil inneholde en mer omfattende drøfting rundt
helsetjenesten som helhet og hvilke endringer PFF ønsker å se de neste årene.
Vi må ha fokus på fornuftige løsninger som gir god fysioterapidekning i
hele Norge. Vi må få frem den ulogiske
ordningen vi har i dag hvor kommunen
skal finansiere et lokalt helsevesen uten
at det får konsekvenser når tilbudet er
mangelfullt eller fraværende.
Vi må få tilbake en struktur der staten
tar ansvar for de deler av helsevesenet
som staten også får kostnader med om
tilbudet er for dårlig.
PFF vil også fremme forslag overfor
regjeringen der kvalitet og videreutdan-
Selges
2 stk Hydrokollator,
Stål stor type (gulvmod)
Kr. 5000,- pr stk
Torstein 61237497
Vågåtrimmen Fysioterapi
2680 Vågå
Bent Høie
22
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Fysioterapiutstyr
Brukt fysioterapiutstyr selges
svært rimelig.
Kontakt 90 98 19 30.
ning legges til rette for. Vi må sørge for
at fysioterapitjenesten har god kvalitet
over hele landet. Økt konkurranse kan
bidra til bedre tilgjengelig tjeneste og
høyere kvalitet.
Helsekøer er ikke det samme som
operasjonskøer
Vi har i valgkampen blitt bombardert
med debatter hvor helsekøer nærmest
er det samme som operasjonskøer. I
debatten har operasjoner fått for mye
oppmerksomhet, all den tid Helse­
direktoratet kommer med forskning som
viser at hele 70 % av skulderoperasjonene kunne vært unngått om pasienten
fikk tilstrekkelig fysioterapibehandling.
PFF vil diskutere med helseministeren hvordan mange pasienter kan holdes
unna operasjonskøene om nødvendig
kapasitet opprettes i fysioterapitjenesten.
Vi vil også trekke frem dokumentasjon som viser at rask tilgang på
fysioterapi vil kunne spare samfunnet
for vanvittige summer hvert år.
Flere DT er ikke løsningen på fysio­
terapikøene
Vi vet i dag at svært mange fysioterapeuter belastes med køer av kronikere
som ønsker behandling. Dette gjør dem
mindre tilgjengelige for å behandle pasienter med akutt behov, og må i mange
tilfeller føre en knallhard prioritering
om hvilke pasienter som kan tas inn til
behandling.
Hvis ordningen med DT videreføres
uten endringer, er ikke etablering av
flere hjemler en åpenbar god løsning.
Dette vil på sikt kun føre til at flere kronikere blir gående i 1 til 1 behandling
hos behandlere rundt omkring i Norge.
Vi må gi fysioterapeuter i privat praksis
med DT muligheten til å føre pasientene
med kroniske diagnoser over i gruppebasert behandling der dette egner seg.
Kun de pasientene som har åpenbar
helsemessig nytte av 1 til 1 behandling
bør få dette, og fysioterapeutene med
DT trenger virkemidler for å friste kro-
nikerne over i gruppebasert behandling.
Det må ligge økonomiske rammer til
grunn for en slik praksis.
PFF håper fornuft går foran ideologi
Vi har de siste 8 årene dessverre vært
vitne til en politikk der ideologi ser ut til
å ha gått foran fornuft når det kommer
til helsepolitikken. Venstresiden av politikken har vært kraftig imot en utbygging av det private helsevesenet selv om
forskning innen helse og økonomi har
vist at en kombinasjon av offentlige og
private tjenester kan være det beste for
samfunnet.
Høyre og Frp er ikke heller løpegutter
for det private helsevesenet. De ønsker
gode løsninger basert på økonomiske og
helsemessige prinsipper. De har sett at
det offentlige ikke klarer å løse helsekøene alene, og ønsker derfor en modell der
private tilbydere kan levere tjenester når
det offentlige trenger dem.
I dag har vi offentlige anbud som
styrer bruken av private. Dette har
ført til en kraftig økning i byråkrati i
helsevesenet. Stadig strengere rapporteringkrav gjør at helsepersonell både
i offentlig og privat sektor i dag bruker
mer av sin tid på papirarbeid enn de gjør
på pasientene.
PFF vil følge opp valgløftene
I Fysioterapi i Privat Praksis har PFF det
siste året hatt fokus på hva de forskjellige partiene har sagt om helsevesenet
generelt og fysioterapitjenesten spesielt.
Vi er klar over at køer hos fysioterapeutene i kommunene ikke er like «sexy»
som eldre som ikke får plass på sykehjem. Vi er også klar over at de valgløftene som er fremmet langt på vei kan
forsvinne i mengden av oppgaver som
helseministeren må ta fatt på når vedkommende begynner arbeidet. Heldigvis
er situasjonen vi har idag basert på 8
år med Arbeiderpartiet i ministerposten, slik at Høyre vil kunne skylde på
tidligere minister en stund fremover før
de selv må stå til rette for situasjonen vi
har i helsesektoren.
PFF har tro på at dialog med regjerningspartiene og HOD i fremtiden vil
føre oss mot løsninger som ser helsesektoren mer som en helhet. Ikke som
isolerte budsjetter slik vi langt på vei har
det i dag.
Så får tiden vise om vårt rop om
«change» var berettiget, eller om vi om
4 år igjen ønsker de rødgrønne velkommen tilbake i regjeringslokalene.
Av Kjetil Nord-Varhaug – Styreleder PFF
Fysio Flow
En ny træningsform der retter
sig mod fascier.
Med baggrund i seneste forskning
om fascier og deres betydning for
nedsat bevægelighed, afholdes nu
for første gang i Norge kursus i
FYSIO FLOW.
Et praktisk/teoretisk kursus der har
udgangspunkt i Yoga, Fascial Fitness,
Anatomy Trains og cellens biologi.
Efter endt kursus har kursisten
mulighed for at oprette egne hold i
Fysio Flow.
Sted: Fysio-Kom Klinikken,
Ingvald Ludvigsens gt. 14,
3027 Drammen
Tid: Fredag d. 21.2.14 kl 17-21
Lørdag d. 22.2.14 kl 9-16
Søndag d.23.2.14 kl 9-16
Underviser:
Pernille Thomsen,
Lektor, M.Ed, Fysioterapeut
Pris: 4000,- n.kr.
Læs mere og tilmeld på fysioflow.dk
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 2323
Kongressprogram
14.–16. mars 2014
Er kroppen mer enn ledd og muskler? Vi tar et dypdykk inn i smertefysiologiens
verden. Forklaringsmodeller og behandlingsmetoder. Finnes det flere løsninger på
smertelindring enn vi bruker i vår kliniske hverdag?
mars
Fredag 14.Fingerlunsj i foyaeen blant
1230- tillerne
uts
egistrering
i klinisk
1330-1400R ertemodeller. Betydning
m
1400-1500S
rdan
bedring. Hvo
praksis
arrierer mot
g?
B silitere positiv forventnin
fa
erapeut
en, manuellt
igurd Mikkels
tum
S faglig ansvarlig «Momen
og
rikstad
helse» i Fred
tillerbesøk
ause med uts
0P
52
-1
00
en fortsetter
15
igurd Mikkels
0S
60
-1
20
tillerbesøk
15
ause med uts
0P
63
-1
00
16
ic release
Neurodynam
sio0
73
-1
30
Mellingen, fy
16
rete Holmstøl
ic
et
in
G rapeut og underviser i K
ease
te
el
R
ic
euro Dynam
Control og N
Middag
2000-
16. mars
Søndag st
Froko
lettplager
0
uskel-skje
m
g
o
ld
0800-100
o
sth
0Ko
tlie,
1000-110
ejle
nut T Fly
klinikk i V
KLege med Privat
k
tillerbesø
se med uts
u
a
0P
setter
1100-113
Flytlie fort
5
rommet
1
2
1
1130
kking fra
je
ts
teknologi
0U
lgjengelig
ti
i
v
1215-123
r
e
k
5Bru
peut
1230-131
godt nok?
anuelltera
M
,
n
e
tz
n
aug:
udun Lore
Nord-Varh
A FF leder Kjetil
g av
0P
og utdelin
r
å
i
r
1315-133
fo
k
ak
Tdeltakerbevis
unsj
13.30-L
24
Lørdag 1
5. mars
0800-090
0Fro
kost
0830-090
0Re
gistrering
0900-100
dagens an
0K
komne
inesiotaping.
Frank Tore
Jac
og faga­ nsv obsen, fysioterape
ut
arlig «Kli
nikk for a
Majorstue
1000-103
lle»
n
0Pa
use m/uts
1030-120
tillerbesø
0
k
HFascia Research
ilde Gydd
ing Fra «B
ody in
movemen
t»
K
ø
benhavn
1200-130
0Lun
sj
1300-140
0O
H steopatiens tiln
ærming ti
arald Garb
l smerte
1400-153
erg, osteo
0Års
pat
møte
1530-160
0Pau
se med uts
tillerbesø
bespisnin
k, noe
1600-170
g
0
«S
p
is
deg glad
H
og tren d
eg glad»
I vordan formid
ler vi vårt
re
n
e
budskap?
Mårdalen,
1730-183
komunikasj
0Vi
onsveilede
tar som v
r
anlig en tr
eningsrun
Husk tren
2100
de.
ingstøy!
Middag o
g fest
Vi tar forbehold om endringer.
Velkommen!
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Tenker du å søke på «Master of Science
in Orthopaedic Medicine»?
Da bør du lese denne oversikten som gir deg et innblikk i søkeprosessen for master­
utdanningen i England. Studenter som ønsker å gå videre fra basic og advanced
eksamen i klinisk ortopedisk medisin, til en mastergrad i ortopedisk medisin, «MSc
Orthopaedic Medicine», bør gå frem slik:
Utdanningen holder til ved Middelsex
University i London, og hvis man er
interessert i mer informasjon, bør man
først ta kontakt med SOMM`s (Society
of Musculoskeletal Medicine) administrative leder Christine Williams via
mail: [email protected].
Opplys om at du har bestått advanced
exam i Norge. Du vil da få oversendt en
mal på Reflective essay og en Personal Development Plan som må leveres
og bestås. Du kan da søke om opptak
på masterutdanningen ved Middelsex
University i London hvor det er oppstart
hver høst. Det er begrenset antall plasser
her, så det lønner seg å søke tidlig.
Alle studenter må gjennomføre en
obligatorisk del som er en forskningsog vitenskapsteorimodul. Ellers kan
en velge mellom flere moduler, der en
må velge to. Oversikt finnes her: http://
www.sommcourses.org/course-categories/msc-orthopaedic-medicine. De
valgfrie modulene kan tas før en starter
på master på høsten.
Det koster £4,400 (ca. 42 000 nok) pluss
ett tillegg på £605 (ca. 5600 nok) per
valgte modul.
PFF ønsker deg lykke til med søknaden!
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 2525
Skadeforebygging virker
– og forbedrer prestasjon
Oppsummert og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Skadeforebygging virker
En internasjonal prosjektgruppe
publiserte i 2013 en artikkel i British
Journal of Sports Medicine som viser
at et variert oppvarmingsprogram, med
styrke, spenst og balanse, ikke bare kan
redusere skaderisikoen, men også forbedre prestasjonen.
15 min nødvendig
15-20 min med strukturerte oppvarmingsøvelser forbedrer din balanse og
hjelper deg med å holde deg skadefri.
Hvis det legges til rette for et slikt
strukturert opplegg, vil det føre til både
mindre skader og bedre prestasjoner,
viser forskningen.
Opptil 72% lavere skaderisiko
Den kanadiske forskningen kunne dokumentere at gruppen som gjennomførte
programmet med øvelser før trening,
hadde opptil 72% lavere skaderisiko.
Det er oppsiktsvekkende tall som er
verdt å merke seg.
Nødvendig å motivere støtte­
apparatet
Det er ikke alltid like lett å motivere
støtteapparat og trenere til å bruke tid på
skadeforebyggende arbeid. Tidspresset
gjør at man ofte bruker tid på treningssekvenser som øker prestasjonene for
utøver og lag. Når forskningen nå kan
dokumentere at den tiden som brukes på
skadeforebyggende arbeid også direkte
kan forbedre prestasjonen til uttøverne,
vil det lette arbeidet med å få innført
slike tiltak også på et lavere nivå i idretten.
Fysioterapeutens rolle i det skade­
forebyggende arbeidet
Kunnskap om hva som nytter og implementering av disse tiltakene må idretten
få hjelp til. Det vil si at fysioterapeuter
må bruke sitt kontaktnett inn i klubbene
også for å drive skadeforebyggende
arbeid. Fysioterapeuten kan få en enda
mer sentral rolle i klubbene om man
fokuserer på den prestasjonsfremmende
effekten ved disse tiltakene.
Fysioterapeuten driver ikke kun med
behandling
Fysioterapeuten kan med kunnskapen i
hånden kalle inn til møte med lagledere
og trenere og presentere denne forskningen. For mange yngre fysioterapeuter
kan dette være et bein å stå på for å
bygge opp sin praksis i det private. Vi
vet at samhandling med idrettsklubbene
sikrer oppdrag for fysioterapeutene
rundt omkring i Norge. Vi ønsker at vår
rolle ikke kun skal omhandle behandling når skadene foreligger, men vår
kunnskap kan også bidra til å utvikle
uttøvere samt forebygge skadene.
Dere kan lese mer om forskningen ved å
laste ned artikkelen fra
www.klokavskade.no
Kilde:
High adherence to a neuromuscular
injury prevention programme (FIFA
11+) improves functional balance and
reduces injury risk in Canadian youth
female football players: a cluster randomised trial
Kathrin Steffen,Carolyn A Emery, Maria
Romiti, Jian Kang, Mario Bizzini,Jiri
Dvorak, Caroline F Finch, Willem H
Meeuwisse1
British Journal of Sports Medicine
2013
www.klokavskade.no
26
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT)
- McKenzie Diplomutdannelse Dip. MDT
Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) er en av verdens mest brukte metoder i
behandling av muskel- og skjelettlidelser. MDT er også kjent som McKenziemetoden fra grunnleggeren Robin McKenzie fra New Zealand. På verdensbasis
holdes det kurser i MDT som bygger opp til en sertifisert eksamen (cert. MDT), som
flere fysioterapeuter har tatt, også her i Norge.
av Tomm A. Østlie, Dip.MDT
Utover sertifisert eksamen i MDT, kan
man ta videreutdannelse i MDT på
universitet. Dette er en klinisk relevant
universitetsutdannelse som gir tittelen
Diplom MDT (Dip.MDT), som man
kan bygge videre på til en mer teoretisk
mastergrad.
Universitetet i Dundee Skottland
For norske fysioterapeuter med cert.
MDT kan man ta den teoretiske delen av
utdannelsen på Universitetet i Dundee
Skottland som nettstudier. Det er en 10
ukers interaktiv studie som kan tas ved
siden av jobb, der studiene tilsvarer ca.
30 timer arbeid pr. uke med innlevering
av hovedoppgaver etter 10 uker som
tar litt ekstra tid. Studien er delt opp i
emner som avsluttes etter en uke med
både innleveringer og interaktive diskusjoner som blir vurdert. Utrolig lærerikt
å sitte og diskutere med personer fra
USA, Japan, Danmark, Frankrike og
Tyskland om emner av felles interesse.
Austin Texas, USA
For norske studenter kan man studere
ved klinikker i Sverige eller Danmark
og kan ha 9 uker sammenhengende
praksis eller dele det opp i tre deler av
3 uker i enkelte klinikker. Ønsker man
å se mer av verden og ikke er bundet
hjemme, kan man ta 9 uker sammenhengende i Skottland, Australia eller
Austin, USA, som var dit jeg reiste.
Austin Texas USA var en fantastisk
opplevelse. Det å kunne jobbe i amerikansk fysioterapiklinikk og se pasienter
med samme problemstilling i Norge,
bare enda mer komplekse, med mye
kraftigere medisinering, majoriteten
var operert før første konsultasjon, med
minimal mulighet for å kle av mennes-
ker og ofte en mye lavere levestandard
enn i Norge var en solid utfordring. På
tross av dette, var det de samme mekaniske diagnosene som ble funnet og
behandlingstiden ble mindre og mindre
for hver uke som gikk. En klinikk med
kroniske, vanskelige pasienter med
mange gule flagg, der gjennomsnittsbehandlingstiden var 12 behandlinger.
var imponerende. Pasientene hjemme i
Norge ble plutselig enkle, sett i forhold
til gule flagg, og det å kunne diagnostisere riktig ved hjelp av subklassifisering
og sentralisering ga en sterkere indikasjon for god eller dårlig prognose enn
psykososiale faktorer. Det faktum at de
fleste pasientene hadde konsultasjon
med kirurg før fysioterapeut, indikerte
også hvordan personer operert lumbalt,
cervikalt eller i ekstremitetene hadde de
samme symptomene både før og etter
operasjon, og ofte kunne disse behandles som enkle mekaniske problemer i
klinikken. Det er mye fokus på hvordan
bildediagnostikk og private operasjoner
kan misbrukes, og erfaring fra USA
viser egentlig viktigheten av fysioterapi
som første distanse. Den kliniske del
avsluttes med to kliniske eksamener.
En klinisk eksamen for columna og en
klinisk eksamen for ekstremiteter.
Diplom Eksamen
Avslutningsvis skal man ta eksamen for
både den teoretiske og kliniske del av
Diplomutdannelsen i Mekanisk Diagnostikk & Terapi (Dip. MDT). Eksamen går over to dager og består av tre
praktiske eksamener med teori, samt en
forskningsbasert og teoretisk eksamen.
Eksamen er basert på pensum fra kursrekken, bøkene, den teoretiske delen
av diplomutdannelsen og den praktiske
del. Eksamen blir holdt ved europamøte
eller ved verdenskongressen for MDT.
Neste verdenskongress er i København
i 2015.
Anbefaler på det sterkeste en arbeidserfaring i utlandet, der man kommer ut
av komfortsonen sin og kan utvikle seg
med hvordan verden ser på yrket vårt,
og ikke bare lille Norge.
Kursrekken McKenzie Norge
(cert. MDT) www.mceknzie.no
A – Lumbar Spine
B – Cervical Spine
C – Advanced Lumbar Spine and Extremities
D – Advanced Cervical Spine and
Extremities
Credentialing Exam
Diplomutdannelsen (Dip. MDT)
www.mckenziemdt.org
–10 uker nettstudier ved Universitet i
Dundee Skottland
–2 hovedoppgaver
–9 uker klinisk praksis (USA, Danmark, Sverige, Australia og Skottland)
–2 x klinisk eksamen
–4 x praktisk og teoretisk eksamen
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 2727
Kinetic Control – Nakke
Ved Grete Mellingen Homstøl
KC Course Principles
Our course structure, with a focus on movement control,
is built on the following principles:
•The diagnosis, classification and motor control retraining of uncontrolled movement.
•Motor control training for Physical Therapists.
•Understanding the biomechanics of normal and abnormal function.
•Understanding tissue stress and pathology.
•Making the links between uncontrolled movement and
symptoms, disability and recurrence.
•Clinical reasoning.
•Applying the latest research findings to clinical practice
•The development of rehabilitation principles and
applying retraining strategies for the local and global
muscle systems:
– Control of direction regain control of pain producing
uncontrolled movement.
– Control of translation deep muscle control of intersegmental motion (translation).
– Control of imbalance re-establish correct recruitment
patterns between single joint stability muscles and
multi-joint mobilisers.
•Understanding recruitment threshold - applying principles of neurophysiology to motor control retraining
exercise planning and design.
•Reviewing muscle function based on the latest research
and consideration of muscle action in terms of single
joint function and multi-joint function.
•Motor control for low load postural problems.
•Applying high load training to strengthen and recover
from from atrophy.
•Differentiating between motor control and strength.
Dato:Søndag 24. og mandag 25. november 2013
Sted: R
omerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon)
Kursavgift: Medlemmerkr. 2600.-Andre: kr 3600,Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs.
Avbestilling etter 15.11.2013 belastes med full kursavgift.
Differensialdiagnostikk
nakke-skulder-arm
Undersøkelse
og behandling
av svimmelhet
Ved Tom Røsand
Ved Dino Trbonja
Spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi. Internasjonal
lærer i Ortopedisk Medisin siden 1997.
Det kan ofte være vanskelig å finne ut om smerter i
nakke-skulderområdet og arm har utspring fra nakke,
skulderbue, øvre thoracal eller skulder.
Dino Trbonja, utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i
Oslo. Tatt videreutdanning i svimmelhet og forstyrrelser i
balanseorganet ved Helseuniversitetet i Linköping under
tilttel Yrsel och balansrubnningar. Har jobbet i privat
praksis siden august 2010. Jobber per dags dato ved
Klinikk for Alle Majorstuen og Ski med primært fagfelt
svimmelhet og sykdommer i balanseorganet.
TOM RØSAND er kjent av en del fra før gjennom OMI.
Han er en kunnskapsrik fysioterapeut og dyktig foreleser.
Han vil hjelpe oss med å lettere systematisere våre funn
og bli sikrere på diagnostisering.
Dato: Onsdag 30. oktober 2013 kl. 09.00-16.00
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon)
Kursavgift: Medlemmer kr. 1300,- Andre: kr 2300,Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs . Avbestilling etter
20.09.2013 belastes med full kursavgift.
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a,
Dato: Lørdag 26. oktober 2013
2000 Lillestrøm (rett ved Lillestrøm stasjon)
09.00 – 12.30: Anatomi og fysiologi av det vestibulære
organet. Patologi; sykdommer, perifere og sentrale.
Sykdommer og forstyrrelser vi ofte møter i praksis.
12.30-13.15: Lunsj (Ikke inkludert, vi spiser ute)
13.15 – 15.30: Klinisk undersøkelse av pasienter med
svimmelhet. Behandling og oppfølging.
Kursavgift: Medlemmer kr. 1300.- Andre: kr 1900
Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs.
Avbestilling etter 18.10.2013 belastes med full kursavgift.
28
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Kursoversikt
PFF arrangerer følgende kurs i 2013. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi
TEMADATOSTED
Undersøkelse og behandling av svimmelhet
26. oktoberLillestrøm
Differentialdiagnostikk Nakke/Skulderbue: 30. oktoberOslo
Undersøkelse og behandling – KjeveHøst 2013Lillestrøm
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene sendes Tomm Østlie: [email protected] eller tlf.: +47 93489150
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i Klinsk ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber uten kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå!
Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) - McKenzie 2013/2014:
TEMADATOSTED B
17 - 20. okt. 2013Porsgrunn
A
21 - 24. nov. 2013Trondheim
C
mars 2014Porsgrunn
A
mars/april 2014Hemsedal (kurs og ski)
B
mai 2014Trondheim
Credential eksamen
april/mai 2014Lillestrøm
D
oktober 2014Porsgrunn
Credential eksamen
november 2014Porsgrunn
Ultralydkurs
Basic - Modul 2 –
Skulder/albue/hånd
Fredag 15.11.2013 kl. 09.00 – 20.00
Lørdag 16.11.2013 kl. 09.00 – 17.00
Oslo, Norge
Medlemmer PFF: 5.900,Andre: 7.900,Påmelding: www.fysioterapi.org
OVERSIKT OVER OMI-KURS:
se ominorden.com
Advanced
Modul 5 - Kne
Torsdag 05.12.2013
Fredag 06.12.2013
Aalborg - Danmark
Pris kommer
Kurset er for de med erfaring innen
ultralydscanning og som ønsker å
jobbe i team med pasientkasuistikker.
Påmelding til:
[email protected]
Kontaktperson for kurs
i Oslo/ Østlandet:
Tom Røsand
mob: +47-93048330
Kontaktperson for kurs
andre steder:
Are Ingemann
tlf.jobb: +47-73572335
+47-90969336
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 2929
McKenzie part A: Lumbal columna
Trondheim 21.-24. november 2013
McKenzie Norge og Klinikk for Alle har gleden av å
invitere til part A kurs i Mekanisk Diagnostikk & Terapi
(MDT) - McKenzie. Kurset fokuserer på MDT i relasjon
til lumbal columna. Du vil på kurset bli introdusert til
MDT som en klinisk resoneringsmetode.
Teorien vil bli koblet til
klinisk hverdag, og muligheter og
begrensninger vil bli gjennomgått og illustrert gjennom
pasientdemonstrasjoner og oppfølgning på disse.
Velkommen til et nytenkende og spennende kurs.
Kurset presenterer MDT metodens overordnede strategier, når de brukes til undersøkelse, test, håndtering og
behandling. Gjennom forskjellige undervisningsmetoder
og pasientdemonstrasjoner blir MDT klassifikasjonssystem beskrevet i detaljer. Systematisk test og undersøkelse
for å etablere en diagnose vil bli gjennomgått teoretisk og
praktisk.
Egnede og målrettede håndterings-/behandlingsstrategier
vil bli skissert og øvet med hovedvekten lagt på pasientens selv-behandlingsprosedyrer.
Påmelding kontakt kursansvarlig Dorthe Bro Strauss:
[email protected]
Pris medlemmer PFF: kr.4.500,Pris ikke medlem PFF: kr.5.500,Gleder oss til å se dere!
Mvh McKenzie Norge
McKenzie part B: Cervical columna
Porsgrunn 17.-20.oktober 2013
Vi har gleden av å invitere til part B kurs i Mekanisk
Diagnostikk & Terapi (MDT). Part B er en videreføring
av part A til cervical columna. Kurset fokuserer på MDT i
relasjon til cervical og thoracal columna. Du vil på kurset
videreutvikle dine evner til å bruke MDT som en klinisk
resoneringsmetode.
Dette kurset presenterer McKenzie-metodens overordnede strategier, når de brukes til undersøkelse, test, håndtering og behandling av cervical- og thoracal columna.
Gjennom forskjellige undervisningsmetoder og pasientdemonstrasjoner blir MDT klassifikasjonssystem beskrevet
i detaljer. Systematisk test og undersøkelse for å etablere
en diagnose vil bli gjennomgått teoretisk og praktisk.
klinisk hverdag og muligheter og
begrensninger vil bli gjennomgått
og illustrert gjennom pasientdemonstrasjoner og oppfølgning på disse..
Kurset vil holdes ved Porselensklinikken i Porsgrunn og
Heidi Eirikstoft, Dip. MDT vil være kursholder.
Påmelding Dorthe Bro Strauss:
[email protected]
Velkommen til et nytenkende og spennende kurs.
Pris medlemmer PFF: kr.4.500,Pris ikke medlem PFF: kr.5.500,-
Egnede og målrettede håndterings/behandlingsstrategier
vil bli skissert og øvet med hovedvekten lagt på pasientens selv-behandlingsprosedyrer. Teorien vil bli koblet til
30
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 7 – 2013
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Leder: Thomas Selseth
Linda Linge
Svein Erik Sandlien
FAGPOLITISK RÅD
Kjetil Nord-Varhaug
Henning Jensen
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Ferry Wagenvoort
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret
FORSIKRINGSSAMARBEID
IF
Tlf.: 02400
REDAKSJONSKOMITE
Redaktør:Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist:Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
RETTHJELP
Trude Andersen
Kristian Moum
Neste utgivelse:
november 2013
Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Tomas Selseth Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort
[email protected] [email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Varamedlemmer:David Aronsen Trond Dalaker [email protected]
[email protected]
Valgkomité: Marius Solstrand [email protected]
Tomm Alexander Østlie [email protected]
Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum [email protected]
[email protected]
Sekretariatet
LEDER:
SEKRETÆR:
GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss
32893719 [email protected]
Toril Strøm Bruvold32893719
[email protected]
Henning Jensen 64958093
[email protected]
Marius Solstrand 75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 850.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Velkommen til
PFF-kongressen
2014
Sundvolden Hotell
15.–17. mars 2014
Tema:
«Det store bildet»
Er kroppen mer enn ledd og
muskler? Vi tar et dypdykk inn
i smertefysiologiens verden.
Forklaringsmodeller og
behandlings­metoder.
Finnes det flere løsninger på
smertelindring enn vi bruker i
vår kliniske hverdag?
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 7 – 2013 3131
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
B-BLAD
KKBØLGE KKBØLGE EETTER TTER BBEHOV EHOV NÅ ER DET BARE Å VELGE
00 0 ppasientbehandlinger asientbehandlinger til til een n verdi verdi aav v 112000,-­‐
2000,-­‐
TRYKKBØLGE ETTER BEHOV
NÅ DET patroner
BARE som
Å gir
VELGE TRYKKBØLGE ETTER EHOV Få
medE2R ekstra
2000 pasientbehandlinger
til en
verdi avB
12000,ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV ee n n v v erdi a a ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV Få Få m
m
ed ed 2
2
e
e
kstra kstra p
p
atroner atroner s
s
om om g
g
ir ir 2
2
000 000 p
p
asientbehandlinger asientbehandlinger t
t
il il erdi Allerede
mer
enn
150
fornøyde
institutter
TL
TL6000
6000Allerede Topline
Topline
BTL
BTL
6000
6000Topline
ToplinePOWER
POWER
Allerede m
m
er er e
e
nn nn 1
1
50 50 f
f
ornøyde ornøyde i
i
nstitutter! nstitutter! ekstra atroner som ggir 000 asientbehandlinger e n verdi av ekstra ppatroner om 000 asientbehandlinger il til e n verdi av 1
nløs nnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐4Bar 1s-­‐4Bar ir 22
pp
Trinnløs Trinnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐5BAR 1t-­‐5BAR nn 50 fornøyde institutter! nløs nnløs justerbar jfusterbar Frekvens Finstitutter! rekvens -­‐15Hz 1-­‐15Hz n 1150 ornøyde EASY
BTL
BTL
6000
60001Topline
Topline
EASY
Trinnløs Trinnløs justerbar justerbar rekvens Frekvens 1-­‐20Hz
1-­‐20Hz
BTL
BTL
6000
6000 FTopline
Topline
BT
BT
NÅ E
R D
ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLG
programmer ogrammer – e–Trinnløs nkel Trinnløs enkel innstilling innstilling 27 27 p
rogrammer p
rogrammer –
e
–
nkel e
nkel i
nnstilling i
nnstilling JJusterbart Trinnløs Trinnløs JJusterbart usterbart ttrykk rykk 11-­‐4Bar -­‐4Bar Trinn
Trinn
usterbart ttrykk, rykk, 11-­‐4 -­‐4 BBar, ar, display display – 1–00 100 bTrinnløs rukerdefinerte brukerdefinerte pFrogrammer rogrammer dTrinnløs isplay display – 1j–justerbar 00 100 brukerdefinerte brukerdefinerte programmer programmer usterbar Fprekvens rekvens -­‐15Hz Farge Trinnløs jjusterbar 11-­‐15Hz Trinnløs usterbar FFrekvens rekvens 11-­‐15Hz BTL
Trinn
Trinn
0ge Topline
EASY
BTL
6000
NÅ D 2 ET B Farge ARE V
TRYKKBØLGE Topline
EASY
6000
Topline
kstra pTopline
om g -­‐15Hz ir ron atron = 2=mill. 2mill. sjokk s7 jokk garanteres garanteres Få E R 1 1 atron patron =pp atroner 2= Å
m
2 ill. m ill. sjokk sELGE garanteres gs
2 000 BTL
rogrammer m anuell anuell BTL
e
p
7 pprogrammer –– 11 m
m
ed 27 27 rogrammer rogrammer ––jokk eenkel nkel iaranteres innstilling nnstilling pasien
27 27 60
ppro
ro
bart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs
ddisplay farge farge dmulti-­‐fokusert» d«
isplay isplay – -­‐4Bar 1100 00 bbrukerdefinerte rukerdefinerte Farge Farge
Ingen isplay &
&15mm 5mm multi-­‐fokusert» «multi-­‐fokusert» Allerede enn 9 15mm &f15mm multi-­‐fokusert» art t«rykk, 1Ingen -­‐4 Bar, Trinnløs Justerbart t«rykk pprogrammer Trinnløs Ju
m2er 1 9 50 ornøyde i1–nstitutter! rogrammer m
ed e
kstra p
atroner s
om g
ir 1patron= 1 1 ppatron atron == 22mill. mill. ssjokk jokk ggaranteres aranteres 2
000 pasientbe
1 1 ppatr
atr
1patron= 22 m
mill. ill. ssjokk jokk gFå garanteres=1000behandlinger aranteres=1000behandlinger m mm okusert 1 -­‐15Hz Trinnløs justerbar 15mm fokusert fFokusert 1-­‐15Hz bar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs j15mm usterbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs
ar fokusert Ffrekvens rekvens Trinnløs ju
9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &
&15
15
er ornøyde iokusert nstitutter! cevennlig vicevennlig rekylfri p
istol Allerede m
ep nn rekylfri rekylfri p istol manuell 27 rogrammer e15mm nkel nnstilling progra
15mm ffokusert Servicevennlig 15mm ffiokusert pistol 27 15mm
15mm
15mm okusert 27 150 f Servicevennlig manuell rekylfri p istol programmer – e–nkel innstilling 27 programm
atis s p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Servicevennlig r
ekylfri p
istol Servicevennlig Servicevennlig r
r
ekylfri ekylfri p
p
istol istol Servic
Servic
Servicevennlig r
ekylfri p
istol farge d
isplay –
1
00 b
rukerdefinerte p
rogrammer Farge disp
farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
p
oster, oster, p
p
asientbrosjyrer asientbrosjyrer Gratis
Gratis
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer okk garanteres=1000behandlinger patron 2mill. sjokk garanteres atron kk garanteres=1000behandlinger 1 Jp1 atron = 2=mill. sjokk g1aranteres Trinnløs 1 p1 atron = 2=
Trinnløs usterbart trykk, -­‐4 Bar, Jpusterb
fokusert» 9 15mm &15mm «multi-­‐fokusert» &15mm
okusert» 9 j&
«multi-­‐fokusert» -­‐15Hz Trinnløs 9 &9 15mm «m
Trinnløs usterbar F
rekvens 1
j
usterb
Trinnløs J
usterbart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
15mm fokusert 15mm fok
15mm fokusert 15mm fokus
7 p
rogrammer –
1
m
anuell 27 p
rogrammer –
Trinnløs justerbar Frekvens p1istol -­‐15Hz justerbar F re
ylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Serviceve
lfri pistol Servicevennlig rekylfri Trinnløs Servicevenn
farge display 1p00
7 Ingen p rogrammer – 1 pmoster, pasientbrosjyrer 27 p rogrammer – ep–
nkel i
ientbrosjyrer display Gratis p anuell oster, Gratis os
ntbrosjyrer Gratis pasientbrosjyrer Gratis oste
1patron= 2
m
ill. s
jokk g
aranteres=1000behandlinger 1 p
atron =
2
mill. s
Ingen dTisplay EHOV farge RYKKBØLGE E TTER B
display – 100 brukej
NÅ ER DET BARE Å VELGE 9 &15mm multi-­‐fokusert» *) 1 patron 9 jokk = 2mill. jokk *) *) lleiepris; eiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ m«ill. garanteres=1000behandlinger *) lleiepris; eiepris; 22v.165,-­‐ .165,-­‐ &15mm «smulti-­‐f
*) *) glleea
Få med 2 2 e .165,-­‐ kstra patroner s1patron= om gir 2 2000 p sasientbehandlinger t il 2e .676,-­‐ n erdi a v 12000,-­‐
eiepris; r leiepris; 2
.165,-­‐ *) *) l
eiepris; l
eiepris; 2
.676,-­‐ 15mm f
okusert 15mm f
okusert 9 &
15mm «
multi-­‐fokusert» 9 &
15mm «
multi-­‐fokuser
tAllerede il en mver erdi ar f9v 12000,-­‐
enn ornøyde institutter! kr 93.750,-­‐ 3.750,-­‐ 1 k50 kkr r 1111.250,-­‐ 11.250,-­‐ kk r r 1
Servicevennlig f okusert r ekylfri 15mm fokusert rek
r kr 111.250,-­‐ 111.250,-­‐ 15mm Servicevennlig p istol k r k1r 37.500,-­‐ 137.500,-­‐ BTL 6000 Topline EASY Servicevennlig BTL
6000
Topline
BTL
6000
Topline
POWER
rekylfri pistol rekylfri pi
Gratis poster, pasientbrosjyrer Servicevennlig Gratis poster, pasi
Trinnløs Justerbart trykk, 1-­‐4 Bar, Gratis poster, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐5BAR pasientbrosjyrer Gratis poster, pasientbro
BTL
6000
POWER
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Topline
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐20Hz – enkel innstilling 7 programmer – 1 manuell 27 programmer 27 programmer – enkel innstilling Trinnløs Justerbart trykk 1-­‐5BAR Ingen display farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 1.825,-­‐ justerbar *) eiepris; 2 .165,-­‐ *) *) leiep
.825,-­‐ Frekvens 11 -­‐20Hz
l=eiepris; 2 .165,-­‐ 1 patron = 2 m ill. sjokk g aranteres l eiepri
2 mill. sjokk Trinnløs 2lmill. 1patron= g aranteres=1000behandlinger p*) atron sjokk garanteres BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000
BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000 To
EHOV 9 &15mm «multi-­‐fokusert» – enkel 9 &15mm «multi-­‐fokusert» programmer innstilling -­‐ mer k
r 15mm f okusert 27 r 1
11.250,-­‐ 15mm fk
okusert 1
11.250,-­‐ Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 137
k r k1r 37.5
9 &15mm «multi-­‐fokusert» 15mm fokusert Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 atron Finans
=Finans
2 m ill. sjokk garanteres beregningsrente
pasientbrosjyrer Gratis p oster, pasientbrosjyrer AS;
Gratis poster, 60mndr.
Gratis poster, pasientbrosjyrer *)
*)p
Nordea
Nordea
Norge
Norge
AS;
eksempel
eksempel
på
på
beregningsrente
pr
pr 01.08.13.
01.08.13. Leieperiode
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
fakturagebyr
85,85,- og
og etableringsgebyr
etableringsgebyr
kr
kr 400,
400
9 &15mm «multi-­‐fokusert» Tilbud
Tilbudfom
om 22 ekstra
ekstra
patroner gjelder
gjelder så
så langt
langt lageret
lageret rekker.
rekker. Alle
Alle priser
priser inkludert
inkludert moms.
moms.
15mm okusert patroner
*) leiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ *) leiepris; kr 93.750,-­‐ k r 93.750,-­‐ *) leiepris; *) leiepris; 2
2.165
[email protected]
20
11.250,-­‐ k2080
r 80
111.250
69
k6935
r 135
[email protected]
Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------eperiode
eriode 60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
85,85,ogog
etableringsgebyr
kr kr
400,-.
400,-.
Forsikring
Forsikring
i tillegg.
i tillegg.
Restverdi;
Restverdi;
1 månedsbeløp
1 månedsbeløp
60mndr.
Gratis poster, pfakturagebyr
asientbrosjyrer etableringsgebyr
rnkludert
inkludert
moms.
moms.
*) leiepris; 1.825,-­‐ kr 93.750,-­‐ *) leiepris; 2.165,-­‐ kr 111.250,-­‐ *) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ge
påpå
beregningsrente
prpr
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
85,-85,og og
etableringsgebyr
kr 400,-.
Forsi
rgeAS;
AS;eksempel
eksempel
beregningsrente
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
etableringsgebyr
kr 400,-.
Fo
*) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ atroner
såså
langt
lageret
rekker.
inkludert
moms.
patronergjelder
gjelder
langt
lageret
rekker.Alle
Allepriser
priser
inkludert
moms.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Nordea Finans Norge AS; eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr 85,- og etableringsgebyr kr 400,-. Forsikring i tillegg. Restverdi; 1 månedsbeløp
Tilbud om 2 ekstra patroner gjelder så langt lageret ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------rekker. Alle priser inkludert moms.
[email protected] 69 35 20 80
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) *)
Nordea
Finans
Norge
AS;AS;
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkom
Nordea
Finans
Norge
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.