Transcript Nr. 8 2013 - Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

Nr 8/2013 – Årgang 22
i Privat Praksis
www.facebook.com/fysioterapi
www.twitter.com/fysioterapi
Formthotics
Den ultimate fotkomfort. Formthotics kan hjelpe ved
belastningslidelser i underekstremitetene som f.eks.
hallux valgus, plantarfascitt, achillesproblemer,
benhinnebetennelse og lidelser rundt kneet.
Formthotics varmes opp i skoen og tilpasses den enkelte
fot for optimal støtte og komfort.
Er du interessert i å kunne
tilby Formthotics-såler
til dine pasienter?
Vår fysioterapeut/selger kommer til
deg og har en uforpliktende gjennomgang av vårt
sålesystem Formthotics. Kontakt Dag Grindheim
på mail [email protected] eller tlf. 926 54 807
for avtale.
For at løperne skal ha best mulig grunnlag for å
prestere på høyt nivå er vi avhengig av at alle
detaljer er på plass. Formthotics er et av
elementene som er viktig for oss. Formthotics
bidrar til å justere feilstillinger som igjen bidrar til
økt stabilitet og forebygging av skader.
Helge Eriksen, fysioterapeut
for skiskytterlandslaget
Vi arrangerer en rekke kurs
innen Kinesio Taping, såletilpasning,
og taping av fot. Se kurskalender
på: www.alfacare.no/kurs
AlfaCare har et bredt utvalg
av hjelpemidler til fotplager og
fotproblematikk.
Se mer på: www.alfacare.no
AlfaCare AS,
Heddalsveien 11
bygg 140
3674 Notodden
Tlf: 35 02 95 95
Faks: 35 02 95 99
[email protected]
www.alfacare.no
Innhold
Leder
Behandling av dislokasjon
i AC-leddet og SR-leddet........................4
Min fysioterapiklinikk ligger i Ålesund. Den
er helprivat (vi fikk aldri driftstilskudd – og
nå vil vi ikke ha det heller). Praksisen har et
godt fysioterapitilbud, 5 faste fysioterapeu­
ter, 12 innleide fysioterapeuter på kveldstid,
og vi driver treningssenter i samme loka­
lene. Vi har store bedriftskunder, mange
treningskunder og fulle pasientlister, ja, på
mange måter en suksesshistorie, men likevel
opplever jeg at det ofte kan være vanskelig
å drive eget. Vi skal lønne mange mennes­
Redaktør Hilde Stette
ker, betale husleien, investere i nytt utstyr,
pusse opp, arrangere julebord, dra på kurs
for å oppdatere oss, og så mye mer. ALT koster penger. Ingenting er mer
givende enn å få til noe man har drømt om lenge, men oppturene går ofte
hånd i hånd med motstanden. Slik er det bare.
Det sies at bedrifter bruker 3 år på å komme seg fra oppstartfasen til
driftsfasen. I oppstarten er det ikke en selvfølge at man har muligheter til å
ta ut lønn i det hele tatt. Det blir på en måte viktigere å få i stand dusjen i
garderoben. Og jobbe – ja, det gjør man jo hele døgnet. I slike faser er det
greit å stå på litt ekstra for å nå sine mål, men det går en grense et sted. Nå
er vår bedrift vel og merke over denne fasen, vi er trygge og etablerte – det
tok flere år. Hadde jeg vært ung og uerfaren, hadde jeg nok gitt opp lenge
før jeg hadde fått etablert en trygg praksis.
Klinkerens hjørne:
Partiell ruptur achilles .............................6
Nociceptisk innervasjon av
den smertefulle hoften............................8
Trening av cervicalcolumna for
å redusere kroniske nakkesmerter........ 10
Kongressprogram 2014......................... 14
Vil trimme hvis legen sier det............. 16
Idrettsmedisinsk høstkongress
– et sikkert og godt novembertegn....... 18
Skulderplager blant mannlige
elite-håndballspillere............................. 18
Eldre menn og kvinners fysiske
form – er det forskjeller?...................... 19
PRP ved Jumper‘s knee?....................... 20
Leverpatologi kamuflert som
nerve-muskel-skjelettsykdom............ 22
Senesutur eller fysioterapi
ved rotatorcuffruptur? ......................... 26
PFF som fredsmegler.............................. 28
Kurs................................................................ 29
Staten har i alle år skrytt av gründere og oppmuntret til videre kreativitet og
vekst, men utover det har det vært lite å hente fra dem. Vi som driver eget
trenger ikke bare oppmuntring og skryt, vi trenger konkret handling som
lavere skatter, lavere arbeidsgiveravgifter, etablererhjelp. Dette vet nok dere
alt om. Vi vil belønnes for at vi skaper arbeidsplasser og et helt nødvendig
tilbud for lokalmiljøet, og skal vi belønnes for dette, da mener jeg ikke bare
med et klapp på skulderen.
– Men vi har jo driftstilskuddet? Ja det har vi! Jeg er fortsatt imot drifts­
tilskuddet, men absolutt for etablererhjelp. En øremerket og tidsbegrenset
oppstartshjelp for de mange nyetablerte fysioterapeutene. Ikke en hjelp
gjennom hele yrkeslivet for noen få, slik som driftstilskuddet er i dag.
Det nærmer seg jul og nyttår, og jeg er spent på hva det nye året vil bringe.
Jeg gleder meg til å følge både faget, forskningen og ikke minst fagpolitik­
ken. PFF vokser i medlemsmasse, og flere enn noensinne ser forbundets
veg. Dette kan fort bli veldig gøy!
Vår journalist Audun har valgt å takke for seg som skribent for bladet, til
redaksjonens store sorg. Tusen takk for god hjelp, Audun! Du er en kunn­
skapsrik og strålende fyr. Velkommen tilbake når du måtte ønske det!
Da gjenstår det bare for meg og de andre i Fysioterapi i privat praksisredaksjonen å ønske alle våre kollegaer og lesere en riktig
GLEDELIG JUL OG GODT NYTT ÅR!
Hilde Stette
Redaktør
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 33
Behandling av dislokasjon
i AC-leddet og SR-leddet
Skader i mediale og laterale ende av kraveben er relativt hyppig forekommende
skade hos mange utøvere med aktiv fritid så vel som profesjonelle atleter. Vi ønsker
å rette oppmerksomheten på behandlingsmuligheten for denne type lidelser som
kan sikre et videre høyt aktivitetsnivå.
Vi vil gjennomgå våre erfaringer med
anatomisk rekonstruksjon av AC-ledd
med Gracilis graft hos 30 pasienter ope­
rert ved NIMI sykehus i perioden januar
2009 til juni 2012 og vil også presentere
vellykket stabilisering av sternoklavi­
kularleddet hos to idrettsutøvere hvor
begge ble påført traumatisk dislokasjon
med vedvarende kronisk instabilitet. Det
ble anvendt en operasjonsmetode med
ligament/kapsel rekonstruksjon med
Gracilis graft.
Pasientene ble operert i perioden okto­
ber 2012 til februar 2013.
I gruppen 30 pasienter operert for
AC-ledd dislokasjon grad 3 -5, er det
oppnådd full stabilitet og tilnærmet nor­
malt aktivitetsnivå hos alle pasientene.
Dette er vesentlig bedre resultat enn ved
annen metodikk. Ved Weaver-Dunn pro­
sedyre og operasjon med Endo button
er det er rapportert svikt i nær 30% av
tilfellene. I gruppen 2 pasienter operert
etter dislokasjon av SC- ledd er begge
utøvere tilbake til normalt aktivitetsnivå
med tung belastning uten vesentlige
plager innen 6 mnd. etter operasjon.
Konklusjon
Vi anser at denne operasjonsmetode er
et velegnet alternativ ved operasjon av
dislokasjon av SC-ledd hos alle som
ønsker seg tilbake til høyt aktivitetsnivå.
Kilde:
Behandling av dislokasjon i acromion­
clavikularledd og sternoclavikulærledd
hos pasienter med krav om høyt funk­
sjonsnivå.
Arne Christian Tysland, Henrik Hofgaard
Nimi sykehuset – 2013
4
Bildet viser en rekonstruksjon av AC-ledd med senegraft fra underarm.
Redaksjonens kommentar:
Det er spennende å se at det utvikles
alternative operasjonsteknikker ved
AC-leddskader. En del av de fiksasjons­
metodene som tidligere er presentert
omfatter store funksjonsproblemer etter
operasjon. Metodikken hvor man blant
annet bruker platefiksasjon gir store
endringer i biomekanikken til skulderen
og brukes i dag kun ved store plager hos
normalpopulasjonen.
Weaver-Dunn teknikken som kirur­
gene fra NIMI refererer til, omfatter
større inngrep i skulder ved disseksjon
av AC leddet og fiksasjon av clavikula
ned mot processus coracoideus.
Ved å bruke en teknikk der man for­
søker å rekonstruere ligamentet slik det
normalt skal fungere er interessant på
mange måter. Omfattende dislokasjon
av AC-leddet er forbundet med dår­
lig sjanse for tilbakeføring til tidligere
idrettsaktivitet hvis idretten innebærer
store krav til skulderfunksjon.
Skader på SC-leddet er mer sjeldent,
men at det lages teknikker også for
rekonstruksjon av dette leddet er også
viktig å merke seg.
Kommentert av Kjetil Nord-Varhaug
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
ProMed® Online
Sikker tilgang til ditt pasient
og journalsystem - alltid!
Med ProMed Online kan du få..
®
-
Tilgang til ProMed - overalt
Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed
Enklere support enn noen sinne
Tilgang til Libre Office (eller ditt eget Office-verktøy)
SMS-utsendelse
Online Booking
Mulighet for tilkobling til helsenettet
Drift av andre applikasjoner og systemer
Priser fra kun kr. 300,- pr mnd! (eks mva)
Med ProMed Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres,
driftes og oppdateres av anerkjent leverandør, som også er partner med Norsk Helsenett.
For deg som bruker fremstår programmet på samme måte som ved en lokal installasjon, men man blir altså
tilgjengelig på mange ulike plattformer. Forskjellen ligger først i at dine data ligger installert sammen med ditt
program hos en profesjonell leverandør, som tar seg av sikker lagring, drift og oppgradering av ditt administrasjonssystem. Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter!
Unisoft AS og Programvareforlaget AS er etablerte partnere med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig
med tilpasning av sine løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet.
Programvareforlaget AS
www.pvf.no
[email protected]
Tlf. 22 62 72 40
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 55
Klinikerens hjørne
Partiell ruptur achilles
av Kjetil Nord-Varhaug
Hva er betegnelsen på en partiell
ruptur?
Begrepet partiell ruptur varierer noe
basert på hvilket bildediagnostiske
format som benyttes. På en ultralyd­
undersøkelse av en achilles vil en
ruptur opptre som et ekkofattig (mørkt)
område i senen der det normalt skal
være ekkorike (lyse) kollagenfibre. Hvis
områdene med skadet vev befinner seg
mot senens ytterkant, kan det bety at det
foreligger en rift i senen, og den totale
styrken til senen er derfor betydelig
svekket sammenliknet med en frisk
sene.
Hvis de ekkorike områdene befinner
seg som små «øyer» midt inne i senen,
vil dette også representere skadet
kollagenvev og hevelse, men senens
totale styrke er da normalt sett ikke like
nedsatt sammenliknet med skader mot
senens ytterkant.
Akutt partiell ruptur
Akutt partiell ruptur forekommer der
belastningen som senen utsettes for
overstiger vevets toleransegrense når
det kommer til elastisitet og kraft. Ved
f. eks. løping, fordeles energien fra
løpesteget over på både leggmuskelen
og achillessenen. Senen vil kunne briste
helt eller delvis avhengig av de kreftene
som påføres ved skadetidspunktet. Ved
en partiell ruptur, beholder man evnen
til å sparke fra med foten, men det kan
være vanskelig å bære hele kroppsvek­
ten på den ene foten.
Når man palperer (trykker) på senen
kan man merke at den er hoven men
intakt hele veien fra muskel til helbein.
Det vil kun i sjeldne tilfeller være mulig
å palpere en defekt i senen da kollagen­
skaden som regel ligger på innsiden av
senehinnen som omslutter achillessenen,
også kalt paratenon.
Achilles ruptur 1 og achilles ruptur 2
ning i forbindelse med trening og annen
aktivitet. En kronisk degenerativ ruptur
ses ofte hos overvektige eller personer
som normalt sett er inaktive.
Dynamisk undersøkelse
Ved bruk av MR er det umulig å ta bil­
der av skadet sene under bevegelse. Med
ultralyd kan man derimot bevege vevet
på flere måter. Både ved å sette senen
på strekk samt å bruke ultralydproben
til å presse ned på vevet for å vurdere
kvalitet og stabilitet. Bruk av elastografi
gjør det også mulig å få datamaskinen
i ultralydskanneren til å sette farge på
vevet alt etter hvor elastisk det oppfører
seg. Dette gir undersøkeren verdifull
informasjon om grad av skade.
Ved bruk av ultralyd kan også kontrast
injeksjoner gi enda mer informasjon om
skaden, om det skulle være nødvendig.
Via en tynn injeksjonsnål kan man sette
inn sterilt saltvann for å se hvordan
væsken fordeler seg i vevet rundt og inne
i skadet område. Skader som ellers ikke
avsløres på standard undersøkelser kan
avdekkes på denne måten.
Skadens plassering har betydning
Skadens plassering ser ut til å ha
betydning når det kommer til valg av
konservativ behandling eller operasjon.
Rupturer som rammer festet på hel­
beinet (calcaneus) vil erfaringsmessig
ikke gro sammen igjen tilstrekkelig ved
konservativ behandling, mens skader
som rammer senebuken ofte har bedre
resultat.
Inaktivitet som årsak til
achillesruptur
Inaktivitet kan for mange være en like
stor risiko for utvikling av achillesskade
som overaktivitet. Spesielt om man går
fra en periode med mye aktivitet til lite
aktivitet, for så å starte opp igjen med
for stor grad av progresjon i treningen/
aktivitetsnivå. Senevev svekkes raskt
ved inaktivitet. Når aktivitet gjenopptas
bruker sener og ligamenter lengre tid på
å tilpasse seg de nye kravene sammen­
liknet med f. eks. muskel eller lunge/
sirkulasjonssystem.
Kronisk partiell ruptur
En partiell ruptur kan komme gradvis
over tid som et resultat av overbelast­
6
Achilles ruptur tverrsnitt
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Hvordan oppleves en partiell ruptur
En partiell ruptur oppleves ofte som
en achillessenebetennelse, men mange
vil kunne fortelle om små stikk eller
episoder hvor de føler senen gir litt etter
ved belastning. Muskelen i leggen kan
krampe seg og føre til endret gangmøn­
ster. Skaden gir normalt sett ikke smer­
ter i hvile, men trappegange eller gange
i motbakke oppleves som smertefullt.
Løping gir smerter som blir verre og
verre utover i økten, ofte så mye at man
til slutt må avbryte treningen.
Behandlingsmuligheter
Internasjonal forskning tilsier at færre
pasienter enn de som blir operert i dag
burde vært operert. Statistikk fra Norden
viser at man i Norge i 2013 anbefalte 73
% av de med achilles ruptur til opera­
sjon, mens det ellers i Skandinavia var
mellom 9-18%. Resten av pasientene
ble anbefalt konservativ behandling.
Allikevel ser vi at noen av de som
velger konservativ behandling får dårlig
resultat med manglende sammenvok­
sing av senestumpene. Dette er spesielt
aktuelt der senen ryker helt av. Rett
seleksjon av pasienter er avgjørende for
godt resultat enten skaden er komplett
eller partiell.
Konservartiv behandling av totalruptur
Konservativ behandling av totalruptur
innebærer gipsing av foten i 30 graders
plantarfleksjon slik at senestumpene
kommer så tett på hverandre som mulig.
Pasienten får ikke belaste beinet i denne
perioden. Etter 4-6 uker får pasienten
en skinne (Walker) på foten i nøytral
stilling for å hindre at senevevet skades
under vektbelastning. Med skinnen kan
pasienten igjen belaste beinet i gange
uten å stå i fare for at senen ryker.
Normalt brukes også denne skinnen 4-6
uker før man kommer i gang med opp­
trening hos fysioterapeut. Antall uker
kan variere fra pasient til pasient. Det
finnes også noen variasjoner mellom
sykehusene når det kommer til denne
prosedyren.
Konservativ behandling av partiell
ruptur - Prosedyren
Konservativ behandling av partiell
ruptur avhenger av grad av skade og
varigheten av plagene. Om det er omfat­
tende degenerasjon av senen i kombina­
sjon med retraksjon av deler av senen,
vil pasienten sannsynligvis ikke lykkes
med opptrening hos fysioterapeut alene.
Injeksjonsterapi vil som oftest ende
opp med totalruptur, og metoder som
rESWT, og laser klarer ikke å få denne
formen for skade til å lege seg.
Ved å kombinere elementer fra
operasjon, konservativ opptrening og
skinnebehandling, har vi laget et opp­
legg som fungerer for mange av de med
partielle skader på senen.
Undersøkelsen innebærer en dyna­
misk ultralydundersøkelse med elasto­
grafi som avdekker områder i senen der
kollagenvevet er sterkt svekket eller
hvor det foreligger partiell ruptur av
senen. Områder med normalt senevev
behandles ikke.
Der hvor vevet er skadet, gjennomfø­
res det en dry needling under lokalbedø­
velse og sonografisk veiledning for å få
området til å blø. Dette skaper en ny til­
helningsprosess som gjør det mulig for
å få senen til å gro sammen igjen. Dry
needling kan i visse tilfeller suppleres
med en ABI (Autolog Blood Injection)
eller en PRP (Platelet Rich Plasma)
for å øke blodplatekonsentrasjonen i
skadestedet for å stimulere tilhelningen
ytterligere.
Etter inngrepet får pasienten tilpasset
en Donjoy Walker støvel som hindrer
dorsalfleksjon i forbindelse med gange.
Denne støvelen gjør at pasientens sene
stimuleres i hele perioden, og denne
brukes i 4 uker før en ultralydunder­
søkelse gjennomføres for å se på grad
av tilhelning i området. Ved behov kan
støvel brukes i 2-4 uker til. Når støvel
seponeres, legges det inn en forhøy­
ning i hælen på ca. 2 cm for å begrense
strekk på senen under gange, og opptre­
ning settes samtidig i gang med veiled­
ning fra fysioterapeut.
I hele perioden etter inngrepet kan
pasienten benytte ergometersykkel flere
ganger i uken for å trene. Walker må
sitte på foten også under trening og tas
kun av ved dusjing.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 77
Nociceptisk innervasjon
av den smertefulle hoften
Vår forståelse av årsaken
til hoftesmerte i degenerative tilstander i hoften,
inkludert slitasjegikt,
avaskulær nekrose og
femoractebalura impingement (FAI), er begrenset.
Oppsummert og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Vi gjennomførte en histologisk under­
søkelse av nociceptisk innervasjon av
acetabular labrum, ligamentum teres
og leddkapselen til hofteleddet. Dette
ble gjort for å se nærmere på smerte og
leddsans markører.
Disse strukturene ble isolert hos 57
pasienter som hadde fått gjennomført
elektiv operasjon av hoften (44 labrum,
33 ligamentum teres, 34 kapsel prøver.
Hos 19 pasienter ble det høstet fra alle 3
strukturer).
Totalt ble 15 0000 histologiske
seksjoner gjort klar og undersøkt for
evt. innhold av proteinet S-100, 68 kDA
neurofilament, neuropetide Y, nociceptin
and substance P. Vevene ble undersøkt 6
forskjellige områder.
I labrum ble det funnet smerte-asso­
sierte frie nerveendringer primært ved
basen, og i synkende grad mot perifere
del av labrum. I ligamentum teres ble
det funnet høyest konsentrasjon av
smertefibre i midten av ligamentet. I
hoftekapsel var fordelingen av smer­
tefibre homogent fordelt i hele kapsel­
veggen. Studien viste karakteristisk
distribusjon av nociceptiske og smerterelaterte nervefibre, noe som kan bidra
til å forstå årsaken bak hoftesmerte.
Kilde:
The distribution of nociceptive innervation
in the painful hip: a histological investi­
gation.
Haversath M, Hanke J, Landgraeber S,
Herten M, Zilkens C, Krauspe R, Jäger M.
Bone Joint Journal. 2013
Redaksjonens kommentar:
Kunnskap om hvordan hofteleddet og
andre ledd i kroppen er innervert av
smertefibre kan gi oss verdifull innsikt
i leddenes funksjon og endret funksjon
ved smerte. Denne kunnskapen er også
viktig ved tolkning av kliniske tester, da
vi i stor grad støtter oss på gjenkjenning
av smerte i den kliniske undersøkelsen.
Stadig mer forskning viser at kunnskap
om biomekanikk og smertemønster gir
bedre forståelse og suksess innen diag­
nostikken sammenliknet med kjennskap
til en rekke navngitte tester.
Testene gir derimot informasjon
8
videre til neste ledd i utredningen av
pasienten slik at eventuelle tester kan
gjennomføres på nytt for å bekrefte eller
avkrefte en diagnose. I journalføring av
en undersøkelse kan det derfor fortsatt
være relevant å dokumentere hvilke
tester som er positive og hvilke som er
negative. Men i den diagnostiske drøf­
tingen må vi ta høyde for at de oppgitte
tall for sensitivitet og spesifisitet for den
enkelte test ofte viser seg å være avvi­
kende fra virkeligheten. Mye forskning
antyder at flere tester tolket sammen gir
bedre spesifisitet.
Vi ønsker mer basalforskning
velkommen inn i fysioterapifaget slik
at vi på en bedre måte kan forstå de
mekanismer vi jobber med i pasientbe­
handlingen. Dette gir oss også en bedre
forståelse av pasientens smerter, noe
som gjør det enklere å designe både
behandling- og rehabiliteringsopplegg
for den enkelte pasient.
En bedre forståelse av smertein­
nervasjon av hofteleddet gjør det også
lettere for oss å videreformidle hvorfor
pasienten får smerte ved belastning av
en skadet struktur i hofteleddet. Dette
kan bidra til å avdramatisere smerten.
For noe smerte må de fleste pasienter
lære å leve med. Både når de gjennom­
går konservativ behandling og for dem
som ender opp med forskjellige former
for inngrep.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
t e m a : T R EN I N G
Trening av cervicalcolumna for
å redusere kroniske nakkesmerter
Flere studier har sett på om styrketrening og generell trening kan redusere smerter
og øke funksjonsnivået hos pasienter med kroniske smerter. Denne artikkelen tar
for seg de mest relevante studiene som innbefatter dette.
Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby
Lorentsen
Styrketrening viser god effekt på
reduksjon av alvorlige uspesifikke
nakkesmerter
En større studie har sett på sammenhen­
gen mellom styrketrening og reduksjon
av alvorlige nakkesmerter hos kvinner
(Andersen et al., 2013). Her forsøkte
man å analysere dose-respons av styrke­
trening for å redusere smertene hos 118
kvinner. Alle kvinnene hadde smerter
tilsvarende 30 mm på VAS eller mer,
og samtlige var utrente fra tidligere.
Begrepet er ikke nøyaktig definert i
studien, men inklusjonskriteriet om
man leser studien var at kvinnene ikke
skulle være aktive med trening eller ha
aktiv treningserfaring individuelt eller
fra lag siste året. Deltakerne i studien
ble randomisert inn i to grupper; en kon­
10
trollgruppe og en gruppe som mottok
20 uker med spesifikk styrketrening for
nakke- skulder. Målingene fra baseline
og oppfølging etter et halvt år viste at
det var signifikant mindre smerter hos
kvinnene som hadde fulgt et spesifikt
styrketreningsopplegg for nakke-skul­
der. Gjennomsnittlig smertereduksjon
målt med VAS viste en nedgang på
hele 70 % (!). Men ser man nærmere
på tallene, ser man at dette tilsvarer en
gjennomsnittlig endring på 35 mm på
VAS. Man må ha in mente at minste
målbare kliniske endring på VAS er 2
målepunkter. Altså er det klinisk og sta­
tistisk signifikante resultater, men man
skal ikke hoppe i været for forfatternes
valg av prosent som presentasjon av sitt
materiale.
Optimal dose-respons i forhold til
smertelette ble oppnådd ved 1-2 økter
hver uke i 20 uker, til sammen ca. 30
økter. Dette ga ifølge forfatterne optimal
treningsrespons (Andersen et al., 2013).
Styrketrening kan redusere smerter
i nakke-skulder relatert til arbeidsbelastning
En annen middels stor studie har sett på
effekten av et spesifikt styrketrenings­
program for 55 danske F16-piloter.
Denne yrkesgruppen rapporterer om
mye nakke-skuldersmerter både ukentlig
og årlig, og man har tidligere hypoteti­
sert rundt det faktum at pilotene utsettes
for sterke G-krefter som gir nakkeslenglignende bevegelser på alle tokt der man
benytter jagerflyene opp til MACH-1
– 3 (Lange et al., 2013). Deltakerne ble
delt opp i to grupper; den ene gruppen
mottok ingen behandling mens inter­
vensjonsgruppen fikk 24 ukers spesifikk
trening med 3 økter pr. uke av inntil en
times varighet. Treningen var sammen­
satt, og foruten de store muskelgruppene
over nakke, skulder og skulderbue ble
også de dype nakkemusklene trent.
Det primære utfallsmålet var reduk­
sjon av smerter i nakke og skulderom­
rådet (skulder og skulderbue). Smerte
ble målt på en NPRS Box-test (med 11
punkter fra 0-10) og med palpasjon av
«ledd og muskler» samt at man målte
nakkefleksjonsstyrke og en prestasjons­
rettet funksjonell test. Oppfølging etter
3 måneder viste klinisk og statistisk
signifikant mindre smerter i interven­
sjonsgruppen enn i kontrollgruppen
ifølge forfatterne.
Metodisk kan man si at verken palpa­
sjon, nakkefleksjonstest eller retrospek­
tiv evaluering av egen smerte møter
gullstandard for denne typen studier.
Man har også selektert en gruppe på
forhånd som absolutt ikke er representa­
tiv for den jevne danske. Altså har man
seleksjonsBIAS fra første stund samt
tester som ikke viser noen god intra-
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
t e m a : T R EN I N G
eller intertesterreliabilitet som kriterer
for evaluering av oppnådd sekundære
utfallsmål. Skal man se strengt på det,
har Lange et al (2013) funnet ut at for
jagerpiloter og jagerpiloter alene med
nakke- og skuldersmerter kan spesifikk
trening gjennom 24 uker (med 3 økter i
uka) gi signifikant mindre smerter. Skal
man pirke ytterligere, kan man si at med
72 behandlinger kan man komme langt
med alle tiltak på denne typen pasienter.
Tilsvarende studie er gjort på heli­
kopterpiloter, og der fant man omtrent
samme resultater (Ang et al., 2009).
Forfatterne av denne studien mener at
prevalens og insidens av nakkesmerter
hos helikopterpiloter er et stort medi­
sinsk problem – uten at det foreligger
større rapporteringer på dette. I nevnte
studie gjorde man en oppfølging etter
intervensjonsperioden, etter 6 uker og
etter 12 måneder. Helikopterpilotene ble
randomisert inn i treningsgruppe med
fokus på styrketrening eller kontroll­
gruppe uten spesifikk intervensjon (Ang
et al., 2009). Generell styrketrening
predikerte således lavere prevalens av
nakkesmerter hos helikopterpiloter i det
svenske forsvaret.
Årsak – virkning av trenings­
intervensjoner mot kronisk pregede
nakkesmerter
To studier har sett på hypotesen om
hvorvidt eleverte skuldre over tid kan ha
noe med saken å gjøre – kan styrketre­
ning fungere for yrkesgrupper som har
statisk arbeid over tid med tendens til
elevasjon av skuldrene fordi det reduse­
rer tendensen til statisk elevasjon over
tid? (Andersen et al., 2008a, Larsen et
al., 2009). Man finner ingen direkte kor­
relasjon mellom graden av elevasjon av
skuldrene, øvelser for å motvirke dette
og graden av smerter i nakke- og skul­
dre. Studiene er begrensede i omfang
(Larsen et al., 2009) og har kun sett på
aktivitet i øvre trapezius (Andersen et
al., 2008, Larsen et al., 2009). På tross
av manglende konkret informasjon
om årsaksmekanismene bak, ser man
at styrketrening for nakke-skulder­
komplekset har en preventiv effekt for
redusert prevalens av nakkesmerter hos
yrkesgrupper som har utpregede statiske
yrker.
Nok en studie har sett på sammen­
ligning av treningsformer mot nak­
kesmerter (Andersen et al., 2008b). Her
fant man statistisk og klinisk signifikant
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 1111
t e m a : T R EN I N G
forskjell mellom generell trening og
spesifikk styrketrening av nakke-skulder
i favør av spesifikk styrketrening.
Tilsvarende har man vurdert hvorfor
spesifikk styrketrening fungerer bedre
enn annen trening – og man har ikke sett
at spesifikk styrketrening har endret den
motoriske signaturen til de involverte
muskelgruppene – selv om smertene er
reduserte (Falla et al., 2008). Før dette
gikk man i dybden for å se på om sit­
tende kroppsholdning kunne ha noe med
problemene å gjøre (Falla et al., 2007).
Her fant man at arbeidstakere med
nakkesmerter inntok en mer kyfotisk
preget sittende holdning, og at de hadde
problemer med å holde en mer opprettet
stilling over tid. Likevel har man ingen
holdepunkter for hva som er årsak/virkning her; er det smertene som gjør
at arbeidstakerne inntar en mer kyfotisk
holdning, eller er det kroppsholdningen
som gjør at sjansene er større for smer­
ter i nakke-skulderkomplekset?
Forskere har også sammenlignet
stretching og spesifikk styrketrening
mot en kontrollgruppe (Ylinen et al.,
2006). Man fant her at både stretching
og spesifikk styrketrening ga reduk­
sjon i nakkesmerter både på kortere og
lengre sikt. Spesifikk styrketrening ga
likevel en signifikant høyere reduksjon
i nakkesmerter sett opp mot stretching
(Ylinen et al., 2006).
En stor studie med 218 deltakere
sammenlignet TENS, trening og infra­
rød lysbehandling med måleperiode 6
uker og 6 måneder etter intervensjons­
perioden (Chiu et al., 2005). Her fant
man statistisk signifikante resultater for
TENS-behandling og spesifikk styrke­
trening mot kroniske nakkesmerter.
Man har også sett på reduksjon i
nakkesmerter etter et aerobt program
sammenlignet med styrketrening av
spesifikk karakter – og så har man
oppsummert i forhold til blant annet
McKenzie-metodikken (Clare et al.,
2004, Oldervoll et al., 2001). Igjen fin­
ner man at spesifikk intervensjon, det
være seg spesifikk styrketrening eller
McKenzie-relaterte øvelser – har best
effekt både på kortere og lengre sikt
sammenlignet med utholdenhetstrening
og generell trening.
Konklusjon
Flere av studiene på smerter i nakkeskulderregionen viser positive resul­
tater i favør spesifikk styrketrening.
Samtidig skal man være klar over at
12
flere av studiene som er publisert på
dette området ikke tar høyde for diverse
intervensjonseffekter på arbeidsplas­
sene. Med bakgrunn i blant annet
Hawthorne-effekten vet man at uansett
hva slags tiltak man innfører på en
arbeidsplass for å redusere smerter eller
øke funksjon, arbeidskapasitet, resul­
tater eller annet, så fungerer alle tiltak
på kort sikt - uansett. De fleste studiene
som er omtalt er gode metodisk sett i
forhold til hva de konkret undersøker.
Flere av de største studiene på området
har justert for Hawthorne-effekten ved
å foreta en oppfølging etter 6 og / eller
12 måneder etter intervensjonsperioden.
Disse studiene veier tyngst i den totale
vurderingen og gjør at man med sikker­
het bør benytte spesifikk styrketrening
mot kroniske nakkesmerter.
Kliniske implikasjoner
For oss som manuellterapeuter og fysio­
terapeuter ser man at spesifikke tiltak
må prioriteres for pasienter med kronisk
pregede nakkesmerter. Spesielt kan man
med belegg hevde at spesifikk styrketre­
ning har en preventiv og rehabiliterende
effekt og bør prioriteres i et behand­
lingsopplegg for pasienter med langva­
rige, uspesifikke nakkesmerter.
Reference List
Andersen C H, Andersen L L, Pedersen M T,
Mortensen P, Karstad K, Mortensen O S, Zebis
M K, Sjogaard G. Dose-response of strengthe­
ning exercise for treatment of severe neck pain
in women. J Strength Cond Res 2013.
Andersen L L, Andersen C H, Zebis M K, Niel­
sen P K, Sogaard K, Sjogaard G. Effect of phy­
sical training on function of chronically painful
muscles: a randomized controlled trial. J Appl
Physiol (1985 ) 2008a; 105(6): 1796-1801.
Andersen L L, Kjaer M, Sogaard K, Hansen L,
Kryger A I, Sjogaard G. Effect of two contras­
ting types of physical exercise on chronic neck
muscle pain. Arthritis Rheum 2008b; 59(1):
84-91.
Ang B O, Monnier A, Harms-Ringdahl K.
Neck/shoulder exercise for neck pain in air
force helicopter pilots: a randomized control­
led trial. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009; 34(16):
E544-E551.
Chiu T T, Hui-Chan C W, Chein G. A rando­
mized clinical trial of TENS and exercise for
patients with chronic neck pain. Clin Rehabil
2005; 19(8): 850-860.
Clare H A, Adams R, Maher C G. A systematic
review of efficacy of McKenzie therapy for
spinal pain. Aust J Physiother 2004; 50(4):
209-216.
Falla D, Jull G, Hodges P. Training the cervical
muscles with prescribed motor tasks does not
change muscle activation during a functional
activity. Man Ther 2008; 13(6): 507-512.
Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges
P. Effect of neck exercise on sitting posture
in patients with chronic neck pain. Phys Ther
2007; 87(4): 408-417.
Lange B, Toft P, Myburgh C, Sjogaard G. Effect
of targeted strength, endurance, and coordina­
tion exercise on neck and shoulder pain among
fighter pilots: a randomized-controlled trial.
Clin J Pain 2013; 29(1): 50-59.
Larsen M K, Samani A, Madeleine P, Olsen H
B, Sogaard K, Holtermann A. Short-term effects
of implemented high intensity shoulder eleva­
tion during computer work. BMC Musculoske­
let Disord 2009; 10: 101.
Oldervoll L M, Ro M, Zwart J A, Svebak S.
Comparison of two physical exercise programs
for the early intervention of pain in the neck,
shoulders and lower back in female hospital
staff. J Rehabil Med 2001; 33(4): 156-161.
Ylinen J J, Takala E P, Nykanen M J, Kautiai­
nen H J, Hakkinen A H, Airaksinen O V. Effects
of twelve-month strength training subsequent to
twelve-month stretching exercise in treatment
of chronic neck pain. J Strength Cond Res
2006; 20(2): 304-308.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Kongressprogram
14.–16. mars 2014
Er kroppen mer enn ledd og muskler? Vi tar et dypdykk inn i smertefysiologiens
verden. Forklaringsmodeller og behandlingsmetoder. Finnes det flere løsninger på
smertelindring enn vi bruker i vår kliniske hverdag?
mars
Fredag 14.Fingerlunsj i foyaeen blant
1230- tillerne
uts
egistrering
i klinisk
1330-1400R ertemodeller. Betydning
m
1400-1500S
rdan
bedring. Hvo
praksis
Barrierer mot
g?
silitere positiv forventnin
fa
erapeut
en, manuellt
igurd Mikkels
tum
S faglig ansvarlig «Momen
og
rikstad
helse» i Fred
tillerbesøk
ause med uts
0P
52
-1
00
en fortsetter
15
igurd Mikkels
0S
60
-1
20
tillerbesøk
15
ause med uts
0P
63
-1
00
16
ic release
Neurodynam
sio0
73
-1
30
Mellingen, fy
16
rete Holmstøl
ic
et
in
G rapeut og underviser i K
ease
te
el
R
ic
euro Dynam
Control og N
iddag
2000-M
16. mars
Søndag st
Froko
lettplager
0
uskel-skje
m
g
o
ld
0800-100
o
sth
0Ko
tlie,
1000-110
ejle
nut T Fly
klinikk i V
KLege med Privat
k
tillerbesø
se med uts
u
a
0P
setter
1100-113
Flytlie fort
5
rommet
1
2
1
1130
kking fra
je
ts
teknologi
0U
lgjengelig
ti
i
v
1215-123
r
e
k
5Bru
peut
1230-131
godt nok?
anuelltera
M
,
n
e
tz
n
aug:
udun Lore
Nord-Varh
A FF leder Kjetil
g av
0P
og utdelin
r
å
i
r
1315-133
fo
k
ak
Tdeltakerbevis
unsj
13.30-L
14
Lørdag 1
5. mars
0800-090
0Fro
kost
0830-090
0Re
gistrering
0900-100
dagens an
0K
komne
inesiotaping.
Frank Tore
Jac
og faga­ nsv obsen, fysioterape
ut
arlig «Kli
nikk for a
Majorstue
1000-103
lle»
n
0Pa
use m/uts
1030-120
tillerbesø
0
k
HFascia Research
ilde Gydd
ing Fra «B
ody in
movemen
t»
K
ø
benhavn
1200-130
0Lun
sj
1300-140
0O
H steopatiens tiln
ærming ti
arald Garb
l smerte
1400-153
erg, osteo
0Års
pat
møte
1530-160
0Pau
se med uts
tillerbesø
bespisnin
k, noe
1600-170
g
0
«S
p
is
deg glad
H
og tren d
eg glad»
I vordan formid
ler vi vårt
re
n
e
budskap?
Mårdalen,
1730-183
komunikasj
0Vi
onsveilede
tar som v
r
anlig en tr
eningsrun
Husk tren
2100M
de.
ingstøy!
iddag og
fest
Vi tar forbehold om endringer.
Velkommen!
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Gleden med sunnhet!
TRAVEl
hVERDAG?
Solaray Mega-b-stress inneholder alle bvitaminer samt C-vitamin og magnesium som
bidrar til å redusere tretthet og utmattelse og til
å opprettholde normal hud og hår.
Solaray Magnesium består av et magnesiumkompleks med ulike bindinger for best mulig
opptak. Magnesium bidrar blant annet til en
normal nerve- og muskelfunksjon.
Kjøpes i helsekostbutikker og utvalgte apotek.
PRøV
OGSå
FOR
IMMUNFORSVARET
Solaray Sink med organisk
bundet sink og mineralrike
urter bidrar til
immunsystemets
normale funksjon.
Solaray SambuActin består av
svarthyllbær og
C-vitamin for et
sterkere
immunforsvar.
øKT VANNlATINGSbEhOV?
Solaray GPh ProstActin kan
avhjelpe hyppig vannlatingsbehov om natten, en
tilstand som rammer et
flertall av menn over 50 år.
GPh ProstActin inneholder
dvergpalmebær med
garantert 136 mg fytosteroler og fettsyrer per
kapsel.
VED lETT
blÆREKATARR
Solaray CranActin-serien med
AF™ tranebærekstrakt og
C-vitamin bidrar
til å forebygge
og behandle lett
blærekatarr.
Solaray CranActin
& Mannose inneholder i tillegg
d-mannose for en
tosidig virkning.
www.solaray.no
Au Naturel (UK), Inc. Norway. Kjelsåsveien 168, 0884 Oslo Tlf. 22 02 65 80. E-post: [email protected]
t e m a : T R EN I N G
Vil trimme hvis legen sier det
Legens råd veier tungt. Halvparten av oss sier at vi vil bli mer fysisk aktive hvis
rådet kommer fra legen, viser ny undersøkelse. – Legene bør anbefale trim oftere,
mener Friluftslivets Fellesorganisasjon.
Av Kjetil Nord-Varhaug
52 prosent sier legens råd spiller en
viktig rolle for at de skal bli mer fysisk
aktive, viser en undersøkelse Ipsos MMI
har gjort for Friluftslivets Fellesorgani­
sasjon (FRIFO).
– Dette viser at legen er en kjempe­
viktig budbringer til bedre folkehelse,
men vi tror de kan bli flinkere til å anbe­
fale fysisk aktivitet til sine pasienter.
Det kan være vanskelig å komme i gang
med trim, men folk hører tydeligvis på
legen sin, sier generalsekretær Lasse
Heimdal i FRIFO.
Legens påvirkningskraft øker med
alderen. Mens 44 prosent i aldersguppen
18-24 år sier legens anbefaling er viktig,
mener 61 prosent av de over 60 år det
samme.
– Det er ofte lite som skal til. For et
inaktivt menneske er det kun en halvti­
mes aktivitet om dagen som skal til for
16
å få generell helseeffekt, som å gå en tur
man blir litt svett av, sier Heimdal.
De vil sannsynligvis trene mer om
fysioterapeuten anbefaler det
Siden halvparten av befolkningen kommer
til å øke grad av fysisk aktivitet om rådet
kommer fra legen, så kan vi drøfte litt rundt
hvilke tall vi kunne oppnå om fysiotera­
peuten gikk mer systematisk inn for å øke
aktivitetsgraden til pasientene sine.
Nå skal det være sagt at de aller fleste
fysioterapeuter allerede har høyt fokus på
dette området, og skal ha kreditt for det
arbeidet de gjør med å motivere og veilede
pasientene over i en mer aktiv hverdag.
Fysioterapeuten har mer tid sammen
med pasienten. Man kan da over tid drive
motivasjonsarbeid på et annet nivå enn
fastlegen klarer i sin praksis. Det er naturlig
at legens råd om å øke fysisk aktivitet ved
f. eks. hjertelidelse skaper en endring hos
pasienten. Men for alle de pasientene med
andre plager som ikke nødvendigvis er
dødelige kan fysioterapeuten bidra med å
få befolkningen i bevegelse.
Vår tid med pasienten gir oss også
muligheten til å veilede pasienten i rett
trening og sette opp konkrete mål og tre­
ningsplaner som skaper endringer som er
varige. Ikke bare skippertaktrening basert
på et besøk hos fastlegen som antyder at
man kanskje må ta av 15 kg for å få bedre
helse.
Fysioterapeuter møter også pasienter
i flere livsfaser. Vi møter 14-åringen med
ryggplager som ikke er aktiv i idrett. Vi
møter 25-åringen som alltid har vært slank,
men inaktiv. Vi møter de som opplever at
smerter hemmer dem i å være så aktive
som de ønsker.
Dette er mennesker vi kan hjelpe over i
en aktiv livsstil. Virkemidlene og kunnska­
pen har vi.
Kan legene få pasienten i trening så
kan vi også.....
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Shockwave behandling
DJO takker alle sine norske kunder som har tillit til oss som leverandør av trykkbølgeapparater. DJO eier produksjonen av utstyr fra Chattanooga – for oss er det viktig at våres kunder alltid opplever support og nærhet fra våre
produktspesialister. I Norge er Altiusgruppen AS gitt ansvar for kundeoppfølgingen og Darren er tilgjengelig for å
formidle informasjon om våre produkter støttet av medisinsk forskning og evidens baserte studier.
UNIK
RAMP UP
FUNKTION *
V-Actor®
kompatibel.
BEMÆRK valgfri.
NYHETER – Chattanooga Mobile RPW:
Chattanooga
Intelect RPW
* Ramp Up funktion –
Gradvis trykstigning
for behagelig behandling.
Intelect RPW gir deg
en av markedets beste
Shockwave behandlinger
med 5 bars trykk og 21hz
frekvens, opgraderbar
software og et vel av
andre muligheter.
I tillegg har Intelect
RPW et brukervennlig
display med touchskjerm
og anatomiske bilder
som gjør det enkelt å
velge behandlingsform.
Med en vekt på 9 kg, innbygget kompressor og
et integrert bærehåndtak til chassiset, er den
blitt mange terapeuters favoritt i hverdagen.
Det er lansert en rekke forbedringer, hvor
ergonomi står i sentrum for deg som i
terapeut.
• Forbedret arbeidsmiljø; lydisoleret kompressor
• Økt frekvensgang 21Hz (tidligere 15Hz)
• Spar dine hender! V-Actor® kompatibel ingen
vedlikeholdsomkostninger (Vibrerende
massasje-håndsett – MERK valgfritt)
• En enklere betjening: ny finjustering av trykk.
DJO er et global firma, som siden 1978 har tilbudt løsninger for muskel-og skjelettplager, vaskulær problemer og smertebehandling. I dag har vi godt kjente, og i mange tilfeller verdensledende merkevarer innen en rekke områder, slik som ortoser,
elektrostimulatorer og behandlingsbenker.
SHOCKWAVE
gir resultater!
30 dagers full ”kunde fornøyd garanti”
FOR
NØY
D
Er du ikke fornøyd med resultatene for dine
Shockwave patienter i løpet av prøvetiden på
30 dager har du full rett til retur av produktet.
Chattanooga ShockWave leverer resultater!
(Kunde står for returfrakten).
Dette tilbud gjelder frem til den 15. januar 2013.
by
Distribuert i Norge av: Altius Gruppen AS
www.altiusgruppen.no • [email protected] • tlf: 40 00 70 08
t e m a : T R EN I N G
Idrettsmedisinsk høstkongress
– et sikkert og godt novembertegn
Like sikkert som at det er
mørkt og kaldt i november
måned, er det også Idrettsmedisinsk høstkongress.
Kongressen har blitt en
stor suksess og aldri før
har så mange mennesker
deltatt. Som vanlig fikk vi
alt vi kom for: gode foredrag, forskningsoppdatering, kongresstemning, god
mat og drikke, og sosial
omgang med nye og gamle
ansikter. Vi gleder oss allerede til Tromsø 2014.
Tekst Hilde Stette
Park Hotell Sandefjord og arrangements­
komiteen for kongressen sørget for at
hele 650 kunnskapssugne og feststemte
mennesker ble ivaretatt gjennom den
givende helgen. Noe var nytt, noe var
kanskje ikke så nytt, men bekreftende. Vi
trenger alt. Bankettmiddagen ble avsluttet
med en felles revedans ledet av ingen
ringere enn forsker Karim Khan – og det
med reveører. Vi gleder oss til neste år, for
Idrettskongressen er en sikker innertier –
hvert år. Noen av studiene er nevnt i dette
bladet.
Skulderplager blant mannlige elite-håndballspillere
– er det en sammenheng mellom skulderplager, skulderbevegelighet og muskelstyrke?
Håndballspillere utsetter skulderleddet for stor belastning, og studier har vist en
høy forekomst av skulderplager i sporten.
Munk R, Clarsen B, Myklebust G, Senter
for idrettsskadeforskning, Seksjon for
idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole, Oslo
Det foreligger ingen studier som belyser
prevalensen av skulderplager blant
18
mannlige utøvere, og lite forskning er
gjort for å kartlegge risikofaktorer.
Formålet med studien var å redegjøre
for prevalensen av skuldersmerter blant
mannlige håndballspillere i den norske
toppserien, samt å belyse en mulig
sammenheng mellom skulderplager,
skulderbevegelighet og muskelstyrke.
Alle mannlige håndballspillere i den
norske toppserien (n=206) ble inkludert
i kohortstudie. Før sesongen 2011/2012
testet utøverne skulderrotasjonsbevege­
lighet med et digitalt inklinometer og
skulderrotasjons- og abduksjonsstyrke
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
t e m a : T R EN I N G
Eldre menn og kvinners fysiske form
– er det forskjeller?
God fysisk form er essensielt for eldre individers
evne til å utføre fysisk
aktivitet, som igjen er
svært avgjørende for
mestring av dagliglivets
funksjoner.
Lohne-Seiler H, Hansen BH, Anderssen
SA, Universitetet i Agder, Fakultet for
helse- og idrettsvitenskap, Kristiansand,
Norge, Norges Idrettshøgskole, Seksjon
for idrettsmedisinske fag, Oslo, Norge
Det finnes få norske data som har under­
søkt fysisk form blant eldre i Norge. For­
målet med denne undersøkelsen var derfor
å undersøke balanse, muskelstyrke og
bevegelighet hos eldre i Norge, og å studere
forskjellen mellom kvinner og menn.
Undersøkelsen var en del av kart­
leggingsundersøkelsen «Fysisk akti­
vitetsnivå og fysisk form blant voksne
og eldre», hvor 162 tilfeldig valgte
personer i alderen 65-85 år (85 kvinner
og 77 menn) deltok. Statisk balanse ble
registrert som antall sekunder deltagerne
klarte å balansere på et bein (one leg
med et håndholdt dynamometer. I tillegg
svarte de på et spørreskjema angående
tidligere eller nåværende skuldersmerter.
For registrering av skulderplager gjennom
sesongen, ble et belastningsskadeskjema
sendt via epost hver 14. dag. Forskjeller
mellom utøvere med og uten skulderpla­
ger ble vurdert med uavhengig t-test.
Studien viste at 75 % av utøverne
hadde tidligere eller nåværende skul­
dersmerter ved baseline (VAS>0). Det
ble vist en sammenheng mellom skul­
derplager og redusert totalrotasjonsbe­
vegelighet (p<0,05), samt en antydning
til sammenheng mellom skulderplager
og redusert eksternrotasjonsstyrke.
Studien viste altså en høy preva­
lens av skuldersmerter blant mannlige
standing), muskelstyrke ble registrert
som beste av tre forsøkt (kg) målt ved
dynamometer (hand grip), og bevegelig­
het ble registrert i antall cm deltakeren
klarte å strekke seg fremover på en kasse
(sit and reach). Independent sample t-test
ble brukt til å sammenligne gruppene.
Gjennomsnittsalderen (SD) var 71.9
(5,7) år for kvinner og 71,8 (5,3) år for
menn. Ingen signifikante forskjeller ble
funnet i one leg standing mellom kvin­
ner og menn, henholdsvis 18,6 (19.9)
og 20,5 (19,8) sekunder. Signifikante
forskjeller ble funnet i hand grip (SD)
mellom kvinner og menn, henholdsvis
25,6 (6,0) og 42,4 (10,5) kg, p<0,001.
signifikante forskjeller ble også funnet i
sit and reach mellom kvinner og menn,
henholdsvis 20,5 (10,3) g 13,4 (10,8)
cm, p<0,001.
Resultatene viser at norske eldre
menn har signifikant bedre gripestyrke
sammenlignet med jevngamle kvin­
ner. Norske eldre kvinner har derimot
signifikant bedre bevegelighet sammen­
lignet med jevngamle eldre menn, når
det gjelder statisk balanse var det ingen
signifikante kjønnsforskjeller. Disse
funn samsvarer med andre internasjo­
nale studier.
håndballspillere i den norske topp­
serien. Sammen med andre studier på
feltet tydeliggjør det et problem som bør
bli tatt på alvor. Det var en sammenheng
mellom skulderplager og redusert total­
rotasjonsbegevelighet, samt en mulig
sammenheng mellom skulderplager og
redusert eksternrotasjonsstyrke. Det er
usikkert om økt toralrotasjonsbevege­
lighet bør implementeres i en forebyg­
gende intervensjon. I første omgang må
resultatet bekreftes av lignende studier,
og konsekvensene ved en tøyningsin­
tervensjon må avdekkes. Økt ekstern­
rotasjonsstyrke bør implementeres i en
forebyggende intervensjon.
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 1919
t e m a : T R EN I N G
PRP ved Jumper’s knee?
Platelet-rich plasma (PRP) er en autolog kilde til oppkonsentrerte trombocytter.
Trombocyttene frigjør gjennom degranulering flere vekstfaktorer og andre cytokiner
som stimulerer tilhelning av ben- og bløtvev.
Hensikten med denne prospektive
kohortstudien var å evaluere pasienter
med Jumper’s knee (patellar tendino­
pati) som gjennomgikk behandling med
PRP kombinert med tung, langsom
styrketrening.
(VISA baseline 43.7 ± 12.8 til posttest
79.7 ± 14.3, p<0,00000009). Gjennom­
snittlig oppfølgingstid var på 231 dager.
En cut-off ved 150 dager oppfølgingstid
ga liknende resultater sammenlik­
net med hele pasientgruppen (VISA
baseline 45.0 ± 10.6 til 78.3 ± 15.9,
p<0,0005). Det var ingen rapporterte
bivirkninger.
Materiale og metode
Konklusjon:
Sytten pasienter (tre med begge knær
affisert) ble fulgt prospektivt i tiden
etter injeksjon. Inklusjonskriteriet var
den kliniske diagnosen Jumper’s knee
verifisert av UL/doppler. Det var ingen
spesifikke eksklusjonskriterier. Pasien­
tene fikk tre injeksjoner med PRP, med
lavt leukocytt-innhold, proksimalt i og
rett under patellarsenen med veiledning
av UL/doppler. Injeksjonene ble gitt
med en ukes mellomrom. Pasientene
ble evaluert før og etter endt behand­
ling med et funksjonsspørreskjema for
Jumper’s knee, VISA.
Pasientene som fikk PRP- behandling
kombinert med tung, langsom styrketre­
ning ved Jumper’s knee viste en høy­
signifikant bedring i funksjon (VISA)
fra baseline til posttest. Resultatet kan
sammenlignes med annen injeksjons­
behandling som for eksempel sklero­
sering og trening alene (tung, langsom
styrketrening/eksentrisk trening). Det
bør utføres randomiserte kontrollerte
studier for å avklare om PRP har effekt
ved Jumper’s knee.
Oppsummert og kommentert av
Kjetil Nord-Varhaug
Resultater:
Det var en høysignifikant bedring i
funksjon (VISA) fra baseline til posttest
Kilde:
Injeksjon av platelet-rich plasma ved
Jumper’s knee
Torgalsen A, Torgalsen T, Bølstad K
NIMI, NAR, Stud.med. UiO – 2013
Redaksjonens kommentar:
Det er frem til i dag gjennomført for få
studier av høy kvalitet til å kunne kon­
kludere noe med tanke på bruk av PRP
ved senepatologier. Men de kliniske
erfaringene begynner etter hvert å bli
rimelig gode.
Som Torgalsen med fler trekker frem
i sin konklusjon, trengs det studier på
nivå med RCT for å se hvordan effekten
med PRP i kombinasjon med tung styr­
ketrening/eksentrisk trening er sett opp
mot en gruppe som kun gjennomfører
treningen.
Om en slik RCT studie med stort
antall pasienter viser signifikant effekt
til fordel for PRP og trening i kom­
binasjon, vil dette åpne for mer bruk
av metoden i klinikker rundt omkring
20
i Norge. Et ankepunkt er at metoden
for å høste disse blodplatene fortsatt
er såpass dyr at vi trenger mer kunn­
skap om effekten for å kunne si mer om
hvordan dette bør brukes. I tillegg må
det utvikles metoder som er billigere
enn det vi har i dag for at metoden skal
bli mer utbredt.
Det kunne vært interessant å sette
opp en 3. pasientgruppe som mottar dry
needling av patellasenen i kombinasjon
med treningsopplegget. I forbindelse
med en PRP injeksjon må det benyttes
en kanyle for å få plassert blodplatene
i skadet vev. Da får man, enten man vil
eller ikke, en needling av senen. Om
injeksjonen settes som en bolusinjek­
sjon, blir naturligvis påvirkningen til
nålen mindre enn om man benytter en
vifteformet injeksjonsteknikk.
De potensielle biologiske responsene
knyttet til PRP er unektelig spennende
og et området vi vil følge med argus­
øyne også i fremtiden etter hvert som
studier publiseres om temaet.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Sjekk på nett –
Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for
den nye:
www.sjokkbolge.no
BEHANDLING MED
TRYKKBØLGE
Med hele 9 ulike apparater å velge mellom,
skal vi ALLTID kunne tilby deg et apparat for
din klinikk etter budsjett og behov.
Vi tilbyr også brukte apparater.
Veil. priser fra 98.750,- inkl. mva
Leasing fra 1.989,- inkl. mva/ pr. mnd
TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD!
Hos oss får du kjøpt bøkene fra bl.a Dr. Gleitz som beskriver
grunnleggende fysikk, historien bak ESWT og anvendelse innen
klassiske indikasjoner, myofasiale syndromer og triggerpunkter.
De to nyeste bøkene tar for seg sonography/ESWT og urologi.
Den innovative
håndpistolen har
integrert skjerm og
kontrollknapper, samt
“Skin Touch” AV/PÅ-sensor.
DUOLITH ULTRA SD1
MASTERPULS MP50
Motorisert treningshjelpemiddel fra MOTOmed:
BEVEGELSE ER RESEPTEN
MASTERPULS MP100
MASTERPULS MP200
DUOLITH SD1 T-TOP
• Reduserte spasmer • Forbedret gangfunksjon
• Mindre smerte
• Stimulering av mage- og
• Bedre bevegelse
tarmfunksjon
• Økt sirkulasjon
• Økt velvære
MOTOmed er klassifisert som et treningshjelpemiddel og man finner sykkelen på sykehus, institusjoner og i stadig flere private hjem.
Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected]
Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: +47 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no
Leverpatologi kamuflert som
nerve-muskel-skjelettsykdom
Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby
Lorentsen
Bakgrunn
Yngre pasienter som har gjennomgått
ME-sykdom, «kyssesyke» eller annen
indremedisinsk sykdom med mulig
lever- og galleaffeksjon, skal alltid
monitoreres nøye i forhold til endringer
i tilstanden ved oppstart av trening og
rehabilitering etter slik sykdom. Selv
om leverprøver og klinisk tilstand kan
være akseptabel og forsvare oppstart av
hardere trening, skal man alltid være
oppmerksom. Som manuellterapeuter og
primærkontakter samt fysioterapeuter i
privat praksis er det svært sentralt at vi
kjenner til denne type patologi.
Generelt overblikk:
Leverpatologi kan gi seg uttrykk i en
rekke symptomer i muskel-skjelettappa­
ratet. Sykdom og skader i lever, galle­
blære og galleganger refererer vanligvis
smerter til midtre deler av columna,
scapularegionen og høyre skulderregion.
Disse symptomene kan opptre alene
eller i kombinasjon med symptomer fra
THE
tilbyr
vår US registrerte Doctor of Manual Therapy (DMT) i Oslo området
fra 1. januar 2014. Dette er et 12 måneders program med kliniske kurs
i kombinasjon med kontakt styrt selvstudium. Innholdet tilsvarer eller
overgår det pensum som kreves for autorisasjon i Norge. Allikevel, som
ved alle utenlandske programmer, kan krav til ekstra kurs og klinisk
veiledning stilles for norsk godkjenning.
Søknadsfrist: 1. desember 2013
1. januar: CD ROM med basis vitenskaper som grunnlag for manuell
terapi. Quiz rettes og returneres. Deretter mottas hele DMT pensumet
elektronisk, inkludert vår forsknings håndbok. Instruktør fra USA vil
være tilgjengelig for ukentlig kontakt og studentene får månedlige tester
til retting og kommentarer.
1-6. mars:
26-30. april:
9-13. august:
16-17. august:
8-11. november:
14-16. november:
Evaluering og passive behandling av rygg og
ekstremiteter.
Segmental og vevs-spesifikk dosert treningsterapi.
Diagnose og klinisk problemløsning.
Spesifikk manipulasjon,
Klinisk repetisjon av pensum.
Teoritsk og praktisk eksamen.
Kursene kan tas uten deltagelse i DMT studiet og kvalifiserer til en
sertifisering i manuell terapi etter bestått eksamen.
Studie-gruppe aktivitet er anbefalt mellom kursene.
Muntlig forsvar av forsknings pensum arrangeres individuellt.
Programmet har per dags dato få ledige plasser.
For mere informasjon besøk oss på:
www.olagrimsbyeurope.com
22
indre organer. Ved oppstart av trenings­
programmer med generell trening kan
skader og sykdom i lever og galle for­
verres, særlig ved endring av kosthold
til et mer fettholdig / proteinholdig og
mindre karbohydratholdig kosthold. I
tillegg er det en del risikofaktorer og
kliniske tegn til leverpatologi man bør
kjenne til.
Akutt historikk
De akutte tilfellene av lever- og gal­
lesykdom inkluderer hepatitt i sine ulike
varianter, rusindusert hepatitt og inntak
av hepatotoksiner, altså stoffer som er
skadelig for lever og galle.
Generelt er lever dekket av høyre
del av ribbensbuen. Vanligvis skal lever
i liggende stilling ikke være palpabel,
men ved patologiske endringer kan det
bli mulig å kjenne denne (eller mer pre­
sist leveropphenget) under høyre nedre
costalbue (dump, tydelig smerte ved lett
palpasjon under høyre costalbue som
skiller seg fra resten av den abdominale
palpasjonen). Sikker diagnostisering av
leverproblematikk inkluderer bruk av
ultralyd, MR eller CT – palpasjon alene
er ikke godt nok. I tillegg benyttes blod­
prøver for screening av enzymproble­
matikk eller tilsvarende. Blodprøver kan
delvis påvise infeksjoner, obstruksjon
eller gulsott (Icterus). Klinisk benyttes
som nevnt alt fra banketester til generell
abdominal screening.
Hud- og negleendringer assosiert
med lever- eller gallepatologi:
Klinisk tar man mange av lever- og
gallepatologiene. Blant annet ser man
enkelt Icterus (gulsott) i lengrekom­
met stadium. Dette gir grønnaktig eller
gulaktig hud, samt at øyets sclera («det
hvite») blir gult når bilirubinnivåene i
blodet når 2-3 mg/dl. Altså tar man det
enklest her ved klinisk undersøkelse.
Ved 5-6 mg/dl bilirubin blir huden gul­
aktig. For de som ønsker flere detaljer
er det slik at bilirubin gjør avføringen
brunaktig. Tegn på enzymproblematikk /
bilirubinproblematikk er således askegrå
eller hvit avføring (steatoré) samt colaeller tefarget urin. Det å stille pasienten
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
spørsmål om dette er helt sentralt ved
mistanke om galle- og leverpatologi.
Ved lengre kommet patologi oppstår
ofte kløe og utslett (pruritus) forskjel­
lige steder på kroppen; ofte under føtter
og inne i håndflatene. I tillegg kan pasi­
entene presentere uforklarlige blåmer­
ker, spindae (Spider angiomas) og såkalt
palmar erythema. Palmar erythema er
en varm rødhet inne i håndflatene som
aldri forsvinner hos pasienten. Sympto­
mer er ofte prikkende, pulserende hånd­
flater og eventuelt også fotsåler. Palmar
erythema skyldes en økning i arterio­
venøse anastomoser, spesielt inn mot
thenar og hypothenar. Samtidig med
denne tilstanden sees ofte negleforand­
ringer som Terrys negler (helt kritthvite
negler ned til negleroten), leukonychi
og koilonychi – men de sistnevnte er
ikke spesifikke for leversykdommer.
Smerter i nerve-muskel-skjelettapparatet ved lever- og galleblærepatologi
Smerter i nerve-muskel- skjelettap­
paratet er svært vanlig ved lever- og
galleblærepatologi. Det er verdt å nevne
at leverens ligamenter sender refererte
smerter via N. Phrenicus. Også kapselen
rundt leveren har smerteførende fibre
og smertereseptorer. Sympatiske fibre
fra galleblære og gallegangene formid­
les via plexus coeliacus (abdominalt)
og splanchnicis (cervicalt). Sistnevnte
gir smerter intercostalt og radierende
interscapulære smerter.
Følgende skjematiske modell kan
forklare hvorfor lever og galleblære kan
gi høyresidig skuldersmerte: 1. Smerter
fra galleblære når flest høyreorienterte
fibre av Nn. Splanchnicis og formidles
til medulla. 2. Disse fibrene synapser
med samme segments fibre fra N. Phre­
nicus som også innerverer Diafragma.
3.Smerten synes dermed å oppstå i
høyre sides flanke og opp mot skulder.
Kjente komplikasjoner ved
galleblære- og leversykdommer
1.Hepatisk osteodystrofi (unormal
dannelse av beinvev grunnet lever)
kan oppstå i alle former for cho­
lestasis (redusert galleproduksjon).
2.Osteoporose er assosiert med
primær gallecirrhose. Også sammen
med osteoarthopati i ankler og hånd­
ledd.
3.Rhabdomyolyse er akutt massiv
nedbrytning av muskelvev. Dette
kan oppstå som følge av ekstrem
fysisk belastning over noe tid, akutt
traume, som følge av leverproblemer
og samtidig bruk av statiner som
Lipitor, Zocor og andre medikamen­
ter som senker kolesterolnivåene) og
er en livstruende tilstand.
4.Statin-assosiert myopati er ikke
ukjent, og står i forbindelse med
bruk av statiner. Denne tilstanden gir
muskelkramper, sårhet i musklene,
verking og redusert nyrefunksjon på
sikt. Ikke uvanlig tilstand blant eldre
over 80 år som bruker statiner.
Nevrologiske symptomer assosiert
med lever- eller galleblæresykdom
De vanligste symptomene vi kan treffe
på når man ikke kan plukke opp patolo­
gien på annet vis, er blant annet:
– Forvirring / psykoselignende tilstand
– Søvnforstyrrelser
– Muskeltremor og kramper, hyperreak­
tive reflekser og asterixis.
– Når leverdysfunksjon øker innholdet
av ammonium i blodet, vil de perifere
nervene få endret sensibilitet og led­
ningsevne (tilsvarende raskt oppståtte
nevropatiske tilstander).
– Reduksjon i glutamat til hjernen kan
føre til nummenhet og prikking i
hendene og gjerne 1-3 fingre som ofte
mistolkes som carpal tunnel- syn­
drom.
Asterixis:
Er en motorisk forstyrrelse som gjør at
pasienten ikke klarer å dorsalflektere
i håndleddet mens resten av armen er
flektert i 90 grader foran kroppen. Da
begynner hånden å bevege seg i dorsalog palmarfleksjon med høy frekvens
uten at pasienten klarer å kontrollere
dette.
En oversikt over differensialdiagnostiske betraktinger etter anamnestiske opplysninger – de vanligste
sykdomstilstandene vi må være
oppmerksomme på:
Hepatitt
Hepatitt er en akutt eller kronisk inflam­
masjon i leveren. Dette kan skyldes
virus, alkoholmisbruk, reaksjon på
rusmidler eller som sekundærkomplika­
sjon til andre virusinfeksjoner. Hepatitt
finnes i ulike varianter, og beskrives
som A, B, C, D, OG E. Smittekildene
varierer og kan smitte gjennom feces,
sex, blod, vann, jord og dråpesmitte
avhengig av varianten. For en fullsten­
dig oversikt over disse, se Goodman
og Snyder: «Differential diagnosis for
manual therapists».
Hepatitt opptrer i tre stadier, ettersom
tiden etter inkubasjon progredierer. Se
skjema nedenfor.
Hepatitt (avhengig av type) kan ha ulik
grad av symptomer, fra milde som ikke
trenger sykehusinnleggelse, til de fatale
caser som krever intensiv behandling.
Enkelte trenger levertransplantasjon
Initial fase,
1-3 uker etter smitte
Icterisk fase,
2- 4 uker etter smitte
Rehabiliteringsfase,
3-4 måneder etter smitte
Mørk urin og lys avføring
GI-symptomer
Fatigue, slitenhet, sårhet i muskler og
ledd
Anoreksi, diare, vekttap, oppkast
Aversjon mot mat, drikke, røyk og
alkohol
Forstørret lever og ømhet abdominalt
Icterus
Gi-symptomer avtar
Lever øker i størrelse og blir mer
palpasjonsøm
Forstørret milt
Forstørrede lymfeknuter
Svært fort sliten, og pasientene bruker
gjerne et halvt år på å komme tilbake til
normal aktivitet etter behandling
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 2323
asap for å kunne overleve. En rekke
tilstander oppstår som komorbiditet
til hepatitt: arthralgier, vaskulitter,
polyarteritis nodosa, rheumatoid artritt,
Sjögrens syndrom og synovitter som
ikke lar seg kurere.
Risikofaktorer for hepatitt
– Sprøytenarkomani
– Akupunktur (!)
– Tatovering
– Øre- eller tungepiercing
– Operasjoner og alle kirurgiske inngrep
– Levertransplantasjon
– Blod- eller plasmaoverføring før 1991
– Hemodialyse
– Helsearbeider som til stadighet arbei­
der med blod eller andre kroppsvæs­
ker
– Ubeskyttet sex i enkelte deler av
verden
– Eksponering for enkelte medisiner og
kjemikalier
– Alkoholisme
– Spise rå skalldyr i enkelte deler av
verden
Hepatitt A og B kan være relativt
asymptomatiske. Hepatitt A er ikke
uvanlig i barneårene og kan mistolkes
som en kraftig forkjølelse. Denne gir
vanligvis ikke varige skader på leveren,
selv om symptomene kan vare i uker og
måneder.
Kronisk hepatitt er alle former for
hepatitt som varer i 6 måneder eller
mer. Symptomene og de biokjemiske
endringene kan vare i opptil 2-3 år.
Dersom de varer utover denne tiden,
kan det være snakk om en kronisk aktiv
hepatitt som kan utvikle seg til lever­
cirrhose og som kan kreve transplanta­
sjon av lever. Denne formen kan være
subklinisk og ikke gi andre utslag enn
kroniske smerter i høyre øvre kvadrant
samt spiseforstyrrelser, mild fatigue og
utbrenthetssymptomer.
Metabolske sykdommer som kan gi
leverproblematikk
1.Wilsons sykdom: autosomal recessiv
arvegang der kobber ikke skilles
ut av galleblæren som det skal, og
dermed blir opphopning av kobber
for stor i kroppen. Dette kan føre til
en rekke nevrologiske symptomer.
2.Hemochromatose: Autosomal reces­
siv arvegang der jern ikke tas opp
som det skal, men hoper seg opp i
organer i kroppen og gir arthralgier,
arthropatier og fibrose. Andre og
24
tredje metacarpophalangealledd er
oftest rammet først og skiller seg
derfra fra Rheumatoid Artritt, som
det ofte forveksles med.
Levercirrhose
Dette er en kronisk hepatisk leversyk­
dom som karakteriseres ved destruksjon
av leverceller og ved at bindevev erstat­
tes med fibrøse bånd. Ettersom leveren
blir mer og mer fibrotisert, reduseres
lymfevæskens gjennomstrømming og
blodgjennomstrømningen reduseres
med de komplikasjoner dette medfører.
Levercirrhose kan være en komplikasjon
etter hepatitt og andre leversykdommer,
men alkohol er den vanligste årsaken til
cirrhose.
En rekke mennesker har i tillegg
fettlever – det er i epidemiologiske stu­
dier beskrevet opptil 25 % av den eldre
befolkningen – som er fettinfiltrater i
leveren. Denne kan ha andre årsaker enn
alkoholisme, og overvekt og diabetes i
kombinasjon er de vanligste risikofak­
torene. Slik fettlever kan utvikle seg til
levercirrhose.
Cirrhose har følgende kardinaltegn:
– Mild til moderat (og gradvis progredi­
erende) smerte i øvre høyre kvadrant
– GI-symptomer som vekttap, dårlig
fordøyelse, kvalme og oppkast, ver­
king i magen, diare eller forstoppelse
– Lett fatigue
– Svakhet
– Feber
Dersom levercirrhose får utvikle seg,
kan det oppstå komplikasjoner som
portal hypertensjon, ascites, øsopha­
geale varicer og deretter symptomer
som affiserer hele organismen. Dersom
dette fortsetter uavbrutt, går pasienten
inn i hepatisk koma fordi ammoniakk
(ammonium) ikke brytes ned som det
skal og hoper seg opp i blodet. Dette
er giftig for det sentrale og det perifere
nervesystemet, og fører i alvorlige kasus
til døden.
Leverabscess
Dersom bakterier eller protozoer
ødelegger levervev, kan de produsere
et hulrom i leveren der de fortsetter å
vokse, det hoper seg opp med ødelagte
leverceller, leukocytter og infeksiøse
elementer som deretter avsondres fra
resten av vevet via nekrotisk vev. Døde­
ligheten ved slik abscess er 30 – 50 %.
Levercancer
Cancer i leveren er 20 ganger vanligere
som metastaser, enn som primærtu­
mor. Ved primærtumor er det mulig å
behandle via vanlige tiltak mot cancer.
Dersom det er levermetastaser, er det
vanligvis snakk om palliativ behandling
på grunn av alvorlighetsgraden. Symp­
tomene på levercancer som primærtu­
mor kan veksle fra milde til moderate
symptomer, til symptomer tilsvarende
levercirrhose.
Gallestein
Dette heter calculi på fagspråket og er
opphopninger av enkelte komponenter
fra gallesaftene. Det finnes to typer: pig­
mentsteiner og kolesterolsteiner. Denne
formingen av slike steiner (cholelithia­
sis) kan være asymptomatisk, men kan
også gi kraftige smerter. Prognosene
er gode ved riktig og rask behandling.
Forekomsten øker til opptil 30-40 %
etter fylte 70 år, men er veldig genetisk
betinget samt avhengig av livsstil og
kosthold.
Risikofaktorer for gallestein
– Kvinne over 60 år
– Forøkte østrogennivåer
– Graviditet
– Hormonterapi
– Multiparitet
– Overvekt, kosthold med lite fiber og
mye kolesterol
– Diabetes
– Leversykdom
– Raskt vekttap eller faste
– Genetikk, etnisitet
– Statinbruk
Vanlige tegn og symptomer på gallestein
(biliary colic, cholecystitt og cholangitt)
– Smerte som øker i intensitet, varer i
minutter til timer, kraftige smerter i
abdomen og hele thorax.
– Feber, oppkast, kvalme
– Smerter i øvre høyre kvadrant som
øker i intensitet
Galleblærepatologi gir ofte stramnin­
ger og smerter i abdominal muskulatur
samt i ryggmusklene. Disse problemene
skiller seg fra det rent muskel-skjelettre­
laterte ved at det er større korrelasjon
mellom måltider og innholdet i mål­
tidene enn ved et muskel- skjelettpro­
blem. På grunn av den embryologiske
koblingen mellom galleblære og hjerte
under utviklingen av et embryo, må man
alltid sjekke om det kan være galleblære
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
som er hovedårsaken til pasientens
brystsmerter.
Galleblærecancer
Slik cancer har en viss sammenheng
med overvekt og gjentagende inflamma­
sjoner og / eller infeksjon i galleblære
samt med antall ganger pasienten har
hatt gallesteinsepisoder. Eksponering
for radon og enkelte kjemikalier kan
også være risikofaktorer. Slik cancer
er alvorlig og har liten suksessrate for
behandling.
Sentrale punkter for screening av
galleblære- eller leversykdom
Dersom pasienten fremviser tegn til
plager som ikke kan tilskrives nervemuskel-skjelettsystemet alene, bør man
gå gjennom følgende klinisk sjekkliste
og dernest snarest henvise videre til
rette vedkommende for en grundig
undersøkelse:
– Høyresidig skuldersmerte med invol­
vering av hele høyre øvre kvadrant
uten provokasjon fra enkelte muskler,
isometriske tester, provokasjonstester
eller tilsvarende
– Skulderbevegelsene er ikke begrenset
av smerter i skulderbuen; smertene er
av en mer konstant «dump» karakter
– En del GI- symptomer (gastrointesti­
nale), særlig korrelasjon mellom mål­
tider og smerter; typisk at smertene er
sterkest ved fettrike måltider og da 30
minutter til 2 timer etter måltidet.
– Bilateral carpal tunnel- syndrom med
eller uten asterixis
– I anamnesen: hvis pasienten tidligere
har hatt
• Cancer
• Galleblære – eller leverpatologi som
hepatitt, gallestein eller tilsvarende
• Tar Statiner som Lipitor
• Postoperativ pasient
• Pasient som nylig har tatt tatovering
i utlandet, piercing, akupunktur, fått
blodoverføring eller plasmaoverfø­
ring i utlandet
• Hudendringer som beskrevet tidli­
gere i artikkelen
• Kontakt med personer som har
hatt hepatiske endringer i hud eller
tilsvarende (da tenker man akutte
tilstander)
Konklusjon og kliniske implikasjoner
På grunn av plutselige dødsfall hos
pasienter som har gjennomgått MEsykdom i forbindelse med hard fysisk
aktivitet samt gallesykdom hos pasi­
enter som har endret kosthold radikalt
til ytterliggående paleolignende dietter
eller lavkarbodietter, anbefales det at
man monitorerer de pasientene som er i
risikogruppene for utvikling av leverpa­
tologi. Vanligvis holder det fint med en
jevnlig oppdatering av status hos pasien­
ten, men dersom man avdekker forhold
som tilsier at det kan være lever-gallepa­
tologi, bør man snarest henvise til videre
undersøkelser, gjerne i samarbeid med
indremedisiner eller fastlege.
Muskelklinikken søker en person som ønsker å jobbe i et tverrfaglig team i
Oslos nye storstue. Muskelklinikken har åpnet en ny klinikk midt i Oslo
sentrum, nærmere bestemt Posthallen.
Vi består av profesjonelle og dyktige fagfolk som tilbyr fysioterapi,
manuellterapi, osteopati, massasje, mental trening og personlig trening. Vår
nye klinikk på hele 1038 kvm kommer til å fungere som en tverrfaglig klinikk
med et flott PT studio.
Er dette noe du kunne ha tenkt deg å ta del i? Send oss en mail med søknad
og CV så får vi til et hyggelig og uforpliktende møte.
fi[email protected]
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 2525
Senesutur eller fysioterapi
ved rotatorcuffruptur?
Senesutur eller fysioterapi er vanlige metoder i behandlingen av rotatorcuff­ruptur,
men det er fortsatt uklart hvilken metode som gir best resultat. Formålet med
studien var å sammenligne behandlingseffekt av primær senesutur og av fysio­
terapi, for rotatorcuffrupturer med diameter inntil 3 cm. Fysioterapigruppen hadde
mulighet for sekundær senesutur ved vedvarende symptomer.
INFO
Norsk Artroskopiforenings stipend
ble i år tildelt Stefan Moosmayer
for studien «Sammenligning av
senesutur og fysioterapibehandling
av rotatorcuffruptur - en randomi­
sert studie med 5 års follow-up.»
Oppsummert og kommentert av
Kjetl Nord-Varhaug
Materialer og metoder
103 pasienter med symptomatiske
rotatorcuffrupturer ble randomisert
til studiens to behandlingsalternativ.
Primær effektvariabel var Constant
score, sekundære effektvariabler var
ASeS score, SF-36 score og subscores
for skulderbevegelighet, smerte, styrke
og pasient fornøydhet. Scorene ble gjort
ved baseline, etter 6 måneder, 1, 2 og 5
år av en blindet undersøker. Ultralyd­
kontroll ble utført etter 5 år. Pasienter
som ikke viste framgang etter minst
15 fysioterapeutiske behandlinger, fikk
tilbud om sekundær senesutur. Analysen
ble gjort med linear regresjonsanalyse
etter intention-to-treat prinsippet (dvs.
at pasienter med sekundær senesutur ble
analysert i fysioterapigruppen).
og 9,1 poeng større økning på ASeS
score (p<0.0005) enn fysioterapigrup­
pen. Fjorten (36%) av 39 konservativt
behandlede rupturer viste sonografisk
økende rupturstørrelse fra base- line til 5
år follow-up. Økende rupturstørrelse var
korrelert med et dårligere outcome. Hos
de opererte ble det funnet manglende
tilheling/ re-ruptur hos 8 (13%) av 60
pasienter.
Resultater
Diskusjon
Tolv av 51 pasienter (24%) i fysiote­
rapigruppen hadde liten behandlings­
effekt og måtte konverteres til sekundær
senesutur. Gruppen med primær senesu­
tur oppnådde 5,3 poeng større økning
fra baseline på Constant score (p=0.05)
Randomiserte studier som sammenlig­
ner effekten av våre to behandlingsme­
toder mangler i litteraturen. Vi finner at
1⁄4 av de konservativt behandlede måtte
konverteres til kirurgi, og at funksjons­
forskjellene mellom våre hovedgrupper
26
Den orange pilen viser en totalruptur av supraspinatus, og den grønne pilen viser
området hvor senen skulle ha ligget inn mot sitt feste.
var små. Vi mener at et primært forsøk
med fysioterapi kan forsvares i mange
tilfeller, men for unge pasienter med
høye skulderkrav anbefaler vi primær
senesutur.
Betydning/relevans
Studien viser forskjeller i funksjonell
og anatomisk outcome avhengig av
behandlingsvalg for rotatorcuffruptu­
rer inntil 3 cm i diameter. Resultatene
våre representerer et viktig innspill når
behandlingsform for disse pasientene
skal velges.
Redaksjonens diskusjon:
Stefan Moosmayer, som i 2013 fikk
Norsk Artroskopiforenings stipend for
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
sin skulderstudie, har her gjennomført
en veldig viktig studie som får betyd­
ning for fysioterapeuter i privat praksis.
Både pasienter med traumatiske rup­
turer i rotatorcuff eller de med degene­
rative rupturer er en utfordring for fysio­
terapeuten i klinikken. Skal de henvises
til operasjon, eller skal man forsøke
konservative tiltak først. Noen kirurger
har uttalt at pasientene må henvises
raskt til operasjon etter en ruptur om det
skal være forhåpninger om suksess ved
senesutur, mens andre kirurger igjen har
anbefalt å forsøke konservative tiltak
først. Meningene har vært mange.
Det er nettopp derfor så viktig at en
kirurg med Moosmayer sin erfaring
og bakgrunn kommer frem til konklu­
sjonen at man kan forsøke konservativ
behandling først for denne pasientgrup­
pen. Samtidig må vi trekke frem at man
fortsatt anbefaler operativ sutur for unge
aktive med ønske om høy grad av funk­
sjon i skulder etter skaden.
Hvorfor konservativ behandling av
de «voksne» skulderpasientene?
Det kan være interessant å drøfte litt
hvorfor man ønsker å forsøke kon­
servativ behandling for de «voksne»
pasientene med rotatorcuffskade. En av
årsakene kan være at mange av de som
diagnostiseres med totalruptur i en eller
flere skuldersener har fått denne skaden
som resultat av degenerative proses­
ser. I mange tilfeller vil en slik ruptur
oppleves som en traumatisk skade i for­
bindelse med et fall eller liknende. Men
sannheten er at mange i denne alders­
gruppen allerede har en rotatorcuff som
i stor grad er preget av degenerasjon
og partielle rupturer. Det skal derfor
ikke store traumet til for å gjøre om
en partiell ruptur eller tendinose til en
totalruptur.
Nettopp derfor er det nyttig å få vite
at disse i mange tilfeller vil kunne få
hjelp med konservative tiltak og fysio­
terapiveiledet behandling. For operasjon
ved degenerative forhold i skulder vil i
mange tilfeller ikke bety suturering av
senen, men subacromial dekompresjon.
Senevev med stor grad av degenera­
sjon vil sjeldent være aktuelt for sutur,
spesielt hvis det er snakk om omfattende
retraksjon av senebuken og/eller fettin­
filtrasjon i muskelbuken.
Få satt en diagnose og lag en plan
sammen med pasienten
Det er viktig at både unge og eldre får
en rask diagnose når det er mistanke
om ruptur i rotatorcuff. En ultralydun­
dersøkelse vil være en rask og effektiv
metode for å diagnostisere rotatorcuff­
skade, men også MR gir god oversikt
over eventuelt skadeomfang.
Er pasienten eldre, bør pasienten ikke
henvises til operasjon men forsøke opp­
trening først. Lag en plan med pasienten
og sett tydelige mål for behandlingen.
Informer om at det finnes mulighet for
operasjon om opptreningen ikke lyk­
kes, og at mange vil klare seg bra uten
operasjon.
For de yngre og aktive, er det viktig
at de raskest mulig får gjennomført sin
suturering av senen. En akutt ruptur
i en ellers frisk sene vil raskt føre til
endring i senesubstansen da ernæringen
til senen i stor grad kuttes over ved en
ruptur. Rask diagnose og henvisning til
operasjon bør da være førstevalget om
pasienten er motivert for en slik håndte­
ring av skaden.
Vi er eneforhandler i Norden av
utstyr til trykkbølgebehandling
med dokumentert effekt.
NYH
ET!
Vårt utstyr fra tyske Ricard
Wolf og fra sveitsiske EMS
er det eneste på det norske
markedet som kan
dokumentere resultater
fra en rekke vitenskapelige,
randomiserte, uavhengige
og kontrollerte kliniske
undersøkelser.
Egill Knag
Daglig leder, Enimed
Les mer på enimed.no
eller ta kontakt på
Importør / distributør:
+47 67 07 91 80
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 2727
PFF som fredsmegler
Av Kjetil Nord-Varhaug – Leder PFF
Autorisasjonssaken
I forbindelse med Norsk Manuellte­
rapeutforening (NMF) sin søknad om
autorisasjon av manuellterapeuter har
det dannet seg steile fronter innenfor det
faglige og politiske fysioterapi-Norge.
NMF har som uttalt ønske å få til en
autorisasjon av manuellterapeuter slik at
denne gruppen får en dobbeltautorisa­
sjon, mens Faggruppen for Manuellte­
rapi i NFF ønsker en offentlig spesialist­
ordning for alle fysioterapeuter, også for
manuellterapeuter.
PFF har tidligere ikke tatt noe stand­
punkt i saken da vi som gruppe består
hovedsakelig av fysioterapeuter med
andre spesialiseringer innenfor fysiote­
rapifaget.
PFF mellom barken og veden
I forbindelse med den igangsatte
høringsrunden til Helse- og omsorgs­
departementet (HOD) har PFF sammen
med en rekke yrkesorganisasjoner og
pasientorganisasjoner blitt bedt om
å uttale oss. Høringsfristen er satt til
januar 2014.
PFF ba om innspill fra både NFF og
NMF i saken for å få belyst saken på
best mulig måte. I tillegg måtte vi hente
inn tanker og meninger fra den gruppen
som betyr mest for oss. Nemlig våre
egne medlemmer. PFF vil komme med
sine endelige innspill og svar i høringen
innen fristen i januar 2014, men merker
oss at denne saken er mer betent enn
noen annen sak på mange år.
PFF har mottatt engasjerte og til
dels hissige meldinger fra begge sider
av saken. Vi føler derfor behov for å
klargjøre vår ambisjon:
PFF motarbeider IKKE medlemmer av
verken NFF eller NMF i denne eller noen
andre saker. PFF jobber kun FOR interessene til egne medlemmer og må ha rett
til å gjøre dette uten å bli beskyldt for å
svikte eller tråkke på andre yrkesgrupper.
Manuellterapeutene må også være
oppmerksomme på at den retorikken som
er fremmet i denne saken for å få belyst
sin egen særegne rolle i primærhelsetjenesten av mange oppleves som støtende
og lite respektfullt overfor de mange fysio28
terapeutene med andre spesialiseringer
med tilsvarende kompetansenivå.
Det er en hårfin balansekunst å
trekke frem egen kompetanse og rolle
uten samtidig å fremstå som selvgode
og nedlatende. Selv om dette ikke har
vært intensjonen i utgangspunktet.
PFF ønsker en offentlig spesialistordning for våre medlemmer
I forbindelse med denne høringsrunden
har vi gjort en analyse av hva en offent­
lig spesialistordning vil bety for våre
medlemmer. Vi har kommet frem til at
dette er en god måte å sikre at de som
kaller seg spesialister faktisk innehar
den kompetansen som de hevder å ha,
samtidig som det hever nivået på utdan­
ningene opp på et mastergradnivå.
PFF har lenge tatt til orde for større
krav til faglig nivå i primærhelsetjenes­
ten, og mener at større grad av spesiali­
sering vil øke kompetansen og kvaliteten
på behandlingen som pasientene mottar.
En spesialistordning setter bestemte
krav til utøveren som ønsker å kalle seg
spesialist. I tillegg gjør en spesialistord­
ning det mulig å kreve økte takster for de
som jobber med kommunal avtale. Dette
er en ordning som fungerer godt hos
fastlegene, og en spesialist i allmennme­
disin vil kunne kreve høyere egenandeler
og takster enn en lege uten spesialisering.
Dette koster naturligvis staten mer pr.
konsultasjon, men øker også kvaliteten
og nivået på legene slik at antall kon­
sultasjoner og sykefravær sannsynligvis
synker på den andre siden. Dette betyr
bedre helse for befolkningen og mindre
kostnader for staten.
Skal fysioterapeuter prioritere å ta
videreutdanning som reelt hever det fag­
lige nivået, må deet også ligge mer enn
kun økt kunnskap i potten.
Ønsker en offentlig spesialistordning uansett utfall
Som en liten fagorganisasjon med i under­
kant av 600 medlemmer forventer ikke
PFF å bli den part som gis mest oppmerk­
somhet i forbindelse med autorisasjonssa­
ken. Vi må heller velge å fokusere på hva
vi ønsker for våre egne spesialister.
Spesialister i Klinisk Ortopedisk
Fysioterapi og Spesialister i Muskel
og Skjelett Ultralyd er gruppene vi vil
jobbe for i fremtiden. Dette er spesiali­
seringer som egner seg svært godt i pri­
vat praksis og hvor utdanningsforløpet
gir kunnskap som kan benyttes direkte i
en klinisk hverdag. Vi har også ambisjon
om å etablere flere spesialistretninger
som vi føler er relevant i privat praksis.
Uansett utfallet av autorisasjonssaken
vil PFF jobbe for en offentlig spesialis­
tordning for våre medlemmer. Da vil
Helse­direktoratet som uavhengig organ
være ansvarlig for kvaliteten på spesialis­
tene. Om HOD skulle gå inn for autori­
sasjon av manuellteraputer, har de gjort
dette valget basert på all kjent relevant
kunnskap på området, og det er en avgjø­
relse som PFF vil respektere. Vi vil da
støtte opp under dette og jobbe videre med
spesialistordning for egne medlemmer.
Skulle HOD falle ned på at en offent­
lig spesialistordning er best for alle
fysioterapeuter, vil vi også rette oss etter
et slikt utfall og gjøre det beste vi kan
for at en slik ordning slår heldig ut for
våre medlemmer.
PFF som fredsmegler
PFF vil også i fremtiden søke faglig og
politisk støtte hos de som har samme
interesser og tanker som oss selv. Vi
kommer aldri til å danne noen partner­
skap med verken NFF eller NMF som
forplikter oss til å innta holdninger i
saker vi ikke kan stå inne for.
Vi vil heller jobbe for å fungere som
fredsmegler de gangene vi kan, slik at
splittelsen mellom fysioterapimiljø­
ene raskest mulig kan lukkes så vi i
fremtiden fremstår mer som en samlet
gruppe. Selv om vi gjør dette i form av
3 fagforbund.
Når denne saken blir avgjort en gang
for alle av HOD, kan vi alle kanskje
heve blikket mot helsetjenesten som
helhet fremfor primært å jobbe for egne
særinteresser.
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Kursoversikt 2014
PFF arrangerer følgende kurs i 2013. For påmelding og informasjon kontakt – pff@fysioterapi
TEMADATOSTED
Ultralyd -Basic - Modul 3 – Hofte/lyske, rygg og mage
17-18. januar 2014Oslo
Differentialdiagnostikk Nakke/Skulderbue og lumbal/hofte 6. februar 2014Lillestrøm
Undersøkelse og behandling – Kjeve
februar 2014Lillestrøm
Ultralyd - Advanced Modul 6 Skulder og 9 Hofte 16- 19.mars 2014Hemsedal
Ultralyd - Basic - Modul 1 – Kne, ankel og fot
9-10. mai 2014Oslo
Ultralyd - Advanced Modul 4 - Ankel/fot
13-14. juni 2014Oslo
Ultralyd basic eksamen 4. september 2014Oslo
Ultralyd - Basic - Modul 2 – Skulder, albue og hånd
5-6. september 2014Oslo
Ultralyd - Basic - Modul 3 – Hofte, lysk, rygg og mage
14-15. november 2014Oslo
Ultralyd - Advanced Modul 8 - Håndledd/hånd
4-5. desember 2014Aalborg, Danmark
OBS! Påmelding til McKenzie-kursene
sendes Tomm Østlie: [email protected] eller
tlf.: +47 93489150
Gjennomført forskningskurs er et krav i forhold til PFF’s spesialitet i
Klinsk ortopedisk fysioterapi.
Ergonomikurs/arbeidsplassvurdering er en fin nisje for de som jobber
uten kommunal avtale.
Meld din interesse selv om enkelte kurs ikke har fastsatt dato ennå!
OVERSIKT OVER OMI-KURS: se ominorden.com
Kontaktperson for kurs
i Oslo/ Østlandet: Tom Røsand
mob: +47-93048330
Kontaktperson for kurs
andre steder: Are Ingemann
tlf.jobb: +47-73572335 / +47-90969336
Kurskalender Mekanisk Diagnostikk & Terapi (MDT) - McKenzie 2014:
TEMADATOSTED C
mars 2014Porsgrunn
A
mars/april 2014Hemsedal (kurs og ski)
B
mai 2014Trondheim
Credential eksamen
april/mai 2014Lillestrøm
D
oktober 2014Porsgrunn
Credential eksamen
november 2014Porsgrunn
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 2929
Ultralydkurs
Differensialdiagnostikk:
Advanced
Modul 5 - Kne
Nakke/skulder og lumbal/hofte/bekken
Torsdag 05.12.2013
Fredag 06.12.2013
Aalborg - Danmark
Pris kommer
Kurset er for de med erfaring innen
ultralydscanning og som ønsker å
jobbe i team med pasientkasuistikker.
Påmelding til:
[email protected]
Ved Tom Røsand
Spesialist i Klinisk Ortopedisk Fysioterapi. Internasjonal lærer i
Ortopedisk Medisin siden 1997.
Han vil hjelpe oss med å systematisere undersøkelse og
funn slik at vi lettere kan finne årsaken til pasientens plager.
Dato: Torsdag 6. februar 2014 , 08.30-15.00
Sted: Romerike helsebygg, Dampsagveien 2a, 2000 Lillestrøm
(rett ved Lillestrøm stasjon)
Kursavgift: Medlemmer kr. 1300,- Andre: kr 2300,Påmelding: http://fysioterapi.org/kurs.
Avbestilling etter 30.01.2014 belastes med full kursavgift.
McKenzie part A: Lumbal columna
Hemsedal 30. mars – 6. april 2014
McKenzie Branch Norge i samarbeid med McKenzie
Branch Danmark arrangerer nå nyheten med McKen­
zie kurs i Hemsedal med mulighet for fagligutvikling i
kombinasjon med ski og sosialt samvær. Kurset går over
7 dager og har kurs fra morgen til lunsj og ski resten av
dagen.
Det vil være undervisere og arrangører fra Danmark og
Norge, og både deltakere fra Danmark, Sverige og Norge
er velkomne. Vi ønsker å skape et skandinavisk samhold
rundt MDT terapeuter i Norden.
Kurset og losji vil være i samme hytte med skibakken rett
i nærheten. Hytta holder høy standard og vil være med på
å gjøre dette til en unik opplevelse.
30
Heiskort for 7 dager er inkludert i prisen. Det vil være
mulighet for å stå på ski fra kl.12:30 alle dager.
Frokost er inkludert i prisen i tillegg til kaffe/te og frukt
under kursdagene, mens lunsj kan kjøpes i bakken mens
vi står på ski. Det er også mulighet for å lage lunsj på
hytta, hvis man ønsker. Middag kan lages på hytta eller
kjøpes ute, her er det budsjett og ønsker som bestemmer.
Pris kr 9.990,inkl. overnatting, frokost, kurs med forfriskninger og
heiskort for 7 dager
For mer informasjon og påmelding kontakt Dorthe Bro
Strauss ved McKenzie Norge [email protected]
F y s i ot e r ap i i P r i v at P r ak s i s N r 8 – 2013
Kontor og
besøksadresse:
Schwartzgt 2.
3043 Drammen
Tlf: 32 89 37 19
Kontortid:
Mand – torsd
kl. 10.30–13.30.
Fredag stengt.
Neste utgivelse
PFF på nettet: www.fysioterapi.org • E-mail: [email protected]
SPESIALISTRÅD
Atle Vervik
Linda Linge
KURSKOMITE
Leder: Thomas Selseth
Linda Linge
Svein Erik Sandlien
FAGPOLITISK RÅD
Kjetil Nord-Varhaug
Henning Jensen
MARKEDSFØRING
Tor Aage Berg
Ferry Wagenvoort
Web-redaktør: Hilde Stette
ETISK RÅD
Ivaretas av styret
FORSIKRINGSSAMARBEID
IF
Tlf.: 02400
REDAKSJONSKOMITE
Redaktør:Hilde Stette
Medlem: Henning Jensen
Annonser:Christin Foss
Journalist: Ingvild Amble
Eriksen
Journalist:Hilde Stette
Journalist: Kjetil Nord-Varhaug
Journalist: Audun Lorentsen
RETTHJELP
Trude Andersen
Kristian Moum
Neste utgivelse:
januar 2014
Sentralstyret: Leder: Kjetil Nord-Varhaug Nestleder: Linda Linge Styremedlem: Trude Andersen Styremedlem:Svein Erik Sandlien Styremedlem: Tomas Selseth Styremedlem: Tor Aage Berg Styremedlem: Ferry Wagenvoort
[email protected] [email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Varamedlemmer:David Aronsen Trond Dalaker [email protected]
[email protected]
Valgkomité: Marius Solstrand [email protected]
Tomm Alexander Østlie [email protected]
Fondsstyre: Trude Andersen Kristian Moum [email protected]
[email protected]
Sekretariatet
LEDER:
SEKRETÆR:
GEN.SEKRETÆR: STUDENTKONTAKT: Christin Foss
32893719 [email protected]
Toril Strøm Bruvold32893719
[email protected]
Henning Jensen 64958093
[email protected]
Marius Solstrand 75120144 [email protected]
Fysioterapi i Privat Praksis
Fysioterapi i Privat Praksis» er et organ for Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund.
Ansvarlig utgiver: Privatpraktiserende
Fysioterapeuters Forbund.
Redaktør: Hilde Stette,
[email protected],
tlf: 470 29 850
Redaksjon: Christin Foss, Ingvild Amble
Eriksen, Hilde Stette, Henning Jensen,
Kjetil Nord-Varhaug og Audun Lorentsen.
Utgivelse: Distribueres totalt åtte ganger
pr. år.
Fire ganger årlig i 6000 eks.,
i tillegg til 4 ganger i 2200 eks.
Abonnement: kr 850.-/pr. år.
Signert stoff står for forfatterens egen regning
og er ikke nødvendigvis i overensstemmelse
med PFFs syn. Stoff til bladet må være maskinskrevet. Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte og redigere innlegg. Usignerte
artikler og reportasjer er skrevet av redaksjonen.
Grafisk utforming/design: Pluss Design,
Lene Hannevig, tlf. 99 64 88 82
og oppbevaringsrør
Henvendelser til bladet rettes til PFFs
sekretariat, tlf: 32 89 37 19. eller pr. e-post.
Annonsesalg: Christin Foss,
tlf: 922 42 756,
e-post: [email protected]
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund
(PFF) organiserer fysioterapeuter i privat praksis og er en frittstående interesseorganisasjon
uten partipolitisk tilknytning.
Trykk: Zoom Grafisk AS, tlf. 32 26 64 50
Postboks 128, 1309 Rud
Telefon 67 17 74 40 • Fax 67 17 74 74
[email protected]
www.digruppen.no
Fysi ote ra p i i Privat Pr a k s is N r 8 – 2013 3131
Returadresse:
PFF,
Schwartzgt. 2,
3043 DRAMMEN
B-BLAD
KKBØLGE KKBØLGE EETTER TTER BBEHOV EHOV NÅ ER DET BARE Å VELGE
00 0 ppasientbehandlinger asientbehandlinger til til een n verdi verdi aav v 112000,-­‐
2000,-­‐
TRYKKBØLGE ETTER BEHOV
NÅ DET patroner
BARE som
Å gir
VELGE TRYKKBØLGE ETTER EHOV Få
medE2R ekstra
2000 pasientbehandlinger
til en
verdi avB
12000,ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV ee n n v v erdi a a ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLGE E
TTER B
EHOV Få Få m
m
ed ed 2
2
e
e
kstra kstra p
p
atroner atroner s
s
om om g
g
ir ir 2
2
000 000 p
p
asientbehandlinger asientbehandlinger t
t
il il erdi Allerede
mer
enn
150
fornøyde
institutter
TL
TL6000
6000Allerede Topline
Topline
BTL
BTL
6000
6000Topline
ToplinePOWER
POWER
Allerede m
m
er er e
e
nn nn 1
1
50 50 f
f
ornøyde ornøyde i
i
nstitutter! nstitutter! ekstra atroner som ggir 000 asientbehandlinger e n verdi av ekstra ppatroner om 000 asientbehandlinger il til e n verdi av 1
nløs nnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐4Bar 1s-­‐4Bar ir 22
pp
Trinnløs Trinnløs Justerbart Justerbart trykk trykk 1-­‐5BAR 1t-­‐5BAR nn 50 fornøyde institutter! nløs nnløs justerbar jfusterbar Frekvens Finstitutter! rekvens -­‐15Hz 1-­‐15Hz n 1150 ornøyde EASY
BTL
BTL
6000
60001Topline
Topline
EASY
Trinnløs Trinnløs justerbar justerbar rekvens Frekvens 1-­‐20Hz
1-­‐20Hz
BTL
BTL
6000
6000 FTopline
Topline
BT
BT
NÅ E
R D
ET B
ARE Å
V
ELGE T
RYKKBØLG
programmer ogrammer – e–Trinnløs nkel Trinnløs enkel innstilling innstilling 27 27 p
rogrammer p
rogrammer –
e
–
nkel e
nkel i
nnstilling i
nnstilling JJusterbart Trinnløs Trinnløs JJusterbart usterbart ttrykk rykk 11-­‐4Bar -­‐4Bar Trinn
Trinn
usterbart ttrykk, rykk, 11-­‐4 -­‐4 BBar, ar, display display – 1–00 100 bTrinnløs rukerdefinerte brukerdefinerte pFrogrammer rogrammer dTrinnløs isplay display – 1j–justerbar 00 100 brukerdefinerte brukerdefinerte programmer programmer usterbar Fprekvens rekvens -­‐15Hz Farge Trinnløs jjusterbar 11-­‐15Hz Trinnløs usterbar FFrekvens rekvens 11-­‐15Hz BTL
Trinn
Trinn
0ge Topline
EASY
BTL
6000
NÅ D 2 ET B Farge ARE V
TRYKKBØLGE Topline
EASY
6000
Topline
kstra pTopline
om g -­‐15Hz ir ron atron = 2=mill. 2mill. sjokk s7 jokk garanteres garanteres Få E R 1 1 atron patron =pp atroner 2= Å
m
2 ill. m ill. sjokk sELGE garanteres gs
2 000 BTL
rogrammer m anuell anuell BTL
e
p
7 pprogrammer –– 11 m
m
ed 27 27 rogrammer rogrammer ––jokk eenkel nkel iaranteres innstilling nnstilling pasien
27 27 60
ppro
ro
bart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs
ddisplay farge farge dmulti-­‐fokusert» d«
isplay isplay – -­‐4Bar 1100 00 bbrukerdefinerte rukerdefinerte Farge Farge
Ingen isplay &
&15mm 5mm multi-­‐fokusert» «multi-­‐fokusert» Allerede enn 9 15mm &f15mm multi-­‐fokusert» art t«rykk, 1Ingen -­‐4 Bar, Trinnløs Justerbart t«rykk pprogrammer Trinnløs Ju
m2er 1 9 50 ornøyde i1–nstitutter! rogrammer m
ed e
kstra p
atroner s
om g
ir 1patron= 1 1 ppatron atron == 22mill. mill. ssjokk jokk ggaranteres aranteres 2
000 pasientbe
1 1 ppatr
atr
1patron= 22 m
mill. ill. ssjokk jokk gFå garanteres=1000behandlinger aranteres=1000behandlinger m mm okusert 1 -­‐15Hz Trinnløs justerbar 15mm fokusert fFokusert 1-­‐15Hz bar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs j15mm usterbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs
ar fokusert Ffrekvens rekvens Trinnløs ju
9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &&15mm 15mm ««multi-­‐fokusert» multi-­‐fokusert» 9 9 &
&15
15
er ornøyde iokusert nstitutter! cevennlig vicevennlig rekylfri p
istol Allerede m
ep nn rekylfri rekylfri p istol manuell 27 rogrammer e15mm nkel nnstilling progra
15mm ffokusert Servicevennlig 15mm ffiokusert pistol 27 15mm
15mm
15mm okusert 27 150 f Servicevennlig manuell rekylfri p istol programmer – e–nkel innstilling 27 programm
atis s p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
oster, p
oster, p
asientbrosjyrer p
asientbrosjyrer Servicevennlig r
ekylfri p
istol Servicevennlig Servicevennlig r
r
ekylfri ekylfri p
p
istol istol Servic
Servic
Servicevennlig r
ekylfri p
istol farge d
isplay –
1
00 b
rukerdefinerte p
rogrammer Farge disp
farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer Gratis Gratis p
p
oster, oster, p
p
asientbrosjyrer asientbrosjyrer Gratis
Gratis
Gratis p
oster, p
asientbrosjyrer okk garanteres=1000behandlinger patron 2mill. sjokk garanteres atron kk garanteres=1000behandlinger 1 Jp1 atron = 2=mill. sjokk g1aranteres Trinnløs 1 p1 atron = 2=
Trinnløs usterbart trykk, -­‐4 Bar, Jpusterb
fokusert» 9 15mm &15mm «multi-­‐fokusert» &15mm
okusert» 9 j&
«multi-­‐fokusert» -­‐15Hz Trinnløs 9 &9 15mm «m
Trinnløs usterbar F
rekvens 1
j
usterb
Trinnløs J
usterbart t
rykk, 1
-­‐4 B
ar, Trinnløs J
usterbart t
15mm fokusert 15mm fok
15mm fokusert 15mm fokus
7 p
rogrammer –
1
m
anuell 27 p
rogrammer –
Trinnløs justerbar Frekvens p1istol -­‐15Hz justerbar F re
ylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Serviceve
lfri pistol Servicevennlig rekylfri Trinnløs Servicevenn
farge display 1p00
7 Ingen p rogrammer – 1 pmoster, pasientbrosjyrer 27 p rogrammer – ep–
nkel i
ientbrosjyrer display Gratis p anuell oster, Gratis os
ntbrosjyrer Gratis pasientbrosjyrer Gratis oste
1patron= 2
m
ill. s
jokk g
aranteres=1000behandlinger 1 p
atron =
2
mill. s
Ingen dTisplay EHOV farge RYKKBØLGE E TTER B
display – 100 brukej
NÅ ER DET BARE Å VELGE 9 &15mm multi-­‐fokusert» *) 1 patron 9 jokk = 2mill. jokk *) *) lleiepris; eiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ m«ill. garanteres=1000behandlinger *) lleiepris; eiepris; 22v.165,-­‐ .165,-­‐ &15mm «smulti-­‐f
*) *) glleea
Få med 2 2 e .165,-­‐ kstra patroner s1patron= om gir 2 2000 p sasientbehandlinger t il 2e .676,-­‐ n erdi a v 12000,-­‐
eiepris; r leiepris; 2
.165,-­‐ *) *) l
eiepris; l
eiepris; 2
.676,-­‐ 15mm f
okusert 15mm f
okusert 9 &
15mm «
multi-­‐fokusert» 9 &
15mm «
multi-­‐fokuser
tAllerede il en mver erdi ar f9v 12000,-­‐
enn ornøyde institutter! kr 93.750,-­‐ 3.750,-­‐ 1 k50 kkr r 1111.250,-­‐ 11.250,-­‐ kk r r 1
Servicevennlig f okusert r ekylfri 15mm fokusert rek
r kr 111.250,-­‐ 111.250,-­‐ 15mm Servicevennlig p istol k r k1r 37.500,-­‐ 137.500,-­‐ BTL 6000 Topline EASY Servicevennlig BTL
6000
Topline
BTL
6000
Topline
POWER
rekylfri pistol rekylfri pi
Gratis poster, pasientbrosjyrer Servicevennlig Gratis poster, pasi
Trinnløs Justerbart trykk, 1-­‐4 Bar, Gratis poster, Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐4Bar Trinnløs J
usterbart t
rykk 1
-­‐5BAR pasientbrosjyrer Gratis poster, pasientbro
BTL
6000
POWER
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Topline
Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐15Hz Trinnløs justerbar Frekvens 1-­‐20Hz – enkel innstilling 7 programmer – 1 manuell 27 programmer 27 programmer – enkel innstilling Trinnløs Justerbart trykk 1-­‐5BAR Ingen display farge display – 100 brukerdefinerte programmer Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 1.825,-­‐ justerbar *) eiepris; 2 .165,-­‐ *) *) leiep
.825,-­‐ Frekvens 11 -­‐20Hz
l=eiepris; 2 .165,-­‐ 1 patron = 2 m ill. sjokk g aranteres l eiepri
2 mill. sjokk Trinnløs 2lmill. 1patron= g aranteres=1000behandlinger p*) atron sjokk garanteres BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000
BTL 6000 Topline EASY
BTL 6000 To
EHOV 9 &15mm «multi-­‐fokusert» – enkel 9 &15mm «multi-­‐fokusert» programmer innstilling -­‐ mer k
r 15mm f okusert 27 r 1
11.250,-­‐ 15mm fk
okusert 1
11.250,-­‐ Farge display – 100 brukerdefinerte programmer 137
k r k1r 37.5
9 &15mm «multi-­‐fokusert» 15mm fokusert Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 atron Finans
=Finans
2 m ill. sjokk garanteres beregningsrente
pasientbrosjyrer Gratis p oster, pasientbrosjyrer AS;
Gratis poster, 60mndr.
Gratis poster, pasientbrosjyrer *)
*)p
Nordea
Nordea
Norge
Norge
AS;
eksempel
eksempel
på
på
beregningsrente
pr
pr 01.08.13.
01.08.13. Leieperiode
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
fakturagebyr
85,85,- og
og etableringsgebyr
etableringsgebyr
kr
kr 400,
400
9 &15mm «multi-­‐fokusert» Tilbud
Tilbudfom
om 22 ekstra
ekstra
patroner gjelder
gjelder så
så langt
langt lageret
lageret rekker.
rekker. Alle
Alle priser
priser inkludert
inkludert moms.
moms.
15mm okusert patroner
*) leiepris; 1.825,-­‐ 1.825,-­‐ *) leiepris; kr 93.750,-­‐ k r 93.750,-­‐ *) leiepris; *) leiepris; 2
2.165
[email protected]
20
11.250,-­‐ k2080
r 80
111.250
69
k6935
r 135
[email protected]
Servicevennlig rekylfri pistol -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------eperiode
eriode 60mndr.
Tilkommer
Tilkommer
fakturagebyr
85,85,ogog
etableringsgebyr
kr kr
400,-.
400,-.
Forsikring
Forsikring
i tillegg.
i tillegg.
Restverdi;
Restverdi;
1 månedsbeløp
1 månedsbeløp
60mndr.
Gratis poster, pfakturagebyr
asientbrosjyrer etableringsgebyr
rnkludert
inkludert
moms.
moms.
*) leiepris; 1.825,-­‐ kr 93.750,-­‐ *) leiepris; 2.165,-­‐ kr 111.250,-­‐ *) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ge
påpå
beregningsrente
prpr
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
85,-85,og og
etableringsgebyr
kr 400,-.
Forsi
rgeAS;
AS;eksempel
eksempel
beregningsrente
01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkommer
fakturagebyr
etableringsgebyr
kr 400,-.
Fo
*) leiepris; 2.676,-­‐ kr 137.500,-­‐ atroner
såså
langt
lageret
rekker.
inkludert
moms.
patronergjelder
gjelder
langt
lageret
rekker.Alle
Allepriser
priser
inkludert
moms.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Nordea Finans Norge AS; eksempel på beregningsrente pr 01.08.13. Leieperiode 60mndr. Tilkommer fakturagebyr 85,- og etableringsgebyr kr 400,-. Forsikring i tillegg. Restverdi; 1 månedsbeløp
Tilbud om 2 ekstra patroner gjelder så langt lageret ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------rekker. Alle priser inkludert moms.
[email protected] 69 35 20 80
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) *)
Nordea
Finans
Norge
AS;AS;
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.
Tilkom
Nordea
Finans
Norge
eksempel
på beregningsrente
pr 01.08.13.
Leieperiode
60mndr.