Transcript Achillesproblemer [PDF]

Achillesproblemer
Marius Molund
Fot og ankelseksjonen, OUS Ullevål
onsdag 19. desember 2012
Disposisjon
• Anatomi/ mekanikk
• Undersøkelse - utredning
• Tilstander i achilles
– Kons
– Operativ
– Post op oppfølging
onsdag 19. desember 2012
Anatomi
onsdag 19. desember 2012
Anatomi
• Fellessene for m. Gastrocnemius og m. Soleus
• Innfletting av senefibrer fra begge muskler distalt
• Dårlig blodforsyning i området 2-6 cm over distale
innfesting
onsdag 19. desember 2012
Undersøkelse/ utredning
• Anamnese – varighet, skade, tidl behandling,
symptomer
• Inspeksjon - alignement
• Funksjonell testing
• Palpasjon – hvor gjør det vondt?
onsdag 19. desember 2012
Undersøkelse/ utredning
• Bildediagnostikk som oftest unødvendig – klinisk
diagnostikk
onsdag 19. desember 2012
Differensialdiagnoser
•
•
•
•
•
•
Akutt ruptur
Kronisk ruptur
Forlenget akilles
Peritendinitt
Tendinopati
Insersjonstendinopati/ Haglunds hæl
onsdag 19. desember 2012
Akutt ruptur
• Akutt smerte i akilles under aktivitet
• Beskrives som et spark bak i leggen
• Oftest middelaldrende, men også yngre aktive
• Tap av plantarfleksjonskraft
onsdag 19. desember 2012
Akutt ruptur
onsdag 19. desember 2012
Behandling
• Valg av behandling avgjøres ut fra
pasientspesifikke kriterier
Konservativ ved:
Lokale hudproblemer
Systemiske sykdommer som disponerer for post op
komplikasjoner
Lavt funksjonsnivå
onsdag 19. desember 2012
Behandling
• Operativ behandling er vist å gi mindre reruptur,
muskelatrofi og seneforlengelse
• Førstevalg er operativ behandling
onsdag 19. desember 2012
Etterbehandling
• Samme ved begge behandlingsvalg
• 2 uker gips i spissfot
• 3 uker walker med ankel 20 grader plantarflektert
• 3 uker med walker ankel nøytral
• Tidlig belastning sannsynligvis viktig for
funksjonelt resultat
onsdag 19. desember 2012
Prognose
• 20% tap av fleksjonskraft
• Infeksjon ca 2%
• Reruptur 2-5% hos opererte, høyere hos ikke
opererte
onsdag 19. desember 2012
Kronisk ruptur
• Sendiagnostisert – etter 4 uker
• Peroperativt funn av skrumpning eller degenerasjon
• Behandling avgjøres ut fra grad av plager, risiko for
komplikasjoner, fysiske krav
– Konservativ
– Inversjonsplastikk am Lindholm
– FHL transposisjon
onsdag 19. desember 2012
Lindholm
onsdag 19. desember 2012
FHL transposisjon
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
Etterbehandling
• Gips i equinus 3 uker
• Overgang til walker
• Delbelaste fra 6 uker
onsdag 19. desember 2012
Akillessmerter
• Peritendinitt
• Tendinopati
• Insersjonstendinopati
onsdag 19. desember 2012
Peritendinitt
•
•
•
•
Kort varighet
Inflammasjon peritenon
Smertebue
Behandling
– RICE
onsdag 19. desember 2012
Tendinopati
• Begrepsforvirring: tendinitt, tendinose,
partiell ruptur, tendinopati
• Definert som kronisk smerte og hevelse i og
rundt akillessenen
• Kommer ofte som følge av overbelastning,
men oppstår også hos middelaldrende
overvektige pasienter uten økt fysisk
aktivitet
• Insidensen er økende
onsdag 19. desember 2012
• Mikrorupturer med feilslått
tilhelingsrespons. Degenerasjon av collagen
og fibrose.
• Gir en mekanisk svakere sene som
predisponerer for skade
• Sitter i senens midsubstans 2-6 cm over
innfestningen
• Må skilles fra insersjonstendinopati som har
annen etiologi og andre behandlingsmåter
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
Diagnostikk
• Klinisk diagnose
• Tidligere ansett som en
inflammasjonstilstand, nyere forskning viser
at dette ikke er riktig
• Mange av behandlingsmetodene som har
vært i bruk, og er i bruk har liten
vitenskapelig forankring
onsdag 19. desember 2012
• Tidligere behandling besto i:
–
–
–
–
–
Avlastning
Nsaids
Steroidinjeksjoner
Fysioterapi
Div
• Operativ behandling:
– Åpen bakre tilgang med sentral longitudinal tenotomi og
reseksjon av tendinose vev
– Lang rehabilitering (3-6 mnd)
– Høyst usikkert resultat
– Høy komplikasjonsrisiko (11%)
onsdag 19. desember 2012
Klassisk operasjonsmetode
onsdag 19. desember 2012
Aktuell behandling
• Eksentrisk trening
• ESWT
• Scleroserende injeksjoner
• Mini invasiv kirurgi
• Tradisjonell kirurgi
• FHL plastikk
onsdag 19. desember 2012
Eksentrisk trening
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Sep;
11(5):327-33. Epub 2003 Aug 26.
Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric
calf-muscle training.
Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H.
onsdag 19. desember 2012
• Oppfølgende studie etter en pilotstudie med
lovende resultater
• 78 pasienter med smertefull midtsubstans
tendinopati
• 30 pasienter med kronisk insersjons
tendinopati
• De fleste drev rekreasjonsidrett
onsdag 19. desember 2012
• Behandlet med eksentrisk trening i 12 uker
• 89% med akillestendinopati var fornøyd og
tilbake til tidligere aktivitet etter 12 uker
• VAS score sank fra 66,8+- 19,4 til 10,2+13,7
• 32% av pasientene med
insersjonstendinopati var fornøyd
• Tendens til at idrettsutøvere på høyt nivå
ikke ble helt fornøyd
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
Men…
• J Sci Med Sport. 2007 Feb;10(1):52-8. Epub 2006
Jul 7.
Eccentric calf muscle training in non-athletic
patients with Achilles tendinopathy.
Sayana MK, Maffulli N.
• Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1677-84.
Eccentric calf muscle training in athletic patients
with Achilles tendinopathy.
Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG,
Denaro V.
onsdag 19. desember 2012
• Kun 60% ble bedre
onsdag 19. desember 2012
Hva skjer rundt senen
• Innvekst av kar og nerver ventralt for senen
onsdag 19. desember 2012
Behandling forts
• Injeksjon med scleroserende middel og nyere
operative behandlingsmåter sikter mot dette
onsdag 19. desember 2012
Behandling forts
onsdag 19. desember 2012
Behandling forts
onsdag 19. desember 2012
Hvorfor virker eksentrisk
trening?
• Sannsynligvis samme mekanisme
• Konservativ behandling er førstevalget
onsdag 19. desember 2012
Insersjonstendinopati/
Haglunds hæl
• Smerter/hevelse over distale akillesinnfesting
• Skoproblemer
• Palpabel kul lateralt på innfestingen
• Bursitt i retrocalcaneale bursa
• Vanlig 20-30 års alder- idrettsrelatert
• Eller over 45 års alder, kvinner
• 20-320-30 års alder vanligst
• Ofte idrettsrelatert
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
Komponenter
• Insersjonstendinopati
• Prominent superolateral calcaneal kant
= pump bump
• Prominent øvre calcaneushjørne =
Haglunds deformitet, med
retrocalcaneal bursitt
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
onsdag 19. desember 2012
Behandling
•
•
•
•
•
•
Avlastning
NSAID
Utsparing av sko
Walker 2-3 mnd
Støtdempende såle
ESWT?
onsdag 19. desember 2012
• 50% terapisvikt ved konservativ
behandling
•
Kvist og Kvist 1980
onsdag 19. desember 2012
Operativ behandling
• Reseksjon av tuberositas calcaneus,
fjerning av inflammert bursa, fjerning
av spore
• Gjeninnfestning av løsnet akilles
• Beskyttes i gips walker avhengig av
hvor mye sene man har løsnetvanligvis 6 uker
onsdag 19. desember 2012
Operativ behandling
onsdag 19. desember 2012