Transcript Nytt om senepatologi

27.03.2012
Patofysiologi ved tendinopatier
Skleroserende injeksjoner
Eksentrisk trening
Agnar Tegnander
Rosenborgklinikken
Patofysiologi ved tendinopatier
Eksentrisk trening
Skleroserende injeksjoner
Agnar Tegnander
Rosenborgklinikken
Hvilke sener?
Tennisalbue
Akilles
Patellarsenen
Supraspinatus
Plantarfascie
1
27.03.2012
Anatomi
 Normal sene
Tett bindevev
Fibrocytter og blaster med
omkringliggende ekstracellulær
matrix (ECM)
ECM har tette bunter med type I
collagen som gir senen styrke
Mellom collagenet finner en
grunnsubstansen
Proteoglycaner og
glucosaminoglykaner
Fibrocyttene kommuniserer
Anatomi
Senefasikkel med fibrocytter
Laser-scanning microskopi viser fibrocytter
Gap-junctions (grønn), fibrocyttkjerner (rød)
2
27.03.2012
Patofysiologi
Åstrøm & Rausing
Clin Orthop 1995
 Histologisk studie fra symptomatisk og
asymptomatisk del av sene hos akillesopererte
 155 makroskopisk patologiske områder og 90
makroskopisk normale seneområder
 97 fra paratenon
 18 sener immunofluorescens for fibrinogen
 Testet på forskjellige antistoffer
 Åstrøm & Rausing
Cellebilde
 Økt antall runde
cellekjerner i rekke
 Samsvar mellom
økt antall
cellekjerner og
redusert
collagenfarging
Cellematrix
 Endret fiberstruktur
 Svakere
collagenfarging
 Åstrøm & Rausing
 Vaskularitet
 Normalt sparsomt
nettverk av små
arterier parallelt med
collagenfibrene
 Patologisk irregulært
mønster, grupper
med tykkveggede
årer, noen nodulære
andre vinkelrett på
fibrene
3
27.03.2012
Åstrøm & Rausing
Ingen inflammatoriske celler
Ingen immunoglobuliner eller
komplementaktivering
Paratenon: Normal
Konklusjon:
Ingen inflammasjon
Ingen autoimmun respons
Endring av nomenklatur
Tendinitt/Tendinitis
Tendinopati
Tendinose
Hva gir smerte
hvis det ikke
foreligger en
betennelse i
senen?
4
27.03.2012
Microdialyse
Studere substanser i senen under 20kD i syk vs frisk sene
 Prostaglandin E2
 Ingen forskjell
 Glutamat
(neurotransmittor)
 ”neurogen inflammasjon”
 Signifikant høyere verdier i
syk sene
 Reseptorer nær
nervestrukturer
(immunhistokjemi)
 Laktat
 Signifikant høyere verdier i
syk sene
Signalsubstanser
Signalsubstanser tradisjonelt fra nevroner
produseres av fibrocytter
Acetylcholin, catecholaminer, glutamat og
substans P (SP)
SP gir smertestimuli, men stimulerer også
angiogenesen og celleproliferasjonen
SP-positive nervefibre finnes i tendinose
Ny studie viser at mekanisk overload fører
til økt konsentrasjon av SP
Akilles tenocytter
 Cellekulturer
 Farging for
nevrotransmittere
 SP nær cellekjerner (b)
 Dendritt-lignende struktur
15
5
27.03.2012
Forandringer i senen ved overbelastning
Stor økning av grunnsubstans
Større proteoglykaner
Ødeleggelse av collagenbuntene
Mindre type I collagen og mer type III (tynnere og
mindre evne til organisering)
Celleproliferasjon
Økt produksjon av nevrotransmittorer
Neovaskularisering
Transdifferensiering
 Når en celle
transformeres til en
annen celle utenfor sin
egen cellelinje
 Tilsetting av
transkripsjonsfaktorer kan
endre fibroblaster til
muskelceller og
nerveceller
 MicroRNA kan stimulere
til transdifferensiering av
fibrocytter
Behandling
18
6
27.03.2012
Eksentrisk trening
Stanish et al Clin Sports Med 1985
Teoretisering over viktigheten av eksentrisk
trening av sene-skader.
Eksentrisk trening gir større kraftutvikling med
mindre energibehov
Alfredson et al AmJSportsMed 1998
Prospektiv studie av eksentrisk trening på
Achilles tendinose
Eksentrisk trening akilles
 2x daglig i 12 uker
 3x 15 repitisjoner med rett kne og med bøyd kne
 Tillater løping hvis lite plager
Eksentrisk trening achilles
 Først med kroppsvekt
(MED smerter)
 Deretter med
tilleggsvekt
7
27.03.2012
Resultater
Eksentrisk treningsgruppe (12u)
Signifikant bedre konsentrisk og eksentrisk
styrke i plantarfleksjon
Signifikant bedring i VAS: 81 til 5
Alle pasienter tilbake i arbeid
Kontrollgruppe; opererte pasienter (24u)
Signifikant dårligere konsentrisk og eksentrisk
styrke etter trening
Signifikant bedring i VAS: 72 til 21
Alle pasienter tilbake i arbeid
Mekanotransduksjon
 Mekanisk signal
 Biokjemisk reaksjon
 Cellerespons
Eksentrisk trening for tennisalbue
Svernlöv och Adolfsson, Scand J Med Sci Sports 2001
 Oppvarming (2-3m)
 Tøyninger (15-30s)
 Eksentrisk trening
med 90 grader i
albue. 3x5 reps
 Tøyninger (15-30s)
 Start 0,5-1,0 kg. 10%
økning ukentlig
 12 uker
8
27.03.2012
Eksentrisk trening for tennisalbue
Svernlöv och Adolfsson, Scand J Med Sci Sports 2001
 129 pasienter med plager i gjennomsnitt 19,4
mndr.
 Etter 12 uker signifikant bedring av;
Smerter ved hvile
Smerter ved palpasjon
Smerter ved isometrisk testing
Smerter ved ”middle finger test”
Gripestyrke
 96% fortsatt helt bra eller bedre etter 3 år
Eccentric training on decline board
- Melbourne/Umeå study
Eccentric quadriceps training
3x15 reps - 2 times/day - 12 weeks
Group A:
Group B:
No decline board
Decline board
N=10
N=12
8/10 tendons
poor result
9/12 tendons
good result
”Promising results-decline board”
Dose-respons
Østerås x 2, Haugerud, TA Torstensen
Pasienter med subacromial smerte
En høydose-gruppe
15-20 min sykkel oppvarming og 10 min
mellom øvelser (HR 70-80%)
8 øvelser 3x10 reps 3 dgr/uke i 3 mndr
En lavdose-gruppe
5-10 min sykkel (HR 70-80)
5 øvelser 2x10 reps 3 dgr/uke i 3 mndr
9
27.03.2012
Dose-respons
92% fullførte treningen
Høydose
Sign. økt isometrisk styrke
Sign. økt SRQ (shoulder rating questionnaire)
Sign. bedre VAS score smerte
Steroider vs eksentrisk trening vs
”heavy slow resistance” trening
Kongsgaard et al 2009 Scand J Med Sci Sports
 Ultralydveiledet
steroideinjeksjoner x 2
 Forbigående effekt
 Eksentrisk trening på
skråbrett
 Bedring over tid
 HSR
 Bedring over tid, mest
fornøyd, høyere collagen
nettverk turnover
29
Neovaskularisering
Pufe T. Scand J Med Sci Sports 2005
Områder med mekanisk overload og hypoxi
øker konsentrasjonen av VEGF (vascular
endothelial growth factor)
VEGF stimulerer til karinnvekst men
svekker samtidig de mekaniske egenskapene
til senevevet
Redusert stivhet
Redusert styrke
10
27.03.2012
Farge-Doppler
Fremstiller karinnvekst
Neovaskularisering
Patologisk?
Sklerosering
Hva er sklerosering?
Injeksjon av en
substans som
virker toksisk på
blodårer
Virker på intima
og gir trombose
Effekt selv om
substansen
settes
ekstravasalt
11
27.03.2012
Hvordan virker sklerosering?
Skleroserende virkning på de små karene
affiserer også den medfølgende nerven:
Direkte
Destruksjon
Indirekte
Ischemi
Smertefrihet
Normalisering av senevev (?)
Sklerosering
Öhberg & Alfredson Br J Sports Med 2002
Pilotstudie med skleroserende middel
Tilført veiledet av ul/doppler
8 av 10 pasienter symptomfri
Kontroll viste ingen neovaskularisering hos de
8 symptomfrie, men fortsatt hos de to med
persisterende symptomer
12
27.03.2012
37
38
Sklerosering
13
27.03.2012
Virker sklerosering?
Achilles
Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005
Randomiser dobbel-blind placebokontrollert studie med cross-over
20 pasienter randomisert til injeksjon med
Polidocanol (skleroserende middel) eller
Lidocain m/ adrenalin
Alle pasienter hadde før injeksjon
strukturforandringer i sene og
neovaskularisering
Achilles
Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005
Follow-up 3 mndr. (max 2 injeksjoner)
5 av 10 i behandlingsgruppen fornøyde med
behandlingen, signifikant mindre smerter på
VAS score (77-41).
10 av 10 i kontrollgruppen ikke fornøyde med
behandlingen (VAS 66-64)
14
27.03.2012
Achilles
Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005
Tilleggsbehandling i behandlingsgruppe
og cross-over i kontrollgruppe
Etter en tilleggssklerosering i behandlingsgruppen ble 5 av de siste 5 pasienter fornøyde
(VAS 63-13)
Cross-over i kontrollgruppen. 9/10 pasienter
førnøyde med behandlingen. (VAS 64-16)
Achilles
Alfredson H & Öhberg L Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005
Alle neovaskularisering borte hos de
pasienter som ble friske
Gjenværende neovaskularisering hos en
pasient med fortsatt smerter
INGEN KOMPLIKASJONER!
Patellarsene
Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006
Randomiser dobbel-blind placebokontrollert studie med cross-over
33 pasienter (42 sener) randomisert til
injeksjon med Polidocanol eller Lidocain
m/ adrenalin
Cross-over etter 4 mndr.
15
27.03.2012
Patellarsene
Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006
Patellarsene
Hoksrud Aa et al. Am J Sports Med 2006
Signifikant økning av VISA-score totalt i
begge grupper fra 54 til 75 (p<0.0001)
etter 8 mndr.
6 av 33 pasienter fortsatt i redusert
aktivitet
Skulder-impingement
Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
Samarbeidsprosjekt med Herlof Harstad
og Simen Haugen i Stavern
Prospektiv pilotstudie
15 pasienter med langvarige symptomer
2 injeksjoner (1-5) med Polidocanol i
bursaveggen og/eller supraspinatussenen
16
27.03.2012
Skulder-impingement
Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
Skulder-impingement
Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
Skulder-impingement
Alfredson H et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
Kun neovaskularisering i smertefull
skulder. Ikke i smertefri kontralateral side.
Follow-up mean 8 mndr.
14 av 15 pasienter fornøyd med behandlingen
VAS for smerte signifikant redusert fra 79 til 21
Ingen neovaskularisering etter behandling
hos 13 av 14 fornøyde pasienter
Ingen sideforskjell i bevegelighet etter
behandlingen
17
27.03.2012
Tennisalbue
Zeisig E et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
Prospektiv studie
11 pasienter
Symptomer i 23 mndr. (4-102)
Strukturforandringer og
neovaskularisering
Tennisalbue
Zeisig E et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006
3 mndr. follow-up
Signifikant reduksjon i VAS smerte fra 75 til 47
Signifikant bedre gripestyrke fra 32 til 38kg
66% fornøyde pasienter. 3 pasienter
misfornøyd med behandlingen
8 mndr. follow-up (- 3 pasienter)
Signifikant reduksjon i VAS smerte fra 75 til 34
Signifikant bedre gripestyrke fra 29 til 40kg
83% fornøyde pasienter
Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2226-32. Epub 2010 Jul 2.
Less promising results with sclerosing ethoxysclerol injections for
midportion achilles tendinopathy: a retrospective study.
van Sterkenburg MN, de Jonge MC, Sierevelt IN, van Dijk CN.
44% helt bra eller bedre
42% ingen endring
14% forverring
53% fikk annen behandling innen 3-5 år
54
18
27.03.2012
Injeksjoner
Platerikt plasma (PRP) eller autologt blod
•Øker tilstedeværelsen av
vekstfaktorer og cytokiner
•1100 proteiner i blodplater
•In vitro
• Øker produksjonen av
ECM-proteiner
• Kollagenproduksjonen
• Fibrocyttproduksjonen
Engebretsen L. et al. Br J Sports Med 2010
Injeksjoner
Platerikt plasma (PRP) eller autologt blod
•Dyrestudier
• Bekrefter in vitro studier
• Må kombineres med
mekanisk stimulering for
effekt
• Ingen effekt ved samtidig
immobilisering
•Humane studier
• Mange case-studier
• RCT lateral epicondylitt
sign. bedre enn kortison
• RCT achilles ingen sign.
forskjell
TAKK!
19