Transcript Tumor cerebri x 2

Kasuistikk 1
Bakgrunn og Sykehistorie
• Kvinne i 40 årene, tidligere frisk. Røyker.
• Gift, 1 barn på 6 år. I full jobb.
• Nylig reist utenlands.
• 1 mnd sykehistorie
– Murrende hodepine og uvelhet. Tretthet.
Hukommelsesproblemer
– To episoder med synsforstyrrelser (’stjerner’ i synsfelt i
15min), ledsaget av nummenhet/prikking i ve. side leppe,
hake og tunge og nummenhet distalt ve. hånd. Ikke
hodepine
– En episode med akutt nautisk vertigo 3 u før innleggelse,
varighet noen minutter
Aktuelt og funn ved innkomst
• Aktuelt:
– Kvelden før innleggelse: Intens trykkende hodepine.
Lokalisert frontalt og bak ve. øye
– Fra 0500 samme morgen: Kvalme, oppkast x 1. Forverring
av hodepine.
• Klinikk:
– BT 127/81, Puls 70 rgm, Temp 36,8
– Cor ua, Pulm ua
– Nevrologi: Nystagmus ved blikk mot hø., rask fase mot hø.
• Vurdering:
– Migrene med aura ?
– Tensjonshodepine ?
– Infeksjon ?
• Klinisk bedring utover dagen og vil helst hjem
CT caput
Supplerende us
CT caput:
3,5 x 1,5 cm stor lesjon med omliggende ødem i
thalamusregion høyre side. Kompresjon av
bakhorn på høyre sideventrikkel og dislocerer 3.
ventrikkel mot venstre. Midtlinjeoverskyting på
5mm. Overlaterelieffet er ødematlst og utvisket i
begge hemisfærer. Trange forhold i basale
cisternerom. Lesjonen lader ikke kontrast.
Tumorsuspekt.
Anbefalt MR
Blodprøver: Leukocytter 11,1. Øvrige normale
Tiltak:
• Startet med Medrol (16mg x 4),
nedtrappingsskjema
• Henvist nevrokirurgisk avdeling
FLAIR
• MR caput:
– Diffust utbredt ekspansiv forandring. Største del i
høyre thalamus. Strekkes seg subependymalt langs
trigonum, bakhort og temporalhorn. Engasjement av
høyre hippocampus og insulabarkområdet.
– Ingen redusert diffusjon. Ingen bariæreskade på MR.
Ikke vasogent ødem.
Konkl: Utseende passer best med lymfom. Passer dårlig
med gliom eller metastase. Encefalitt passer bra med
MR bildet men ikke med klinikken.
• Vurdering etter MR og konferering med
nevrokirurg:
– Lavgradig gliom – trolig astrocytom
• Passer fint med langsom utvikling og ingen
nevrologiske utfall
– Differensial diagnose: Lymfom
• Overflyttes til Nevrokir. Avd.
Operasjon
• Operert med craniotomi og tumorreseksjon
– Navigasjonsveiledning med BrainLAB
– Elektrofysiologisk overvåkning med MEP og SEP
– Parasagittal incisjon midtveid mellom proc mastoideus og
occipitalprominensen
– Anlegges kraniotomi over cerebellum og nedre deler av
occipitallapp
– Fridissikerer vener og arterier
– Løser ut tumor, debulker under mikroskop
– Frysesnitt: Gliom, usikker grad
– Reseksjonsgrad: ca 75% - volum på 10ml (2x2x2cm)
Post op.
• Klinisk: Våken og uten utfall
T2
Dag 12
• Overflyttet til nevro avd.
• Utskrevet 12 dager etter første møte
• I fin form, ingen nevrologiske utfall
• Medisinsk: Trappe ned Medrol
• Oppfølging: Samtale og fjerne agraffer etter 2
uker
Dag 17
• Patologisvar: Glioblastom
• Planlegger Postoperativ strålebehandling og
Temodal
Patologisvar
• Glioblastom, WHO grad IV
• Cellerikt astrocytom med mitoser og høy Ki67indeks. Nekroser og mikrovaskulær proliferasjon.
Utvilsomt et glioblastom
• Positiv for GFAP
• Ki67 indeks høy (minst 15%)
• Negativ for IDH R 132H-mutasjon
Dag 26
• Samtale med pasient og ektefelle
• Åpen retur til avd.
• Henv. Senter for Kreftbehandling
Dag 35 (29 dager postop)
Konkomitant stråleterapi og Temodal
1. Stråling med fraksjonering 1,8Gy x 30
– 6 ukers behandling, 5 behandlinger pr uke til
totaldose på 54Gy
2. Temodal (utfra overflateareal – 75mg/m2) – tas
1 time før strålebehandling samt de 2/7 uten
stråle. Totalt 49 dager.
Før beh: blodprøve for morfologi og hormonstatus
Ukentlige blodprøver ila de 6 ukene
Legetime i 2., 4. og 6. behandlingsuke
Legetime 2. behandlingsuke
• Tolererer behandlingen godt
• Blodprøver: Leukocytose 11,8; starter med
Baktrim de strålefrie dagene (profylaktisk mot
pneumocytis carnii).
Fullfører 6 uker
Innleggelse 3 mndr postop.
• Trykkende hodepine
• Kvalme og oppkast x mange
• Normale vitale parametre, inkl. afebril
• Blodprøver: CRP 11
• Normalt nevrologisk status
• CT caput: Intet åpenbart
• MR caput:
– Progresjon av tumor mest sannsynlig
– Evt. pseudoprogresjon etter strålebehandling
• Tiltak: Øke Medrol dosen
Nesten 4 mndr postop
• Første adjuvante Temodal behandling
MR caput 4 mndr postop
MR FLAIR
Inkonklusiv mtp
stråleforandringer og
tumorforandringer
• 7 mndr postop.: 5. temodal kur
• Fin form. Noe vansker med tidsbegrep og
rom/retning. Ellers nevrologisk us ua.
• 8mndr postop. 6. temodal kur
• Fortsatt fin klinisk
MR FLAIR
etter siste
temozolamide
kur
MR caput etter siste Temodalkur
Blandingsbilde med økt kontrastopptak i
sannsynlige tumorforandringer i høyre
thalamus/mesencephalon og regress av
sannsynlig pseudoprogresjonsforandringer
langs høyre sideventrikkel
• Settes til kontroll om 3 måneder
• Symptomatisk behandling, ellers intet å tilby…
Kasuistikk 2
Bakgrunn
• Mann i 50 årene
• Gift, 1 barn. I full jobb.
• Diabetes Type 2, Hypertensjon,
Hyperkolesterolemi
Aktuelt og funn
• Innlagt etter GTK anfall, 2 nye anfall under
innleggelsen
• Nevrologisk undersøkelse: Lett dysartri, lett
sentral facialisparese høyre side.
• Etter hvert lett nedsatt kraft høyre
overekstremitet.
CT caput uten kontrast
MR
FLAIR
Supplerende undersøkelser
• CT caput: Suspekt område frontalt venstre
side
• MR caput: ca 2 cm stor kontrastoppladende
svulst i venstre frontallapp med nylig
gjennomgått blødning. Mye ødem.
Tentativ Diagnose: Hemorragisk transformert
glioblastom? DD: Metastase.
• CT thorax og abdomen: Intet patologisk
Tiltak
• Startet med okskarbazepine
• Henvist til operasjon
Innleggelse Nevrokirurgisk avdeling
• MR spektroskopi og MR perfusjon: Blødning i tumor
• Operert ukomplisert
• Postoperativt:
– Klinisk: Forverring av facialis parese
– Postop MR: fine forhold etter rescesert hematom/blødning
– Frysesnitt: Blødning i pilocytisk astrocytom
• Planlagt kontroll 3 mndr postop.
Histopatologi
• Lavgradig gliom WHO grad II
• Plan: MR kontroll og poliklinisk time hos
operatør etter 2-3 måneder
Forløp
• 2 måneder etter innleggelse: Epileptiske
anfall, øket litt på antiepileptika
• 3 måneder etter innleggelse: Hyppigere anfall,
postiktal parese høyre overeks
• Tiltak: Legger til Levetiracetam
3 mndr postop
• MR caput: Malingt utseende tumorområder i
venstre hemisfære. Malign transformasjon ??
• Tiltak: Vente til ny MR om 3 måneder
MR FLAIR 5 mndr (uendret fra 3mndr)
Forløp
• MR caput 5 mndr: Stabile forhold
• Klinikk 8 mndr:
– 2-3 anfall daglig.
– Legger til VIMPAT, trapper ut Levetiracetam
• MR 9 mndr postop: Stabile forhold
MR 12 mndr postop:
Tumorprogresjon?
Tiltak og forløp
• Vurdering av Strålebehandling og/eller
Temozolomide
• Konklusjon: Oppstart med Strålebehandling, 6
ukers behandling (5 dager i uken)
• Tolererer dette bra – litt mer trett og irritabel,
noe kvalm, brukt litt Medrol
• Mer initiativ og bedre språk, mindre epileptisk
aktivitet
MR 17 mndr postop.
17 mndr postop
• MR caput: Generell volumreduksjon av
tumorområdet, men tilkommet multiple
kontrastladende lesjoner. Funn på
perfusjonsanalyser trekker i retning av
tumorprogresjon/transformasjon til høyere
malignitetsgrad
MR FLAIR
5 – 12 – 17 mndr postop
• Drøfting med nevroradiolog og onkolog lokalt,
samt nevroonkolog sentralt
• Pasienten tilbys følgende:
– Starte med Temozolamide 12 uker