Transcript Standardisert pasient forløp pasienter ≥ 16 år, sp. om akutt

Standardisert pasient forløp
pasienter ≥ 16 år, sp. om akutt appendicitt
Ett av flere forløpsprosjekt ved kirurgisk- og
ortopedisk klinikk St.Olav
Registrering av pasienter operert med spørsmål
om ak. app. perioden 1/7-07 – 30/6-08; n= 217
 Pasientkarakteristika
 Innkomst CRP og leukocytter
 Preoperativ bruk av billeddiagnostikk
 Operativ tilgang
 Operatørs intraoperative vurdering av appendix/evt anbefalt videre ab
 Tidsforbuk pre-, per, og postoperativt på operasjonsstue (første 6 mnd; n=115)
 Liggetid
Operasjoner ved spørsmål om ac.app 1/7-07 - 30/6-08
Appendectomi n = 217
n = 166
n = 51
Diag.lapskopi n = 15
Det ble i perioden utført
15 diagnostiske laparoskopier på appendicitt
indikasjon, hvor appendix
var blek og ikke fjernet
Ad laparoskopi ved sp. om akutt appendicitt
 63 appendectomier ble startet laparoskopisk, hvorav 51 fullført
.
og 12 konvertert
konverteringsrate på 19,0%.
 Det ble utført 15 rene diagnostiske laparoskopier med blek appendix
 4 salpingitt/PID
 1 diverticulitt
1 rumpert ovarial cyste
 1 uterus myom necrose
 8 uten visuelle funn
Absolutt tall for blek appendix:
 Åpen kirurgi n = 13 fjernet
 Laparoskopisk kirurgi n = 2 fjernet
 Diagnostisk laparoskopi n = 15, ikke fjernet appendix
 Ratio
for bleik appendix:
 Åpen appendectomi …………………………………………. 13/166 = 7,8%
 Åpen + laparoskopisk appendectomi ……………………… 15/217 = 6,9%
 Åpen + laparoskopisk appendectomi + diagn.lapskopi ….. 30/232 = 12,9%
Åpen appendectomi n = 166
Diskrepans mellom perop. funn og anbefalt a.b. postop.
Kirurgens intraoperative vurdering
av appendix beskaffenhet
Kirurgens anbefaling for
kontinuering av antibiotika p.o.
Preoperativ bruk av billeddiagnostikk
Åpen appendectomi; n = 166
Lapsk.appendectomi; n = 51
8: ingen billeddiagnsotikk
Ren diagnsotisk laparoskpi n= 15
7: UL
0: CT
Preop UL versus intraop.funn ved åpen appendectomi
Appendix intraoperativt
(inkluderer også de som fikk UL og senere CT)
Bleik
Betent
Sensitivitet 71,2%
UL: +
3*
42
UL: -
1
17
* 1) Perforert Meckel divericulitt
2) Ingen sikre funn
3) Ingen sikre funn (UL beskrivelsen er dog forbeholden)
PPV 93,3%
Postop liggetid etter appendectomi
Gruppene er ikke
sammenliknbare
Sammenlikning av selekterte parametre for laparoskopisk n = 23 vs
åpen n = 92 appendectomier, periode 1/7- 07 - 31/12 - 07 ( n= 115)
N
Ventetid inn stue til op
start (min)
Kirug tid (min)
Total stuetid fra inn til ut
Liggetid (dager)
lap
åpen
lap
åpen
lap
åpen
lap
åpen
23
91
23
91
23
91
23
92
Mean
38,30
34,71
61,74
54,29
114,30
105,01
1,74
3,12
Std. Deviation
8,149
9,784
19,608
24,682
24,210
28,325
,689
3,041
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
95% C. I. for
differanse mean
Differanse
To sidig
mean
p-verdi
Nedre
Øvre
Ventetid inn stue til
opstart (min)
Kirug tid (min)
Total stuetid fra inn til ut
Liggetid (dager)
Equal variances
not assumed
Equal variances
not assumed
Equal variances
not assumed
Equal variances
not assumed
3,590
,078
-,422
7,602
7,453
,131
-2,314
17,221
9,293
,121
-2,556
21,142
-1,380
,000
-2,070
-,691
Moment fra registreringen
1)
Stor skjevfordeling ♀/♂ lap.kirurgi. Kvinner utgjør ~ 90% av lap.skopisk opererte
2)
Misforhold mellom 16,3% perf.appendicitter og 30,7% hvor antibiotika av
operatør anbefales kontinuert
3)
i) Lap.skopisk app.:
4% CT og 60% ingen billeddiagnostikk forut for kirurgi.
ii) Diagnostisk lap.skopi: 0% CT og 53% ingen billeddiagnostikk.
iii) De bleke appendixer stort sett fjernet uten preop billeddiagnostikk
Invasive prosedyrer utført i narkose som diagnostikum i stedet for billedbruk
4)
Bruk av preoperativ UL har en beregnet sensitivitet på 70% og PPV på 95%
5)
Det er ikke signifikant forskjell i tidsbruk for åpen vs lap. appendectomi på operasjonsstue. Heller ikke når analyse brytes ned til pre, per- og postop tidsforbruk
Konklusjoner
1) Det er internasjonal dokumentasjon for at alle som opereres skal ha ab
profylakse. Vi foretrekker samme som ved øvrig GI-kirurgi, mm
kontraindikasjoner.
2) Antibiotika skal kun kontinueres dersom apendix åpenbart er perforert.
3) Åpen og laparoskopisk appendectomi er i alle henseender likeverdige.
Metode er operatørs valg.
4) Laparoskopi brukes som diagnostisk prosedyre, med lite forutgående
billedbruk. Det er et undferforbruk av UL/CT dersom diagnose er uklar.
5) I følge litteratur gir økt rate av appendectomier kun økt frekvens av
bleike, mens. perforasjonsrate er tilnærmet konstant. Dvs ved tvil: se
an/bruk billeddiagnostikk. Appendix perforerer ”ikke” under ekspektans.