Transcript Svangerskapsdiabetes – hvem skal henvises, og hva skal

Svangerskapsdiabetes –
hvem skal henvises, og
hva skal henvisningen
inneholde?
Diabetesforum 2012
Siri Carlsen
Svangerskapsdiabetes, definisjon
• Redusert glukosetoleranse oppstått i eller
erkjent under svangerskapet
– (Ekte) svangerskapsdiabetes
– Ikke tidligere erkjent/nyoppstått type 1 DM (LADA)
– Ikke tidligere erkjent type 2 DM
Normalt svangerskap
• Første trimester:
– Økt insulinsensitivitet
– Økt insulinrespons
• Andre halvdel:
– Insulinresistens
– Insulinsensitivitet redusert med 80%
• Hyperplasi av betaceller og økt insulinsekresjon
– Dobling insulinproduksjon i 3. trimester
• Formål: sikre fosteret jevn tilførsel av glukose og
aminosyrer
Svangerskapsdiabetes
•Uttalt perifer insulinresistens
– Betacellene holder ikke følge…
•Vanligvis debut i 2.svangerskapshalvdel
Svangerskapsdiabetes per 1000
svangerskap
Norge: 6-11 % hos friske
etnisk norske kvinner, 15 %
hos friske etniske
minoritetskvinner
Data fra medisinsk fødselsregister
Screening for svangerskapsdiabetes
Nasjonale retningslinjer Diabetes
• Peroral glukosetoleransetest (OGTT) ved
– Glukosuri på stix av morgenurin
– Økt risiko for sv.skapsdiabetes
•
•
•
•
Alder > 38
Type 1 eller 2 DM hos foreldre eller søsken
Pregravid BMI > 27
Tidligere svangerskapsdiabetes
– Innvandrere fra land utenfor Europa med høy
forekomst av diabetes
Test utføres i uke 26-28, evt tidligere ved
glukosuri
Vurdering av resultatet (WHO)
blodsukker i venøst plasma
• 2-timersverdi < 7,8 mmol/l
– Normalt, ingen tiltak.
• Dersom fortsatt glukosuri: månedlig fastende bl.s., ny OGTT
dersom glukosuri og fastende > 4,5
• 2-timersverdi 7,8-9 mmol/l
– Kostråd
– Opplæring i egenmåling av blodsukker
• mål: blodsukker < 7 2 timer e. måltid
– (Ny glukosetoleransetest e. 4-6 uker)
– Henvisning til spes. poliklinikk ved bl.s.> 8 uansett
tidspunkt (eller fastende > 5,5-6)
• 2-timersverdi > 9 mmol/l
– Henvisning til spesialpoliklinikk
Nasjonale retningslinjer Diabetes
Svangerskapsdiabetes vs
diabetes i svangerskapet
• Redusert glukosetoleranse = svangerskapsdiabetes
• Fastende blodsukker > 7 eller tilfeldig blodsukker >
11,1 = diabetes i svangerskapet
Risiko for foster, kongenitale
misdannelser
Sv.skapsuke
2
Ovulasjon
3
4
5
Caudaregresjon
6
Spina bifida, anencephalus
7
Transposisjon, renale anomalier
8
VSD, anal atresi
9
10
Det er ikke vist økt forekomst av
misdannelser ved debut av sv.skapsdiabetes
etter uke 12
Risiko for foster
Hyperglykemi hos mor
Hyperglykemi hos foster
Hyperinsulinemi hos foster
Risiko for foster, makrosomi
fødselsvekt > 90 perc. eller > 4000 (4500) gram
• Tilførsel av ekstra
næringsstoffer gir økt
vekst særlig i
insulinsensitivt vev
(lever, muskler, hjerte
og subcutant fett)
Risiko for foster,
metabolske konsekvenser
• Omdanning av glukose til fett krever energi – økt
oksygenforbruk
• Hypoksemi, økt katekolaminfrisetting
– Hypertensjon, kardiell remodellering
– Polycytemi (økt EPO), hyperbilirubinemi
– Laktacidose, intrauterin fosterdød
Risiko for foster,
fødselskomplikasjoner
• Skulderdystosi:
– Brudd, plexusskade,
asfyksi
• Etter fødsel:
hypoglykemi
Makrosomi relatert til mors vekt
• 2329 mødre (kaukasiske) med normal
glukosetoleranse
• BMI < 25: 15,5%
• BMI 25-30: 21,4%
• BMI > 30: 27,8%
Owens, Diabetes Care 2010
Risiko for mor
• Preeklampsi
• Instrumentell
forløsning
• Keisersnitt
Fanger vi opp de rette?
• Dagens kriterier identifiserer kvinner med høy risiko
for å utviklet type 2 DM senere
• Hva betyr lett svangerskapsdiabetes?
– Nye studier har vist
• reduksjon i perinatale komplikasjoner (død, skulderdystosi,
brudd, nerveskade) fra 4 til 1 % ved streng
blodsukkerkontroll (< 5,5/7) ACHOISE, NEJM 2005, N=1000
• Risikoen starter ved lavere blodsukkerverdier enn tidligere
antatt
HAPO 2008, N=23 316
Nye retningslinjer for
diagnostisering av
svangerskapsdiabetes?
• Mål:
– Oppdage kvinner med diabetes som ikke er erkjent
eller behandlet før svangerskapet
– Avdekke svangerskapsdiabetes
Nye foreslåtte kriterier fra IADPSG
A. Pregravid diabetes, første svangerskapskontroll, selektiv screening
Fastende plasmaglukose
> 7,0 mmol/l
HbA1c
> 6,5 %
Tilfeldig plasmaglukose
> 11,1 mmol/l
B. Svangerskapsdiabetes, sv.skapsuke 24-28, universell screening
med 75 g glukosebelastningstest.
Fastende plasmaglukose
> 5,1 mmol/l
1-t plasmaglukose
> 10 mmmol/l
2-t plasmaglukose
> 8,5 mmol/l
IADPSG: The international association of the diabetes and pregnancy study group
Prevalence of GDM with WHO and IADPSG
Total prevalence 13% versus 32%, 2.4 times higher
%
IADPSG: International Association for Diabetes in Pregnancy Study Group
Jenum, Mørkrid, Birkeland et al, submitted
Nye retningslinjer?
• Et svært høyt antall kvinner vil bli diagnostisert med
svangerskapsdiabetes
– men de fleste vil kunne håndteres i
primærhelsetjensten (?)
• Endre navn til ”redusert glukosetoleranse i
svangerskapet”?
• Norske retningslinjer: Fortsatt under arbeid….
Hvordan går det med barna?
Andel barn (2-8 år) med BMI > 90 perc. relatert til fødselsvekt
Schaefer-Graf Diabetes Care 2005
Hvordan går det med barna på sikt?
• Jentebarn av kvinner med kostregulert
sv.skapsdiabetes, alder 18-27 år ved oppfølging
– 8 ganger økt risiko for type 2 diabetes eller prediabetes
ved 22 års alder (> 20%)
– Dobbelt så stor risiko for overvekt (BMI > 25)
– 4 ganger så stor risiko for utvikling av metabolsk
syndrom
Clausen et al, Diabetes Care 2007/JCEM 2008
Hvordan går det med mor?
• 7,4 ganger økt risiko for å utvikle type 2 DM
sammenlignet med gravide med normoglykemi
• Risikofaktorer:
– BMI
• BMI > 30: 50-75% utvikler type 2 DM
• BMI < 25: < 25 % utvikler type 2 DM
– Tidlig debut (før uke 24), insulinbehov
Hvordan går det med mor?
• Økt risiko for hypertensjon
• Økt risiko for kardiovaskulær sykdom
• Økt risiko for metabolsk syndrom
Er vi flinke nok til å følge opp?
• Alle instrueres i å kontakte egen lege for ny
glukosebelastningstest innen 12 uker post partum
– hvor mange gjør det?
– Canada, 2011: 14 % ...
• Ved redusert glukosetoleranse:
– ny test etter 1 år
Er vi flinke nok til å følge opp?
• Unik anledning til forebyggende arbeid/tidlig
intervensjon!
– ”du har fått et varsko”
– ”du har en enestående mulighet til å påvirke
utviklingen”
– ”prøv å beholde de gode kostvanene”
– ”for spesielt ditt barn vil gode kostvaner være av stor
betydning”
• Gjentas glukosebelastningen?
– bør vi deretter ta hvert 3. år?
• Lettere når HbA1c tas i bruk?
Kvinne, 35 år, BMI 28
• Ingen forekomst av diabetes i familien
• Normalt stort barn i 07
• Nå planlagt svangerskap
• Første sv.skapskontroll uke 12: fastende blodsukker
17, Hba1c 9,9
Implikasjoner av maternell diabetes
Mild svangerskapsdiabetes
Makrosomi
Skulderdystosi
Neonatal hypoglykemi
Prematuritet
Perinatal mortalitet
Kongenitale
misdannelser
Dårlig regulert
foruteksisterende diabetes
Utfall ved type 2 DM i svangerskap
(0/1000)
Type 1
Type 2
RR
Perinatal
mortalitet
Misdannelser
32
32
4
43
48
2
Prematur fødsel
37
37
5
LGA (> 90
percentil)
>50
>50
5
Macintosh, BMJ 2006
Betydning av HbA1c i første
trimester
• HbA1c < 8,4 %: 3,4% risiko for misdannelser
• HbA1c > 9,5 %: 22 % risiko for misdannelser
• Anbefalt: HbA1c < 7 % ved konsepsjon
Forebygg!
• Økende forekomst av type 2 DM også blant kvinner i
fertil alder!
• Lav terskel for kontroll fastende
blodsukker/OGTT/HbA1c hos fertile kvinner med
risiko for type 2
– særlig ved tidligere sv.skapsdiabetes
• Kort info om betydning av hyperglykemi/type 2 DM
i sv.skap til alle i risikosonen
– veiledning før sv.skap ved kjent type 2
Fokus på medikamenter
• ACE hemmer/AT2 blokker
– assosiert med store misdannelser i 2. og 3. trimester
– neppe stor risiko ved bruk i 1. trimester, ikke grunn til
svangerskapsavbrudd
– slutt med en gang gravid, helst før
• Statiner
– usikkert om fosterskadelig, skal ikke brukes
Hvordan har det gått?
• 35 år, BMI 28, HbA1c 9,9 uke 12:
– neg antistoff, oppstart multiinjeksjon, HbA1c forrige kontroll
(sv.skapsuke 29) 6,3 og synkende. Normale funn ved screening
uke 19
– Utmerket blodsukkerkontroll gjennom svangerskapet
– Friskt barn 3 dager før termin, vekt 3900 gram
Hvem skal henvises?
• Per i dag:
• Alle med diabetes
– fastende > 7, tilfeldig
> 11,1
• Alle med 2-timers
verdi > 9
• De som måler bl.s > 8
– fastende > 6
• I
fortsettelsen:
Hva bør henvisningen inneholde?
•
•
•
•
•
Svangerskapsuke/TUL
Pregravid BMI
Sykdommer/medikamenter
Forekomst av diabetes i familien
Opplysninger om tidligere svangerskap
– når? sv.skapsdiabetes? stort barn?
• Indikasjon for glukosebelastningstest
• Fastende- og 2-timers blodsukkerverdi (venøst
plasma)
• Etnisitet og evt behov for tolk
Takk for
oppmerksomheten!