Transcript Sykepleiedokumentasjon

SYKEPLEIEDOKUMENTASJONET PROSJEKT I UTVIKLINGSSENTER FOR SYKEHJEM I
NORDLAND I 2012- 2014
VED PROSJEKTLEDER HILDE M. JOHANSSON
HØSTKONFERANSEN I BODØ
8. oktober 2014
HVORFOR DOKUMENTERE SYKEPLEIE?
For at pasienter skal sikres en god behandling og
oppfølging er det viktig at dokumentasjonen og
dokumentasjonsrutinene er av god kvalitet.
Den sykepleiefaglige dokumentasjon skal gjenspeile
observasjoner, vurderinger, beslutninger og
handlinger og må til enhver tid være ajourført
(Heggdal 2006)
SYKEPLEIEDOKUMENTASJON
• Synliggjør våre faglige vurderinger
• Tydeliggjør hva sykepleie er
• Synliggjør klinisk erfaringskunnskap
SYKEPLEIEDOKUMENTASJON
• Bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet i
pleien
• Beskriver vurderinger og tiltak vi
iverksetter
• Bidrar til å bedømme virkning og kvalitet
på pleie og behandling som gis
Hvilket kvalitetsmål har vi?
Følger vi normgivende retningslinjer?
BAKGRUNN
Utviklingssenter for sykehjem (USH) i Nordland og
samarbeidende utdanningsinstitusjoner fikk i 2011 en
direkte oppfordring om å bidra til økt fokus på
dokumentasjon av sykepleie
• Oppfordringen kom fra Fylkesmannen i Nordland ved
representant i Utviklingssenterets Fag- og
samarbeidsråd
Fylkesmannens erfaringer fra tilsynsbesøk var
mangelfull dokumentasjon på individuell og planlagt
sykepleie i institusjoner i Nordland fylke og det ble
presisert at det er viktig å fokusere på lovkravene i
forhold til dokumentasjonsplikten
PROSJEKTET- gjennomføring
Prosjektet ble gjennomført på Alstahaug sykehjem i perioden
2012-2014 og Hilde Johansson har vært prosjektleder i 15 %.
Finansiert av Fylkesmannen i Nordland og samarbeidsmidler fra
HiNe. Prosjektet har hatt en tverrfaglig prosjektgruppe:
•
•
•
•
•
•
•
•
Thor Bredvold, sykehjemslege på Alstahaug sykehjem
Anita Vean, ledende avd.spl på Alstahaug sykehjem
Turid Aaker og Tone Nyland, sykepleiere i hjemmetjenesten i Alstahaug
Linda Lysfjord og Stig Sivertsen, Høgskolen i Nesna
Øyvind Christiansen, Universitetet i Nordland, avd. Rana
Mette Johnsen, samhandlingskoordinator i Alstahaug
Åse Albertsen, sykepleier ved Helgelandssykehuset
Ellen Mogård Larsen, Utviklingssenter for sykehjem i Nordland
NESTEN HELE PROSJEKTGRUPPA
PROSJEKTSTART
I samarbeid med leder for USH i Nordland, Ellen
Mogård Larsen, og leder for Senter for
omsorgsforskning i Nord-Norge, Anne Serine Fottland,
ble det utarbeidet og distribuert et spørreskjema for
ansatte sykepleiere i hjemmetjeneste (10 stk) og
sykehjem (17 stk) i Alstahaug kommune høsten 2012.
Spørreundersøkelsen var delt inn i emner i forhold til:
• Selvstendighet og trygghet i sykepleierollen
• Planlagt sykepleie i forhold til grunnleggende behov
• Organisering og tilrettelegging
• Verktøy
SPØRRESKJEMA - RESULTATER
Svarprosent på sykehjemmet var 73,3 % og 58,3 % i
hjemmetjenesten. Det fremgikk av resultatene at:
• Sykepleiedokumentasjon har en sentral plass i sykepleien, men at
det ikke er nok tid til dokumentasjon og at den ville blitt bedre med
avsatt tid
• Sykepleiere på sykehjemmet bruker mer tid på dokumentasjon enn
sykepleierne i hjemmesykepleien
• Det ikke er tydelig hvem som har ansvar for nye pasienter og hvem
som har ansvar for oppfølging av tiltaks- og pleieplan. Dette kan
kanskje tyde på at manglende eller dårlig organisering av arbeidet
• Sykepleierne ga uttrykk for opplæringsbehov og informantene i
hjemmesykepleien uttrykte et større behov for opplæring enn
sykepleiere på sykehjemmet
SPØRRESKJEMA – RESULTATER
Forslag til kvalitetsforbedrende tiltak:
• Opplæring - helt fra grunnleggende til mer ”avansert”
• Bedre IT-utstyr
• Mer opplæring, kurs og veiledning i pleieplanskriving og bruk
av Cos-Doc som verktøy for dokumentasjon
• Bedre tid og avsatt tid på hver vakt
• Møteplikt på opplæring og oppdateringer
• Arbeidsro - borte fra daglig aktivitet i avdelingen og støy på
vaktrommet
OPPLÆRING – SYKEPLEIERE (VÅR 2013)
Samarbeid med HiNe, USH, systemansvarlig og prosjektleder
3 timers kursdag x 2 (2 grupper):
•
•
•
•
Bakgrunn for prosjektet
Sykepleiedokumentasjon- teori med eksempler fra praksis
Gruppearbeid- case
Framlegg i fellesskap på storskjerm
Samarbeid med ledende avd.spl og prosjektleder
1,5 timers internundervisning x 8 (4 grupper):
•
•
•
•
•
•
Videre jobb med case
Opprette tiltaks- og pleieplan
Ernæringsstatus
Smertekartleggingsskjema
IPLOS
Ulike typer registreringer ut fra gruppens behov
OPPLÆRING- HJELPEPLEIERE O.L. (HØST 2013)
1 times internundervisning x 5 (samme tema 2 ganger)
• Fem ulike områder innen dokumentasjonsrutiner i
journal var fokus på undervisningen (etter gruppenes
behov)
• Deltakerne løftet fram ulike problemstillinger og
løsninger innenfor disse fem områdene
• Interaktiv undervisning med journal på storskjerm
RESULTATER – ALSTAHAUG SYKEHJEM
• Kvaliteten- vanskelig å måle, men synes å ha blitt bedre
• Ansatte samarbeider i større grad ved utarbeidelse av
tiltaks- og pleieplaner og annen dokumentasjon
• Ansatte har fått økt forståelse for
dokumentasjonsplikten
• Alle pasienter har:
• Tiltaks- og pleieplaner
• Ernæringsjournal
• Oppdaterte IPLOS- registreringer
• Strukturerte legemiddelgjennomganger
• Årskontroller
TILTAK – ALSTAHAUG SYKEHJEM
På bakgrunn av resultatene fra spørreundersøkelsen har ledelsen
ved Alstahaug sykehjem satt i verk flere tiltak:
• Arbeidsstasjon er nylig installert utenom vaktrom slik at
ansatte, studenter og elever får ro i skrivearbeid
• Èn sykepleier har fått ansvaret for utarbeidelse av
prosedyrer/rutiner innenfor flere områder.
Sykepleiedokumentasjon er implementert i disse
prosedyrene/rutinene
• Delvis avsatt ukentlig tid til sykepleiedokumentasjon
VEIEN VIDERE……
Iverksettelse av elektronisk arbeidsplan i løpet av våren 2015 for å
organisere/strukturere planlagte sykepleieroppgaver og implementere gjeldende
prosedyrer og rutiner. Bruk av arbeidsplan i CosDoc kan bidra til å tydeliggjøre
ansvar og ansvarsfordeling mellom yrkesgruppene. Dette vil sannsynligvis bidra til å
sikre kvalitet og kontinuitet av den planlagte individuelle sykepleie som gis til
pasientene.
Økt fokus på tverrfaglig samarbeid ved utarbeidelse av tiltaks- og pleieplaner og når
behandlingsmål skal settes
Økt fokus på involvering og samarbeid med pasienter og deres pårørende gjennom
samtaler og jevnlige pårørendemøter
Avsatt tid til sykepleiedokumentasjon
Kontinuerlig opplæring i sykepleiedokumentasjon ved behov
BAKGRUNN FOR MASTERGRADSOPPGAVE
Dokumentasjonsrutiner:
• Fylkesmannen i Nordland har avdekket manglende
dokumentasjonsrutiner ved tilsynsbesøk på sykehjem
• Utviklingssenter for sykehjem i Nordland har pågående
prosjekt om dokumentasjonsrutiner generelt
• Bruke mastergradsoppgaven til å studere
dokumentasjonsrutiner på diabetes spesielt
Eldre i sykehjem:
• Varierende forekomst av diabetes
• Mange diagnoser
• Kognitiv svikt i varierende grad
• Nasjonale kliniske retningslinjer omtaler i liten grad de
spesielle utfordringer knyttet til diabetes hos de sykeste
eldre
• Lite fokus i forskning
MASTERGRADSOPPGAVE KNYTTET TIL
SYKEPLEIEDOKUMENTASJON
Diabetesrelaterte dokumentasjonsrutiner på
sykehjemmene i alle fire HALD- kommuner
• Gjennomført i perioden november 2013- februar
2014
– Førmåling
– Undervisning til 2 sykehjem
– Ettermåling
• Oppgaveskriving vår og høst 2014
• Undervisning til 2 sykehjem i september 2014
• Artikkel søkes publisert i 2015
DIABETES- RETNINGSLINJER FOR
BEHANDLING OG OPPFØLGING
• Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetesforebygging, diagnostikk og behandling (2009)
• Kunnskapsbasert fagprosedyre: “Diabetes i sykehjem”
(Hølleland 2011)
• International Diabetes Federation (IDF)- egne
internasjonale retningslinjer for behandling av
diabetes hos eldre (Sinclair 2013)
Diabetes- kontroller
• Kartlegging av risiko for og eventuelle tegn til
makro- og mikrovaskulære komplikasjoner
• Vurdering av symptomer på senkomplikasjoner
• Risiko for komplikasjoner: Blodprøver (lipider,
HbA1c, kreatinin m.m.) urinprøve, BT, fotkontroll
• Øyelege
• Vektregistrering
• Inspeksjon av injeksjonssteder
• Kartlegging av psykisk helse
• Justering av behandlingsmål
Diabetes hos eldre
• Hos eldre må man vurdere behandlingsmålene i relasjon til
forventet levealder og livskvalitet. Det er viktig å
definere/vurdere måloppnåelse på individuelle behandlingsmål
– Dette inkluderer mål for blodsukker, hva aksepterer vi hos hver
enkelt pasient?
(Helsedirektoratet, 2009)
Noe som løftes fram som helt vesentlig i alle retningslinjer for
behandling og oppfølging av diabetes er det å sette klare mål for
behandlingen
• Blodsukker og HbA1c er sentrale indikatorer på
behandlingsresultater
• HbA1c er et svært sentralt mål for blodsukkerreguleringen hos
pasienter med diabetes
• HbA1c er et diagnostisk verktøy
Diabetes i sykehjem
Det er legens oppgave, i samråd med pasient og
pleiepersonalet, å legge en plan for rutinemessige
blodsukkermålinger hos hver enkelt beboer med
diabetes.
Behovet for slike planlagte målinger vil variere mye.
Diabetes i sykehjem
God blodsukkerregulering innebærer en minimalisering
av symptomer på hypo- og hyperglykemi i hverdagen.
Hos eldre kan symptomer både på hypo- og hyperglykemi
forveksles med symptomer som også kan forbindes med
aldersrelaterte symptomer og kognitiv svekkelse.
• Ved å måle blodsukker og HbA1c etter faste rutiner
vil man kunne identifisere hva som er problemet og på
denne måten redusere risikoen for mer alvorlig hypoog hyperglykemi.
Diabetes i sykehjem
Behandlingsmål, behandlings- og pleieplaner bør utarbeides
tverrfaglig. Det er spesielt viktig å ha fokus på og rapportere om:
• Blodsukkerverdier
• Ernæring
• Fysisk aktivitet
• Daglig fotstell og gode sko
• Fall og beinbrudd (osteoporose)
• Polyfarmasi
• Akutte tilstander
Behandlingsplanene må evalueres jevnlig for å oppnå best mulig
kvalitet og effekt av tiltakene i ft diabetes.
Diabetes i sykehjem- prevalens
• Internasjonalt viser studier store variasjoner i prevalensen av
diabetes blant eldre i sykehjem, fra 8,4 % til 53 % (Garcia &
Brown 2011)
• I forbindelse med fagprosedyren: “Diabetes i sykehjem”
(Hølleland 2011), ble det i prosjektperioden gjennomført en
måling av prevalens av diabetes på fire sykehjem i Bergen
kommune. Disse målingene viste en varierende prevalens på
mellom 8,8 % og 23,3 %
• Målinger i denne studien viste en prevalens mellom 9 % og 27 %
Sammenlignet ser vi at prevalensen av diabetes i sykehjem er
varierende både nasjonalt og internasjonalt, men at prevalens i
denne studien og i Bergen ligger noe lavere enn internasjonalt
Diabetesrelaterte dokumentasjonsrutinerhensikt og problemstilling
Vi ville i studien fokusere spesielt på
dokumentasjonsrutiner knyttet til behandlingen og
oppfølgingen av blodsukkerreguleringen til pasienter
med diabetes på fire sykehjem i Nordland. Følgende
forskningsspørsmål ble stilt i studien:
• Er diabetesrelaterte dokumentasjonsrutiner på
sykehjem i tråd med god forskning og kliniske
retningslinjer?
• Vil undervisning som intervensjon til sykepleiere gi
effekt på kvaliteten av diabetesrelaterte
dokumentasjonsrutiner?
METODE
En kontrollert intervensjonsstudie uten randomisering, det vil si et
kvasieksperimentelt design. Studiens utvalg ble ikke tilfeldig trukket,
men studien inkluderer en intervensjonsgruppe og en kontrollgruppe,
samt gjennomføring av før- og ettermåling (Polit & Beck 2012)
•
•
To sykehjem deltar i studiens intervensjon (loddtrekning)
To sykehjem deltar som kontrollsykehjem (loddtrekning)
Før- og ettermålingene ble gjennomført som en klinisk audit av
diabetesrelatert dokumentasjon i elektroniske pasientjournaler ved hvert
av sykehjemmene
• Førmåling – kartlegging av her og nå situasjon på sykehjem 1,2,3 og 4
(november 2013)
• Undervisning på sykehjem 2 og 3 (desember 2013)
• Effektmåling på sykehjem 1,2,3 og 4 (januar-februar 2014)
Klinisk audit sirkel (Borbasi m.fl. 2010)
Kriterier og standard for
blodsukkerregulering
Kriterier
Standard
Kriterie 1
Alle pasienter har rutiner for
Referanse
(Helsedirektoratet 2009)
100 %
blodsukkermåling nedtegnet i sin
(Sinclair 2013)
(Hølleland 2011)
elektroniske journal
Kriterie 2
Alle pasienter har individuelle
(Helsedirektoratet 2009)
100 %
behandlingsmål for HbA1c nedtegnet
(Sinclair 2013)
(Hølleland 2011)
i sin elektroniske pasientjournal
Kriterie 3
Alle pasienter får målt HbA1c
minimum hver 6.måned
(Helsedirektoratet 2009)
100 %
(Sinclair 2013)
(Hølleland 2011)
UTVALG – ELEKTRONISKE
PASIENTJOURNALER (EPJ)
Antall
pasienter
totalt
Sykehjem 1
Sykehjem 2
Sykehjem 3
Sykehjem 4
Totalt
18
52
29
22
121
Antall pasienter Antall
med diabetes - pasienter med
førmåling
diabetes ettermåling
3
3
7
8
8
7
2
3
20
21
Antall pasienter totalt og med diabetes ved 4 sykehjem*
Sykehjem 1- 4
Førmåling:
Antall pasienter totalt: 121
Antall journaler inkludert
Totalt antall pasienter ( )
Sykehjem 1 + 4 = kontrollsykehjem
5 (40)
Sykehjem 2 + 3 = intervensjonssykehjem
15 (81)
Totalt:
20 (121)
*Dette er antallet ved førmålingen
Når det gjaldt utvalget relatert til før- og ettermålingene
inkluderte vi elektroniske journaler til pasienter som hadde fast
plass ved et av de fire sykehjemmene og som i tillegg hadde
diagnosen diabetes registrert og/eller ble behandlet med
blodsukkersenkende medikamenter.
UTVALG - SYKEPLEIERE
INTERVENSJON:
Sykehjem 2: 9 sykepleiere
Sykehjem 3: 7 sykepleiere
DATAINNSAMLING
Med utgangspunkt i studiens kriterier ble det utviklet
et standardisert datainnsamlingsverktøy i samarbeid
med DiaBEST forskningsgruppe ved Høgskolen i Bergen
for innhenting av relevante opplysninger fra de
elektroniske pasientjournaler. I tillegg til variabler
direkte knyttet til kriteriene ble noen demografiske og
sykdomsspesifikke tilleggsvariabler også inkluderte.
Datainnsamlingsverktøyet ble benyttet til både før- og
ettermåling. Datainnsamling relatert til førmåling ble
gjennomført 3-5 uker før intervensjonen og ettermåling
ble gjennomført 9-11 uker etter at intervensjonen var
gjennomført.
RESULTATER FRA FØRMÅLING
Gjennomført i uke 46 og resultatene er kun
fra elektronisk pasientjournal
• Viser varierende prevalens av diabetes 9%27%
• Viser i stor grad rutiner for
dokumentasjon av prøver og undersøkelser
• Viser i stor grad diagnose for diabetes,
men ulik praksis for koding
• Viser stor grad av manglende rutiner for
behandling og oppfølging
RESULTATER FRA ETTERMÅLING
Vanskelig å finne målbar effekt av intervensjonen
• Er undervisning en lite egnet intervensjonsmetode for
aktuell problemstilling?
• Hva kan være årsakene til manglende effekt?
Er det angitt mål
for HbA1c i
pasientens EPJ?
Førmåling
0
Total
3
3
Sykehjem 2
0
7
7
Sykehjem 3
2
6
8
Sykehjem 4
0
2
2
2
18
20
Sykehjem 1
Ja
Totalt
Nei
Er det angitt mål
for HbA1c i
pasientens EPJ?
Effekt
Sykehjem 1
Ja
Nei
Total
0
3
3
Sykehjem 2
2
6
8
Sykehjem 3
1
6
7
Sykehjem 4
0
3
3
3
18
21
Total
Er HbA1c måling
registrert i EPJ i løpet
av de siste 6
måneder?
Førmåling
Sykehjem 1
Sykehjem 2
Sykehjem 3
Sykehjem 4
Total
Count
%
Count
%
Count
%
Count
%
Count
%
Ja
Nei
2
1
66,7% 33,3%
3
4
42,9% 57,1%
0
8
0,0% 100,0%
1
1
50,0% 50,0%
6
14
Total
3
100,0%
7
100,0%
8
100,0%
2
100,0%
20
100%
ANDRE RESULTATER
Resultater fra studiens førmåling viste at 15 av de 20
pasientene (75 %) i utvalget stod på
blodsukkersenkende behandling. Av disse ble 9 (60 %)
pasienter behandlet med blodsukkersenkende
medikamenter, som kan gi hypoglykemi.
• Hypoglykemiske tilfeller og svingninger i
blodsukker avdekkes ikke av en HbA1c-verdi
De kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer anbefaler
derfor en kombinasjon av HbA1c-målinger og
blodsukkermålinger for å oppnå best mulig
blodsukkerkontroll (Helsedirektoratet 2009).