Transcript resultatet fra Switch

et nOr DISK n Y HetSm aGaSIn Fr a meDtrOnIC
nr 1 2012
resultatet
fra Switchstudien!
kontinuerlig glukosemåling
gir god effekt | side 16 – 17
kryoablasjon – et godt supplement til rf | side 3
siste nytt fra januarmøtet | side 4 – 6
lav kunnskap om nph blant pleiepersonell
og folk flest fører til feildiagnoser | side 19
| 1
E LEDER
ERIK S. KONGSHAUG
Positive resultater danner grunnlag
for en lysere fremtid for kronisk syke
Jeg sikter ikke bare til den kommende våren, med piknik, skoleavslutninger og sommeraktiviteter med
jobben, når jeg tenker på en ventende, lysere fremtid. I dette nummeret av Medley kan vi fortelle om nye,
spennende behandlinger som på lang sikt kan bidra til en lysere fremtid for svært mange kronisk syke.
Renal denervering, RDN, er en helt ny teknikk for behandling av hypertoni (høyt blodtrykk) som nå er
tatt i bruk på flere klinikker i Norden. Vi har tidligere presentert svenske og danske senter som har begynt
med denne behandlingen, og har nå gleden av å presentere de første norske initiativene fra Tromsø og
Ullevål. Hypertoni er et betydelig, eskalerende helseproblem som berører omkring 1,2 milliarder mennesker over hele verden. Tilstanden fører ofte til andre livstruende hendelser som slag og hjerteinfarkt, og
behandlingsmetoden, som altså blir kalt RDN, går ut på å senke blodtrykket ved å bryte de sympatiske
nervebanene til og fra nyrene med radiofrekvens-ablasjon. Det er svært gledelig når vi nå kan se at de første tremånedersresultatene fra Södersykehuset i Stockholm stemmer godt overens med de tidligere gode
vitenskapelige resultatene.
En annen gledelig nyhet er at vår behandling Deep Brain Stimulation, DBS, har fått et gjennombrudd
ved behandling av pasienter med svært alvorlig epilepsi. Det er legene ved universitetssykehuset i Tampere
som har oppnådd svært gode resultater med denne nevromodulerende behandlingen. Her er man ikke
bare først i Norden med å behandle refraktær epilepsi med DBS, man er også det senteret i Europa som har
gjort flest implantasjoner. Ved sammenstillingen av tremånedersresultatene i november kunne man konstatere at sju av pasientene hadde en 75–95 % reduksjon i antall invalidiserende anfall.
Sist, men ikke minst, vil jeg også kommentere artikkelen som omtaler Switch-studien. Denne studien
viser at erfarne insulinpumpebrukere med dårlig kontrollert diabetes, i alle aldrer, kan få hjelp av kontinuerlig glukosemåling (CGM) for å senke HbA1c-verdien på en effektiv måte. Flere tidligere studier har også
vist at HbA1c faller ved hjelp av CGM, men da har det vært tvil om hvorvidt dette også gjelder for barn og
unge. Nå vet vi at det gjør det!
Jeg ser frem til å komme tilbake med flere positive nyheter fremover, siden 2012 garantert kommer til å
by på flere nye gjennombrudd innen våre behandlinger. Du er når som helst velkommen til å ta kontakt på
[email protected] og gi oss dine synspunkter på tidsskriftet.
Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister
og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via
[email protected] for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring
eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen ”Medley-abonnement”.
Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året.
ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck redaksjonssjef: Elenore Schmidt
foto: Medtronic, Benjamin Suomela og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus
adresse: Medtronic AB, Box 1034, S-164 21 Kista Tel: +46 08 568 585 00 faks: +46 08 568 585 01
e-post: [email protected] hjemmeside: www.medtronic.se
©2012 Medtronic AB. Medtronic® er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker,
produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere.
LJÖMÄRKT
MI
MILJØMERKET Trykksak 341 091
341 091
2 |
SIDE 8
SIDE 9
SIDE 12–13
SIDE 16–17
Vår tanke med studiene var å belyse fordelene
med en ny teknologi, kryoablasjon, som innebærer
at høyrisikopasienter kan tilbys effektiv
behandling uten risiko for komplikasjoner.
Hamid Bastanis filosofi når det gjelder å møte pasienten: ”å tilby sikre og effektive behandlinger”.
Hamid jobber ved Karolinska Universitetssykehus og arbeider aktivt for å fremme sykehusets
bevissthet når det gjelder forskning og nulltoleranse for ablasjonsskader.
Studier viser at kryoablasjon
er et godt supplement til rF
I sin doktorgradsavhandling ”kryoablation av hjärtarytmier”
vurderer Hamid Bastani, som er kardiolog og elektrofysiolog
ved karolinska Universitetssykehus i Stockholm, effektene av
kryoablasjon på forkammerarytmier i fire ulike studier.
Hamid viser i avhandlingen at kryoablasjon er et
sikkert og effektivt alternativ til RF-ablasjon ved
Atrioventrikulær Nodal Reentry-takykardi (AVNRT),
Atrioventrikulær Reentry-takykardi (AVRT), ektopisk
forkammertakykardi (EAT) samt sinusknute/frenikusnære EAT. Ifølge studiene medfører
kryoablasjon ingen permanente skader på hjertets
ledningssystem og frenikus-nerven. Videre tar
Hamid opp i avhandlingen at kryoablasjon av
isthmus-avhengig forkammerarytmi gir et sammenlignbart resultat med RF-ablasjon, med signifikant
mindre smerte.
– Studiene er gjennomført mellom 2003 og 2010
og har omfattet cirka 500 pasienter, sier Hamid. De
omfatter fire av de vanligste pasientgruppene der
RF-ablasjon potensielt kan forårsake skade. Til tross
for høy effektivitet med RFbehandling, begrenses
metoden av en del alvorlige komplikasjoner.
Høygradig AV-blokk inntreffer i opptil én prosent av
nUllToleranse for komplikasjoner
– Her på Karolinska har vi satt nulltoleranse
for komplikasjoner som kan unngås gjennom
kryoablasjon, slik som permanent AV-blokk,
sinusknute-dysfunksjon og frenikus-parese.
Vi benytter dessuten kryoablasjon som et
smertefritt alternativ til RF ved behandling
av forkammerarytmi.
tilfellene ved behandling av AVNRT, og opptil 10
prosent ved behandling av aksessoriske baner i
umiddelbar nærhet av AV-knuten og His-bunten.
Sinusknute-dysfunksjon er en kjent komplikasjon
ved RF-ablasjon av EAT i nærheten av sinusknuten.
Det samme gjelder skade på frenikusnerven ved
ablasjon av frenikus-nære forkammertakykardier i
den laterale veggen av høyre forkammer.
Lungevenestenose og atrioøsofagal fistel er relativt
uvanlige, men svært alvorlige komplikasjoner ved
RF-ablasjon av forkammerflimmer.
– RF-ablasjon er i tillegg forbundet med smerte
når den utføres i nærheten av venøse strukturer som
vena cava inferior, noe som er tilfelle ved ablasjon av
klassisk forkammerarytmi, og rundt lungevener ved
forkammerflimmerablasjon. Redselen for potensielle komplikasjoner med RF kan føre til at både
pasient og lege avstår fra kurativ ablasjonsbehandling til tross for uttalte problemer.
alle kan få Tilgang Til en sikker
behandlingsmeTode
– Vårt mål med studiene var å belyse fordelene med
en ny teknologi, kryoablasjon, som innebærer at
høyrisikopasienter kan tilbys effektiv behandling
uten risiko for komplikasjoner.
– Det var interessant i sammenhengen at cirka
30 % av pasientene som deltok i studie 2 (høyrisiko
AVRT) og studie 3 (høyrisiko EAT) tidligere hadde
vært gjenstand for en elektrofysiologisk undersøkelse med ablasjonsberedskap der man hadde avstått
fra RF-ablasjon pga. høy risiko for AV-blokk. Med
kryoablasjon kunne vi derimot tilby kurativ behandling til samtlige pasienter, forteller Hamid.
en effekTiv, sikker og smerTefri meTode
– Kryotermisk energi er en effektiv, sikker og
smertefri metode som kan brukes ved kurativ
behandling av visse hjertearytmier, der risikoen
for AV-blokk er høy (AV-knute-nære aksessoriske
baner og forkammertakykardier) eller middels
(AVNRT eller posteroseptale aksessoriske baner)
under RF-ablasjon, sier Hamid.
– Det er også tilfeller der arytmisubstratet ligger
nær frenikus-nerven, sinusknuten, venøse strukturer, koronarkar eller kavo-trikuspidal isthmus, der
kryoteknikken med fordel kan benyttes.
– For majoriteten av arytmisubstrater er
RF-ablasjon fremdeles førstehåndsvalget, siden
teknikken er billigere, raskere og mer gjennomprøvd. Kryoablasjon skal betraktes som et supplement til RFteknikken, noe som da gjør det
mulig for oss å behandle alle arytmisubstrater
med høy effektivitet og lav risiko for komplikasjoner. Med bare RF-teknikken er det fare for at en
del arytmier forblir ubehandlet eller at behandlingen gir alvorlige komplikasjoner.
| 3
Januarmøtet 2012
– siste nytt innen kardiologisk hjelpemiddelteknologi
4 |
Som grunnfilosofi streber vi etter å presentere
den nyeste forskningen innen CRT-, ICD- og
pacemaker-verdenen, samtidig som det også
gis rom for fremtidsvisjoner. Eva Clausson, koordinator for Januarmøtet og nordisk opplæringsansvarlig innen
CRDM hos Medtronic.
Interessen for utviklingen innen kardiologisk hjelpemiddelteknologi
er større enn noen gang. Over femti sykehus og enda flere klinikker
var representert på Medtronics årlige Januarmøte i World Trade Center
i Stockholm 26.–27. januar. Her følger en serie korte oppsummeringer av noen av temaene som ble tatt opp. Først forteller imidlertid
Medtronics Eva Clausson om filosofien bak møtet.
– Det er utrolig gøy at Januarmøtet er så godt
besøkt hvert år, sier Eva Clausson, som er koordinator for Januarmøtet og nordisk opplæringsansvarlig innen CRDM hos Medtronic. I år fortsatte
påmeldingene å strømme inn helt til det siste, og
vi var redd for at vi måtte si nei til de som meldte
seg på sist.
– Ut fra det jeg har hørt fra mange av deltakerne, er det blandingen av temaer som møtet tar
opp som blir verdsatt og som får mange til å
komme tilbake år etter år. Som grunnfilosofi streber vi etter å presentere den nyeste forskningen
innen CRT-, ICD- og pacemaker-verdenen, samtidig som det også gis rom for fremtidsvisjoner.
I årenes løp har møtet tatt opp en rekke studier, både registerbaserte og kliniske, der de
ansvarlige deler sine erfaringer og oppdagelser. I
fjor presenterte vi også Medtronics og verdens
første virtuelle ICD-studie.
– En av årets ”snakkiser” blant møtedeltakerne
på European Society of Cardiologys sommerkongress var ”The European CRT Survey”, der man har
sett på hvordan bruken av CRT ser ut i klinisk praksis
i Europa. På fredagen gjorde Fredrik Gadler en oppsummering av studien, noe mange satte pris på.
kardiologen Ulrika Birgersdotter Green fra San
Diego Medical Center som en av moderatorene.
Her fikk deltakerne blant annet et innblikk i Ulrikas
erfaringer fra USA når det gjelder bruk av ulike
katetre for elektrodeplassering.
Utstrakt underbehandling, ifølge
Svenska Pacemakeroch ICD-registeret
E
Fredrik Gadler, overlege
ved hjerteklinikken ved
Karolinska Universitetssykehus, startet fredagens møte med det aktuelle
punktet på programmet: oppdatering fra det svenske pacemaker- og ICD-registeret. Den kanskje mest
slående informasjonen var at ICD-innleggelsene
overhodet ikke hadde økt i 2011, og at Sverige ligger etter når det gjelder denne behandlingen sammenlignet med utlandet. Fredrik hevdet videre at til
tross for at fordelene med behandlingen er dokumentert i store kliniske studier, og til tross for at henvisningsgraden er høy, forekommer det fremdeles
utstrakt underbehandling.
European CRT Survey
– en oppsummering
E
E
Teknologidagen og implantasjonsmøtet
Torsdagen bød som vanlig på en Teknologidag,
der rundt hundre deltakere fikk sjansen til å
fordype seg i tekniske detaljer og programmering
av noen av Medtronics elektroniske hjelpemidler.
Man fikk også se nærmere på prinsippene for datasimulering ved hjelp av MR kompatible elektroder.
Parallelt med Teknikkdagen ble det også holdt et
implantasjonsmøte for CRT-implantatører, med
Fredrik fortsatte deretter med å oppsummere data
fra The European CRT Survey. I denne studien har
man sett på hvordan CRT brukes i klinisk praksis på
europeiske klinikker. 321 pasienter fra 18 svenske
sykehus var omfattet av studien, bare Tyskland
bidro med flere. Sammenlignet med randomiserte
studier er pasientene i denne studien eldre (31 % er
eldre enn 75 år) og en større andel (23 %) har for-
kammerflimmer, noe som stemmer bedre overens
med pasientene man ser på klinikken. Av de 2438
pasientene som deltok i studien fikk omkring en
fjerdedel CRT-pacemaker, mens resten fikk en CRTICD.
Resultatet av studien – kvinner har
større nytte av CRT-behandling
E
Man vet fra tidligere at behandling av hjertesvikt
generelt fungerer bedre for kvinner enn for menn,
noe som ifølge European CRT Survey også har vist
seg å gjelde for CRT. Kvinner ser ut til å ha større
nytte av behandlingen enn menn, men til tross for
dette får kvinner i mye mindre grad del i denne
behandlingen. Ifølge Fredrik kan ikke dette bare
forklares med at kvinner utvikler sin hjertesvikt
senere i livet enn menn. Også pasienter med forkammerflimmer viser seg å ha stor nytte av CRT,
men ikke fullt så stor nytte som ved sinusrytme. Det
er også verd å merke seg at pasienter som har blitt
oppgradert fra en vanlig pacemaker til CRT etter å
ha utviklet hjertesvikt klarer seg svært godt. En oppgradering er altså noe som kan anbefales ved
behov. Fredrik poengterer som oppsummering at
man har sett at de resultatene som er vist i de gjennomførte randomiserte kliniske studiene også er
oppnådd i virkeligheten på klinikkene.
Nye data fra
REVERSE-studien
E
Professor Cecilia Linde fra
Karolinska Universitetssykehus gjennomgikk nye
studiedata fra REVERSEstudien og oppsummerte
også dagens kunnskapsnivå når det gjelder CRTbehandling. Ifølge Cecilia leter man hele tiden etter
sikrere metoder for å forutsi hvilke pasienter som
kommer til å ha nytte av CRT. Ifølge henne har man
imidlertid funnet ut av flere spørsmål som har vært
forbundet med denne problematikken. Pasienter
der venstresidig grenblokk er årsak til breddeøkte
QRS-komplekser har størst nytte av CRTbehandling. Man har også sett at jo bredere QRSkompleks pasienten har før behandlingsstart,
| 5
Gjestetaleren Luc Jordaens fra
thoraxsenteret ved Erasmus
Medical Center i Rotterdam
fortalte om sin lange erfaring
med kryoablasjoner.
desto større er nytten av CRT. Videre fortalte
Cecilia at pasienter med dilatert kardiomyopati
har større nytte av CRT enn de med iskemisk hjertesykdom.
CRT for pasienter
uten hjertesvikt?
E
Cecilia Rorsman, kardiolog
ved Varberg sykehus, presenterte dokumentasjon
for at CRT skal iverksettes
hos pasienter med bradyindikasjon og stort stimuleringsbehov dersom vurderingen er at pasienten har økt risiko for å utvikle
hjertesvikt. En økt risiko kan for eksempel antas ved
nedsatt hjertefunksjon (EF), brede QRS-komplekser,
tidligere sviktsymptomer eller tidligere hjerteinfarkt. Cecilia gav en svært interessant og inspirerende presentasjon, som også vekket tanker om
fremgangsmåter på vår egen klinikk.
Dagens og morgendagens digitaliserte
”deviceklinikk”
E
Per-Erik Gustavsson, kardiolog ved Gävle sykehus,
delte sine erfaringer fra
en digitalisert ”deviceklinikk”. I sin presentasjon drøftet han både det nyeste innen teknologien som benyttes i dag og fremtidsvisjoner. Per-Erik fortalte om hvordan man får
data fra et elektronisk apparat direkte inn i pasientens elektroniske journalsystem. I løpet av nær
fremtid så Per-Erik for seg at pasientene kan lese av
et apparat med en såkalt Carelink Express på pleiehjem eller lokale pleieenheter, for så senere å bli
kontrollert på spesialistsykehuset via internett.
Dette er en smidig fremgangsmåte som gjør det
enklere både for pasienten og for klinikken.
av apparater på sin klinikk ved å jobbe iherdig for
å kunne tilby pasientene best mulig pleie. Det er
viktig at man ikke bare overlater valget av hva som
skal kjøpes inn til økonomiavdelingen, mener
Ulrika, som la til at kunnskapen om hvilke apparater pasientene har størst nytte av ligger hos legene. Hvis ikke innkjøpsavdelingen vil ha hjelp med
dette, gjelder det ifølge Ulrika å jobbe seg inn, og
hun avsluttet med å dele sitt personlige motto,
som lyder: ”Don’t take no for an answer!”.
Anna Sohlberg, helseøkonom hos Medtronic i
Tolochenaz, spant deretter videre på dette temaet og snakket om
betydningen av helseøkonomiske aspekter
ved innkjøp. Dette er en
bredere innfallsvinkel som absolutt ikke er det
samme som å kjøpe de produktene som har lavest
pris. Ifølge Anna tar man ikke alltid hensyn til de
helseøkonomiske aspektene, noe som i det lange
løp kan medføre store kostnader.
Legens rolle ved
innkjøp av apparater
E
Ulrika Birgersdotter Green
holdt en inspirerende
presentasjon om hvordan
hun oppnådde større innflytelse over innkjøpene
Luc Jordaens, en av Europas mest erfarne eksperter på ablasjoner, var invitert som gjestetaler på
temaet kryoablasjon. Luc jobber ved thoraxsenteret ved Erasmus Medical Center i Rotterdam.
E
6 |
Fra etablert kryoteknikk til
nyskapende KBT
Han gav en presentasjon med dypt teknisk nivå
som kombinerte stor kunnskap med humor.
Sarah Andersson, fra
Cognio i Lund, informerte deretter om et pilotprosjekt som hun deltar i
sammen med kardiologene i Lund, der man på
et tidlig stadium tilbyr
KBT-terapi til ICD-pasienter med gjenværende uro
etter implantasjonen. I prosjektet har man sett
svært gode resultater, og man mener derfor at det
er ønskelig at flere klinikker får til et samarbeid
mellom somatikere og terapeuter for å kunne
tilby pasientene den best mulige pleie. Sarahs
presentasjon inneholdt flere svært illustrerende
og tankevekkende eksempler på hvordan kroppslige reaksjoner og tanker hører sammen.
Langtidsmoni­torering ved mistenkt forkammerflimmer
E
Januarmøtet ble avsluttet
med at Espen Fengsrud,
kardiolog ved Universitetssykehuset i Örebro, presenterte hvorfor og hvordan implanterbar langtidsmonitorering av hjerterytmen kan hjelpe pasienter der man mistenker forkammerflimmer.
LIFenet
– åpner for raskere
beslutninger ved
akutt hjerteinfarkt
Via det nettbaserte LIFENET System 5.0 kan
ambulansepersonalet ved mistanke om hjerteinfarkt
raskt sende et diagnostisk 12-avlednings-EkG til
sykehuset for vurdering av pasientens tilstand.
Fra sykehuset kan man deretter dirigere ambulansen
direkte til røntgen av kranskarene, hjerteintensiv
avdeling eller akuttmottak for behandling. dette
sparer avgjørende tid for pasienter med hjerteinfarkt.
Helena Jakobsson.
– Ved at vi får se pasientens EKG allerede i ambulansen, kan vi raskt gjøre en vurdering av om det
er et pågående hjerteinfarkt, sier Helena
Jakobsson, sykepleier ved hjerteintensivavdelingen ved Skånes Universitetssykehus i Malmö.
legemidler, for eksempel blodfortynnende midler,
som skal gis i den akutte fasen før inngrepet på
koronarangio. Pasienten får på denne måten en
bedre og raskere akuttbehandling.
sTyrer pasienTen Til rikTig sTed
UmiddelbarT – sparer Tid
I Skåne finnes det fem ulike LIFENET-stasjoner:
Malmö, Lund, Ystad, Helsingborg og Kristianstad.
Ambulansene kan sende EKG til et hvilket som
helst av disse sykehusene. I Malmö blir de innkomne EKG-ene tolket av sykepleiere med godkjent
spesialisering i EKG-tolkning og en egen EKGutdannelse.
– Vi har en regel om at man må ha jobbet her
minst et halvt år for å få gjøre tolkningene, sier
Helena. Vi har også et antall kriterier for når sykepleieren må tilkalle lege for vurdering av EKG-en.
Ved for eksempel et forhøyet ST-infarkt, må sykepleieren alltid tilkalle en lege som både skal vurdere EKG-en og instruere ambulansepersonalet
om fremgangsmåte.
lifeneT når mange
– Ser vi på EKG-en at det er snakk om et akutt hjerteinfarkt som vi kan behandle umiddelbart, så
sender vi ambulansen rett til koronarangiolaben,
der vi kan åpne karet ved hjelp av en ballongutvidelse. Pasienten slipper da turen innom akuttmottaket og bli undersøkt av en kardiolog der før vedkommende uansett sendes videre til oss. Dette
sparer tid – jo raskere vi kan åpne blodkaret som
er blokkert, desto flere celler i hjertemuskulaturen
kan vi redde, sier Helena.
Ambulansepersonalet får også en henvisning
av den ansvarlige legen på hjerteintensivavdelingen. Henvisningen forteller blant annet hvilke
Takket være LIFENET
kan pasientens EKG
vurderes av sykehuset
allerede i ambulansen. På denne måten
får pasienten raskere
riktig behandling,
samtidig som belastningen på akuttmottaket reduseres.
Systemet gjør det også mulig å få hjelp til vurderingen fra andre når dette er nødvendig. Ved å
sende ambulanse-EKG-en via beskyttet e-post kan
man i Skåne nå et trettitalls kardiologer og dermed få rask hjelp. I Malmö kan man også videresende et EKG til de andre LIFENET-stasjonene.
redUserer også venTeTidene for
hofTepasienTer
– Vi har også nytte av ambulanse-EKG-en via
LIFENET i andre sammenhenger. For eksempel er
det svært mange pasienter som faller og brekker
lårhalsen. Disse pasientene må ofte vente lenge,
både på akuttmottaket og på time hos ortoped,
for så senere å bli transportert videre til røntgen.
Totalt sett tar dette mye tid. Derfor har vi noe som
heter ”Snabbspår Höft”. Vi vurderer ambulanseEKG-en for lårhalspasientene og ser om det er normalt. Hvis det er som det skal, kjøres pasienten i
hurtigfilen direkte til røntgen. Dette har forenklet
mye og pasienten kommer raskere til operasjon.
Det reduserer også belastningen på akuttmottaket.
– Mitt syn er at det er svært viktig at vi har et
velfungerende system der vi raskt kan foreta en
vurdering for pasientenes skyld. LIFENET er lett
å bruke, logisk og enkelt å lære seg for en ny
person. Det gir en smidig håndtering og det blir
gode EKG. LIFENET gir oss mulighet til å gi riktig
behandling raskt – og det mener vi er utrolig
viktig, avslutter Helena.
| 7
Det er et stort klinisk problem at vi har så mange pasienter
med behandlingsresistent hypertoni. Dersom det finnes
en metode for å forebygge de følgesykdommene denne
pasientgruppen risikerer å få, så er det svært spennende.
Terje Steigen, invasiv kardiolog på universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø samt førsteamanuensis ved
Universitetet i Tromsø.
Renal denervering i Norge
Nå har også norske sykehus begynt å bruke renal denervering for å behandle
pasienter med høyt blodtrykk som ikke går ned ved hjelp av medisinering eller
livsstilsendringer. I Tromsø fikk de to første pasientene umiddelbart god effekt,
og der ønsker man nå å starte et forskningsprosjekt.
Renal denervering innebærer at de sympatiske
nervebanene til og fra nyrene brytes ved hjelp av
RF-energi i karveggen. Medtronics katetersystem
Symplicity har en unik generator som sikrer at
ablasjonen er sikker for pasienten og gir beste
mulige resultat.
det vil si at ablasjonene som skal gjøres i spiralform
i nyrearterien virkelig dekker hele omkretsen.
– Vi fikk god opplæring av Medtronic. For å
lære mer og få høre om andres erfaringer, har jeg
vært på et hjertesenter i Halle i Tyskland, og i tillegg en uke i Bad Krozingen i Tyskland, der det er
gjennomført omkring 150 behandlinger.
Stort behov
Stort potensial
Dersom resultatet av behandlingen blir så godt
som Terje håper, vil det få svært stor betydning.
– Det viktigste er at pasientens blodtrykk blir
senket, siden høyt blodtrykk gir organeffekter
med fare for blant annet hjerteinfarkt, nyresvikt og
hjertesvikt. Dessuten tror jeg at mange pasienter
kan redusere medisineringen kraftig, selv om jeg
vet at dette ikke er dokumentert eller lovet.
Dersom man får kontroll på blodtrykket er det
naturlig å redusere medisineringen.
Også Ullevål har startet
– Vi ser at mange hjertepasienter også har høyt
blodtrykk som vedvarer til tross for omfattende
behandling, sier Pavel Hoffmann, overlege på
intervensjonskardiologisk avdeling på Oslo universitetssykehus Ullevål, som forklaring på hvorfor
de ville begynne med renal denervering.
Også her er det behandlet to pilotpasienter, og
det kommer til å bli startet et forskningsprosjekt
med en bredt sammensatt forskningsgruppe og
en stipendiat fra kardiologisk avdeling.
Foto: Jan-Fredrik Frantzen, UNN
– Det er et stort klinisk problem at vi har så mange
pasienter med behandlingsresistent hypertoni.
Dersom det finnes en metode for å forebygge de
følgesykdommene denne pasientgruppen risikerer å få, så er det svært spennende!
Dette sier Terje Steigen, som er invasiv kardiolog ved universitetssykehuset Nord-Norge i
Tromsø samt førsteamanuensis ved Universitetet i
Tromsø.
– Jeg hørte snakk om renal denervering allerede i 2009. Nå som behandlingen er kommersielt
tilgjengelig, ville vi gjerne prøve.
De to pasientene som ble behandlet ble informert om at det kunne ta litt tid før man så resultater, men begge fikk god effekt allerede dagen
etter behandlingen.
– Nå har vi søkt om et forskningsprosjekt, en
innledende studie som skal ha friske pasienter som
kontrollgruppe, der vi for eksempel skal se på
organskader, langtidseffekter av behandlingen
samt effekter på metabolske forhold, forteller Terje.
Han mener at besparelsene er store også for samfunnet generelt, både økonomisk og i form av
lidelse, dersom sykeligheten reduseres på grunn
av redusert risiko for følgesykdommer.
Teknisk enkelt
Terje mener at prosedyren er relativt enkel for en
lege med katetertrening. Problemet kan være å få
god sirkumferensiell behandling av nyrearterien,
8 |
Pavel Hoffmann, overlege ved intervensjonskardiologisk avdeling ved
Oslo universitetssykehus, Ullevål.
Legene Pål Tande, hjertemedisin, Ingrid Toft, nyremedisin og professor
i hypertoni samt Terje Steigen, hjertemedisin, på Universitetssykehuset
Nord-Norge i Tromsø.
Et godt team og godt
samarbeid er påkrevet
ved renal denervering
På Södersykehuset i Stockholm er så langt seks pasienter behandlet med renal denervering, hvorav fire har blitt fulgt opp etter tre
måneder. Et godt team og en velfungerende hypertoni-klinikk er
kilden til vellykket behandling, mener Risto Jussila,
som er ansvarlig for PCI-enheten.
Teamet på Södersykehuset består av invasive kardiologer, en ikke-invasiv kardiolog, en anestesiolog (som i tillegg er spesialist både i kardiologi og
indremedisin), en radiolog samt tre sykepleiere
som er med under den invasive prosedyren.
– For å få et godt resultat er det svært viktig at
det er bred kunnskap i teamet som jobber med
renal denervering, sier Risto Jussila. Smertebehandling er viktig, for behandlingen kan gjøre vondt.
Internlogistikken
Han forklarer at hypertonimottaket, under ledelse
av Christina Jägrén, foreslår pasienter som egner
seg for behandlingen. De skal ha prøvd minst fire
legemidler og vist seg å være legemiddelresistente. Det må være helt klart at det virkelig dreier seg
om primær hypertoni og det skal ha vært gjennomført en screening av nyrearterien med MR
eller CT-angio.
– På et møte der hele teamet er til stede, går vi
gjennom pasientene og blir enige om et passende
tidspunkt for inngrepet.
Noen dager før operasjonen går den invasive
kardiologen gjennom all tilgjengelig informasjon
for å kontrollere at det ikke foreligger kontraindikasjoner med tanke på den tekniske gjennomføringen, for eksempel lave trombocytter eller
blødningstendens.
Pasientene tar Trombyl før de kommer inn til
behandling.
– For sikkerhets skyld begynner vi alltid med en
ikke-selektiv angiografi, det vil si at vi injiserer
kontrastmiddel i aorta. Da ser man hvordan anatomien ser ut og kan kontrollere en gang til at nyrearteriene er frie for stenose.
Oppfølging på hypertonimottaket
første kontrollen gjennomføres en 24-timers blodtrykksmåling, og ved den andre tas en manuell
måling.
– Pasientene som har vært inne til tremånedersoppfølging har hatt en god reduksjon av
blodtrykket. Etter en måned hadde det sunket
med 33/12 mmHg. Dette er forventet og stemmer
godt med de vitenskapelige studiene som finnes,
sier Risto.
Pasientenes subjektive vurdering viser at de
føler seg mye bedre, ikke blir like røde i ansiktet og
på overkroppen og ikke blir like lett andpustne
som tidligere.
Fremtiden
På Södersykehuset har man valgt å fokusere på
å lære seg metoden først, for så å ta sikte på forskning når et titalls pasienter er behandlet.
– Dersom det viser seg at resultatene etter
renal denervering fortsatt har gode data ved langtidsoppfølging, betyr det sannsynligvis en betydelig reduksjon av risikoen for følgesykdommer som
hjerteinfarkt og slag. Det vil i sin tur føre til at både
morbiditet og mortalitet synker, noe som også vil
kunne gi betydelige helse- økonomiske effekter,
avslutter Risto.
Oppfølging skjer etter en og tre måneder. Ved den
Pasientene som har vært inne til tremånedersoppfølging har hatt en god reduksjon av blodtrykket. Etter en måned hadde det sunket med
33/12 mmHg. Dette er forventet og stemmer godt
med de vitenskapelige studiene som finnes.
Risto Jussila, ansvarlig for PCI-enheten, Södersykehuset i Stockholm.
| 9
CoreValve:
Direkte-aorta
– en god aksessvei ved implantasjon av klaffer
Ved behandling av pasienter med aortastenose, benytter man seg
stadig oftere av transkateterteknikk som transporterer den kunstige
klaffen via en blodåre i lysken opp til hjertet. Hos pasienter der det
av ulike årsaker ikke er mulig å gå via lysken, har Medtronic satset
på en aksessvei som kalles ”direkte-aorta”, det vil si at man går
direkte inn i pulsåren i nærheten av hjertet.
På Oslo Universitetssykehus har de nylig utført sine
to første direkte-aorta-operasjoner. Thoraxkirurgen
Gry Dahle var en av dem som utførte operasjonene.
Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog
fra Södersykehuset, med omfattende erfaring med
direkte-aorta-operasjoner blant annet fra sin tid i
USA, var med som lærer og støtte.
Direkte-aorta et godt alternativ for
enkelte pasienter
– Ut fra registerdata og Partner-studien* vet vi at
det er en betydelig vaskulær komplikasjonsfrekvens i perifere blodkar etter at man har utført en
transkateteroperasjon via lysken, sier Anders
Jönsson. Man kan heller ikke neglisjere den
assosierte morbiditeten og mortaliteten sekundært
til en vaskulær komplikasjon. Vaskulære komplikasjoner er rett og slett et tilstøtende problem som
har stor betydning for pasienten. Jeg tror dessuten
at en hel del av disse komplikasjonene kan unngås
gjennom god preoperativ diagnostikk, pasientutvelgelse og valg av egnet aksessvei.
– Dersom pasienten har små blodkar og vi ikke
kan skape aksess fra lysken, eller via blodkaret arteria subclavia under kragebenet, så er direkte-aorta
et svært godt alternativ, selv om det innebærer et
mer invasivt inngrep, fortsetter Anders. En annen
fordel med direkte-aorta er at vi kommer nærmere
hjerteklaffen, og på denne måten får vi god kontroll
ved posisjoneringen av klaffen. Hvis det for eksem-
Ved direkte-aorta finnes det i prinsippet to
ulike aksesser. Den ene er via en mini-sternotomi, det vil si at man deler brystbenet partielt, og det andre er via en mini-torakotomi,
der man går inn mellom ribbena. Anders Jönsson, thoraxkirurg og invasiv kardiolog ved Södersykehuset, Stockholm.
10 |
pel er snakk om en utfordrende implantasjonsvinkel, kan direkte-aorta være en god metode for å
oppnå en kontrollert og nøyaktig implantering.
To mulige aksessveier
– Ved direkte-aorta finnes det i prinsippet to ulike
aksesser. Den ene er via en mini-sternotomi, det vil
si at man deler brystbenet partielt, og det andre er
via en mini-torakotomi, der man går inn mellom
ribbena, sier Anders. Hvilken tilgang man velger
avhenger i første rekke av pasientens anatomi, og
man foretar alltid en individuell vurdering og
aksessdesign.
– Akkurat i Oslo finnes det et veldig godt samarbeid mellom kirurger og kardiologer – et godt integrert team som jobber sammen i en hybridsal. Det
blir fleksibelt og sikkert når man arbeider i et slikt
miljø. Samarbeidet gjør det mulig å utforme
behandlingen på den måten som passer best for
pasienten.
Kort vei til klaffen og god styrbarhet
– Vi har nylig utført to hjerteklaffimplantasjoner der
vi benyttet direkte-aorta-metoden til å implantere
Medtronics CoreValve-klaff, sier Gry Dahle.
E SMÅPLUKK
corevalve på island
I januar 2012 ble de
fire CoreValveimplantasjonene utført på
Island. Implantasjonene ble
gjort av et team på Landspitali i Reykjavík under ledelse
av kardiologen Kristján Eyjólfsson.
– Implantasjonene ble utført via lysken og gikk lett
og smidig, sier Kristján. Bortsett fra selve utskiftingen
av klaffen er prosedyren svært lik et PCI-inngrep, som
vi gjør bortimot 700 ganger i løpet av et år.
– Dette er pasienter som ikke egner seg for kirurgisk operasjon, fortsetter Bjarni Torfason, sjefkirurg ved
Landspitali. CoreValve har gitt oss mulighet til å behandle disse pasientene på en sikker og effektiv måte.
Tavi vs savr-sTUdien
Det er gledelig for oss å kunne fortelle at Sahlgrenska
Universitetssykehus i Göteborg nå har inkludert sin første pasient i den dansk-svenske studien TAVI vs SAVR,
som dere har kunnet lese om i et par tidligere utgaver
av Medley.
n’vision
Kjell-Arne
Rein,
Gry Dahle
og Björn
Bendz.
Operasjonene gikk veldig fint. Det var kort vei til
klaffen, god styrbarhet på CoreValve-klaffen og lett
å posisjonere den. Vi er veldig vant til å gå inn med
et kateter i aorta, det er en prosedyre vi utfører hver
dag når vi benytter hjerte-lungemaskin.
– Ved den ene operasjonen utførte vi en minitorakotomi og ved den andre en mini-sternotomi.
Etter min mening kan mini-sternotomi være bedre
hvis pasienten ikke er operert tidligere. Hvis pasienten har gjennomgått bypass-kirurgi og fått implantert et graft, er mini-torakotomi å foretrekke.
leTTere å implanTere når anaTomien er
vinkleT
– Direkte-aorta kan være å foretrekke når anatomien i aortaroten er komplisert, f.eks. vinklet eller
med stor diameter, sier Gry. Selv pasienter der hjerteklaffen lekker mye kan egne seg, fordi det blir lettere
og sikrere å posisjonere den nye klaffen optimalt.
– Når vi går inn via aorta i stedet for transapikalt
via hjertespissen, får vi ingen skader på hjertet. Hvis
en pasient har veldig dårlig hjertefunksjon, vil vi
bevare så mye hjertemuskulatur som vi kan.
I prinsippet kan vi benytte direkte-aorta på alle
pasienter som vi tidligere har operert transapikalt,
avslutter Gry.
Ordforklaring
THE PARTNER TRIAL: Placement of aorTic TraNscathetEr
Valve Trial. Clinical Trials. gov Identifier: NCT00530894
Endelig. For deg som
jobber med Medtronic N’Vision
og ønsker en enkel behandling av
pasientrapporter – her er N’Vision
Report Link. N’Vision Report Link gjør
det mulig å overføre data og lagre på PC eller
nettverk samt skrive ut PDF-filer på ønsket skriver.
N’Vision Report Link er kompatibel med PC og er
validert for bruk sammen med de medisintekniske
produktene fra Medtronic Neuromodulation.
Produktet kan bestilles hos kundeservice.
pace, crT og icd-kUrs i medTronics lokaler i
kisTa, sTockholm, våren 2012
21. mars icd – Trinn 2, modul 7
11. april pacemaker – Trinn 2, modul 2
18. april icd – Trinn 4 – Trinn 1, modul 9
25. april pacemaker – Trinn 3, modul 3
2. mai
hjertesvikt og crT, modul 10
16. mai
pacemaker – Trinn 4, modul 4
30. mai
pacemaker – Trinn 5, modul 5
| 11
Jukka Peltola, epileptolog, og
Kai Lehtimäki, neurokirurg,
begge på Universitetssjukhuset
i Tammerfors.
tampere aktive med
DBS ved epilepsi
Universitetssykehuset i Tampere var ikke bare først i Norden med
å behandle refraktær epilepsi med dBS, deep Brain Stimulation.
Ved en konferanse i november stod det klart at de med sine
12 pasienter også har utført flest implantasjoner i Europa.
– Dette er et stort gjennombrudd innen behandling av pasienter med alvorlig epilepsi og som ikke
responderer på andre behandlinger. Vi må imidlertid huske at den fremdeles er i en tidlig fase. Om
fem eller ti år vil vi se enda bedre resultater, og
flere vil kunne behandles, sier epileptolog Jukka
Peltola.
– Det viktigste er at pasientene får færre av de
kraftigste anfallene og bedrer livskvaliteten sin,
sier nevrokirurgen Kai Lehtimäki.
12 |
gode resUlTaTer
I november ble det gjort en sammenstilling av tremånedersresultatene for ti av pasientene. Før
implantasjonen hadde de i gjennomsnitt 70 epileptiske anfall i måneden. Sju av pasientene
responderte godt på behandlingen og sier at de
har en reduksjon på mellom 75 og 95 % i antall
invalidiserende anfall.
– Det er et imponerende resultat, særlig når det
gjelder de hardest angrepne pasientene, sier Jukka.
– De som så langt ikke har respondert på behandlingen jobber vi videre med ved å endre stimuleringsparametrene, forklarer Kai. Det viktigste er at
pasientene får færre, ikke så lange og ikke like kritiske anfall som medfører bevisstløshet.
Et av de gode eksemplene på et vellykket resultat er en 23 år gammel ung mann med multifokal
epilepsi. Han har tidligere fått vagusnervestimulering, men uten effekt. Før DBS-behandlingen hadde
han omkring 20 anfall per måned, hvorav rundt 15
var alvorlige. Med DBS-behandlingen er han nå nede
i omkring 5 anfall per måned. Han bor i egen leilighet
i en servicebolig og kan være mer mobil takket være
den reduserte risikoen for anfall.
vUrdering i TeameT
– Pasienter som ikke responderer på medisinering
E SMÅPLUKK
De fleste av pasientene som har fått DBS er
unge, gjennomsnittsalderen har vært 30 år,
og de har ofte prøvd opptil ti ulike medisiner.
Det er disse som opplever at behandlingen
gjør størst forskjell i livet
Jukka Peltola.
mot epilepsi, blir alltid undersøkt for å se om det
er fokal epilepsi og om det er mulig å finne kilden
for å uskadeliggjøre den, forklarer Jukka.
– Hvis dette ikke er mulig, diskuterer vi med
pasienten om vi skal prøve nervestimulering. De
fleste har prøvd vagusnervestimulering først. Hvis
det ikke gir resultater, er DBS det eneste gjenværende alternativet. Hele DBS-teamet er med og
tar stilling til den samlede informasjonen. Vi foretar en klinisk analyse av anfallene, og ofte gjennomføres en MR-undersøkelse. Vi ser på stoffskiftet i
hjernen, og foretar både en psykiatrisk og nevropsykologisk vurdering. Hele vurderingen kan ta
flere måneder, iblant opptil et par år.
– De fleste av pasientene som har fått DBS er
unge, gjennomsnittsalderen har vært 30 år, og de
har ofte prøvd opptil ti ulike medisiner. Det er
disse som opplever at behandlingen gjør størst
forskjell i livet.
Pasienten hører til nevrokirurgisk avdeling
under inngrepet, og der skjer også den første kontrollen etter en måned. Fra og med tomånederskontrollen er det igjen epileptologen som følger
pasienten.
– Det nære samarbeidet i teamet er helt avgjørende og antakelig årsaken til suksessen, sier Jukka.
Både utvalget og oppfølgingen er svært viktig.
Han regner med at behovet for inngrep vil
ligge rundt ti per år, mye avhengig av hvordan
langtidsresultatene av behandlingen blir.
vil bli UTvikleT
– Jeg tror at vi kommer til å bli bedre til å identifisere hvem som vil respondere på behandlingen,
og da kan vi behandle flere. Nå har vi kun ett målområde i hjernen. Ved å lokalisere det epileptiske
fokuset og kjenne igjen typen av anfall vil vi sikkert finne flere målområder, sier Kai.
– Kanskje er det til og med mulig å ha kombinasjoner av målområder, supplerer Jukka, og fortsetter:
– Hvis vi kan registrere anfallene, kan man kombinere en kontinuerlig stimulans med en stimulans
som responderer på akutte endringer i hjernen. Og
hvis vi forstår nettverket i hjernen bedre, kan vi tilpasse målene etter pasientens behov.
ser behoveT
Hvordan kan det så ha seg at akkurat Tampere får
så gode resultater med bruk av DBS?
– Vi er interessert i nevromodulerende behandling og var også tidlig ute med vagusnervestimulering. En annen forklaring er at vi har oppfølgingsansvar for et stort antall pasienter, ikke bare
de som tilhører vårt sykehus, men også andre senter i regionen. På den måten har vi sett det store
kliniske behovet for behandlingen, sier Jukka.
– Da vi hørte om DBS, ville vi starte så raskt som
mulig, og det har sikkert også spilt en rolle at vi er
to leger som er svært interessert i behandlingen,
sier Kai.
I Tampere er det samme senter som har ansvar
for DBS-inngrepene, uansett hvilken indikasjon
som ligger bak.
– På den måten samler vi oss en bredere erfaring om hvordan stimuleringen fungerer best. Vi
lærer av andre indikasjoner og forstår de nevrobiologiske konsekvensene bedre, sier Jukka.
– Læringskurven blir brattere og vi lærer stadig
mer om de ulike målområdene. Fra et kirurgisk
synspunkt har vi lykkes svært godt med epilepsiinngrepene, og vi har nådd målområdet vi siktet
mot, sier Kai.
– Akkurat dette målområdet er vanskeligere å
lokalisere enn andre mål, og det ligger nær flere
blodkar. Inngrepet krever mer planlegging og en
litt annen teknikk å gjennomføre, siden det er en
uvanlig måte å operere på. Hvis det gjøres ordentlig, er det likevel et sikkert inngrep.
SPINE FÅR NYTT ANSIKT UTAD
Christian Waarst er Spines nye forretningsområdesjef
i Nord- og Øst-Europa. Med åtte års erfaring fra den
medisintekniske bransjen kommer Christian nå fra et
selskap innen ryggkirurgi.
– Jeg søkte meg til Medtronic på grunn av deres
ledende posisjon innen ryggkirurgi og deres store
engasjement innen forskning og utvikling, sier Christian.
Medtronic har etter min mening evnet å fokusere både på
å utvikle seg på den internasjonale spilleplanen og på å
utvide den lokale representasjonen i Norden.
– Jeg ser for meg et godt samarbeid med kirurger,
sykepleiere og andre interessenter innen helsesektoren
når det gjelder utvikling av ryggkirurgien. For meg er det
viktig at vi skaper en gjensidig tillit som skaper god
grobunn for en sterk utvikling. Samarbeidspartnerne våre
skal oppleve at vi hos Medtronic lytter til behovene ute på
avdelingene, og at vi leverer produkter og løsninger som
gagner både helsesektoren og pasientene.
leserUndersøkelse
En stor takk til dere som deltok
i vår nordiske leserundersøkelse!
Vi gjennomgår selvsagt alle
synspunkter og ser på hva vi kan
gjøre for å imøtekomme ønskene.
Vi kan allerede nå forsikre dere om at vi gjør vårt ytterste for å sørge for at leger og sykepleiere i alle de nordiske landene skal komme til orde, selv om det kan ta litt
tid å få alle med på toget.
deT finnes To hovedgrUpper av
epilepTiske anfall
Partielle (fokale) anfall: Disse starter i en
begrenset del av hjernen, men kan spre
seg derfra til hele hjernen. Dette blir kalt
sekundær generalisering.
E Generaliserte anfall: Forløpet og
symptomene gir ingen indikasjoner på en
begrenset anatomisk region. Starten på
anfallet er altså i dette tilfellet ikke avgrenset,
i motsetning til ved fokale anfall.
E
medTronic sverige – nå også på facebook
Velkommen til å følge oss der!
| 13
Fra inkontinent uføretrygdet
til fullt arbeidsfør med sakral
nervemodulering
Under byggearbeider falt snekkeren Anders Holberg Pedersen fra
Slagelse utenfor København, og en jernstang trengte inn i tykktarmen.
Skadene førte til at Anders i en periode på to år ikke kunne kontrollere
tømmingen av tarmen, og han så for seg et liv som uføretrygdet. ’
Etter å ha fått implantert Medtronics nevrostimulator InterStim®,
føler han seg helt restituert.
I fallet ble sfinkterne i endetarmen til Anders alvorlig skadet, og i tillegg oppstod det en skade inne i
tykktarmen. Da man fjernet stomiposen etter
helingstiden fungerte ikke tarmkontrollen, og
Anders var tvunget til å gå akutt på toalettet bortimot 20 ganger om dagen.
– Anders’ tilfelle er uvanlig fordi det handler
om en mann, sier Michael Sørensen, overlege ved
Gastroenheten ved Hvidovre Universitetssykehus.
14 |
Ellers behandler vi nesten utelukkende kvinner
som er rammet av forløsningsskader. Pasientene
er ofte svært invalidisert, og deres livskvalitet er
kraftig påvirket. Ofte betyr en forbedring utrolig
mye for dem.
Livskvaliteten ble kraftig påvirket
I de to årene som gikk før Anders fikk innoperert
nevrostimulator, opplevde han at livskvaliteten
sank dramatisk. Ingen behandling hjalp nevneverdig, og Anders, som tidligere jobbet som snekker i
sitt eget firma, levde isolert hjemme.
– Nå fungerer tarmen helt normalt, med ett til
to toalettbesøk i løpet av dagen, forteller Anders.
Forskjellen kan nesten ikke beskrives med ord. Jeg
er som et nytt menneske etter implantasjonen.
Tidligere rakk jeg ofte ikke toalettet, siden jeg ikke
kunne holde igjen. Jeg måtte til enhver tid ha et
toalett innen et minutts rekkevidde. Jeg kunne
ikke bli med familien ut og handle, og jeg våget
sjelden å besøke slekt og venner. Å jobbe var helt
umulig – jeg var sikker på at jeg kom til å bli uføretrygdet før jeg fikk høre om behandlingen med
InterStim. Nå er jeg tilbake på jobb på heltid.
– Det er fantastisk at det har gått så bra for
Anders, til tross for at det var omfattende skader
på sfinkterne og de omkringliggende nervene,
sier Michael. Anders måtte i en testperiode på tre
Den hjelpen jeg har fått, har gitt meg og
familien min et nytt liv, sier anders. Jeg
kunne ikke forestille meg hvordan jeg noen
gang skulle kunne jobbe igjen, og absolutt
ikke drive eget firma.
Anders Holberg Pedersen
uker gå med en midlertidig elektrode implantert,
og vi kunne da konstatere at behandlingen hadde
god effekt. Etter at vi utførte den permanente
implantasjonen har Anders overhodet ikke hatt
plager.
vikTig med eT kUnnskapsmessig bredT
sammensaTT UTredningsTeam
Medtronics nervestimulator InterStim er siden
1994 brukt til behandling av over 100 000 pasienter over hele verden. Med sine drøyt femti
Interstim-implantasjoner per år er Hvidovre
Hospital akkurat nå ett av verdens største senter for
behandling av analinkontinens med sakral nervemodulering.
– Hvert år kommer det inn cirka 500 henvisninger, sier Michael. For mange av pasientene som
har problemer med å holde på avføringen, er det
imidlertid ikke nødvendig med så store tiltak.
For å gi pasientene best mulig behandling har vi
organisert oss i team som jobber på tvers av
disiplinene.
– Vi jobber f.eks. svært tett med gynekologene,
siden 85 % av pasientene er kvinner. Mange av
disse lider også av urininkontinens eller har andre
problemer med organene i bekkenbunnen. Ofte
er det kombinerte problem som vi kan løse i fellesskap. Det er ikke alltid vi oppnår så perfekte resultater som hos Anders, der vi i prinsippet bare
behøver å treffe ham når det er tid for å bytte batteri. Selv om tiltakene fungerer godt er det ofte
noe som trenger justering, f.eks. en detalj i kostholdet, noe i den konservative behandlingen eller
en innstilling på nevrostimulatoren.
– En henvist pasient treffer først en spesialsykepleier som har god kjennskap til denne typen
problemer. Deretter må pasienten prøve såkalt
konservativ terapi, der vi systematisk prøver å løse
problemet uten kirurgiske inngrep. Hvis de konservative metodene ikke fungerer tilfredsstillende,
tar en spesialist beslutningen om det f.eks. er aktuelt med en operasjon, fortsetter Michael.
pasienTen føler seg ikke lenger syk
– Etter min mening gir sakral nervemodulering
med InterStim viktige fordeler. Behandlingen gir
for det første generelt et svært godt resultat. Med
InterStim behøver ikke pasienten tenke på skaden
eller sykdommen. Moduleringen pågår hele tiden,
og Anders har f.eks. ikke endret innstillingene på
stimulatoren siden implantasjonen. Ved de konservative behandlingene og andre typer operasjo-
ner blir pasienten nesten alltid daglig minnet om
sykdommen. Behandlingsformen krever et svært
lite operativt inngrep. Pasienten er raskt på beina
igjen og vi har få komplikasjoner. Dessuten kan
elektroden fjernes igjen uten at vi har forårsaket
noen skade.
– Den hjelpen jeg har fått, har gitt meg og
familien min et nytt liv, sier Anders. Jeg kunne ikke
forestille meg hvordan jeg noen gang skulle
kunne jobbe igjen, og absolutt ikke drive eget
firma. Jeg blir så rørt at jeg får tårer i øynene. Nå
skal hele familien på ferie til Gran Canaria, og det
føles helt trygt for meg.
vad er inTersTim?
En InterStim nervemodulator
er en liten, implanterbar enhet som
sender svake elektriske signaler til
nervene som kontrollerer urinblæren
og/eller tarmfunksjonen. Den brukes
for å behandle analinkontinens,
forstoppelse, overaktiv blære eller
urinretensjon.
E
Behandlingen gir for det første generelt
et svært godt resultat. med InterStim
behøver ikke pasienten tenke på skaden
eller sykdommen.
Michael Sørensen, overlege ved Gastroenheten ved Hvidovre Universitetssykehus.
| 15
Kontinuerlig glukosemåling
gir god effekt
Erfarne pumpebrukere som ikke har fått tilstrekkelig kontroll på
diabetesen kan effektivt redusere Hba1c ved hjelp av kontinuerlig
glukosemåling. dette er det entydige resultatet av Switch-studien,
der de første resultatene ble presentert i høst.
– Jeg er positivt overrasket, selv om jeg selvsagt
håpet på slike resultater. Flere tidligere studier har
også vist at HbA1c reduseres ved hjelp av kontinuerlig glukosemåling, men enkelte har ment at det
ikke gjelder for barn og unge, sier Eva Hommel,
overlege og endokrinolog hos Steno Diabetes
Center i Danmark.
– Her viser det seg at hvis man bare kan motivere og støtte ungdommene i virkelig å bruke sensoren, så oppnås det gode resultater i alle aldrer,
forklarer Birthe Olsen, overlege og leder for diabetesfunksjonen på barneavdelingen ved Herlev
sykehus i Danmark.
sTUdiens design
Switch-studien er en randomisert,
kontrollert studie som har pågått
over 17 måneder ved åtte forskjellige senter i Europa, der Norden var
representert ved de to nevnte i
Danmark.
Studien omfattet 153 personer
mellom 6 og 70 år, hvorav 72 barn
og 81 voksne. Samtlige brukte
pumpe fra før, men hadde vansker
med å holde HbA1c på riktig nivå.
Deltakerne ble inndelt i to grupper, som byttet på å være testpersoner og kontrollgruppe. Etter et par måneders
innkjøringsperiode brukte halve gruppen sensoren i et halvt år, mens den andre halvparten hadde
den avslått. Etter en nøytraliseringsperiode på fire
måneder byttet gruppene, slik at de som tidligere
hadde hatt sensoren på, nå hadde den avslått i et
halvt år, og omvendt.
De første resultatene fra studien ble presentert
på en internasjonal diabeteskongress i høst, og
artikkelen gjennomgås i øyeblikket for publisering.
flere fordeler
Det entydige resultatet er at HbA1c kan reduseres
med i gjennomsnitt 0,43 % ved at bruken av
pumpe suppleres med kontinuerlig glukose-
16 |
måling. Reduksjonen er betydelig for både voksne
og barn. De førstnevntes verdier ble redusert med
0,41 prosentenheter, mens barn og ungdom reduserte sine verdier med 0,46 prosentenheter.
Den kontinuerlige glukosemålingen medfører
også at tiden i hypoglykemi, med en grenseverdi
satt til 70 mg/dl, gikk ned fra 31 til 19 minutter
per dag.
Barn og ungdom som brukte kontinuerlig
glukosemåling hadde betydelig mindre fravær fra
skolen, 51,9 dager per 100 pasientår sammenlignet med 183 dager med bare pumpe. Deltakerne
i studien hadde betydelig færre egenkontroller av
blodsukkeret i den perioden de hadde sensoren
påslått: 4,9 ganger per dag, sammenlignet med
De danske legene forklarer at økonomien kan
være et hinder for at alle pasienter som kunne
trenge sensor skal kunne få det. Grunntanken i
Danmark er at sykehusene skal betale, men siden
de ikke har midler til dette, dekkes utgiftene av
noen kommuner – men ikke alle.
– Det er mange familier som betaler selv for at
barna skal få kontinuerlig glukosemåling. For dem
betyr tryggheten ved at barna har sensor så mye
at de er villige til å ta den kostnaden, sier Birthe
Olsen og fortsetter:
– Vi prøver å presse på på ulike måter for å få en
regelendring slik at flere skal få sensorene dekket.
For eksempel har den amerikanske organisasjonen Juvenile Diabetes Research Foundation en
dansk avdeling, som blant annet prøver å påvirke
Folketinget til å endre loven om refundering for
sensorer.
Ungdommer Trenger sTøTTe
– I deler av studien var det spesielt vanskelig å
motivere de unge til å bruke sensoren når de ikke
fikk lese av resultatene. Som tenåring er
det ikke alltid lett å gå med to ulike apparater på magen, det merker vi også i vår daglige kliniske virksomhet. Det måtte en hel
del coaching til for å få dem til å fortsette
men hvis vi senere får begge funksjonene i
samme apparat vil det være veldig bra, sier
Birthe.
– Det er også en forklaring på at denne
studien har fått andre resultater enn tidligere studier. Sensorer som ikke blir brukt gir
selvsagt heller ingen effekt, sier Eva.
– De yngre barna har ofte lettere for å
akseptere de ytre hjelpemidlene, og jeg tror at nå
som sensorene blir stadig mindre og bedre, så vil
det bli lettere å få tenåringer som trenger det til å
bruke kontinuerlig glukosemåling.
Hun forteller at de på hennes klinikk nesten alltid benytter seg av muligheten til å laste opp verdiene fra pumpen, selv om pasienten ikke bruker
sensor, for å kunne se kurver og trender.
– Vi har en hel del barn som bruker sensor hele
tiden, og sammen med opplastingen er det et
svært godt verktøy, ikke bare for å få bedre metabolsk kontroll, men også som et verktøy for å
kunne undervise. Noen laster også opp selv og
sender inn resultatene til oss for å få tilbakemelding. Det fungerer virkelig bra.
Studien har virkelig gitt gledelige
resultater. nå vet vi at det gir god
effekt å bruke kontinuerlig glukosemåling når vi ikke kan forklare
hvorfor pasienten har høyt
Hba1c.
Eva Hommel
5,5 når den var slått av. Studien viser tydelig at for
denne gruppen pasienter forsvinner fordelene
med kontinuerlig glukosemåling når de ikke bruker sensoren. At man har brukt den i en periode gir
altså ikke tilstrekkelig kunnskap til å holde HbA1c
nede også uten sensormåling.
vil gi sensor Til flere
– Studien har virkelig gitt gledelige resultater. Nå
vet vi at det gir god effekt å bruke kontinuerlig
glukosemåling når vi ikke kan forklare hvorfor
pasienten har høyt HbA1c. Når artikkelen er publisert, tror jeg den kommer til å spille en stor rolle
for hvordan man bruker kontinuerlig glukosemåling, sier Eva Hommel.
Birthe Olsen (t v),
overlege og sjef for
diabetesfunksjonen ved
barneavdelingen på
Herlev sykehus, og
Eva Hommel, overlege og
endokrinolog på Steno
Diabetes Center i Danmark.
sWiTch-sTUdiens resUlTaT i hba1c
sWiTch-sTUdien
Studien viser at bruk av kontinuerlig
glukosemåling reduserer HbA1c betydelig
for pasienter i alle aldrer. Den viser dessuten
tydelig at den metabolske effekten av
kontinuerlig glukosemåling forsvinner når
sensoren slås av. I studien deltok 153 personer
mellom 6 og 70 år. Samtlige brukte pumpe fra
før, men med utilstrekkelig metabolsk kontroll.
8,8
E
8,7
Run-in
Sensor OFF
Wash out
måned
halve grUppen
sTarTeT med
sensoren avslåTT.
Sensor ON
8,6
HbA1c
8,5
8,4
halve grUppen
sTarTeT med
sensoren på.
8,3
8,2
8,1
8,0
7,9
7,8
Run-in
Sensor ON
Wash out
Sensor OFF
7,7
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
MÅNAD
9
10
11
12 13
14 15
16
| 17
NAVIGASJONSUTSTYR FOR ENT:
FuSIOn gir sikker guiding ved
øre-nese-halskirurgi
Fusion™ ENT Navigation System er Medtronics elektromagnetiske
bildeveiledningssystem for øre-nese-halskirurgi. Pernilla Sahlstrand
Johnson er teamleder for den rhinologiske virksomheten vid Øre-,
nese- og halsklinikken ved Skåne Universitetssykehus, der man
har benyttet Fusion siden januar 2011. det at Fusion er så enkelt å
sette opp i forkant av en operasjon har gjort at man rutinemessig
bruker utstyret ved flere inngrep.
– Tidligere benyttet vi oss av optisk bildeveiledning fra Medtronic, men vi mener at det magnetiske navigasjonsutstyret fungerer enda bedre,
sier Pernilla Sahlstrand Johnson. Ved den optiske
bildeveiledningen har man et eksternt kamera
som jeg kan komme i skade for å skygge for med
instrumentet jeg jobber med. Det kan ikke skje
med den elektromagnetiske teknologien.
kommer raskere i gang med operasjonen
– Det er også verdifullt for oss att Fusion er lett å
stille inn hver gang vi starter en prosedyre, slik at
vi kommer raskere i gang med en operasjon. Som
med all ny teknologi kreves det innkjøringsperiode for å komme i gang med Fusion. Dette er imidlertid en god investering. Du må selv kunne utstyret ordentlig og ikke bare stole på medarbeiderne
dine. Det trengs litt rutine og at man setter seg inn
i ulike scenarier – hva skjer for eksempel hvis ikke
all anatomi er med på røntgenbildene?
– I forrige uke hadde vi et tilfelle der røntgenbildene ikke var tatt langt nok opp i pannen. Hele
E nordiske sykehUs som brUker fUsion
Danmark: Aalborg, Aarhus, Holstebro, Odense,
Rigshospitalet København og Gentofte.
Finland: Kuopio, Vaasa, Tampere, Rovaniemi.
Norge: Rikshospitalet Oslo, Lovisenberg
og Ahus.
Sverige: Malmö, Lund, Sahlgrenska Göteborg,
Örebro, Karolinska Huddinge, Kalmar
og Jönköping.
18 |
pannehulene skulle vært med, og det var de ikke
på disse røntgenbildene. Med Fusion var det da
svært enkelt å lage egne referansepunkter. Jo mer
rutine du får, desto raskere kan du jobbe med
navigasjonsutstyret, sier Pernilla.
en sTyrke å viTe nøyakTig posisjon for
insTrUmenTeT
– I og med at det nye utstyret vårt er enklere
å bruke, er vi også mer villige til å benytte det.
Vi har gjort det til en regel å bruke navigasjonsutstyret selv om det ikke gjelder avansert
bihulekirurgi. Det gjør at prosedyren sitter i
ryggraden ved de mer avanserte operasjonene.
Selv har jeg som rutine å
utføre all lengre bihulekirurgi ved hjelp av
navigasjon. Det gir
både meg og
medarbeiderne
god erfaring, sier
Pernilla.
– Vi bruker Fusion i første rekke til kroniske sinusitter, både med og uten polypper. Dessuten har jeg
brukt den ved orbitale dekompresjoner, noe som
har vært til stor hjelp. Altså når man fjerner benveggen mellom bihule og øyenhule hos pasienter
som på grunn av sykdom i skjoldbruskkjertelen
har fått en hevelse rundt øyet som kan være skadelig for synsnerven. Jeg har da kunnet øke graden av dekompresjon fordi jeg har nøyaktig kontroll på instrumentet i operasjonsområdet.
Navigasjonsutstyr er av særlig nytte når området
er svært hovent, hvis pasienten er operert flere
ganger tidligere og når pasienten har polypper.
– Medtronic har gitt oss svært god støtte under
oppstartsprosessen. Det er en periode der det alltid oppstår spørsmål, og da er det svært viktig å få
god støtte. Vi bruker også Shaverutstyr* fra
Medtronic sammen med Fusion. Den bruker jeg
gjerne på polyppasienter og ved omfattende
kirurgi, sier Pernilla.
UTmerkeT i UTdanningssiTUasjoner
– Fusion gir en uslåelig utdanningsmulighet. Jeg
kan pedagogisk og raskt vise andre, mindre erfarne kolleger eller studenter hvor jeg opererer og
hvordan det ser ut, men også sammenligne det
endoskopiske bildet med CT-bildet.
ordforklaring
ENT: Ear, Nose and Throat
ENT
Shaverutstyr: Et fleksibelt og kraftig motordrevet instrument som benyttes ved nesehulekirurgi.
I og med at det
nye utstyret vårt er
enklere å bruke, er
vi også mer villige
til å benytte det.
Pernilla Sahlstrand Johnson
For oss er det som oftest ikke vanskelig å
diagnostisere nPH. men pasienten må
være heldig og treffe riktig person for at
mistanken om nPH skal komme opp.
Katarina Laurell, overlege og nevrolog på Akademiska sykehus i Uppsala.
nPH-pasienter får god hjelp
av en shunt
For nesten ti år siden fikk Jan-Olof andersson diagnosen alzheimers,
omkring et år senere vaskulær demens. Nå lever han igjen et aktivt liv
med lange turer, trening, diskusjoner og glad latter, takket være riktig
diagnose og en innoperert shunt.
– Jeg hadde ingen problemer før jeg fylte 65,
hevder Jan-Olof Andersson.
Deretter kom det ene etter det andre.
Hukommelsen sviktet, han fikk urinlekkasje,
hadde ofte vondt i ryggen og problemer med
balansen. Dessuten forsvant interessen for alt.
– Til slutt satt jeg bare der. Det var vanskelig å
komme seg opp av sengen, vanskelig å gå, og jeg
brydde meg ikke om noe. Min kone måtte dra et
tungt lass og hjelpe meg med alt.
UkjenT sykdom?
Jan-Olofs svigerdatter, som er ansatt hos Medtronic,
hørte snakk om normaltrykkshydrocefalus, NPH,
og at symptomene er nettopp vansker med å gå,
urininkontinens og lett demens. Hun bad Jan-Olof
spørre legen om det var det han led av.
Han fikk henvisning til nevrolog, og etter noen
måneders venting ble han undersøkt, først på hjemstedet og deretter på Akademiska sykehus i
Uppsala.
Katarina Laurell er overlege og nevrolog med
ansvar for teamet som jobber med NPH i Uppsala.
– Vi foretar en standardisert utredning som
tar tre dager. Den omfatter datatomografi av
hjernen, gang- og balansetest, hukommelsestest
samt tappe- og infusjonstest.
– For oss er det som oftest ikke vanskelig å
diagnostisere NPH. Men pasienten må være
heldig og treffe riktig person for at mistanken
om NPH skal komme opp.
– Vi som jobber med NPH streber etter å øke kunnskapen om sykdommen blant helsepersonell
og blant folk flest slik at man skal kjenne igjen
symptomene og kunne tilby utredning og
behandling i tide.
Det finnes ingen medisin mot NPH, men en
shunt som leder overskuddet av cerebrospinalvæske fra ventriklene i hjernen til buken lindrer
symptomene i åtte av ti tilfeller. Jan-Olof fikk
implantert en shunt i høst og effekten kunne merkes umiddelbart:
– Da jeg våknet etter operasjonen hjalp jeg
sykepleierne å kjøre senga tilbake til rommet mitt,
forteller Jan-Olof med et stort smil.
lange TUrer
Tre måneder etter operasjonen ble det foretatt en
oppfølging med de samme testene som ved
utredningen.
– Da fikk jeg vite at det var en bedring på 40 %,
sier Jan-Olof.
I starten gikk han lange turer, men så fikk han
en hælspore som det har tatt tid å bli kvitt.
– Nå svømmer jeg og går på trening. I sommer
skal jeg spille golf igjen, og nå skal jeg ikke kjøre
golfbil, slik jeg gjorde forrige gang!
Katarina forklarer at det er viktig å følge opp
operasjonsresultatet med objektive tester av
pasientens ferdigheter.
– De pårørende pleier å merke en forbedring,
men pasientene selv husker ikke alltid hvor dårlige de var før operasjonen. Gange og balanse er
oftest det som forbedres mest, mens hukommelse
og kognisjon har noe dårligere resultat. Hvis
pasienten har vært syk lenge kan det eventuelt
redusere graden av bedring.
sTraTa shUnTsysTem
Et Strata shuntsystem
består av en Strata-shunt
som er koplet sammen
med to katetre, et ventrikkel- og et
peritonealkateter. Strata-shunten er
justerbar, noe som gir legene mulighet
til å velge mellom fem ulike trykk- og
ytelsesnivåer. Dermed kan man på beste
måte møte endrede pasientbehov ved
behandling av hydrocefalus. Justeringen
skjer ikke-invasivt ved hjelp av magnetiske
innstillingsverktøy.
E
Jan-Olof Andersson fikk til slutt diagnosen normaltrykkshydrocefalus, NPH. Symptomene ble betydelig
redusert da han fikk implantert en shunt.
| 19
endovaskulær behandling
er et alternativ som
med-fører klart mindre
påkjenning for pasienten
enn åpen kirurgi og
egner seg derfor også
for multisyke pasienter.
Komplikasjoner forekommer sjeldnere og rekonvalesenstidene er kortere.
Hannu Manninen, Kuopio Universitetssykehus
endovaskulær behandling
av perifer karsykdom øker
Finland ligger i forkant på området endovaskulære behandlinger av
perifer karsykdom. allerede på slutten av 1970-tallet startet de med
ballongdilatasjoner av stenoser i bekkenarterien (iliaca). På kuopio
Universitetssykehus utfører de nå omkring 400 endovaskulære
leggintervensjoner per år og cirka 200 åpenkirurgiske operasjoner
på leggarterier.
Professor Hannu Manninen ved avdeling for
klinisk radiologi ved Kuopio Universitetssykehus
forteller her mer om hvordan man tenker i Finland
når det gjelder leggintervensjon.
– Antall arterieinnsnevring eller stenoser i legger
og føtter stiger i Finland, akkurat som i de øvrige
I-land, særlig på grunn av at diabetes II øker og
befolkningen blir eldre, sier Hannu. Frekvensen av
kardiovaskulære sykdommer var høy også tidligere,
særlig i Øst-Finland. Særlig problematiske er stenoser og okklusjoner i infrapopliteale* arterier, og den
endovaskulære behandlingen av slike tilfeller har vist
en rask økning på våre klinikker. Allerede nå utføres
over halvparten av alle revaskularisasjoner ved kronisk kritisk ben-iskemi med endovaskulær behandling. Vi ser en kontinuerlig økning av andelen i og
med at kateter- og stentteknologien utvikles.
mindre belasTende behandling, egneT for
mUlTisyke pasienTer
– Endovaskulær behandling er et klart mindre
20 |
belastende alternativ for pasienten enn åpen
kirurgi, og er derfor egnet også for multisyke
pasienter, sier Hannu. Komplikasjoner forekommer sjeldnere og rekonvalesenstidene er kortere.
– Man kan måle resultatet av revaskularisasjonen for eksempel ved å beregne ankel-armindeks
før og etter operasjonen. Også doppler-UL er
svært velegnet til måling av kardiameter ved klinisk arbeid. For pasienten er det selvsagt viktigst
med symptomlindring og f.eks. sårheling, det vil si
klinisk resultat. At man kan unngå amputasjoner
er også en god indikasjon på resultatene ved kritisk ben-iskemi, forteller Hannu.
tiltak iverksettes bare på bakgrunn av intermitterende halting.
– Leggproblemer hos diabetespasienter blir
behandlet i multidisiplinære fotteam, ettersom
problemene i underekstremitetene hos disse
pasientene også kan ha andre årsaker enn ASOsykdom* i underekstremitetene.
– Ballongdilatasjoner er den mest brukte metoden ved infrainguinale* ASO-forandringer, og
stenting i iliaca-regionen. Stentgrafter bruker vi
stadig sjeldnere ved ASO-sykdom, og kateteraterektomier brukes nå ikke i hele tatt ved behandling av perifer ASO-sykdom. Ved behandling av
akutte tromboemboliske okklusjoner benyttes
katetertrombolyse, trombeaspirasjon og mekaniske trombektomiinstrumenter.
– Medtronics legemiddelballong (DEB) har vist
seg å fungere godt bl.a. ved behandling av hemodialysefistler og restenoser i leggarterier. Også
nyrestenter fra Medtronic har eksistert på sykehuset i flere år. De brukes i en viss utstrekning også
behandling av supra-aortale* kar, særlig ved
behandling av basal stenose i ryggraden.
ballongdilaTasjoner og sTenTing er de
vanligsTe meTodene
– Endovaskulære behandlinger av leggarteriene
utføres ved alle sentralsykehus og universitetssykehus, sier Hannu. De fordeles ut fra sykehusenes
befolkningsansvar. De fleste av pasientene har truende iskemier i leggen. Det er langt mer sjelden at
Ordforklaring
ASO: arteriosklerosis obliterans. Harde/stive arterier
Infrapopliteala: Under kneet
Infrainguinala: Under buken
Supra-aortala: Over aorta, f.eks. i hals og hode
SAMARBEID OVER LANDEGRENSENE:
Kardiologi på Island
Island har samme spekter av arytmipasienter som resten av Vesten,
men med sine 330 000 innbyggere har Islands eneste arytmiavdeling betydelig færre pasienter i hver kategori enn de andre
nordiske universitetssykehusene, som har større opptaksområder.
Gizur Gottskálksson på Landspitali Universitetssykehus i reykjavik
forteller her om arbeidet på Island.
I dag er det fire arytmologer på Island.
I årene 1985 til 2000 var imidlertid Gizur
Gottskálksson alene på sitt fagfelt.
– Siden jeg var alene, har det vært naturlig
å søke samarbeid utenlands, dels for å sende
vanskelige tilfeller videre, og dels for å få såkalte
”second opinions”. Hvis du sammenligner oss med
et sykehus med et opptaksområde på to millioner
mennesker, så har de seks ganger større opptaksområde. Mens vi får inn én pasient med et bestemt symptom per år, får de inn seks.
– Jeg fikk min spesialisering i hjertemedisin
på Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg,
og der ble det på den tiden kun utført elektrofysiologiske undersøkelser. Rundt 1993, da
ablasjons-behandling ble igangsatt i mindre
skala, oppholdt jeg meg i Boston i USA. Da jeg
deretter kom til Island, var det derfor naturlig å be
om second opinions fra Boston. Når vi nå har
behov for second opinions, spør vi i første rekke
de nordiske landene, men også Bordeaux i
Frankrike og Leipzig. De første årene jeg utførte
ablasjoner på Island kom også Per Blomström, en
kollega fra Uppsala Universitetssykehus, hit for å
hjelpe meg.
– I prinsippet gjør vi det samme her som på
andre arytmiavdelinger, men vi gjør det i mindre
skala. Vår arytmiavdeling har cirka 15 plasser. På
vår kardiolab legger vi blant annet inn pacemakere og defibrillatorer, og utfører elektrofysiologiske undersøkelser og ablasjoner. Ved vanskeligere tilfeller trenger vi hjelp – vi har f.eks. ikke
utført epikardielle ablasjoner på ventrikulære
takykardier. Det er så spesielt, og vi har kanskje
bare ett tilfelle per år her.
sender pasienTer Til eUropa, norden
og Usa
– I 2006 begynte vi selv å utføre ablasjoner på
pasienter med forkammerflimmer, tidligere sendte vi disse til Bordeaux. Etter dette har vi bare
sendt vanskeligere ablasjonstilfeller til Bordeaux
og Leipzig. Problemet for oss på Island er at det
ikke går direktefly til disse stedene, så pasienten
får en ekstra vanskelig reise. I Bordeaux har man
dessuten lang venteliste. Nå utfører vi selv
ablasjoner på ungdommer, men yngre barn sender vi fremdeles til et egnet sykehus i utlandet for
ablasjonsbehandling, sier Gizur.
– Videre har vi samarbeid med Danmark,
Norge og Sverige. Til Universitetssykehuset i Oslo
sender vi pasienter for elektrodekstraksjon, og
hjertetransplantasjonspasienter sender vi til
Sahlgrenska i Göteborg. Fra hjerte- og karavdelingen på Sahlgrenska kommer det en lege,
Sigfus Gizurarson, det er faktisk min sønn, og hjelper oss med pasienter med forkammerflimmer.
mer effekTiv oppfølging fremover
– Vi setter inn stadig flere ICD-er og pacemakere,
samtidig som befolkningen blir stadig eldre. Disse
behandlingene krever også oppfølging, men ressursene på sykehusene øker ikke i samme takt
som etterspørselen etter behandling. De aller fleste pasientene som kommer inn til oppfølging har
ingen problemer, vi konstaterer bare at alle verdier
er som de skal. Avstandene er også store på Island,
og vinterstid er fremkommeligheten iblant svært
begrenset for dem som ikke bor i nærheten av
sykehuset. En måte å løse ressursspørsmålet og
avstandsproblematikken ved oppfølging av
pasienter på, er å bruke fjernmonitorering, som
gjør at vi allerede i hjemmet kan skille ut hvilke
pasienter som har problemer.
– Jeg har fulgt Medtronics utvikling i 25 år, og
ser fjernmonitorering og den nyeste teknologien
innen elektroniske apparater som en stor hjelp for
oss og pasientene, avslutter Gizur.
Jeg har fulgt medtronics
utvikling i 25 år, og ser
fjernmonitorering og den
nyeste teknologien innen
elektroniske apparater
som en stor hjelp for oss
og pasientene.
Gizur Gottskálksson, Landspitali
Universitetssykehus, Reykjavik
| 21
Samhandlingsavtalen
mellom medisinteknisk industri og helsesektoren
En god relasjon mellom medisintekniske selskaper og helsemedarbeiderne er nødvendig, både for at produktene skal brukes på
riktig måte og for at de skal kunne utvikles videre. det finnes en avtale
mellom partene om hvordan denne samhandlingen skal foregå.
SKL, Sveriges kommuner och landsting, og
Swedish Medtech, bransjeorganisasjonen for
medisinteknikk, har en samhandlingsavtale som
ligner den som tidligere er inngått med legemiddelfirmaene. Avtalen var klar for seks år siden og er
godkjent av alle landsting.
– Industrien og helsesektoren må arbeide nær
hverandre, med tanke på dagens ofte avanserte
produkter. Det finnes lover om dette på samme
måte som det finnes lover om bøter og bestikkelser. Det er bra for begge parter at det finnes tydelige retningslinjer og regler for hvordan samhandlingen skal foregå, sier Emilie Ankarcrona Smith,
jurist hos Swedish Medtech.
Hun konstaterer også at samhandlingsavtalen er
unik i et internasjonalt perspektiv ved at den er
bindende for både industrien og helsesektoren.
Gjennom tydelig og åpen samhandling gir det en
troverdighet som kommer helsesektoren og til
slutt pasienten til gode.
– Avtalen gjelder alle, uansett om selskapet er
medlem i bransjeorganisasjonen eller ikke.
serviceinformasjon
Når leverandøren gir pleiepersonell opplæring
i bruken av et innkjøpt produkt, går det under
overskriften serviceinformasjon. Besøk til service
og oppfølging av bruken er også inkludert. Da kan
maskinteknikkfirmaet stå for hele kostnaden til
opplæring av pleiepersonalet, inkludert eventuelle utgifter til diett, reise og opphold, uten at det er
nødvendig å inngå en egen avtale.
Marie Wedin er leder i Sveriges Läkarförbund,
som har tegnet tilleggsavtale til samhandlingsavtalen mellom SKL og Swedish Medtech.
– Det er fint at selgeren har plikt til å lære
helsepersonell hvordan de innkjøpte produktene
skal brukes. Derimot blir det en grenseoppgang
hvis hensikten er å markedsføre nye produkter.
Det er bra at helsepersonell inviteres til messer og
konferanser for å få innføring eller opplæring i nye
produkter, men det må selvsagt være en viss
logikk i hva som inngår i tilbudet.
Hovedregelen når det ikke gjelder serviceinformasjon, er at helsesektoren selv står for kostnader
ved konferanser og opplæring. I noen tilfeller kan
opptil 50 % av en medarbeiders utgifter finansieres av et firma, hvis medfinansieringen er godkjent
av helsemyndighetene (sjukvårdshuvudmannen).
Begge parter
har gjensidig
ansvar for at
reglene blir fulgt.
Det er som et
rekkverk å holde
seg i, og man vet
kjørereglene
Marie Wedin, leder i
Sveriges Läkarförbund.
22 |
Industrien og
helsesektoren må
arbeide nær
hverandre, med
tanke på dagens
ofte avanserte
produkter … /…
Det er bra for
begge parter at
det finnes tydelige retningslinjer
og regler for
hvordan
samhandlingen
skal foregå.
Emilie Ankarcrona Smith, jurist
hos Swedish Medtech.
– Hvis et innkjøp pågår, kan imidlertid ikke firmaer
som kan delta i anbudsrunden dekke noen kostnader overhodet, påpeker Emilie.
Alle selskaper skal konkurrere på like vilkår, og
eventuelle produktpresentasjoner skal være
avklart før anbudsrunden starter.
ømfintlig med konkurranser, ut fra aspektet at man
potensielt har mulighet til å velge ut hvilke personer som skal eller ikke skal vinne. Jeg kan passe på
å minne om at firmaer aldri kan arrangere eller
finansiere sosiale aktiviteter eller underholdning,
og at det ikke må serveres alkohol på messestanden, sier Emilie.
reglene følges for deT mesTe
– Begge parter har gjensidig ansvar for at reglene
blir fulgt. Det er som et rekkverk å holde seg i, og
man vet kjørereglene, sier Marie.
I overenskomsten slås det fast at helsepersonell
ikke kan henvende seg til industrien for å søke
sponsing eller medfinansiering som er i strid med
avtalen, for eksempel til middager eller julebord.
– Selskapene er generelt flinke til å sette seg inn
i reglene. Misforståelsene kommer som oftest opp
til overflaten på ulike måter. Vi har en kjernegruppe
av engasjerte medlemmer som har kritiske briller
og bidrar til å øke bevisstheten omkring innholdet
i avtalen, sier Emilie, som selv bruker mye av tiden
sin til medlemsrådgivning.
– Hvis man for eksempel samler inn kontaktopplysninger på en messe ved hjelp av en konkurranse, bør man tenke seg om. ”Ingen fordeler eller
gaver” innebærer at premien ikke må ha noen
egentlig verdi for mottakeren. Det kan også være
oppfølging
Hvis Swedish Medtech får melding om at et medlemsfirma kan ha brutt avtalen, undersøker de
først om det foreligger noen grunn til innrapportering. Hvis dette er tilfelle, koples den eksterne
granskningsgruppen inn. Det rapporterte foretaket for også mulighet til å ytre seg. Det finnes tre
alternative konsekvenser. I grensetilfeller får firmaet en påtale. Hvis de har begått en tydelig feil gis
en advarsel, noe som har skjedd til sammen sju
ganger i løpet av de seks årene avtalen har eksistert. Handler det om gjentatte, kraftige feiltrinn,
utestenges firmaet fra Swedish Medtech, men
dette har hittil aldri skjedd.
Hvis medisinteknikkfirmaet ikke er medlem i
Swedish Medtech, er det SKL som har ansvar for
granskningen.
– Jeg har inntrykk av at selskapene synes det er
pinlig å bli rapportert, og Swedish Medtech er av
den oppfatning at en advarsel er tilstrekkelig som
konsekvens, sier Emilie.
medTronics regler
Som et supplement til avtalen har Medtronic interne regler, som i første rekke handler om hvordan
man skal dokumentere for eksempel forskningssamarbeid, klinisk samarbeid eller donasjoner.
Helsemyndighetene (sjukvårdshuvudmannen) må
ha godkjent avtalen, og det skal foreligge tydelig
dokumentasjon på godkjennelse i alle ledd.
norden og inTernasjonalT
Eucomed, som representerer den medisintekniske
industrien i Europa (24 nasjonale medisinteknikkforeninger og 62 medisinteknikkselskaper), ser
Sverige som et foregangsland på dette området,
med Swedish Medtech som en sterk bransjeorganisasjon som har jobbet lenge med denne typen
spørsmål. I mange land pågår det nå utarbeiding
av en skjerpet korrupsjonslovgivning.
I samtlige nordiske land finnes det bransjeorganisasjoner for medisinteknikkselskapene.
Sailab representerer helse- og pleieteknikk i
Finland, i Norge har man Leverandører for helseNorge, LFH, og i Danmark heter organisasjonen
Medicoindustrien.
| 23
AVSENDER:
MEDTRONIC NORGE AS
POSTBOKS 458
1327 LYSAKER
NORGE
20576474
teori og praksis
for bruk av
insulinpumpe
Torun Torbjörnsdotter
deltok på HIIP-kurset
sammen med deler
av sitt team.
Noen ganger i året inviterer Medtronic til et tredagers kurs i
insulinpumpebehandling, kontinuerlig glukosemåling og hvordan
man bruker CareLink til opplasting av verdiene fra pumpen.
Medtronic gjennomfører selv opplæring med
teknisk trening på produktene med hjelp fra produktspesialister. Neste trinn er å lære seg å bruke
produktene i praksis, og da får Medtronic hjelp av
Hvidovre universitetssykehus utenfor København,
som har omfattende erfaring med opplæring. Tre
leger, en diabetessykepleier og en dietetiker, som
selv jobber med barn eller voksne, veileder de deltakende kollegene gjennom både teori og praktiske workshops. Kurset går under navnet Hvidovre
International Insulin Pump Course (HIIP), og invitasjoner sendes ut i Nord- og Øst-Europa.
– Kurset pleier å få svært positiv tilbakemelding. Dette er dels fordi det er interaktivt, alle får
virkelig prøve å bruke både pumpe og sensor, dels
fordi det dekker alle aspekter ved bruk av pumpen
fordi både sykepleier og dietetiker er med som
lærere, sier Annika Alterius, kursansvarlig hos
Medtronic.
godT for TeameT
I november ble det gjennomført et kurs med
23 leger og sykepleiere fra Norge, Sverige, Finland,
Baltikum og Tsjekkia. Torun Torbjörnsdotter, overlege ved Astrid Lindgrens barnesykehus,
Karolinska, Huddinge, deltok sammen med en
legekollega og to sykepleiere.
– Det var bra at det var en blanding mellom
teori og praksis. Vi fikk umiddelbart øve på det vi
hadde lært oss, for eksempel å stille inn pumpe og
sensor, tolke kurver, føre logg over hva vi spiste og
regne ut antall karbohydrater. Det at vi måtte
gjøre alt en person med diabetes gjør, gjorde at vi
også fikk trening i å trykke på selve knappene.
Deltakerne bar insulinpumpe og sensor for
kontinuerlig glukosemåling i hele kursperioden.
– Det var fint at flere fra teamet var med, selv
om det ikke ble så mye tid til egen samtale i løpet
av kurset. En annen fordel var at vi i de praktiske
momentene var i en gruppe med andre som jobber med barn. Forelesningene handlet ofte innledningsvis om voksne pasienter, og deretter ble
det forklart forskjellen mellom voksne og barn.
Torun konstaterer at økte kunnskaper om
detaljer gir trygghet i hvordan pumpe og sensor
brukes, og det innebærer også en del forandringer
i hvordan teamet arbeider.
– Vi har for eksempel endret hvordan vi lærer
pasientene og deres familie om pumper. Vi har innført utregning av karbohydrater, og da har vi nytte av
formlene for utregning av karbohydrater og beregning av ekstradoser. En annen endring er hvordan vi
bruker og tolker kurvene fra sensormålingene.
Kurset pleier å få svært positiv tilbakemelding.
Dette er dels fordi det er interaktivt og dels fordi
det dekker alle aspekter ved bruk av pumpen.
Annika Alterius, Medtronic, ansvarlig for HIIP, kurset om insulinpumpebehandling.
www.medtronic.no