Transcript Anbudsprosesser

ET NOR DISK N Y HETSM AGASIN FR A MEDTRONIC
nr 4 2011
Anbudsprosesser
– fra innkjøperens og legens perspektiv | SIDE 4 – 6
Nye muligheter med CareLink Express | SIDE 7
Kontinuerlig glukosemåling avleses via nettbasert opplastningsprogram | SIDE 14
6 av 10 får permanent nervestimulering på sykehuset i Tammerfors | SIDE 16
| 1
E
LEDER
Erik s. Kongshaug
Samarbeid og en åpen dialog
for et godt helsevesen
Langsiktig planlegging og et godt samarbeid mellom helseforetakene og leverandørene er en viktig forut­
setning for et bra helsevesen. Helseforetakene og leverandørene må løpende ha en bra dialog for å legge
best mulig til rette for de viktige anbudsprosessene av produkter og tjenester. Dette er noe som har fått
økende betydning i takt med at anbudsprosessene har blitt stadig mer omfattende fordi anbud nå gjøres
på regionalt og nasjonalt nivå, og hvor en dårlig anbudsprosess således får større ringvirkninger.
Men hvordan vet vi egentlig om en gitt anbudsprosess var vellykket for sykehuset? Enkelt svart kan
man si at det er når helsevesenet får de kliniske funksjoner det etterspør til rett pris. Men så vet vi jo at
prisspørsmålet er innviklet. Jo mer man kjøper av et spesifikt produkt, desto lavere pris, men kanskje da
på bekostning av produktbredden. Pasientenes behov skal styre valget av behandling og produktfunk­
sjonalitet, og her ser vi i dag hvordan man stadig oftere søker et bredere produktutvalg for dermed å gi
den mest kostnadseffektive behandlingen til hver pasient.
For å få helsevesenets syn på hva som er viktig ved en anbudsprosess, har vi i denne utgaven av Medley
bedt Markku Laakso, innkjøpsansvarlig ved Helsingfors universitetssykehus, og professor Lauri Toivonen,
kardiolog ved samme sykehus, om å legge frem sine synspunkter omkring emnet.
Lange avtaleperioder på opptil fire år tillater som regel kompletteringer av nye produkter underveis
i avtaleperioden. Løsningen behøver likevel ikke alltid være nye produkter – det kan også være snakk om
nye, innovative behandlinger som for eksempel «regional perfusjon av ekstremiteter og lever», som
Sahlgrenska universitetssykehus er alene om å utføre på kreftpasienter i Sverige. Eller hvorfor ikke utvikle
nye bruksområder for et foreliggende produkt? Et godt eksempel på det er Medtronics hjertekompres­
jonssystem Lucas, som tidligere først og fremst har blitt brukt ved akuttsykepleie, men som nå også brukes
på PCI-labb, for eksempel på Sahlgrenska i Göteborg, samtidig som man utfører ballongangioplastikk.
Ja, det var mye om anbudsprosesser og kostnader, men til sist vil jeg benytte anledningen til å være litt
mer personlig og takke dere alle for det fine samarbeidet i løpet av 2011 og ønske dere et riktig så bra
2012! Kanskje finnes det et nyttårsløfte som skal innfris, eller kanskje bare et ønske om å ha det bra og få
være frisk i løpet av det nye året!­­
Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister
og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via
[email protected] for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring
eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen ”Medley-abonnement”.
Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året.
Ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck Redaksjonssjef: Elenore Schmidt
Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus
Adresse: Medtronic AB, Box 1034, S-164 21 Kista Tel: +46 08 568 585 00 Faks: +46 08 568 585 01
E-post: [email protected] Hjemmeside: www.medtronic.se
LJÖMÄRKT
MI
341 091
©2011 Medtronic AB. Medtronic® er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley
eies av Medtronics eller respektive eiere.
2 |
Ved å bruke en koboltkromlegering i pedikkel­
skruenes hode og i stagene kan størrelsen på
­systemet reduseres betydelig, selvfølgelig uten
at man kompromisser på styrken.
Terry Savola forteller om fordelene med CD Horizon® Soleratm,
som brukes ved fusjon av degenerative forandringer i lenderyggen.
Mindre og sterkere
pedikkelskruesystem
I Medtronics nye pedikkelskruesystem CD Horizon® Soleratm har
mange av fordelene i Horizon-systemet blitt ytterligere utviklet.
Nye materialvalg gjør det både mindre og sterkere, oppdatert
­teknologi gjør det sterkere og lettere å jobbe med, og et nytt
­sporingssystem gjør det lettere å dokumentere inngrepet.
– Ved å bruke en koboltkromlegering i pedikkel­
skruenes hode og i stagene kan størrelsen på sys­
temet reduseres betydelig, selvfølgelig uten at
man kompromisser på styrken. Bilde­
diag­
nos­
ti­
sering med MR og CT fungerer også like bra som
tidligere, sier Terry Savola, som er markedsutvikler
for Medtronic i Norden.
Andre produktfordeler er at gjengene på
pedikkelskruen har fått en ny utforming. Den øver­
ste delen av skruen har dobbel gjenge,
OSTEOGRIP®, som gir et bedre feste i virvlene.
Gjengene er også mer aggressivt utformede for å
kunne styres bedre.
Låsemutteren som holder fast staget i pedik­
kelskruen, er fortsatt av titan. Biomekaniske tester
viser at titanmutteren biter seg fast bedre mot
koboltkromskruen sammenlignet med om begge
er av samme materiale. Også på låsemutteren har
gjengene blitt forbedret på tilsvarende vis som
med pedikkelskruen. Dessuten er den første
gjengen på mutteren utformet slik at den lettere
fanges opp, og feilgjenging unngås.
Tilpassede verktøy
Instrumenteringen har blitt utviklet for å gi større
sikkerhet. Skrujernet er et av kirurgens viktigste
verktøy, og i det nye systemet har det blitt utviklet
for å gi full kontroll over hvilken vei skruen går
gjennom virvlene. Festepunktet mellom meisel og
skrue har blitt utformet for å unngå ethvert glipp
– en kritisk egenskap for å sikre at skruen følger
kanalen som er blitt laget gjennom virvlene.
Sporingssystem
Hver detalj i CD Horizon® SoleraTM har en unik
identifikasjon på en etikett. Ved å skanne inn
strekkoden til sporingssystemet er det enkelt å
dokumentere alle detaljer som har blitt brukt
under implantasjonen. Det er også mulig å angi i
større detalj hvor de ulike delene har blitt brukt.
– Strekkodene bygger på en internasjonal
standard som brukes av de fleste sykehus. Dermed
er det også mulig å skanne inn for eksempel de
biologiske produktene eller andre sterile produk­
ter som har blitt brukt under implantasjonen, og
dermed få et heldekkende bilde i systemet vårt av
implantasjonen, forklarer Terry.
I tillegg til å være en del av pasientjournalen
kan kompileringen for eksempel brukes som
underlag ved nye bestillinger samt ved eventuelle
nye operasjoner..
Ordforklaring
Pedikkelskrue: En spesiell skruetype som brukes
i ryggvirvler..
Studier under utviklingen av
CD Horizon® SoleraTM
Mindre, men sterkere
I CD Horizon® Solera har pedikkelskruen 26 prosent mindre volum
enn den vanligste skruestørrelsen i CD Horizon® Legacy TM.
TM
Fordelene med systemet presenteres
i til sammen syv såkalte white papers:
• Mechanical Evaluation
• Cross-Thread Evaluation
• Imaging Study
• Biocompatibility Information
E
CD HORIZON LEGACY
5,5mm skrue
CD HORIZON SOLERA
4,75mm skrue
Informasjon om OSTEOGRIP®
-26%
-26%
• Toggle Performance Study
• Hoop Stress Study
• Insertional Torque, Pull Out, and
Insertional Speed Study
| 3
ANBUDSPROSESSER – fra innkjøperens perspektiv:
Helsevesenets syn på
holdbare anbudsprosesser
Markku Laakso, adm. dir. for HNS-logistikk
(Helsingfors- og Nylands helsedistrikt)
4 |
På Helsingfors universitetssykehus har man lenge jobbet med
å innføre langsiktighet som en viktig del av anbudsprosessen.
I et 50/50-forhold veier man produktenes kvalitet og ytelse opp
­ rodukter
mot prisene før man velger leverandør. For kardiologiske p
er prisen ikke det viktigste kriteriet. Man undersøker også nøye
­leverandørens evne til å levere service, støtte og opplæring – alt for
at hele sykepleiekjeden skal fungere. Fra innkjøp og opplæring til
implantasjon, oppfølginger og fremtidige apparatbytter.
I forrige nummer av Medley nevnte Reidar
Gårdebäck, administrerende direktør for Medtronic
i Sverige, at når anbudsprosesser fokuserer på stort
volum til laveste pris, kan de få uønskede og lang­
varige følger. For å få helsevesenets syn på anbuds­
prosesser følger vi nå opp med et intervju med
Markku Laakso, administrerende direktør for HNSlogistikk (Helsingfors- og Nylands helsedistrikt) og
professor Lauri Toivonen, kardiolog ved Helsingfors
universitetssykehus i Finland.
Lovgivningen om helsevesenet fører til
store anbudsenheter
– Helsevesenet i Finland, akkurat som den øvrige
offentlige sektoren i Finland og i alle EU-landene,
følger den nasjonale EU-tilpassede lovgivningen
om offentlige anbudsprosesser, sier Markku Laakso.
Innkjøp skjer hovedsakelig gjennom åpne anbuds­
runder. Helsevesenets anbud har i høy grad blitt
konsentrert rundt større anbudsenheter. De fem
universitetssykehusdistriktene – Helsingfors, Åbo,
Tammerfors, Kuopio og Uleåborg – tar seg av
anbudsprosessene for produkter, særlig for det spe­
sialiserte helsevesenet, innenfor sitt eget distrikt.
– Den nye lovgivningen om helsevesenet forut­
setter også et samarbeid mellom helsedistriktene
og mellom distriktenes kommuner og sentralsyke­
hus omkring anbudsprosessen. Derigjennom har
anbudsenhetene blitt tilstrekkelig store, og på den
måten kan man også minimere det relativt tunge
anbudsbyråkratiet.
Direkteanbud et unntak
– Anbudsprosessene omfatter i prinsippet alle
materialer, produkter og utstyr samt ulike tjenester
og byggingsarbeid som sykehuset trenger, sier
Markku. Jeg skulle tro at det er en svært liten del av
alle produkter og tjenester som i dag havner uten­
for anbudsprosessene. De produkter som anskaffes
gjennom såkalt direkteanbud, må på et eller annet
vis være eksepsjonelle. Det gjelder blant annet inn­
kjøp gjennom produktutviklings- eller forsknings­
prosjekter eller tilsvarende.
– Siden anbudsprosessene medfører så mange
utfordringer, har slike prosesser som regel foregått
over lenger og lenger tid. Anbudsprosesser for
bulkprodukter kan foregå over tre–fire år. Innenfor
produktområder der det skjer kontinuerlig pro­
duktutvikling og rask fornyelse, forsøker man å få
til kortere prosesser. Ved HNS er prosessperiodene
for kardiologiske produkter akkurat nå to år.
Anbudene vurderes som følger:
• Først vurderes leverandørens egnethet. Så kon­
trollerer man leverandørens bakgrunn og forut­
setninger for å klare anbudet.
• Deretter vurderes om anbudet oppfyller kravene
i utlysningen.
• Til slutt sammenlignes anbudene ut ifra utlysning­
ens kriterier og vekting.
­ jennom rett vekting. Når det gjelder spesialpro­
g
dukter, noe som kardiologiske produkter hovedsa­
kelig er, kan prisen likevel ikke være det eneste
eller det viktigste kriteriet. Kostnader i helsevese­
net, behovet for nye inngrep og samfunnskostna­
der for øvrig er faktorer som viser den virkelige
økonomien og viser om man har gjennomført en
vellykket anbudsprosess. Etter min mening har
sykehuset vårt kunnet følge disse prinsippene frem
til nå, og akkurat nå ser jeg i det minste ingen stor
konflikt mellom økonomi og sykepleie. Dette forut­
setter selvfølgelig velutdannende eksperter, slik at
valget kan motiveres også for beslutningstakerne.
Anbudskrav til service, opplæring og
informasjon
– HNS kjøper inn rytmekardiologiske produkter for
nærmere seks millioner euro i året, sier Markku.
Beløpet er ikke stort sammenlignet med syke­husets
totale budsjett eller med sykehusets material­
budsjett. Innenfor det gitte virksomhetsområdet er
det likevel et betydelig beløp, og også i forhold til
den totale kostnaden er dette en av de dyreste og
viktigste produktgruppene som kjøpes inn årlig.
– Utlysningen forutsetter at leverandørene
­greier å sørge for produktservice, opplæring omkring
nye produkter og annen produktinformasjon, sier
Markku. Foretakene og sykehusene samarbeider
også innenfor vitenskap og forskning, noe som
skjer utenfor den egentlige anbudsprosessen.
Beslutninger om slike prosjekter tas separat.
Prisen ikke det viktigste kriteriet
– Ved HNS’ anbudsprosess for rytmekardiologiske
produkter i 2010, var vektingen 50/50 for pris og
funksjonelle egenskaper, sier Markku. De funksjo­
nelle egenskapene vurderes ut ifra produktets kva­
litet og egnethet. Hvis produktenes kliniske egen­
skaper er likeverdige, er det prisen som avgjør.
Betydningen av samarbeid øker
– Alt samarbeid bør skje åpent, og kostnadene skal
være transparente, sier Markku. Kjøperen og selge­
ren klarer seg ikke uten hverandre. Behovet for
samarbeid kommer ikke til å minske i fremtiden,
siden produktene videreutvikles og ofte blir mer
Kostnader i helsevesenet, behovet for nye inngrep
og samfunnskostnader for øvrig er faktorer som
viser den virkelige økonomien og viser om man
har gjennomført en vellykket anbudsprosess.
Markku Laakso
Valget påvirkes også av forskningsbevis om pro­
duktene og oppnådde behandlingsresultater,
både på det aktuelle sykehuset og ved objektive
internasjonale studier.
– Slik jeg ser det, kan man oppnå et bra sluttresul­
tat ved å bruke disse evalueringskriteriene og
teknisk avanserte. Derfor kommer samarbeidet
i fremtiden sannsynligvis til å bli enda mer omfat­
tende. Allerede nå strekker samarbeidet seg helt
frem til selve gjennomføringen av inngrepene.
| 5
ANBUDSPROSESSER – fra legens perspektiv:
En anbudsprosess skal gjøre
det mulig å følge god praksis
Ifølge professor Lauri Toivonen, kardiolog ved Helsingfors universitets­
sykehus, skal en nøye gjennomført anbudsprosess for kardiologiske
arytmiapparater støtte legens arbeid. Dette skal sikre god praksis og
sørge for veiledning om hvordan pasientene skal behandles.
– At leger bidrar ved anbudsprosessen er ytterst vik­
tig, sier Lauri. Legene kan bidra med mye spesialisert
kunnskap om terapeutiske behov i ulike pasientsitu­
asjoner. De er også eksperter på å vurdere forskjeller
mellom konkurrerende produkter. Legene har også
god kjennskap til kommende trender.
– Kostnadene for produktene skiller seg ikke bare
ved anbudsprosessen, men også på lang sikt.
Lengre batteritider og mer pålitelige elektroder er
eksempler på hva som kan påvirke den totale
kostnaden. Man bør skille mellom apparatkostnad
og behandlingskostnad, siden en lav apparatkostnad
kan gi en høy behandlingskostnad.
Innviklet prisspørsmål
– Dersom du for eksempel kjøper alle bradykardipacemakere fra én leverandør, forhindrer det bru­
ken av produkter fra andre leverandører som kan
være bedre tilpasset for en bestemt pasient­
situasjon. Visse produkter i en leverandørs porte­
følje kan t.o.m. være billigere, men et begrenset
produktutvalg gjør at leverandøren ikke er kon­
kurransedyktig ved anbudsprosessen. På den
andre siden, dersom anbudsprosessen skulle
deles opp i mange ulike produktgrupper, kan det
hindre at lavere priser forhandles frem på grunnlag
av større volumer.
Kundestøtte helt avgjørende
– Kontinuerlig tilgang til kundestøtte er ekstremt
viktig når det gjelder kardiologiske apparater. Det
trengs regelmessige investeringer, som for eksempel
omprogrammering av apparater og opplæring av
personale som skal forstå og arbeide med behand­
lingen mange år etter implantasjonen. Dette er
vesensforskjellig fra f.eks. en kneleddsprotese.
– Dette taler for strategier som sikter mot å
holde markedet relativt stabilt, for dermed å sikre
sykehus og oppfølgingsklinikker jevn tilgang til
kundestøtte.
Fjernovervåkning et bra eksempel på
­v erdifull utvikling
– Fjernovervåkning gir oss muligheten til raskt å få
informasjon omkring de farer som pasienten kan
utsettes for. For eksempel ved ikke-ventrikulære
arytmier, forstyrrelsessignaler hos dårlige elektro­
der, utilstrekkelig sikkerhetsmargin ved stimu­
lering eller forestående hjertedekompensering,
sier Lauri.
– Fjernovervåkningen gjør at færre pasienter
må oppsøke oppfølgingsklinikker, noe som redu­
serer arbeidsbelastningen på sykepleiere og leger.
Ser man på de totale kostnadene, deriblant pasient­
enes reisekostnader, er fjernovervåkning økono­
misk konkurransedyktig.
– Og selv om oppfølgingskostnadene ikke skul­
le gå ned, bidrar overvåkning til bedre behandling
og gjør at man tidligere oppdager problemer som
kan føre til alvorlige konsekvenser og død. Ser vi på
de nærmeste tre til fem år, kommer praktisk talt alle
ICD-pasienter og de fleste CRT-pasienter til å bli
fjernovervåket, bortsett fra de med eldre apparater
som ikke er tilpasset dette. De billigere apparatene
kan ikke alltid fjernovervåkes, og siden apparatet
blir værende i pasienten over lang tid, må man ha
dette i tankene ved anbudsprosessen.
At leger bidrar ved
anbudsprosessen er
ytterst viktig, sier Lauri.
Legene kan bidra med mye
spesialisert kunnskap om
terapeutiske behov i ulike
pasientsituasjoner.
Lauri Toivonen
6 |
Fleksibiliteten i nye
CareLink Express
kommer på mange måter
til å gjøre det lettere for
pasienter med ett av
Medtronics implantater.
Bjarne Schreiner, leder ved Medtronics avdeling
for pasientbehandling
Større fleksibilitet med
nye CareLink Express
For fem år siden fikk pasienter med hjerteimplantat fra Medtronic tilgang til det
nettbaserte systemet CareLink for avstandsoppfølging i hjemmet. Muligheten
til overvåkning på avstand har ført til en betydelig større frihet for denne
pasientgruppen, samt en mulighet for raskt å kunne få svar fra behandlende
lege ved symptomer på arytmi eller andre problemer.
Prosessen er svært enkel: Pasienten kobler inn sin
CareLink-monitor til et analogt telefonuttak og plas­
serer deretter en antenne over implantatet, som
leser av informasjonen. Via monitoren sendes der­
etter informasjonen til en server, og etter bare noen
minutter kan sykehuset via Internett lese rapporten
og gjøre en like sikker analyse som ved et personlig
besøk. I dag finnes det over 50 000 CareLinkbrukere i Europa, men antallet brukere øker hele
tiden, og neste år regner man med ytterligere
23 000 brukere. På det nordiske markedet er det
Sverige som har flest CareLink-brukere.
Én monitor til flere pasienter
Nå kommer en utvikling av produktene, CareLink
Express, som ytterligere forbedrer pleiekvaliteten
og øker pasientenes trygghet. I vanlige tilfeller er
CareLink-monitoren låst til en bestemt pasient.
Med CareLink Express vil sykehus og klinikker
kunne bestille et visst antall av de nye monitorene
ulåste. Dette innebærer at de kan brukes av flere
pasienter.
– Fleksibiliteten i nye CareLink Express kommer på
mange måter til å gjøre det lettere for pasienter med
ett av Medtronics implantater, fastslår Bjarne Schreiner,
leder ved Medtronics avdeling for pasientbehandling.
En aktuell gruppe her er eldre pasienter, som noen
ganger har vanskelig for å håndtere monitoren på
egenhånd hjemme. Nå kan disse pasientene gå til sin
allmennlege, klinikk eller et annet sted hvor monitoren
er tilgjengelig, for å overføre informasjonen fra implan­
tatet sitt. Bjarne forteller videre om fordelene for klinik­
ken, som på den måten kan registrere et flertall av
pasientene sine med Medtronic-implantat via Care­
Link-tjenesten. For å få et samlet overblikk for hele kli­
nikken kan alle data i CareLink eksporteres til analyse­
verktøyet Discovery™ Link, noe som innebærer at kli­
nikken kan følge opp pasientene sine på en mye mer
effektiv måte. Dette medfører i sin tur at mer tid kan
frigjøres til pasientene som virkelig trenger det.
Nyhet: CareLink-app
E For å øke fleksibiliteten for helseper­
sonell og øke tryggheten for pasientene
har Medtronic utviklet en CareLink-app.
Leger og sykepleiere vil kunne laste ned
appen direkte til sin iPhone, iPad eller
iPod Touch.
Etter en sikker innlogging vil CareLinkbrukeren kunne se alle data fra en
bestemt CareLink-pasient og analysere
tilstanden. Dette innebærer en større
trygghet for pasienten, som ved behov
kan få en vurdering direkte fra ansvarlig
lege, uansett hvor legen befinner seg
geografisk. Appen fungerer like bra for
pasienter med CareLink Express.
| 7
Dansk studie: TAVI vs. SAVR:
Pasienter operert med
­transkateterteknikk ble
signifikant bedre
Siden desember 2009 har en dansk studie pågått hvor man
­sammenligner aortaimplantasjon med transkateterteknikk
(TAVI) og konvensjonell kirurgi (SAVR) for pasienter med alvorlig
­aortastenose.
I TAVI-gruppen blir pasientenes aortaklaff erstattet
med Medtronics CoreValve-klaff via transkateter­
teknikk. Før inngrepet finner en ballongdilatasjon
av hjerteklaffen sted under kortvarig ventrikulær
pacing. For SAVR-gruppen gjøres implantasjonen
gjennom konvensjonell aortaklaffkirurgi med
pasienten koblet til hjerte-lungemaskin.
– Vi har kunnet se at TAVI er en sikker teknikk med
få komplikasjoner, sier Lars Søndergaard, overlege
ved kardiologklinikken på Rikshospitalet i København.
Dødeligheten etter ett år er så lav som 2,5 prosent.
Behandlingen har også vist seg å være effektiv, siden
mange pasienter har blitt signifikant bedre.
– Hittil har vi inkludert 155 av studiens 280
pasienter. Nylig undersøkte vi komplikasjonsfrek­
vensen for vår TAVI-gruppe, men den ligger ikke
over normalen. Grunnen til gjennomgangen er at
Skejby sykehus i Århus og Odense universitets­
sykehus har stoppet en parallell studie med en klaff
fra en annen produsent, og der man har høy
­komplikasjonsfrekvens.
Pasienter på grensen får pacemaker
– Vi har også sett på pacemakerfrekvensen i TAVIgruppen, hvor den ligger på rundt 20 prosent. Jeg
gjetter at frekvensen er litt høyere blant pasientene
vi behandler i studien sammenlignet med pasien­
tene som vi behandler utenfor. Pasienter som lig­
ger akkurat på grensen om de skal få eller ikke få
pacemaker, er vi ekstra forsiktige med. Akkurat nå
vet vi ikke de nøyaktige indikasjonene for pacema­
ker etter TAVI med CoreValve. I SAVR-gruppen lig­
ger tilsvarende sifre på rundt fem prosent.
Skal bruke Reveal for å følge pasienter
– Vi vet at TAVI-gruppen har høyere frekvens av
AV-blokkering etter behandlingen og dermed
8 |
større behov for pacemaker. Ingen har likevel sett
på liknende pasienter i SAVR-gruppen som har fått
atrieflimmer som krever behandling.
– På nyåret kommer vi til å begynne å bruke
Reveal, Medtronics implanterbare hjertemonitor,
på noen pasienter. Grunnen er at vi vil se hvor
mange pasienter som utvikler behandlingskrevende
AV-blokkering eller atrieflimmer. Hypotesen er at
mens AV-blokkering er vanligere etter TAVI, er atrie­
flimmer mer utbredt etter SAVR. Det gir også mulig­
het til å oppdage når de første tegnene på
AV-blokkering oppstår som krever pacemaker. På
den måten kan vi avgjøre hvor lenge pasientene må
overvåkes etter TAVI-inngrepet.
– AV-blokkering oppstår hovedsakelig sammen
med CoreValve-klaffen, og ikke like mye med klaf­
fen i studien som ble stoppet. Prosedyren utføres
på samme måte, så det eneste som gjenstår å kikke
på er klaffen selv. CoreValve-klaffen settes litt lengre
ned i den venstre ventrikkelen sammenlignet med
den andre klaffen. De fleste erfarne kirurger pleier
nå likevel å sette den litt høyere opp enn hva som er
anbefalt. En annen mulig grunn til AV-blokkeringen
er at CoreValve-klaffen gir litt større radielle krefter.
– Det finnes mye å lære om AV-blokkering etter
TAVI. Vi tror vi vet en del, men vi trenger vitenskap­
lige bevis.
Lars Søndergaard, overlege ved kardiologiklinikken
på Rikshospitalet i København
Se Medtronics CoreValve-klaff på neste side..
Vi har kunnet se at TAVI er en sikker
teknikk med få komplikasjoner.
Lars Søndergaard
E
Södersykehuset – neste sykehus til å behandle
høyt blodtrykk med renal denervering
I forrige Medley kunne dere lese om hvordan flere
sentre i Norden har begynt å behandle høyt blod­
trykk med renal denervering ved hjelp av
Medtronics katetersystem Symplicity. Nå kan vi
også fortelle at Södersykehuset i Stockholm har
kommet i gang med denne behandlingen, som
innebærer at en del av de sympatiske nervebanene
til og fra nyren brytes med RF-ablasjon.
– Effekten av behandlingen har vært god, både
objektivt og subjektivt sett, for de pasientene
som vi har behandlet frem til nå, sier Risto Jussila,
kardiolog på Södersykehuset.
Behandlingen beregnes å gi full effekt etter
rundt 6 måneder, men de fleste ser store forbed­
ringer langt tidligere.
SMÅPLUKK
Ny og større CoreValve
Medtronics transkateterhjerteklaff CoreValve®
implanteres minimalinvasivt gjennom kroppens kar­
system gjennom et kateter. I tillegg til de tidligere
størrelsene på 26 og 29 mm finnes nå en ny og større
modell på 31 mm. Med den nye størrelsen kan vi nå
behandle pasienter med aortaannulus på 20–29 mm.
Også på Danderyds sykehus i Stockholm finnes det et team som har gjennomført denne behandlingen.
LIFENET System:
Effektiv dataoverføring
E va C l ausso n
Eva Clausson har mer
än 20 års erfarenhet
av pacemakerprogra
och har under mer än
mmering
10 år arbetat med undervisning
i ämnet pacemakerprogra
av sjukvårdspersona
l
mmering.
Med nyskapende teknikk og markedets mest avan­
serte funksjoner er LIFENET System et heldekkende
nettbasert system som raskt og enkelt leverer infor­
masjon fra LIFEPAK-monitor/defibrillator ute hos
pasienten til sykehuset. Det kliniske sykehusperso­
nalet får detaljert forhåndsinformasjon om pasien­
ten som er på vei inn, samt omfattende, aktuelle
data som bidrar til å gi rett pleie. LIFENET System gir
brukeren muligheten til å formidle viktig infor­
masjon til ulike enheter, og systemet kan kobles til
slik at personalet får beslutningsstøtte i sitt arbeid
med å redde liv.
Med LIFENET blir dataoverføringen og analysen
fra dette utstyret mer virkningsfull for både perso­
nalet på akuttavdelingen og for pasienten, siden en
rask diagnose gir gode forutsetninger for rett pleie
på rett plass!
Pacemakerprogra
mmering
En handbok
utvecklingen inom
hjärtstimulering sedan
första avstampet på
linska sjukhuset i solna
Karoför drygt 50
teknik till dagens multiprogramm år sedan har gått från ganska enkel
programmeringskombinationer. erbara stimulatorer med tusentals
Idag finns i sverige
makeranvändare och
ca 45 000 paceantalet förväntas öka
med den stigande
äldre personer i befolkningen.
andelen
För de läkare och sjuksköterskor/B
utför årliga kontroller
Ma som
av systemet med tekniska
mätningar och kliniskt
grundade programmering
ar för att säkerställa
en optimal behandling
denna bok ett komplement
är
där det tidigare saknats
ver detta förfarande.
litteratur som beskri-
Pacemakerprogrammering
En handbok
ing
I boken beskrivs bland
annat:
• hurdeolikapace
makerparametrarnaprogrammer
• vilkamätningar
somliggertillgrundförprogram as
meringen
och hur dessa görs
• hjälpmedeloch
tolkningavdiagnostiskadata
• uppföljningsstra
tegier
• felsökning.
| Pacemakerprogrammer
Pacemakerprogrammering
i praksis
Nyutgitt og etterlengtet bok om
pacemakerprogrammering i prak­
sis. Boken er skrevet for alle som
arbeider med, eller skal begynne
å arbeide med, pacemakeropp­
følging. Forfatteren er Eva
Clausson. Boken kan bestilles på f.eks.
studentlitteratur.se eller adlibris.se.
Den här boken är skriven
för dig som arbetar
med, eller ska börja
med, pacemakeruppfö
arbeta
ljning och
inblick i ämnet för nybörjaren, -programmering. Boken ger en god
men
som arbetat med pacemakeruppfö kan med fördel läsas även av dig
ljningar ett tag och
kunskaper inom ämnet.
vill fördjupa dina
art.nr 35663
www.studentlitteratur.se
E va Cl ausson
Medleys leserundersøkelse – gi oss fem
minutter av din tid!
Har du lest vårt kundemagasin Medley i løpet av det
siste året?
I forrige nummer av Medley la vi ved en spør­
reundersøkelse til et tilfeldig utvalg av adresser.
Undersøkelsen inneholdt noen enkle spørsmål der du
kunne bidra til å gjøre Medley bedre.
Til deg som fortsatt har spørreundersøkelsen og
som ennå ikke har sendt inn svarene dine, håper vi at
du kan bruke fem minutter av din tid til å fortelle oss
hva du mener. Som takk for hjelpen sender Medtronic
et bidrag til en medisinklinikk i en SOS-barneby.
Takk for din medvirkning!
Ingen barn skal måtte dø av diabetes
Den 10. september var Kungsträdgården i Stockholm
stappfull av mennesker i alle aldre i anledning
«Livets gang», et arrangement i regi av Ung dia­
betes og Det svenske diabetesforbundet.
Publikum ble invitert til å gå noen av «de ulike
strekningene» samtidig som det ble vist frem
utstillinger og underholdning. Medtronic deltok
som sponsor og viste frem sitt utstyr for behand­
ling av diabetes.
En av inspiratorene var landslagsløperen Robin
Bryntesson, som konkurrerer med Medtronics insu­
linpumpe under skidrakten. Han er et bevis for at
det er mulig å nå verdenseliten til tross for diabetes.
Inntektene fra Livets gang går til forskning og
til Life For a Child, som deler ut insulin og sprøyter
til barn i utviklingsland.
REttelse!
I forrige nummer av Medley hevdet vi feilaktig at MR
står for magnetrøntgen. Vi beklager den fadesen så
mye – en MR-eller MRT-undersøkelse er en magnet­
kameraundersøkelse og ingenting annet!
Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka
ä r en del av nettportalen EUreka (www.medtroniceureka.com). Med dette initiativet vil Medtronic skape
et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog, MedTech-oppfinnere imellom, for derigjennom
å finne frem til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder..
E
Besøk nettstedet allerede i dag på
www.innovationmedicaldevice.com
| 9
Lucas redder liv
og forenkler ting både på og utenfor sykehuset
Annica Ravn-Fischer er spesialist i kardiologi og internmedisin på
Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg. Hun tar blant annet
imot hjertestanspasientene ved akuttmottaket. Her forteller Annica
om sine og andres erfaringer med å bruke LUCAS®, Medtronics
automatiske hjertekompresjonssystem, både i ambulansen, på
akuttmottaket og i PCI-labben.
– I tilfellene hvor det er aktuelt med ballongangio­
plastikk, fortsetter vi med Lucas-behandlingen på
veien til PCI-labben vår, sier Annica. På labben er
oppfattningen at det er veldig deilig å ha en Lucasmaskin. Det er nemlig svært vanskelig å hjerte­
massere en pasient ordentlig mens du gjør en bal­
longangioplastikk.
– Personen som utfører hjertemassasjen, må
stå under røntgenrøret hvor pasienten ligger på
bordet som PCI-operatøren kjører frem og tilbake.
Dessuten svikter bordet når man hjertemasserer
for hånd. Med en Lucas-maskin er du helt uav­
hengig av underlaget, siden den så å si sitter fast
i seg selv.
Gjør PCI lettere
– Lucas gjør det også lettere for PCI-operatørene,
siden de kan manøvrere bordet som de vil, uten å
10 |
måtte ta hensyn til personen som gir hjertemassa­
sje. Det er også et spørsmål om personalsikkerhet
og strålehygiene. Takket være Lucas må vi ikke stå
under røntgenrøret og massere, og dermed unn­
går vi å bli utsatt for stråling. Tidligere fikk vi dess­
uten ryggproblemer, siden man sto i en ganske
skjev stilling og masserte.
Ingen hjerneskader etter to timers
­hjertemassasje
– Selv er jeg svært positiv til bruken av Lucas, sier
Annica. Blant annet kan jeg nevne et tilfelle der en
ung jente hadde tatt mange tabletter i et selv­
mordsforsøk. Hun kom inn midt på natten med
hjertestans. Etter to timer og et kvarter fikk vi
henne i gang med hjernefunksjonen uskadd. Vi
hadde aldri orket å massere henne så lenge for
hånd, og i tillegg gjøre det så bra at hjernen hennes
ville ha klart seg. Det er en av de lengste hjerte­
massasjene jeg vært med på, og vi var svært takk­
nemlige for å ha Lucas.
Kan fokusere på andre arbeidsoppgaver
– På akuttmottaket kan det være kaotisk når ambu­
lansen kommer inn. Rotasjonen som kreves ved
hjertemassasje tar ganske mye arbeidskraft, fordi
man masserer et til to minutter før man bytter. Lucas
skaper en form for ro, så personalet kan fokusere på
andre arbeidsoppgaver enn å stå og massere. De
kan f.eks. lytte uforstyrret på rapporten fra ambulan­
sepersonalet, sette nåler eller gi medisin.
– Lucas gir også fordeler rent kvalitetsmessig
i forhold til gjennomføringen av hjerte-lunge­
redningen. Når du komprimerer manuelt, trykker
du bare ned brystkassen, mens Lucas trykker både
opp og ned samtidig. Og når personalet roterer,
innebærer selve byttet et gap på noen sekunder
i hjerte-lungeredningen. Med Lucas skjer hjerte­
massasjen uten avbrudd. For å kontrollere hvilket
blodtrykk pasienten har i hjernen, setter vi noen
ganger en arterienål for å måle dette, og det er
ofte helt normalt når Lucas gjør kompresjoner.
Sikrer kompresjoner i ambulansen
Tre ambulanser samt legeambulansen i Göteborg
er utstyrt med Lucas. En av disse ambulansene
reiser alltid sammen med en akuttbil på alle
­
hjerte­stansene.
– Jeg snakket med sjefen for ambulansevirk­
somheten i Göteborg, Mats Kihlgren, sier Annica.
Ifølge ham er ambulansepersonalet svært positive
til Lucas, dels fordi den gir en sikker kompresjon
under hele transporten, og dels på grunn av
arbeidsmiljøet. Den eneste ulempen som har
fremkommet, er at det iblant er tungt og uhånd­
terlig med alt utstyret, men alle er enige om at for­
delene veier opp for dette.
– Det er vanskelig å gjennomføre kompre­
sjoner i en ambulanse, fortsetter Annica. Plassen
er begrenset, bilen krenger iblant og det finnes
sjelden noen å bytte med. Det er synd at Lucas
ikke finnes i flere ambulanser. Det skyldes blant
annet kostnadene, men jeg tror også at det kan
komme av at det fortsatt savnes litt forskningsda­
ta. Det kan være slik at visse fylkesting avventer til
det kommer mer data.
På akuttmottaket kan det
være kaotisk når ambulansen
kommer inn. Lucas skaper
en form for ro, så
personalet kan fokusere
på andre arbeidsoppgaver
enn å stå og massere.
De kan f.eks. lytte
uforstyrret på rapporten
fra ambulansepersonalet,
sette nåler eller gi medisin.
Annica Ravn-Fischer.
Slik fungerer Lucas
Kompresjonsdata for Lucas
Lucas er et automatisk brystkompresjons­
system for hjerte-lungeredning. Enheten
gir uavbrutte, regelmessige brystkompres­
joner til en bestemt dybde. Lucas kan følge
pasienten fra feltet, gjennom ambulanse­
transporten og inn på sykehuset. Blod­
omløpet opprettholdes for å gi ­pasienten
den best mulige sjansen for en vellyk­
ket behandling. Ifølge retningslinjene fra
både 2005 og 2010 er det svært viktig at
­kompresjonene gjøres uten avbrudd og
med rett teknikk, dvs. til rett dybde og
i rask takt. Utgangen for pasienten er
­direkte avhengig av hvordan kompre­
sjonene utføres.
•
•
•
•
Kompresjonsdybde 5 cm
100 kompresjoner per minutt
Full tilbakefjæring av brystkassen
50/50 kompresjonssyklus, dvs. at brystkas­
sen trykkes ned halvparten av tiden og fjærer
helt tilbake i løpet av den andre halvdelen.
Hjertestans på Sahlgrenska
• 2
003–2010 skjedde 852 tilfeller med
­hjerte­stans inne på sykehuset hvor man
dro i gang hjertealarm, hvorav 113 skjedde
i 2010. 66 prosent var ventrikkelflimmer
og 34 prosent var PEA/asystoli.
• Overlevelsesraten etter hjertestans på
­sykehus i 2010 var på rundt 43 prosent.
| 11
Vi kan gi pasienter som lider av
en dødelig sykdom, et mer utholdelig liv
i løpet av den tiden de har igjen.
Jan Mattsson, Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg.
Spesiell behandling
reduserer metastaser
Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg er det eneste sykehuset
i Sverige som behandler kreftpasienter med isolert regional perfusjon
av ekstremiteter og av leveren. Formålet er å minske eller
fjerne metastaser og dermed gi pasienten bedre livskvalitet.
Sykdommer som behandles med isolert ekstremi­
tetsperfusjon, er blant andre malignt melanom
som har spredt seg for mye i armen eller benet til
å kunne opereres bort, bløtvevsarkom som har
gått så langt at amputasjon er et alternativ, samt
i de senere år også andre fremskredne kreftformer
som lymfom og plateepitelkreft. Isolert perfusjon
av leveren er aktuelt ved øyemelanom, som ofte
metastaserer akkurat i leveren. Pasientene
behandles for øvrig som vanlig med generell celle­
gifts- og strålebehandling.
– Vi tror ikke at vi helbreder noen, men vi kan gi
pasienter som lider av en dødelig sykdom, et mer
utholdelig liv i løpet av den tiden de har igjen,
forklarer kirurgen Jan Mattsson.
Hva er isolert perfusjon?
Kroppsdelen som skal behandles, stenges av fra
blodomløpet i den øvrige kroppen, og perfunde­
res ved hjelp av en hjerte-lungemaskin der celle­
gift gis i en høyere konsentrasjon i blodet enn hva
som ellers er mulig.
– Å behandle en ekstremitet er ikke komplisert
fra en kirurgisk synsvinkel. De store blodkarene
stenges av og utstyres med katetre, og de små
karene stenges av ved hjelp av en mansjett.
Hjerte-lungemaskinen forsyner ekstremitetene
med sirkulasjon og sørger for at blodet får oksygen.
Blodet varmes opp til 40 grader og cellegift tilset­
tes. Ved melanom brukes Melfalan, som blir sirku­
lert i ekstremiteten i halvannen time.
– Når det gjelder leveren, derimot, handler det om
avansert kirurgi. Leveren må friprepareres helt for
at ikke giftene skal lekke til den øvrige kroppen.
Det innebærer at de store venene må stenges av
og at shunter settes inn for å forbinde kroppens
nedre og øvre deler.
Ved melanom og sarkom kan behandlingen
i visse tilfeller gjentas, og t.o.m. opptil fem ganger
har forekommet. Leverbehandling kan ikke gjentas.
Utviklet kontroll
Til hjerte-lungemaskinen hører et reservoar, hvor
blodet kan analyseres i løpet av prosessen.
– I årenes løp har teknikken blitt videreutviklet. Vi
har mye bedre kontroll på behandlingen nå, siden vi
kan følge og manipulere trykk, flyt og temperatur. Ut
ifra disse verdiene kan vi også vurdere om katetrene
må manipuleres, forklarer perfusjonisten Roger Åström.
Bløtvevsarkom behandles med et annet
legemiddel, tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α). Det
er en signalsubstans som formidler symptomer
ved blodforgiftning, for eksempel lavt blodtrykk
og feber. Den gis i ti ganger dødelig dose, og det
er derfor svært viktig å kunne måle eventuell lek­
kasje under prosedyren.
Lekkasje måles ved hjelp av radioaktivitet, som
tilsettes i hjerte-lungemaskinen. Radioaktiviteten
måles over hjertet, og lekkasjen må maksimalt
være på 10 prosent. Thoraksavdelingen på
Sahlgrenska har utviklet et datasystem som måler
300 ganger per sekund og presenterer gjennom­
snittsverdiene i realtid.
Eneste i Sverige
Hjerte-lungemaskinen ble oppfunnet på 1950-tal­
Roger Åström, perfusjonist på perfusjonsenheten, Jan Mattsson, kirurg på kirurgklinikken, samt Roger Olofsson,
kirurg på kirurgklinikken, samtlige på Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg.
12 |
Isolert perfusjon av leveren på en pasient med øye­
melanom utføres på thoraksavdelingen på
Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg.
let, og i 1958 ble en person behandlet med regio­
nal perfusjon for første gang. I 1969 ble den første
behandlingen utført i Sverige, og innen kort tid
var det flere sentre som brukte metoden, deriblant
Sahlgrenska. Det forekom en rekke komplikasjo­
ner, og kirurgene deltok selv i behandlingen.
– Når vi tjue år senere, i 1989, tok med perfus­
jonister, fikk vi mye bedre teknisk kontroll, og
behandlingen fikk et oppsving, sier Jan Mattsson.
– Det kreves likevel et visst antall behandlinger
per år for å utvikle og beholde kompetanse – det er
teknisk sett mye som må fungere. I Sverige har vi
blitt enige om at vi skal være det eneste senteret
som utfører dette, og vi er akkrediterte av det svens­
ke helsedirektoratet for å ha dette som riksspesiali­
tet, forklarer Roger Åström.
I Europa finnes i dag 35 sentre som er akkredi­
terte for behandling med TNF-α. Legemidlet er ikke
godkjent i USA, hvor det kun skjer eksperimentelle
behandlinger.
overbevist om at vi forlenger livet til mange av
pasientene. Dette gjenstår likevel å bevise, og vi
holder på å studere dette, sier Jan Mattsson. Raske resultater
Siden 1969 har til sammen 709 slike behandlinger
blitt utført på Sahlgrenska. Nå behandles i gjen­
nomsnitt én per uke.
Ofte kan man straks se at tumoren krymper
eller dør, selv om det endelige resultatet utleses
etter 2–4 måneder. For malignt melanom i ekstre­
mitet har i gjennomsnitt 85 prosent av pasientene
nytte av behandlingen, det vil si at alle eller minst
halvparten av de synlige tumorene forsvinner.
Behandlingen av bløtvevsarkom har som mål å
slippe å amputere ekstremiteten, og dette målet
oppnås i 76 prosent av tilfellene.
– Ved leverperfusjon har 80 prosent av pasien­
tene nytte av behandlingen. I de tilfellene er vi
Ordforklaring
Perfusjon: ”vanne” blod- eller væskeflyten gjennom
blodkarene i et organ eller en kroppsdel..
Perfusjonist: utdannet for å styre en hjerte-lungemaskin.
Hjerte-lungemaskin
E En hjerte-lungemaskin består i prinsip­
pet av en oksygenator, som tilfører oksygen
til blodet, og en pumpe, som pumper rundt
blodet. Thoraksavdelingen på Sahlgrenska
bruker Pixie, Medtronics oksygenator for
barn, ved isolert regional perfusjon.
| 13
CGM-målingen har ifølge Magnus
Andersson tatt behandlingen hans til et
høyere nivå. Fordi han via CareLink også
kan se hvordan glukosenivået varierer
i løpet av døgnet, har han fått økt forståelse
for hvordan glukosenivået hans blir
­påvirket av f.eks. det han spiser.
Kontinuerlig glukosemåling (CGM)
gir Magnus økt ­kontroll og forståelse
28-årige Magnus Andersson fra Kristianstad fikk diabetes som 9-åring
og insulinpumpe som 15-åring. I april 2011 ble Magnus Anderssons
diabetesbehandling komplementert med CGM-måling*, fordi han
hadde tilbakevendende perioder med høyt blodsukker. Via trådløs overføring til Medtronics nettbaserte programvare CareLink* har
Magnus tydelig kunnet se på nettet hvordan blodsukkeret variert
i løpet av døgnet, og deretter kunnet justere basaldosene sine.
– CGM-målingen tar behandlingen av min diabetes
til et høyere nivå, sier Magnus. Jeg overser ingen
topper slik som tidligere, da jeg tok fire blodsukker­
målinger om dagen. Allerede de første ukene lærte
jeg mye om hvordan blodsukkeret mitt påvirkes av
forskjellige ting jeg spiser. Hvis jeg spiser ostesmør­
brød til frokost, vet jeg nå at det er fem insulinen­
heter per smørbrød. Før tok jeg ti enheter, uansett
om jeg spiste to eller tre smørbrød. I løpet av det
første halvåret med kontinuerlig glukosemåling
falt HbA1c fra 82 til 70 mmol/L.
– Tidligere kunne en blodsukkermåling vise at
blodsukkeret lå på 16 mmol/L. Nå havner det aldri
så høyt igjen, fordi insulinpumpen via CGM-målingen
gir et varsel når glukosenivået endres. Displayet på
pumpen viser glukoseverdien, og om forandringen
skjer raskt eller ikke. På den måten kan jeg ordne
med glukosenivået direkte, i stedet for å oppdage
14 |
en større forandring etter et par timer, og senere
føle meg dårlig ytterligere et par timer etterpå, før
glukosenivået stabiliserer seg igjen.
Tydelige kurver viser variasjonene
i GLUKOSENIVÅET
Magnus overfører informasjonen trådløst fra pum­
pen til en USB-pinne i datamaskinen sin. Deretter
logger han inn på sin CareLink-side på nettet. Der
kan han blant annet se døgnkurver for glukose­
nivået sitt. Da Magnus begynte med CGM-målingen,
var pumpens grenseverdi for høy glukose innstilt
på 13,0 (mmol/L), men han har kunnet senke gren­
severdien til 10,0 etter å ha gradvis finjustert
basaldosene.
– CGM-målingen og døgnkurvene med glukose­
verdiene gjør at jeg tydelig ser sammenhenger
som jeg ikke har kunnet se tidligere. De gjør også
at jeg kan finjustere dosene mine på en helt annen
måte.
– Spesielt i begynnelsen hadde jeg stor nytte av
døgnkurvene, slik at jeg kunne stille inn pumpen
bedre. Jeg oppdaget raskt at det var på kveldstid
det skar seg, noe som jeg ikke hadde skjønt tidligere.
Kjenner mindre uro for fremtiden
– Siden jeg har hatt diabetes lenge, og også hatt
problemer med blodsukkerstigninger, har jeg blitt
urolig for fremtidige skader forårsaket av min dia­
betes. I fjor oppdaget øyelegen min at jeg hadde
forandringer i netthinnen, og det var det første teg­
net på at kroppen min hadde fått litt medfart. Med
CGM-målingen blir jeg tryggere, og jeg blir mindre
urolig fordi jeg har svart på hvitt at verdiene er gode.
Blodsukkerstigningene kan ikke lenger komme
overraskende.
– Jeg kan ikke tenke meg å gå tilbake til ikke å
ha CGM-måling. I stedet for å måle blodsukkeret
noen ganger for dagen, har jeg har jeg nå kon­
troll hele tiden.
Ordforklaring
CGM-måling: kontinuerlig glukosemåling.
En kontinuerlig glukosemåler måler glukosenivået
­kontinuerlig, døgnet rundt.
CareLink: dataprogram som hjelper pasienter med å få
bedre oversikt over hvordan glukosenivået påvirkes i
forhold til daglige aktiviteter, kosthold og insulinforbruk.
Studie viser fordeler for insulinpumpe:
Alarm og stopp i insulintilførselen
ved hypoglykemi
En insulinpumpe som har kontinuerlig glukosemåling, og som v­ arsler
ved lavt glukosenivå og selv stenger av insulintilførselen dersom
­brukeren ikke gjør det, kan være til stor nytte for både voksne og
barn. Diabeteslegen Anna-Kaisa Juuti har sin egen erfaring med
pumpen, og hun bruker også gjerne pumpen på sine små pasienter.
– Det er svært viktig med fakta og studier om konti­
nuerlig glukosemåling og automatisk stopp av insu­
lintilførselen ved hypoglykemi. For å få tilstrekkelige
midler til å kunne utstyre pasientene med disse
pumpene, må vi kunne vise hvor stor nytte de gjør,
sier Anna-Kaisa Juuti, en barnelege som har spesiali­
sert seg innenfor endokrinologi og som arbeider på
Uleåborgs universitetssykehus i det nordlige Finland.
Studien hun snakker om ble utført ved tre bar­
nesykehus i Tyskland. 21 pasienter i aldersgruppen
7–15 år som gjennomsnittlig hadde hatt diabetes i
6 år og brukt pumpe i 3,5 år, fikk bruke Medtronics
Paradigm Veo-system i løpet av to perioder: først to
uker uten «lav glukosestopp» (low glucose suspend,
LGS) og deretter seks uker med funksjonen aktivert.
De største forskjellene mellom de to periodene
var at både antall tilfeller og varigheten av hypo­
glykemien gikk ned. LGS-funksjonen varslet til
– De veldig små er ofte vanskelige å behandle,
fordi deres insulinfølsomhet varierer så mye.
Derfor kommer ny teknikk, som kontinuerlig glu­
kosemåling og LGS, til å få enda større betydning
i fremtiden.
Av klinikkens totalt rundt 400 pasienter har
rundt 30 Medtronics pumpe, men det er bare 6–7
som bruker den kontinuerlige glukosemålingen.
– Det gjør ganske vondt å ha sensoren, så de
litt større barna vil gjerne slippe den. Jeg håper at
det skal bli bedre med den nye sensoren Enlite*.
sammen 1298 ganger, og insulintilførselen ble
stoppet 445 ganger. Av disse stoppene varte 108 i
to timer som er det som er maksimalt mulig. Det
vil i praksis si at pasienten selv ikke satt i gang
insulintilførselen, men at pumpen gjorde det
automatisk.
Egen erfaring
Anna-Kaisa er selv diabetiker og bruker alltid LGS nå.
– Jeg må være pigg og våken på jobben min.
Når jeg har hatt vakt, blir jeg trøtt på dagen, og
natten etterpå får jeg ofte lavt blodsukker. En
gang ble jeg vekket av LGS, fordi jeg hadde alvor­
lig hypoglykemi og måtte stå opp og spise. Etter
det bruker jeg alltid sensoren.
Trygghet for småbarnsforeldre
– Jeg har sett flere eksempler på familier med vel­
dig små barn som har fått et mer utholdelig liv tak­
ket være LGS. Tidligere sto foreldrene opp hver
eller annenhver time i løpet av natten for å kontrol­
lere blodsukkernivået hos barnet. Å kunne redu­
sere antall ganger er en stor lettelse for dem, og
både barn og foreldre kan sove godt om natten.
Klinikken tar imot rundt 50 nye tilfeller med
barnediabetes hvert år, og Anna-Kaisa konstaterer
at stadig yngre barn rammes.
Ordforklaring
Enlite: Den nye Enlite-sensoren er 70 prosent mindre i
volum enn sin forgjenger Sof-sensoren.
Jeg har sett flere eksempler
på familier med veldig
små barn som har fått
et mer utholdelig liv
takket være LGS.
Barnelegen Anna-Kaisa Juuti forklarer at diabetespumpe med
kontinuerlig glukosemåling, og med alarm og stopp av insulin­
tilførselen ved hypoglykemi, er av stor verdi både for henne
selv og for mange av pasientene hennes.
Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet.
Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka
ä r en del av nettportalen EUreka (www.medtroniceureka.com). Med dette initiativet vil Medtronic skape
et nettsamfunn som fremmer en åpen og respektfull dialog, MedTech-oppfinnere imellom, for derigjennom
å finne frem til nye produktkonsepter og forbedrede arbeidsmetoder..
E
Besøk nettstedet allerede i dag på
www.innovationmedicaldevice.com
| 15
For tiden gjør vi rundt førti testimplanta­sjoner
med sakral nervestimulering i året, hvorav
i snitt seksti prosent fører til implantasjon
av en permanent nevromodulator.
Martti Aho.
Sakral nervestimulering
gir gode resultater
Urologen Martti Aho på Tammerfors universitetssykehus ser lyst på frem­
tiden for nervestimulering med Medtronics implanterbare nevromodu­
lator InterStimtm. På sykehuset fører 6 av 10 testimplantasjoner til så
gode resultater for pasientene at de får en permanent nevromodulator
implantert. Martti mener at behandlingsformen har høy utviklingspotensial og bør testes for flere indikasjoner enn de som hittil er offisielle.
På Tammerfors universitetssykehus har man lang
erfaring med sakral nervestimulering med Medtronics
implanterbare nevromodulator InterStim. Først og
fremst behandles pasienter med gastroenterologis­
ke og urologiske problemer, som f.eks. overaktiv
urinblære, retensjon, anal inkontinens og alvorlig
forstoppelse. Dessuten har man behandlet smerte­
problemene til pasienter med prostatitt og intersti­
tiell cystitt, samt noen andre indikasjoner.
Legger inn den permanente elektroden
fra begynnelsen
– Vi har fått mye erfaring omkring nervestimule­
ring de tre siste årene, sier Martti Aho, urolog ved
Tammerfors universitetssykehus. Allerede i 1999
begynte vi med sakral nervestimulering basert på
Medtronics nevromodulator InterStim, men det
var ikke før 2009 at vi kom i gang for alvor.
– For tiden gjør vi rundt førti testimplantasjoner
med sakral nervestimulering i året, hvorav i snitt
seksti prosent fører til implantasjon av en permanent
nevromodulator. Resultatene er så gode at vi legger
inn den permanente elektroden direkte, uten først å
legge inn en testelektrode som senere må fjernes.
16 |
– For de offisielle indikasjonene er resultatene våre
sammenlignbare med de internasjonale studiene
som har blitt publisert – det vil si at rundt 70 pro­
sent av pasientene får hjelp. For de andre indi­
kasjonene er resultatene ikke like høye, et sted
mellom 40 til 50 prosent får hjelp. Dette er likevel
veldig gode resultater, siden vi testet alt annet før
uten at det hjalp.
Eksperimentelle behandlinger med
­lovende resultater
– Jeg tror veldig på denne behandlingsformen og
er derfor svært interessert i utviklingsområder for
denne behandlingen og i eksperimentell behand­
ling med InterStim. Klinikken vår i Tammerfors har
gitt noen pasienter som ikke har fått en tilfredsstil­
lende effekt av sakral nervestimulering, mulighe­
ten til å være med i en eksperimentell behandling
med InterStim der pudendalnerven stimuleres
direkte. Dette har i første rekke gjaldt pasienter
med en overaktiv blære, men også noen med urin­
trengning og anal inkontinens.
– Av de ni vi har behandlet frem til nå, har fire
fått hjelp. Resultatene er lovende, men det trenges
definitivt mer forskning omkring dette, og vi kom­
mer snart til å publisere resultatene fra de kliniske
behandlingene vi har gjort.
Sikter mot å bli opplæringssenter for
sakral nervestimulering
– Tammerfors universitetssykehus har et opptaks­
område som omfatter rundt 400 000 innbyggere,
sier Martti. Men området er større når det gjelder
spesialistkompetanser som våre, og omfatter
rundt én million innbyggere. Vi får også iblant
pasienter som kommer fra andre områder, siden vi
er kjente for slike behandlinger.
– For øvrig kan jeg si at det råder delte meninger
i Finland om hvorvidt sakral nervestimulering er en
effektiv behandlingsform eller ikke. Håpet mitt er at
Tammerfors universitetssykehus fremover kan funge­
re som et opplæringssenter, slik at vi kan vise at
behandlingen virkelig fungerer. Det ville gi betydelig
flere pasienter tilgang til behandlingsformen. Urologen Martti Aho anser at behandlingsformen med
InterStim har høy utviklingspotensial og bør testes for
flere indikasjoner enn de som hittill er offisielle.
Vi kom frem til en ny rutine som halverer
pleietiden, halverer antall pleietilfeller
og gir bedre overvåkning av pasientene
i løpet av testingen.
Nevrokirurg Nils Ståhl og fysioterapeut Birgitta Kahlmeter.
Forenklet testprosedyre
– ved intratekal pumpebehandling
Hvert eller annethvert år arrangerer Medtronic et nordisk ekspert­
møte om intratekal baklofenbehandling med pumpe, for å gi
muligheten til å utveksle erfaringer og utvikle kompetanse.
I begynnelsen av september kom 45 nordiske del­
tagere sammen i København for et heldagsmøte.
Forelesningene handlet blant annet om problem­
løsning og programmering. Deltakerne snakket
også sammen om pasienttilfeller og om behovet
for nordiske, kliniske retningslinjer. Selvfølgelig
presenterte Medtronic også det nye intratekale
Ascenda-kateteret.
Nils Ståhl, nevrokirurg på Skånes universi­
tetssykehus i Lund, er blant de første i Sverige til å
bruke Ascenda-kateteret.
– Jeg brukte kateteret ved to nye innlegg og
det svarte virkelig til forventningene. Materialet
gled lett gjennom nålen og det var lett å legge inn
spinalt. Ankeret fungerte veldig bra og det var lett
å koble til.
– Det er stor spennvidde på de metodene som
brukes for at ta en bestemmelse om pumpeinn­
legging. Fra å bare legge den inn med det målet at
den skal fungere i 90 prosent av tilfellene, til å
legge inn et kateter og etterlikne pumpebehand­
ling over flere uker.
Selv om flertallet ikke trenger noen test, er det
et poeng i å gjøre en slik test for å motivere
pasienter og de pårørende. Dersom de får en
pekepinn på hva resultatet kan bli, føler de seg
tryggere. Derfor er det viktig at pårørende eller
hjelpere er med ved hvert besøk.
– Vi kom frem til en ny rutine som halverer
pleietiden, halverer antall pleietilfeller og gir bedre
overvåkning av pasientene i løpet av testingen.
Pasientene får nå også et eget mottaksbesøk.
Den nye rutinen
Ved den første legetimen blir pasienten vurdert av
både en nevrokirurg og en fysioterapeut.
– Vi får to ulike perspektiver og kan diskutere
hva som kan vinnes med pumpebehandling. Hvis
vi tror at pumpen kan være aktuell, avtaler vi en ny
time i løpet av to uker.
Da kommer pasienten tidlig på morgenen, og
etter en rask undersøkelse gis en enkeltdose bak­
lofen i ryggen. Pasienten blir værende på klinikken
for resten av dagen.
– Parallelt med den vanlige timen kan vi ofte
gå inn, ta en rask kikk på pasienten og diskutere
resultatet med de pårørende.
Dersom man bestemmer seg for pumpeinnleg­
ging, vet man nå at pasienten skal legges inn for
maks fire dager, noe som gjør planleggingen lettere.
– Akkurat nå gjør vi det på denne måten – ingen­
ting er skrevet i stein, men det synes å fungere bra.
Av det titalls voksne pasienter som har testet den
nye rutinen, har ingen måttet gjøre en lengre test
og ingen har heller fått pumpen ved en feil.
Studiegjennomgang
Nils var også en av talerne på møtet. Han fortalte
om den nye testprosedyren som ble utviklet
i Lund.
– Vi hadde en situasjon med lange ventetider
og mangel på sykehusplasser. Pasienter risikerte
å vente i flere år fra det første besøket og frem til
de ble lagt inn for å teste pumpebehandlingen.
På vårparten gikk man igjennom alle slags stu­
dier, blant annet for baklofenpumpen. Alle
momenter ble gjennomgått for å avgjøre hva som
kan gjøres raskere, enklere eller billigere.
E ASCENDA – Nytt intratekalt kateter for legemiddelpumper
• Silikonkateteret beskyttes av et ytre lag av sterk polyuretan,
som minsker faren for lekkasje og avbrudd.
• Forsterket med et flettet polymer, som reduserer faren for knekk
og okklusjoner.
• Ny forankring og nytt verktøy for innføring, som gjør plasseringen
­sikrere og reduserer faren for at kateteret beveger seg.
• Unik hurtigkobling, hvor man både hører og føler at tilkoblingen er sikrere.
| 17
Etter å ha testet det nye
NIM Eclipse Spine-apparatet
over en viss periode,
kan jeg konstatere at det
både er brukervennlig og
svært pålitelig.
Thomas Kiær
NIM-Eclipse®
E Et profesjonelt
nerveovervåkningssystem
for ryggkirurger.
Intraoperativ overvåkning
reduserer faren for nevrologiske
skader ved spinalkirurgi
Selv med detaljert kunnskap om anatomi og kirurgisk k­ ompetanse
kan det noen ganger være vanskelig å identifisere de motoriske
­nervene i løpet av en operasjon. Dette skyldes blant annet sykdom,
tidligere operasjon eller anatomiske variasjoner hos pasienten.
For å unngå nerveskader ved operasjon har man
lenge brukt såkalt intraoperativ overvåkning. Det
innebærer at nervenes elektriske impulser blir
registrert med et spesielt apparat som kontrollerer
om det skjer en forandring i nervenes funksjon,
det vil si om impulsene blir svakere eller uteblir.
Ved trykk på ryggmarg eller nerverøttene gis visu­
elle og akustiske advarsler via en monitor. Under
pågående inngrep hjelper dette kirurgen til raskt å
kunne fatte beslutninger om hva som må gjøres,
noe som forhindrer utilsiktet manipulasjon av
utsatte nervestrukturer.
Fokus på brukervennlighet
Medtronic har 25 års erfaring med nevrologiske
overvåkningssystemer. NIM Eclipse® har vært på
markedet i fire år og har med hell blitt brukt for
18 |
funksjonsovervåkning av perifere nerver samt kra­
nialnerver i hode, ansikt og hals. Oppkjøpet av
Axon Medical Systems har muliggjort en produkt­
utvikling av systemet, som har blitt spesialdesig­
net for overvåkning av nervefunksjoner ved kirur­
giske inngrep i ryggraden. Resultatet er et svært
brukervennlig apparat som kirurgen kan bruke på
egenhånd etter en rask innføring.
– Vi har brukt overvåkning i mange år som ruti­
ne ved kompliserte ryggoperasjoner og deformi­
tetskirurgi for å unngå skader på ryggmargen og
nerverøttene. Etter å ha testet det nye NIM Eclipse
Spine-apparatet over en viss periode, kan jeg kon­
statere at det både er brukervennlig og svært påli­
telig. Takket være det intuitive grensesnittet med
pekeskjerm trenges verken avansert teknisk kunn­
skap eller omfattende opplæring for å komme
i gang, sier Thomas Kiær, spesialist i ortopedkirurgi
og overlege på Senter for ryggkirurgi i København.
Flere innser fordelene
Overvåkning brukes ofte i USA, men bruken øker
også i Norden. Dette er en følge av at stadig flere
kirurger innser fordelene med overvåkning ved en
viss type spinalkirurgi. NIM Eclipse Spine omfatter
to typer av overvåkningsmetoder, elektromyografi
(EMG) og Motor-Evoked Potential (MEP) (som inne­
bærer elektrisk stimulering av motorkorteks for
ben og armer med registrering av perifere muskel­
rykninger) og gir dermed kontinuerlig informasjon
om ryggmargens funksjon under inngrepet.
– Den juridiske dokumentasjonen er også vik­
tig. All registrert informasjon lagres i systemet og
gjør det mulig å følge opp etterpå og granske ner­
venes funksjonalitet under inngrepet. En annen
fordel med overvåkning er at den kan brukes i opp­
læringssituasjoner når nye kirurger skal trenes opp,
sier Thomas Kiær.
NPH i Finland
Voksen hydrocefalus (NPH) har i flere tiår blitt behandlet med shunt.
I Finland gjøres implantasjoner på samtlige fem universitetssykehus
samt på et av sentralsykehusene.
Ville Leinonen er nevrokirurg og har siden 2002
jobbet på nevrosenteret på Kuopios universitets­
sykehus i midtre Finland. Hvert år får senteret inn
50–60 pasienter med mistenkt NPH, og shunt legges
inn i 30–40 tilfeller.
Ville besøker jevnlig de fire sentralsykehusene i
opptaksområdet, som har rundt 850 000 innbyg­
gere, for at nevrologene der skal være oppdatert
på sykdommen og om shunter.
– De må for eksempel vite når de skal kontakte
oss og når de selv bør kontrollere shuntens innstil­
linger. De fleste sykehusene har instrumenter for å
gjøre en slik kontroll, slik at ikke pasientene skal
måtte reise til Kuopio.
Regulerbare shunter brukes i utgangspunktet
bare i spesielle tilfeller, men bruken har økt.
– Nå for tiden bruker vi alltid regulerbare shun­
ter på idiopatisk NPH, og nesten alltid på barn. For
sekundær NPH og i palliativ pleie kan det være
mer hensiktsmessig med fast innstilte shunter.
Siden en regulerbar shunt inneholder en mag­
net, må den alltid kontrolleres etter en MR. I takt
med at antall implanterte shunter øker, øker også
antall kontroller.
– Jeg håper at det snart kommer en regulerbar
shunt som er MR-sikker, sier Ville.
Eget program for diagnose
Villes hovedoppgave er å forske samt å gjøre det
preoperative utvalget av pasienter. Han sørger
også for at de blir med i NPH-registret, som følger
opp pasientene livet ut.
Han forteller at sammenlignet med for eksempel
Sverige har nevrologene mindre og nevrokirurgene
mer ansvar for pasientene i Finland. Det er for eksem­
pel nevrokirurgen som stiller den endelige diagnosen.
I Kuopio brukes et flertrinnsprogram for å stille
diagnose. MR av hjernen er som oftest det første
tiltaket. Dersom pasientens ganghastighet blir
betydelig bedre ved en såkalt tap test, tas beslut­
ningen om å legge inn en shunt. Ellers gjøres en
såkalt infusion test, og dersom den er patologisk,
legges inn shunt. Dersom den er normal eller viser
en grenseverdi, gjøres en 24-timers ICP-måling, og
i forbindelse med det tas en hjernebiopsi av pan­
nelappen, som tydelig viser om det heller er snakk
om Alzheimerpatologi.
– Det er viktig informasjon for oppfølgingen, så
hvis testen ikke er blitt tatt tidligere, tar vi den all­
tid i forbindelse med at en shunt legges inn.
Dersom man fortsatt ikke vet hva problemet er
eller om man aner at pasienten kan ha flere diag­
noser, gjøres en bildediagnostikk av ryggraden.
Ordforklaring
Tap test: cerebrospinalvæske tappes via lenderyggen.
Infusion test (lumbar): to nåler i lenderyggen, én for å
tilføre væske til det såkalte liquor-rommet, den andre
for å måle trykket.
ICP: intrakranielt trykk (intracranial pressure)
Jeg håper at det snart
kommer en regulerbar
shunt som er
MR-sikker.
Ville Leinonen, nevrokirurg på Kuopios
­universitetssykehus i Finland
Hva er NPH?
E Normal pressure hydrocephalus (normaltrykkshydro­
cefalus, eller voksen hydrocefalus). NPH kjennetegnes av en
kombinasjon av symptomer som forverret gang, inkontinens,
lett demens og en viss apati, noe som gjør sykdommen lett
å forveksle med for eksempel Alzheimers. De fleste hjelpes av
å få en shunt implantert for å drenere overskuddet av cerebro­
spinalvæsken fra hjernens ventrikler.
| 19
AvsEnder:
Medtronic Norge AS
Postboks 458
1327 LYSAKER
NORGE
20576474
Retrieveren Gordon
pigg igjen med
pacemaker
Det ble konstatert
at Gordon hadde en permanent
AV-blokkering og at en pacemaker var eneste alternativ.
Retrieveren Gordon falt plutselig sammen, og på hund- og k­ attavdelingen
på det regionale dyresykehuset i Strömsholm kunne man fastslå at han
hadde en permanent AV-blokkering. En pacemaker ble utpekt som
­eneste løsning, og etter matmors samtykke ble implantasjonen utført.
– Gordon, en seksårig flat-coated retriever, kom til
oss i våres, sier Ulrika Nordwall, veterinær på det
regionale dyresykehuset i i Strömsholm i Sverige.
På bare tre dager hadde Gordon mistet all sin
energi og kunne knapt gå til nærmeste stolpe for
å gjøre fra seg. Like før hadde han virket helt frisk.
En normal puls for hunder er 80–120 slag i
minuttet. Gordon hadde en hjertefrekvens på
30–40 slag og var veldig svak. Et EKG viste at han
hadde en tredje grads AV-blokkering. Han ble
også undersøkt medisinsk, og en atropintest viste
at tilstanden ikke var forårsaket av vagusnerven.
– Vi fastslo at Gordon hadde en permanent
AV-blokkering og at en pacemaker var det eneste
alternativet for ham. Mens vi forberedte oss på
implantasjonen, gikk pulsen hans ned til 20–30
slag i minuttet, og uten inngrepet ville han ikke ha
klart seg spesielt lenge.
Livskvalitet og dyrebeskyttelse i fokus
På hund- og kattavdelingen i Strömsholm gjør
man bare denne typen inngrep på hunder som
ellers har et sterkt hjerte og er friske. De må være
relativt unge og ha såpass mange symptomer at
det begrenser livskvaliteten, samt forventes å ha et
ganske langt og bra liv etterpå. Og selvfølgelig må
matmor eller matfar være motivert for inngrepet.
www.medtronic.no
– Implantasjonen gikk bra, sier Ulrika. Da han våk­
net fra narkosen, reiste Gordon seg straks, ristet på
seg og gikk en liten runde. Han reiste hjem etter to
dager og vendte straks tilbake til sitt vanlige liv.
Vender raskt tilbake til et vanlig hundeliv
– Vi førte elektroden inn gjennom en halsvene på
Gordon og la den inn i det høyre kammeret.
Deretter lagde vi en tunnel for elektroden opp til
et stykke ovenfor skulderbladet, og lagde en liten
lomme ovenpå ryggen for pacemakeren. Det er et
forholdsvis raskt og enkelt inngrep. Vi trenger enn
så lenge hjelp fra det vanlige sykehuset for å stille
inn pacemakeren, og det fikk vi fra Medtronic og
idealistiske legekrefter.
– Inngrepet gir veldig lite besvær for hundene
etterpå. De vender i prinsippet umiddelbart til­
bake til sitt vanlige liv og viser sjelden tegn på
f.eks. sårsmerter. For oss er akkurat det veldig viktig,
siden dyrebeskyttelse betyr så mye for oss.
– Vi gjorde nylig en seksmåneders oppfølging
på Gordon. Det sto veldig bra til med ham, og ver­
diene hans var fine. Han hadde knapt hatt noen
arytmier i det hele tatt. Neste oppfølging blir om
to år.