Transcript Diabetes i sykehjem v

Diabetesbehandling på sykehjem og ved hjemmebaserte tjenester Overlege Åsne Bakke/Siri Carlsen Endokrinologisk seksjon SUS Diabetesforum, Oktober 2014 Insulin •  Produseres i betaceller i bukspyGkjertelen •  Eneste hormonet som senker blodsukkeret •  Karbohydrater i kosten brytes ned Jl glukose, som omdannes Jl energi i cellene •  Insulin må Jl for å få glukose ut av blodet og inn i cellene Type 1 vs type 2 diabetes Type 1 DM • 
• 
• 
Autoimmun sykdom AbsoluG insulinmangel InsulinJlførsel obligat! Det store flertallet sykehjemspasienter med diabetes har type 2 Type 2 DM •  SammensaG gruppe •  Insulinresistens •  Redusert insulinsekresjon HbA1c = ”langJdsblodsukker” Reflekterer gjennomsnittlig blodsukker i løpet av de
siste 2-3 måneder
6
7
8
9
Gjennomsnittlig
blodsukker mmol/l 6
8
11
13
HbA1c
10
15
11
17
12
19
Referanse: Ragnar Hanås
S.C DiagnosJkk •  Samme kriterier hos eldre: –  HbA1c > 6,5 –  Fastende bl.s. > 7 (målt ved 2 ulike anledninger) –  Ikke fastende bl.s. > 11 S.C Forekomst av diabetes i Norge
– ca. 170 0000
(reseptregister data 2013)
2007-2008; Forekomst kjent diabetes; menn 5%, kvinner 4%
2011: Både DMI og DMII øker!
Behandling av diabetikere i Norge
17 %
15 %
8%
Udiagnostisert
Kostbehandlet
Tabletter
Insulin/Type 2
Insulin/Type 1
30 %
30 %
Hver 5. person over 80 år har diabetes Ostgren, FEND 2011 (svenske data. DM1+DM2) Prevalens/incidens relatert Jl alder Forekomst av diabetes Antall nye >lfeller Kilde: CDC tall for 2011 Prevalens i sykehjem –  LangJdsbeboere sykehjem, alder > 65 år: –  23 % av kvinner, 26 % av menn med diabetes •  DiabeJkerne var yngre, med større risiko for behov for innleggelse i sykehus, og økt risiko for liggesår •  Lavere prosenteandel ved høyere alder –  «naturlig seleksjon» Resnick et al, Diabetes Care 2004 S.C Diabetes hos eldre •  Aldersgruppen > 75 år har høyeste forekomst av komplikasjoner –  Amputasjon, hjerteinfarkt, synstap og terminal nyresvikt –  Dobbel risiko for innleggelse pga hypoglykemi S.C DiabeJske komplikasjoner God behandling forebygger komplikasjoner Relative mortality and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in type 2 diabetes in a large
United Kingdom general practice observational study.58 Note the narrow protective band of
HbA1c values with use of oral antiglycaemic agents (left) and insulin (right).
Currie et al, Lancet 2010 Behandlingsmål a Ønskede målverdier
Fysisk aktivitet
Minst 30 minutter rask gange eller
tilsvarende moderat aktivitet daglig
Røyking
0
Vekt
Minst 5-10 % vekttap ved overvekt/fedme
HbA1c
≤ 7,0 %
P-glukose fastende
4 - 6 mmol/l
P-glukose ikke-fastende
4 -10 mmol/l
Blodtrykk
< 135/80 mmHgb
S-LDL-kolesterol
≤ 2,5 (1,8) mmol/l c
Symptomfrihet i hverdagen a Behandlingsmål er ikke allJd synonymt med intervensjonsgrenser b Evt. lavere blodtrykksmål eGer individuell vurdering, særlig hos pasienter med type 1-­‐diabetes og mikroalbuminuri / albuminuri. c ved høye utgangsverdier hvor man ikke når behandlingsmålet bør man Jlstrebe en reduksjon på 30 – 40 %. Behandlingsmål •  Behandling må i svært stor grad Jlpasses den enkelte –  Forventet leveJd –  Komorbiditet –  Eksisterende komplikasjoner –  Eget ønske •  Det vil være forskjell på beboere på korjds-­‐/
rehab. avd., og beboere i langJdsavd. S.C Behandlingsmål Symptomfrihet i hverdagen •  Unngå symptomer på hyperglykemi –  økt tørste og vannlatning, vekGap, treGhet, depresjon, forvirring, falltendens, nedsaG syn, urininkonJnens, gjentaGe soppinfeksjoner og hudutsleG •  Inntreffer når blodsukker > 12(-­‐14) mmol/l •  Unngå hypoglykemi S.C Hypoglykemi/føling •  Hypoglykemi: lavt blodsukker •  Føling: symptomer på lavt blodsukker S.C Hvor hurJg virker forskjellig følingsmat? •  10-15 min.
•  1-1,5 time
Druesukker
Druesukkertabletter
Honning, sukkerbiter
Brus, juice
Melk
Iskrem
Sjokolade
Grovt
brød/knekkebrød
S.C Behandlingsmål •  Blodsukker stort seG < 12-­‐14 på dagJd og < 8 fastende –  Kortere episoder med høyere blodsukkerverdier dagJd kan aksepteres •  HbA1c < 8-­‐9 –  Det tar i sniG 8 år før effekt av strammere kontroll •  Individualiser: dersom forventet leveJd > 5 år, vurder strengere behandlingsmål S.C IDF 2012 – Individualisert behandling •  Kategori 1 –  Funksjonelt uavhengig –  HbA1c 7,0-­‐7,5 %, BT < 140/90 •  Kategori 2 –  Funksjonelt avhengig –  HbA1c 7,0-­‐8,0%, BT 140/90 •  Skrøpelig (HbA1c < 8,5%, BT 150/90) •  Dement (HbA1c < 8,5%, BT 150/90) •  Kategori 3 –  Ved livets sluG •  < 1 år forventet leveJd Behandlingsmål for beboere med langJdsplass • 
• 
• 
• 
HbA1c < 8,5 Fastende blodsukker 6-­‐10 Postprandielt blodsukker 7-­‐12 BT < 150/90 KonsensusuGalelse fra ADA 2012 S.C Anna, 84 år • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Type 2 DM i 15 år, insulinbehandling Alzheimers demens, siste 2 år på sykehjem Angstplager, særlig naGesJd UndervekJg (BMI 17) HbA1c 6,3 % Ikke fastende blodsukker 5-­‐7 mmol/l GFR 33 Medikamenter: –  Meqormin 500 mg x 2, NovoMix 26+18 –  betablokker, spironolakton, Jazid diureJkum, Sobril 10 mg x 3, Valium 5 mg, Heminevrin 300 mg Behandling •  Kost •  (LivssJl) •  Medikasjon S.C Kost •  Bruk fornus! •  Livskvalitet vs blodsukker S.C Aktuelle perorale medikamenter •  Meqormin •  Sulfonylurea •  DPP4 hemmere S.C Meqormin Meqormin, Glucophage
•  Førstevalg i alle behandligsalgoritmer –  For pas < 65 år…
• 
• 
• 
• 
• 
Senker HbA1c med 1,5-­‐2% Sjelden assosiert med føling Maxdose 1 g x 3 – unngå så høy dose hos eldre! Vær obs på GI-­‐ubehag hos pas. med dårlig apeJG Vit B 12 – mangel – obs. årlig kontroll S.C/Å.B Meqormin Laktacidose •  Obs: nyrefunksjon!! •  Kontraindisert ved GFR < 40 –  Dosereduksjon ved GFR 40-­‐60 –  Er kreaJninverdi/GFR reell?? •  UGrykk for muskelmasse… •  Lav terskel for nulling av medikament ved dehydrering •  Særlig obs ved kombinasjonsbehandling ACE hemmer/AT2 blokker S.C Sulfonylurea Amaryl, Mindiab, Glimepirid
•  Eldste medikament •  Senker HbA1c med 1,5-­‐2% •  Kontraindisert ved GFR < 30 •  Unngå maxdose (6 mg) •  Obs: langvarig hypoglykemi! •  Lav terskel for nulling ved redusert maJnntak S.C/Å.B DPP4-­‐hemmer Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta
• 
• 
• 
• 
Senker HbA1c med 0,8-­‐1% Svært godt tolerert Ikke assosiert med føling Kan brukes ved lav GFR –  Trajenta kan brukes ved terminal nyresvikt •  NyG – ikke fullgod oversikt over mulige bivirkninger •  Dyrere S.C TableGbehandling •  Enkelt •  Lite behov for blodsukkermålinger ved behandling med meqormin/DPP4 hemmere •  Obs redusert maJnntak •  Obs kontraindikasjon –  KreaJnin! S.C Insulinbehandling •  Langsomtvirkende insulin –  Insulatard, Humulin –  Levemir –  Lantus •  HurJgvirkende insulin –  NovoRapid, Humalog, Apidra •  (Actrapid) •  Blandingsinsulin –  NovoMix 30, Humalog Mix25 S.C Insulinprofiler 0 t 24 t Birkeland K: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 2006. Insulinbehandling •  For hvem? –  Type 1 diabeJkere –  Type 2 diabeJkere i etablert insulinbehandling ved innleggelse –  Type 2 diabeJkere med behandlingstrengende hyperglykemi og lever-­‐/nyresvikt som gjør tableGer kontraindisert –  TableGregulerte type 2’ere med interkurrente Jlstander som påvirker blodsukkernivå S.C Insulinbehandling •  Langsomtvirkende x 1-­‐2 –  Insulatard er vanligst •  Insulatard kveld + meqormin ved overvekt, startdose f.eks. 10 IE, evt høyere ved høye fastende verdier •  Insulatard x 2 ved slanke pas., startdose 6-­‐10 + 6 –  Mål blodsukker fast morgen og kveld •  Blandingsinsulin x 1-­‐2 –  Til frokost og middag, evt kvelds –  Mål blodsukker fast morgen og kveld, lav terskel for måling før lunsj/kvelds •  MulJinjeksjon (langsomtvirkende + målJdsinsulin) –  MålJdsdoser: avhenger av KH-­‐innhold i mat •  På sykehjem: faste målJdsdoser –  Fast blodsukkermåling før mat og ved leggeJd (?) S.C Mål for blodsukker under insulinbehandling •  Mål: –  Fastende blodsukker 6-­‐(10) –  Postprandielt blodsukker 7-­‐12 S.C/Å.B Justering av langsomtvirkende insulin TIPS •  Unngå sliding scale •  2/4/6 E ved blodsukker > 10/15/20 •  Tilstreb reG dose basalinsulin og evt målJdsdoser Ved svingende blodsukker •  Sjekk for infiltrat •  RikJg injeksjonsteknikk? –  Unngå intramuskulær injeksjon –  Sjekk nålelengden! S.C Ved svingende blodsukker •  Kartlegg KH inntak utenom målJd •  Korrekte doser? –  Mål før og 2 Jmer eGer mat •  Vurder å byGe Insulatard med Lantus eller Levemir S.C Diabetes og infeksjoner •  Type 1: insulinbehov øker ved infeksjon –  25% per grad temperatur > 37,5 •  Type 2: dårlig næringsinntak gir ose lavere blodsukker S.C Hypoglykemi hos de eldste •  Aktuelt ved behandling med insulin eller SU •  Alder påvirker evnen Jl motregulering –  Vanskeligere å kjenne føling Matyka et al, Diabetes Care 2007 •  Følingssymptomene trenger ikke være typiske! –  Økt forvirring, svakhet, svimmelhet, økt falltendens: tenk blodsukker! •  Ha lav terskel for blodsukkermåling ved endret pasient S.C KasuisJkk Anne 84 år • 
• 
• 
• 
DM2 i 15 år, insulinbehandlet Alzheimer demens siste 4 år Sykehjem siste 2 år Progressiv demens med angst, spesielt naG –  Beroligende, anJpsykoJsk medisin Ostgren, FEND 2011) KasuisJkk Anne 84 år • 
• 
• 
• 
• 
Tynn, BMI 17, trøG, rullestol BT 110/60 HbA1c 6,1 % GFR 33 Ikke fastende blodsukker 5-­‐7 KasuisJkk Anne 84 år •  GFR 33, HbA1c 6, 1 •  Medisiner –  Betablokker –  Spirinolakton –  Thiazid –  Heminevrin 300 mg –  Valium 5 mg –  Sobril 10 mg x 3 •  NovoMix 26 + 18 E •  Meqormin 500 mg x 2 Tiltak? Ostgren, FEND 2011 KasuisJkk Anna 84 år •  Falt ut av sengen –  Humerusfraktur –  Blodsukker 1,9 mmol/l kl. 02.30 •  All diabetesmedisin ble seponert •  All anJpsykoJsk medisin og beroligende medisin ble seponert •  Mindre trøG, mindre tegn Jl angst •  EGer 3 mnd HbA1c 6,9% Ostgren, FEND 2011 Seponering av behandling • 
• 
• 
• 
Svensk studie, 98 pas. i sykehjem Type 2 DM behandlet med anJdiabeJka og insulin HbA1c < 7 Glukoseprofil (72 Jmer) –  69% med minst en hypoglykemi –  100% med hypoglykemi ved kombinasjonsbehandling anJdiabeJka og insulin •  Intervensjon: behandling sep •  Lavere mortalitet i intervensjonsgruppe –  5 vs 14 % •  HbA1c akseptabel hos nær alle Sjøgren, Diabetes Res Clin Pract 2008 S.C Hva med komplikasjoner? •  FortsaG vikJg å unngå senkomplikasjoner som kan innebære stor grad av funksjonstap/tap av livskvalitet –  Særlig om forventet levealder > 2 år •  Hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet, gangren S.C Fotproblemer •  Vanlig i sykehjem, enda vanligere hos diabeJkere –  Daglig stell og observasjon! •  Særlig fokus på forebygging av sår, Jdlig behandling av sår –  Revaskulariserende behandling kan være aktuelt •  Radiologisk prosedyre (blokking) –  Vurder liG strammere blodsukkerkontroll ved problem med infeksjon og dårlig Jlheling S.C ReJnopaJ •  Undersøkelse av øyenbunn hvert 3.år hos utvalgte •  Større fokus på blodsukkerkontroll ved kjent, alvorlig reJnopaJ –  Synstap gir betydelig reduksjon i livskvalitet S.C Øvrige risikofaktorer hos diabeJkere •  StaJnbehandling –  Lav terskel for seponering –  konJnueres dersom forventet leveJd > 1-­‐2 år •  BT 150/90(?) –  Obs ortostaJsme •  ASA: obs GI blødning S.C Geriatrisk momenter for sykepleievurdering De geriatriske gigantene for sykepleievurdering (friG eGer / Jlpasset eGer Olenek mfl 2003: M Kirkevold, Kartlegging i: M. Kirkevold mfl.. Geriatrisk sykepleie. God omsorg 2l den gamle pasienten. Gyldendal, 2014, 2. utgave 53 Takk for oppmerksomheten! S.C