Transcript Manualbasert behandling

Kunsten å gjøre manualbasert
behandling unik for den enkelte.
Belyst ut fra kognitiv atferdsterapi ved
spiseforstyrrelser.
05.11.14
Marianne Berge Skår
1
Innhold
1. Behandlingsmanualer
2. Transdiagnostisk
modell
3. Forskning på KAT-S
4. Overblikk
5. Hvordan lage en
formulering?
05.11.14
6. Fase 1
7. Fase 2
8. Fase 3
–
Følelser
9. Fase 4
10.Dersom endring
uteblir
Marianne Berge Skår
2
1.0 Behandlingsmanualer
• Ubehag
• Hva virker best for
hvem?
• Egen kompetanse og
mestring
• Manglende frihet i
behandlingen?
05.11.14
Marianne Berge Skår
3
At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et
Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest
maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og
begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst.
Enhver, der ikke kan det, han er selv i en Indbildning,
naar han mener at kunne hjælpe en Anden.
For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden,
maa jeg forstaae mere end han –
men dog vel først og fremmest forstaae det, han
forstaaer.
Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen
ham slet ikke.
05.11.14
Marianne Berge Skår
Søren Kierkegaard (1813 – 55)
4
1.2 Behandlingsmanualer som…
Grunnoppskrift
= Merforståelse
Først finne den andre
der han er
= Utviklingsstøtte
05.11.14
Marianne Berge Skår
5
1.3
Behandlingsmanualer
Sentral prosess i kognitiv terapi
Refleksjon
Bevisstgjøring
Registrere
Definisjonsmakt
Strategiske steg
Valgfrihet
Endring
Beslutning
Nødvendige
Atferdseksperiment
vaner?
Hensiktsmessige
Vedlikehold
tanker?
DVD-analogi
Realistiske
Evaluering
tanker?
2.0 Den transdiagnostiske modell
Hvorfor?
• CBT-BN- (2001) ikke
tilstrekkelig effekt
• Kun 40-50 % hadde
effekt for BN
• CBT-E = Cognitive
behavior therapy,
enhanced = KAT-S,
Kognitiv Atferdsterapi
for spiseforstyrrelse
05.11.14
Marianne Berge Skår
7
2.1 Den transdiagnostiske modell
Hvorfor?
Spiseforstyrrelsesdiagnoser ICD-10:
05.11.14
Øyvind Rø, RASP
8
3.0
Forskning på KAT-S
EDE-Q, et mål på behandlingseffekt
6
Behandlingsstart
5
Etter behandling
20 uker etter behandling
4
Etter psyk. fysio
3
2SD
Norm mean
2
1
0
Restrain
05.11.14
Eating con
Shape Con
Weight con
EDEQ-tot
Marianne Berge Skår
9
3.1
Forskning på KAT-S
Den transdiagnostiske modell
• 60 % bedring etter 20 t
ved BMI over 17,5
• 90 % bedring 2 år etter
endt behandling
• Gode indikasjoner på
behandlingseffekt også
helt ned til BMI på 9
• Innleggelse har 60-70 %
tilbakefall de første 6-9
mnd
05.11.14
Marianne Berge Skår
10
3.2
Forskning på KAT-S
Prediktorer for utfall
• Vektbekymring
• Oppkast og lakserende
midler
• Purging, oppkast uten
overspising
• Italia, gikk bedre
• Komorbiditet hadde ikke
noe å si
• Behandlingen er like bra
helt ned i 14 års alder
• BMI predikerer ikke utfall
05.11.14
Marianne Berge Skår
11
3.3 Forskning på KAT-S
20 timer CBT- E versus 2 år psykodynamisk
05.11.14
Artikkel nr 1, Poulson et12 al 2014
3.4
Forskning på KAT-S
Oxford-Leicester
Fokusert KAT-S
Kompleks KAT-S
Betingelse 1
Betingelse 2
Klinisk Perfeksjonisme
Klinisk Perfeksjonisme
Lav selvfølelse
Lav selvfølelse
Interpersonlige problemer Interpersonlige problemer
Mood Intolerance
Mood Intolerance
Betingelse 3
Betingelse 4
Pasienter uten
Pasienter uten
Best utfall i betingelse 2 og 3
05.11.14
Artikkel nr 2, Fairburn et al 2009
13
3.5
Forskning på KAT-S
Italia – England, ungdom 13-17 år
BMI < 17,5
1. Hvor stor andel klarer å
fullføre behandlingen?
– 2/3 fullførte
behandlingen
– Grunner: ikke trygt,
drop out, ingen endring,
-anbefalt innleggelse
– 1/3 kan ikke ha
poliklinisk behandling
05.11.14
Artikkel nr 5, Dalle Grave 2013
14
3.5
Forskning på KAT-S
Italia – England, ungdom 13-17 år
BMI < 17,5
2. Av de som fullfører, hva er behandlingseffekten?
– Høyere vektrestitusjon enn i andre studier
– 1/3 fikk normalvekt ila behandlingen
– 96 % av de som fullførte ble kvitt
psykopatologien målt med EDE-Q
3. Vedvarer endringene?
– Endringen holdt seg 60 uker senere
– opp mot 50 % oppnådde normalvekt de neste 60
ukene
– 90 % 60 uker senere
05.11.14
Artikkel nr 5, Dalle Grave 2013
15
4.0 Overblikk
Overevaluering av form og
vekt og ens evne til å
kontrollere form og vekt
Sammensatt
formulering
Streng diett; nonkompensatorisk
vektkontrollerende atferd
Livet,
Hendelser og
følelser
05.11.14
Overspising
Kompensatorisk
oppkast,
laksantia/diureti
ka
Lav vekt og
konsekvenser
av undervekt
16
4.1
Overblikk over behandlingsmanualen
Fase 1 (time 07):
Fase 2 (time 78):
Fase 3 (time 817):
Fase 4(time 1720):
05.11.14
BMI > 17,5
20 timer
BMI < 17,5
40 timer
Broad model
Involvering
Formulering
Lære
Maksimal endring så
tidlig som mulig
Lik som for BMI > 17,5
Symptomer på undervekt
Mer motivasjonsarbeid
Lik som for BMI > 17,5
Hver 4. time
Velges ved
a. Perfeksjonisme
b. Ekstremt lav selvfølelse
c. Interpersonlige vansker
d. Mood intolerance
Opprettholdende
mekanismer
Å få til ennå mer endring
Lik som for BMI > 17,5
Lik som for BMI > 17,5
Lengre samtaler, 90 min
Fokuset i siste halvdel blir
vektlagt på a-d
Opprettholde endringer
Forebygge tilbakefall
Opprettholde endringer
Forebygge tilbakefall
Opprettholde endringer
Forebygge tilbakefall
Tilbakeblikk på endringer
Identifisere barrierer for
endring
17
5.0 Hvordan lage en formulering?
Hensikten med formuleringen
Bevisstgjøring
Desentrering
Skape engasjement og
forpliktelse
= Engagement
Investering = Utbytte
05.11.14
Marianne Berge Skår
18
5.1 Hvordan lage en formulering?
• Hva opplever du
som vanskeligst?
• Hvem bekymrer
seg? Over hva?
• Så enkel som mulig
• Bruk ordene som
den andre bruker
• Få frem
kontrollaspektet
05.11.14
Marianne Berge Skår
19
5.2
Hvordan lage en formulering
Individualisering
Manualens
perspektiv
05.11.14
Det
idiosynkratiske
perspektiv
Marianne Berge Skår
20
5.3
Hvordan lage en formulering
Individualisering
Har du kontroll?
Jeg vil hjelpe deg til å ta kontroll
-ikke ta kontrollen fra deg!
05.11.14
Marianne Berge Skår
21
5.4
•
•
•
•
Hvordan lage en formulering
Individualisering
Hva tenker du om dette?
Ser du at spiseballetten opprettholdes av seg selv?
Er dette ok for deg?
Vil du ha det slik?
Husk: Folk kan velge å gå til grunne…
05.11.14
Marianne Berge Skår
22
5.5
Hvordan lage en formulering
Individualisering
• Hva er det som er viktig for deg nå?
• Vekke nysgjerrighet
• Aksept for behandling og endring med usikker
motivasjon er ok.
• Jeg vil utfordre deg med strategiske oppgaver som
vil belyse hva som er rett neste steg å ta.
6.1
05.11.14
Fase 1
Spiseregistreringer
Marianne Berge Skår
24
6.2
Fase 1
Husk alltid skryt for den minste ting.
Hvordan klarte du det?
Insoo Kim Berg
05.11.14
Marianne Berge Skår
25
6.3
05.11.14
Fase 1
Ukentlig veiing
Marianne Berge Skår
26
6.4
Fase 1
Regelmessige måltider
• 3+2 eller 4+1
• Frokost
• Lunsj
– Mellommat
• Middag
• Kvelds
05.11.14
Marianne Berge Skår
27
6.5 Fase 1
•
•
•
•
•
Formulering
Selvregistreringer
Psykoedukasjon
Effekten av sult
Regelmessige
måltider
• Ukentlig veiing
• Å være mett
• Å være tilstede i
måltidet
05.11.14
• Overdreven trening
• Bruk av diuretika og
lakserende midler
• Triggeranalyse
Marianne Berge Skår
28
7.0
Fase 2
• Evaluering
• Hindringer for
behandling
• Bruke utvidet modell?
• Planlegge fase 3
05.11.14
Marianne Berge Skår
29
8.0
Fase 3
Identifisere overevalueringen
Selvevaluering
Mat: Overspising og oppkast
Mat: Tanker og planlegging
utseende
trening
samboer
venner
familie
musikk
utdannelse
jobb
05.11.14
Marianne Berge Skår
30
8.1
Fase 3
Marginaliserte områder
Selvevaluering
Mat: Overspising og oppkast
Mat: Tanker og planlegging
utseende
trening
samboer
venner
familie
musikk
utdannelse
jobb
fjelltur
håndarbeid
05.11.14
Marianne Berge Skår
31
8.2
05.11.14
Fase 3
Diettregler
Marianne Berge Skår
32
8.3
05.11.14
Fase 3
Kroppssjekking
Marianne Berge Skår
33
8.4
Fase 3
Jeg føler meg tjukk
Jeg må spise lite for å unngå å bli stor,
feit og ekkel.
1
Diettregler
- Spiste en
skive med
rekesalat
3
Kroppssjekking
-Speil
-Velger å bli
hjemme
5
Historien min
-Bekrefter at jeg
må passe på hva
jeg spiser
-Får ikke vite om
det kan gå bra
likevel
-Unngår atferdseksperiment om
vekt.
2
Jeg føler meg
tjukk
- Jeg føler meg
tjukk og ekkel
4
Marginaliserte
områder i livet
-Isolasjon
-Ikke gå på skolen
-Venner
-Mer tid til spiseforstyrrelsen
8.5
Fase 3
Mood intolerance
Jeg må ned i vekt for å føle meg bedre. Hvis
jeg bare er flott nok vil guttene like meg
1
Diettregler
3-to lomper
som trøst
4-svart/hvitt
5-spisekick
8-spiser lite
3
Kroppssjekking
7-tar på
prøvebuksa
10-Velger å bli
hjemme
5
Historien min
-Får ikke avkreftet
spørsmålet om
avvisning eller
bekreftelse på seg
selv
-Jeg er bare ok
dersom guttene vil
ha meg
Jeg føler meg
tjukk
1-En fyr ble
borte for meg
(avvisning)
2-Jeg føler meg
stygg
6-føler meg
tjukk
35
4
Marginaliserte
områder i livet
9-Isolasjon
-Ikke gå på skolen
-Venner
11-Mer tid til
spise-forstyrrelsen
05.11.14
Situasjon
Følelse
c) Anerkjenne og akseptere følelsen
d) Økt følelsesbevissthet
Automatiske tanker
b) Revurdering av tanker
Handling
a) Problemløsning
Følelse
e) Funksjonell
stemningsregulering
f) Stimulus
responskontroll
Automatiske tanker
Handling
8.5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
05.11.14
Fase 3
Følelsesfobi - Hva kan du gjøre?
Vente
Tenke tilbake
Har det skjedd noe?
Hva skjedde rett før jeg følte meg stygg og tjukk?
Følte jeg noe annet enn stygg og tjukk?
Forholde meg til følelsen
Revurdere den negative automatiske tanken
Finne en alternativ tanke
Eventuelt tåle følelsen
37
8.6
Fase 3
Spiseforstyrrelsens opphav
• Disponerende forhold:
tiden frem til 1 år før SF
• Utløsende forhold: året
før SF
• Fastlåsende forhold:
året etter SF startet
• Opprettholdende
forhold: etter denne tid
05.11.14
Marianne Berge Skår
38
9.0
Fase 4
Slutte med registreringer
Slutte med veiing i
behandlingen og begynne
med dette hjemme
Lage en korttids
vedlikeholdsplan
Lage en langtids
vedlikeholdsplan når de
kommer til en kontroll 20
uker etter endt
behandling
05.11.14
Marianne Berge Skår
39
10.0 Dersom endring uteblir
•
•
•
•
Fordeler og ulemper med spiseforstyrrelsen
Jeg venter til du er klar
Avslutte behandlingen
Varsle lege og pårørende dersom ved undervekt
eller fare for hypokalemi
• Krisesamtaler med familie
• Anbefale et mer intensivt behandlingsnivå – post
• Ps: det er lov å ta time-out dersom en må adressere
en annen psykopatologi for å komme videre i
behandlingen
05.11.14
Marianne Berge Skår
40
Grunnlagsdokumenter for behandling
• Helsetilsynets behandlingsveileder:
https://www.helsetilsynet.no/upload/publikasjoner/utrednin
gsserien/alvorlige_spiseforstyrrelser_ik-2714.pdf
• Somatisk utredning og behandling av
spiseforstyrrelser (Stein Frostad):
http://tidsskriftet.no/index.php?%2520seks_id=1058864
05.11.14
Marianne Berge Skår
41
Psykoedukasjon
• Selvhjelpslitteratur. Særlig om effekten
av slanking.
• Kort om spiseforstyrrelse (Astrid Hansen,
Hanne Tveit)
• Overcoming binge eating (First edition
1995, second edition 2013. Christopher
G. Fairburn)
•
20 timers protokoll. Fase 1: Psykoedukasjon
42
05.11.14
Referanser
• Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders,
Christopher G Fairburn (2008)
• http://www.credo-oxford.com/index.html#topic5
05.11.14
Marianne Berge Skår
43
Artikler
1. Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, Folke S, Mathiesen BB,
Katznelson H, Fairburn CG: A randomized controlled trial of
psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral
therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109–
116
2. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E.,
Bohn, K., Hawker, D. M., et al. (2009). Transdiagnostic
cognitive-behavioural therapy for patients with eating
disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. American
Journal of Psychiatry, 166, 311-319.
3. Susan M. Byrne, Anthea Fursland, Karina L. Allen, Hunna
Watson: The effectiveness of enhanced cognitive
behavioural therapy for eating disorders: An open trial.
Behaviour Research and Therapy 49 (2011) 219e226
05.11.14
Marianne Berge Skår
44
Artikler forts
4. Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper, Helen A.
Doll, Marianne E. O’Connor, Robert L. Palmer,
Riccardo Dalle Grave: Enhanced cognitive
behaviour therapy for adults with anorexia nervosa:
A UKeItaly study. Behaviour Research and Therapy,
2013; 51:R2-R8.
5. Riccardo Dalle Grave, Simona Calugi, Helen A. Doll,
Christopher G. Fairburn: Enhanced cognitive
behaviour therapy for adolescents with anorexia
nervosa: An alternative to family therapy?
Behaviour Research and Therapy, 2013; 51:R9-R12
05.11.14
Marianne Berge Skår
45