UROLITHIASIS Overlege A.R.Tahir OUU,OUS

Urolithiasis-stein i urinveier

UROLITHIASIS

•   •   •   •   •   Urolithiasis deles i to grupper: 1-Enkel stein sykdom (ca. 60% of stein populasjon). Enkel stein episode 2-Komplisert stein sykdom( ca.30% of stein populasjon): -Signifikant stein residiv( f.eks residiv av ca.1x1 cm stein eller bilateral steindannelse innenfor en periode på 5 år etter første steinepisode). •   •   •   •   -Stein størrelse>2cm. -Alle barn med stein -Stein debut alder <20 år -Mistanke om MIAF urolithiasis

MIAF-urolithiasis (ca.10%av stein populasjon)

•   •   •   •   M-Metabolsk årsak I-Infektiøs årsak A-Anatomisk årsak F-Funksjonell årsak •   •   •   •   •   •   •   •   •  

STEIN FREMMENDE SYKDOMMER

Hyperparathyoidisme Hypothyroidisme Nefrocalcinose Renal tubulær acidose Mb.Crohn Intestinal reseksjon Jejunoileal bypass Malabsorpsjon Sarcoidose

29.11.13

•   •   •   •   •   •   •  

GENETISKE ÅRSAKER, SKADER OG UROLITHIASIS

Cystinuri ( Type a, b, og Ab) Primær Hyperoxaluri Xanthinuri Lesch-Nyhan syndrom Cystisk fibrose Cerebral parese Rygg skader og rygg anomalier •   •   •   •   •   •   •  

ANATOMISKE FORHOLD

Tubulær svamp nyre( tubulær ektasi) Uretero-Pelvin overgangstenose Calyx divertikkekl/ Caliektasi/ Calyx cyste Ureteral Striktur Vesico-uretero-renal reflux Hestesko nyre Ureterocele

1

MEDIKAMENTER

•   •   •   •   •   Calcium supplement Vit.D supplement Vit.C (askorbin syre i mega doser( >4g/d) Acetazolamid Indinavir

SYMPTOMER

•   •   •   •   Avhengig av steins lokalisering, størrelse, passasje av urin( grad av blokkade), og evt. Ledsagende infeksjon eller ikke. Typisk nyrestein anfall: Flanke smerter med eller uten bevegelses trang, hematuri, kvalme/oppkast. Kan være asymptomatisk Feber?

29.11.13 DIAGNOSE

•   •   Ultralyd: for stein>5mm ultralyd har sensitivitet (96%) og spesifisitet (nesten 100%). Dette gjelder stein i nyre,calyces,nyrebekken, uretero-pelvin overgang, vesico-ureter overgang og dilatasjon av urinveier. Ultralyd: for alle stein lokalisasjoner, sensitivitet og spesifitet reduseres til 78% og 31%.

DIAGNOSE

•   •   •   KUB-Rtg. Oversikt urinveier: sensitivitet(44-77%) og spesifitet ( 80-87%) NCCT-CT Urinveier: nesten 100% sensitivitet og spesifitet Anbefalles som ø-hjelp hos pasienter med feber,nyresvikt, singel kidney og når diagnose er tvilsomt .

DIAGNOSE

•   •   Hva trenger urolog? Stein størrelse, lokalisasjon,grad av blokkade og rtg.tetthet.

UTREDNING

•   •   •   •   •   •   Urin stix: - blod - white - nitritt - Ph Urin dyrkning Blod kultur ved sepsis

2

•   •  

UTREDNING

Blodprøver: Hb.,CRP,Trombocytter, Natrium, Kalium, Fosfat, GFR, Kreatinin, Urat( urinsyre), S-Kalsium ionisert( korrigert.) Hvis intervensjon er plannlagt , INR og PTT. •   •  

BEHANDLING

Behandling er avhengig av symptomer, stein lokalisasjon, stein størrelse, infeksjon og grad av blokkade. Indikasjon: smerter, hematuri episoder,residiverende uvi og stein truer nyre funksjon.

29.11.13 BEHANDLING

• •   •     Smerter: Non Steroid Anti-Inflammatory Drugs ( NSAIDS). Diklofenac(Voltaren), Tramadol, Indomethacin osv. Evt.Ketorax. Andre valg er Hydromorfin, Pentazocin eller Tramadol Medikamentell Ekspulsjon Terapi (MET), Alfa blokker (tamsulosin-omnic, Terazosin, Doxazocin.) Bruken av alfa-blokker reduserer residv. Kolikk. •   •   •   •   •   •   •   •  

INDIKASJON FOR FJERNING AV NYRESTEIN

Stein vekst Stein i høy risiko pasienter Obstruernde stein med/uten infeksjon Smerter / hematuri Stein >15mm Stein< 15 med mer hvis observasjon og kontroller er ikke mulig Pasientens ønske Pasientens yrke

BEHANDLINGS METODER

•   •   •   ESWL-Exstracorporal Sjokk Bølge Lithotripsi PCN/PCNL-Perkutan Nefro-Lithotripsi URS-Uretero-Renoskopi :-Semirigid eller Fleksibel (RIRS-Retrograd-Intra-Renal-Kirurgi)

ESWL

•   •   •   •   •   Eswl anbefalles for nyrestein opp til 20mm. Unntak er stein i nedre calyx grupper. En begynner med lavere Energi og går gradvis oppover til maks 5. Frekvens varierer mellom 60-90/min. Sjokkbølger. Antall sjokkbølger skal ikke stige >3500 per behandling .

3

ESWL

•   •   •   For ureter stein kan man repetere eswl behandling etter 1 dag. Finnes ingen konsus for repetisjonsbehandling for nyrestein. Vanlig praksis er å gjennta behandling etter noen dager. Hvis stein ikke ble knust etter tre eswl behanlinger så bør man velge annen behandlingsmodalitet . •   •   •   •   •   •   •  

KONTRAINDAKASJONER TIL ESWL

Graviditet Blødnings forstyrelser hos pas. UVI Skjelett malformasjon Obesitas AAA-Abdominal Aorta Aneurisme Obstruksjon distal for stein

29.11.13

•   •   •   •  

ANDRE MOMENTER VED ESWL

Hvis stein er > 15 mm anbefalles preoperative innlegging av j-stent. Pas. med singel nyre bør ha j-stent eller nefrostomi. Profylaktisk antibiotika anbefalles hvis pas. har j-stent, nefrostomi eller kateter. Pas. Med infeksjonstein bør også ha antibiotika.

KOMPLIKASJONER

•   •   Steingate, stein anfall, uvi, sepsis, hjerte arrytmi, hematom (nyre, lever og milt) og tarmskade. Relasjon mellom eswl-hypertensjon/sukkersyke er uklar.

STEINSTRASSE

•   •   •   •   Stein gate forekommer ca. 4-7% av tilfeller etter ESWL behandling. 23% av steingate can være asymptomatisk. Behandling er avhengig av graden av obstruksjon og infeksjon. Steingatemed infeksjon avlastes med nefrostomi og behandles med antibiotika. Steingate sanneres senere .

STEINSTRASSE

•   •   Asymptomatisk steingate beh.konservativt med MET. Symptomatisk steingate uten infeksjon kan beh.med ESWL eller URS.

4

PCNL

•   •   •   •   •   Behanling for nyre steiner> 20mm, partiell koral stein, komplett koral stein, multiple steiner. Alle pas. med neo-urinblære. Gjøres i mageleie eller skråside leie. Standard access tract er 24-30 F. Mini-PNL access tract er <18 F.

PCNL

•   •   •   •   Prosedyre: innlegges okklusjons kateter, punksjon, dilatasjon og arbeidshylse inn. Videre brukes enten rigid nefroskop eller fleksibel. Stein knuses med ultralyd. Ballistikk eller laser. Alle pasienter bør få preoperativ antibiotika profylakse .

29.11.13 KONTRAINDIKASJONER

•   •   •   •   •   •   Alle kontraindikasjoner som gjelder full narkose. Graviditet Nyre tumor UVI Blødnings forstyrelser/ antikoagulasjon Atypisk interponering av tykktarm.

KOMPLIKASJONER

•   •   •   •   •   •   •   Blødning og post operativ sepsis er to hoved og mest hyppige komplikasjoner. Pneumothorax/hydrothorax Lever/galleblære skader Milt skader, Tarm skader Perforasjon i nyrens samle system Skade på aorta/vena cava

URS

•   •   •   Semirigid Urs anbefalles hos kvinner på stein i hele ureter og hos menn med stein i midtre og distale deler av ureter. RIRS anbefalles hos menn med stein i proksimal ureter og hos begge kjønn med nyresteiner. URS/RIRS kan gjøres hos pas. med blødnings forstyrrelser og antikoagulerte pas.

INDIKASJON FOR FJERNING AV URETER STEIN

•   •   •   •   •   •   Stein>7 mm Residiverende smerte anfall som ikke kan behandles med NSAIDS. Vedvarende obstruksjon. Nyresvikt forårsaket av stein. Bilateralt obstruksjon. Singel nyre.

5

KONTRAINDIKASJON

•   •   •   Ingen kontraindikasjoner til URS/RIRS. Til semirigid Urs kan man bruke ultryd/ballistikk eller laser men til fleksibel Urs brukes kun laser. Bruken av post operativ j-stent anbefalles ikke etter ukomplisert urs. J-stent brukes hvis det er rest stein, blødning, perforasjon eller ureter striktur.

URS/RIRS KOMPLIKASJONER

•   •   •   •   •   •   •   •   Intraoperative: 1-slimhinne skade 2-ureter perforasjon 3-blødning 4-avrivning av urinleder Tidelige postoperative komplikasjoner: 1-Feber/sepsis 2-Hematuri 3-Smerter

29.11.13 URS/RIRS

•   •   Sen komplikasjoner: 1-ureter striktur 2-persisterende vesicoureteral reflux

NYRE STEIN HOS GRAVIDE

•   •   •   •   Vanskelig å diagnostisere/ behandle p.g.a begrenset muligheter . Fare for mulig teratogene, carcinogene og mutagene effekter ved bruk av RTG. Kun ultralyd av nyrere og urinveier anbefalles. Man kan bruke Magnetisk Resonans Urografi (MRU) For å finne nivå av obstruksjon og kan fine stein i urinleder som fylnings defakt. MRU gir ingen ioniserende bestråling og en trenger heller ikke å bruke kontrast.

DIAGNOSE

•   •   •   MRU anbefalles ikke p.g.a uspesifikke funn og lite erfaring. En bør skille mellom fysiologisk og patologisk dilatasjon Urolitiasis hos gravide krever nøye samarbeid mellom obstetrikker,urolog og pas.

BEHANDLING

•   •   •   •   Non Steroid Anti Inflammatory Drugs ( NSAIDS)er kontraindisert. Sterke smerter hos gravide kvinner behandles med ketorax. Retningslinjer: Hvis pas.trenger sterke smertestillende > 2 døgn bør pas. Behandles. Konservativ beh.første linje hvis mulig. Avlastning av nyren med nefrostomi eller J-stent. Bør byttes etter 4-uker og ikke etter 12 uker.

6

BEHANDLING

•   •   Hvis pas.har betydelige plager og ikke tåler avlastning. behandles med URS/RIRS. Laser brukes til å knuse stein.

UROLITHIASIS HOS BARN

•   •   •   Aetiologi: Ikke metabolske årsaker er vesico-ureteral reflux, u/p overgangstenose, nevrogen blære og andre miksjonsforstyrrelser. Dette bør korrigeres. Fullstendig metabolsk utredning er nødvendig samt stein analyse .

29.11.13 DIAGNOSE

•   •   •   •   Ultralyd, rtg.øversikt urinveier, urografi og CT. Lavdose CT. ALARA (Stråle dose As Low As Reasonably Achievable.) Nyre funksjon bør kartlegges med diurese renografi. MET (Medisink ekspulsiv terapi e.g alfa blokker har ingen plass.

BEHANDLING

•   •   •   •   ESWL : Første valg t.o.m for store steiner opptil 3 cm fordi barn kvitterer store stein fragmenter mye lettere enn voksne. Bør kontrolleres oftere. Rutin preoperativ j-stent ikke nødvendig. PCNL kan gjøres men en bør tenke på små organ og passende utstyr. Evt. Mini-Perk. PCNL anbefalles for stein >3cm.

BEHANDLING

•   Små stein hos barn kan behandles med URS/RIRS •   •   •  

UROLITHIASIS OG INFEKSJON

Infeksjon bør behandles først deretter kan man behandle stein. Pasienter som har både infeksjon og obstruksjon skal ha avlastning først enten med nefrostomi eller j stent + antibiotika beh. For flere dager. Ingen konsensus hvor lenge. Praksis ved ouu er 4 uker.

7

•   •  

PASIENTER MED BLØDNINGS SYKDOMMER OG STEIN BEHANDLING

Pas. Med blødnings forstyrrelser( defekt blod plate funksjon, trombocytopeni, Hemofili-A og B, Von Willebrandssykdom, antikoagulerte pas.) presenterer a komplex klinisk scenario for Endourolog. En bør rådføre med indremedisiner/hematolg om preoperativ-peroperativ og postoperativ behandlings muligheter.

ANTIKOAGULASJON OG STEIN BEHANDLING

All antikoagulasjons behandling bør stoppes før stein behandling. To hoved bekymringer: 1- hva skjer med pas. Når antikoagulasjons stoppes( tromboemboliske komplikasjoner)? Hva er alternativ? 2-når tid etter steinbehandling kan en begynne med antikoagulasjon og hvordan ?

29.11.13

•   •   •  

ANTIKOAGULASJON OG STEIN BEHANDLING

Å vurdere risiko for tromboemboliske komplikasjoner er ikke enkelt.Varierer fra pas.til pas. Viktig å vite om hvorfor bruker pas. antikoagulasjon?. Endourolog bør generelt vite om risiko pas., •   •   •   •   •  

ANTIKOAGULERTE HØY RISIKO PASIENTER

Pas.med mekaniske hjerte ventil /atrialfibrilasjon og flimmer. Pas. Med (ball-cage aortisk/mitral klaff.) Pas.som nylig har hatt hjerte infarkt, DVT eller Lungeemboli. Pas. Med kronare stenter. Pas. Med hyperkogulabilitet som har hatt livstruende tromboemboliske episoder.

ANTIKOAGULERTE PASIENTER MED INTERMEDÆR RISIKO

•   •   •   Pas. Med mekanisk hjerteventil og sinus rytme. Pas. Som har hatt DVT>3 Månedr side. Pas. Med atriafibrillasjon og andre risiko faktorer(kronar hjerte sykdom,diabetes, hypertensjon og sykehistorie om tidligere hjerneslag.) •   •  

ANTIKOAGULERTE PASIENTER MED LAV RISIKO

Pas. Som har hatt DVT lenge siden. Pas. Med flimmer men har aldri hatt slag.

8

•   •  

ANTIKOAGULASJON OG STEIN BEHANDLING

Pas. Med koronare metall stententer som bruker antikoagulasjon har ca. 20% sjanse av stent trombose i første tre måneder, mens risiko er mye høyre hos disse pas. uten antikoagulasjon. Anbefalling: rådføre med kardiolog og prøv å unngå PCNL/ESWL hos disse pas. Symptom givende stein urotelialt tumor kan behandles med URS/RIRS.

UROLITHIASIS HOS PAS. MED URINAVLEDNING

Pasienter med urin avledning er mer utsatt å få urolithiasis i alle avsnitt av urinveier i.e nyre, nyrebekken. Ureter og i urinavledning. Årsaker: (Hypercalciuri, hyperoxaluri og hypocitraturi.), infeksjon med urease produserende bakteria,fremmed legemer, slimsekresjon og urinstase .

29.11.13

•   •   •   •  

UROLITHIASIS OG URINAVLEDNING

Stein opptil 2 cm kan behandles med ESWL? Store steiner beh.med PCN. URS er vanskelig p.g.a urinavlednig og kan være umulig å finne neo-ureter-ostium med retrograd tilgang. For ureter stein antegrad tilgang brukes. Stein i urinavledning beh. med transstomal tilgang eller perkutan tilgang. •   •  

UROLITHIASIS OG URINAVLEDNING

Bør tas preoperativ CT for å se at tarm avsnitt ikke ligger foran eller over urinavlednig. Evt. Åpen tilgang hvis perkutan tilgang ikke lyktes

FOREBYGGYNDE TILTAK

•   •   •   Medikamentell beh.for metabolske forstyrrelser. Behandle resdiverende uvi. Hyperdiurese/skylling av continent reservoar .

9

UROLITHIASIS HOS PASIENTER MED NEVROGEN URIN BLÆRE

•   •   •   Utsatt pas.gruppe p.g.a flere risiko faktorer: bacteriuri, pelvicaliektasier, vesico-ureteral reflux, rekonstruksjon i nedre urinveier og rygg anomalier. Hoved problem hos disse pas.er stase av urin og residverende uvi. De kan ha stein i forskjellige deler av urinveier men mest vanlig er blære steiner.

DIAGNOSE

•   •   •   Å stille diagnose hos de pas.er vanskelig p.g.a sensoriske forstyrrelse og vesicourethral dysfunksjon. Vansker med selvkateterisering bør vekke mistanke om blære stein. Bør tas rtg. Myelomeningocele pas. Har latex allergi og bør tas hensikt uansett hvilken beh.en velger å sanere stein.

29.11.13 UROLITHIASIS I TRANSPLANTERT NYRE

•   •   Mangfoldige risiko faktorer:- immunsuppressiv beh. Øker infeksjons fare og gir residiverende uvi. -Hyperfiltrasjon, alkalisk urin, renal tubulær acidose og vedvarende økt serum-calsium p.g.a persisterende tertiær hyperparathyroidisme er biokjemiske risiko faktorer. •   •  

UROLITHIASIS I TRANSPLANTERT NYRE

Uforklarlig feber,redusert almentilstand bør vekke mistanke om stein hos nyretransplanterte pasienter. Behandling av stein hos transplanterte pas. er samme som hos andre men en bør være varsomt p.g.a bekken nyre og at urinleder ligger mer anteriort og er mer bevegelig. Skade på nabo organer kan forekomme.

10