Transcript Sirkulasjonsfysiologisk utredning av den karsyke

Sirkulasjonsfysiologisk utredning
av den karsyke pasient
www.karkirurgi.org/pmu.htm
Einar Stranden
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo Vaskulære Senter
Oslo universitetssykehus, Aker
ES2010
Symptomgivende PAS
Intermitterende klaudikasjon
Med «karsyk pasient» menes her
8
Symptomgivende PAS
Forekomst (%)
7
(perifer aterosklerotisk sykdom)
6
5
4
3
2
1
0
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Alders-gruppe
Intermitterende klaudikasjon
ES2010
PAS - Overlevelse
ES2010
TASC II 2007
PAS – Overlappende sykdom
Overlevelse (%)
100
Kontroll
80
60
Interm.
klaud.
40
20
Kritisk
iskemi
0
0
TASC II 2007
5
10
Oppfølgningstid (år)
15
ES2010
Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år)
ES2010
1
Aterosklerose
Aterosklerose
i underekstremiteter
i underekstremiteter
Mediasklerose
Ateromdannelse
Diabetes:
10x øket risiko
Aterom
Stivt rør
Red. blodsirkulasjon
ES2010
ES2010
Aterosklerose
Spontan bedring
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Kollateraldannelse
50 %
Kollateraldannelse
ES2010
Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften ES2010
Aterosklerose
Spontan bedring
Aterosklerose
Spontan bedring
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
i underekstremiteter
Interm. klaudikasjon
Kritisk ischemi (KI)
50 %
Kollateraldannelse
ES2010
Diabetes, >65 år:
20x økt risiko for
amputasjon
ES2010
2
Utredning
Klinisk undersøkelse
• Sykehistorie
• Abdominal palpasjon
• Puls palpasjon
• Hudtemperatur
• Kapillær fylling
• Behåring
• Trofiske forandringer
• Varicer
Gangavstand og funksjon
Symptom lokalisasjon
Symptom varighet
Kardiovaskulære sykdommer
Lungesykdommer
Diabetes
Røykeuvaner
Intermitterende klaudikasjon
ES2010
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
ES2010
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
Klinisk undersøkelse
Klinisk undersøkelse
Manglende pulser- arterietrykk <80-90 mmHg
Avblekning ved elevasjon
ES2010
ES2010
Diagnostikk av sår – ”tommelregel”
Diagnostikk av sår – ”tommelregel”
Økt smerte
Arterielt sår
Venøst sår
Smertelindring
ES2010
ES2010
3
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
Sykehistorie
Klinisk undersøkelse
objektiv bekreftelse
• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)
• Puls volum registrering (PVR)
• Farge duplex skanning
• Mikrosirkulasjonsmetoder
ES2010
ES2010
Normal
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
Sys.

Trifasisk
Arteriell
obstruksjon
Dia.
Normal

Bifasisk
Monofasisk
Fall i systolisk BT
etter en forsnevring
Arteriell
obstr.
ES2010
ES2010
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk registrering
Ankeltrykk registrering
1,0
1,0
Ankeltrykk indeks
Redusert
CW Doppler
ATI =
Normal
Ankeltrykk indeks
ATI =
0,5
0,5
(typisk for intermitterende klaudikasjo
Kritisk redusert
0,0
0,0
Systolisk BT
Systolisk BT
ES2010
ES2010
4
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Måling av ankeltrykk
a. dorsalis pedis
a. tibialis posterior
Ankeltrykk registrering
1,0
Ankel arm indeks
AAI =
BT!
NB. Bruk absolutt-trykk
ved kritisk iskemi!
0,5
a. brachialis (a. radialis)
Kritisk redusert
www.karkirurgi.org
0,0
BT!
Systolisk BT
ES2010
www.karkirurgi.org
ES2010
www.karkirurgi.org
...eller søk på ”karkirurgi”
på Google...
ES2010
www.karkirurgi.org
ES2010
www.karkirurgi.org
ES2010
ES2010
5
www.karkirurgi.org
ES2010
ES2010
Normal AAI ekskluderer ikke nødvendigvis PAS
Måling av ankeltrykk
Høyeste verdi registreres
Arbeidsbelastningstest
1,0
Postop.
TP
DP
0,8
+
AAI
-
Preoperativt
0,6
0,4
0,2
0
0
… men kan dermed underestimere
risiko i andre gebeter…
ES2010
2
4
6
8
10
Tid etter arbeidsbelastning (min)
Signifikant: Reduksjon >20 mmHg
ES2010
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
Segmental trykkmåling
50
Kan registrere område med
mest betydelig obstruksjon
Sannsynlighet for kardiovaskulær død (%)
40
140
4
60
85
3
50
20
60
2
45
10
50
1
40
30
0
1
2
3
0
4
ES2010
0,25
0,50
TASC II 2007
Strong Heart Study 2004
0,75
1,00
AAI
1,25
1,50
1,75
ES2010
6
Ankeltrykk - Diabetes mellitus
Ankeltrykk - Diabetes mellitus
Mediasklerose: Inkompressible arterier
Mediasklerose: Inkompressible arterier
AAI > 1,4
Upålitelig!
sBT
Mediasklerose
>sBT
sBT
sBT
Mediasklerose
Normal
sBT
Normal
ES2010
ES2010
Registrering av
tåtrykk
Pletysmograf
Normal
Pulsvolum registrering
(PVR)
Dempet
ES2010
Registrering av tåtrykk
Registrering av tåtrykk
Laser doppler
Mansjetttrykk
ES2010
ES2010
7
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
Undersøkelsesmetoder
• 50-60 år og røker eller diabetes
• >70 år
• Symptomer fra uex. ved belastning
• Patologisk klinisk undersøkelse
Ultralyd
• Ul. doppler
• B-mode avbildning
Bestemme AAI
>1,4
0,9-1,4
Sirk.fys. lab:
-Tåtrykk
-PVR
Tredemølle
- Arb.bel. test
Norm.: Ikke PAS
Patologisk
Normal post-ex.
AAI: Ikke PAS
<0,9
Red. post-ex.
AAI >0,2
PAS
ES2010
Undersøkelsesmetoder
Undersøkelsesmetoder
Ultralyd
• Ul. doppler
• B-mode avbildning
Aorta aneurisme
7 cm
ES2010
ES2010
Undersøkelsesmetoder
Undersøkelsesmetoder
Ultralyd
• Ultralyd doppler
• B-mode avbildning
• Dupleks
Ultralyd
• Ultralyd doppler
• B-mode avbildning
• Dupleks
• Farge-doppler
ES2010
ES2010
8
PAS
Undersøkelsesmetoder
Farge dupleks undersøkelse
Ultralyd
• Ultralyd doppler
• B-mode avbildning
• Dupleks
• Farge-dupleks
ES2010
PAS
ES2010
Ultralydteknikk – Kontroll av bypass
Farge dupleks undersøkelse
Prox. for stenose
I stenose
Hast. 2x =
 50% stenose
Distalt for stenose
ES2010
ES2010
Fotsår - tilhelingspotensiale
Mikrosirkulasjon i hud
Diabetes mellitus
Laser doppler
probe
Kombinasjon av
O2 probe
• Laser doppler registrering
(perfusjon)
og
• TCpO2
Sannsynlighet for tilheling (%)
100
TCpO2
Tåtrykk
80
60
(oksygenering)
øker forståelsen av
patofysiologien
40
20
Ankeltrykk
0
ES2010
0
20
40
60
80
100
International Working Group on the Diabetic Foot 1999
120
140
Trykk (mmHg)
ES2010
9
Oppsummering
• Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekrefter
mistanke om PAS
• Farge dupleks skanning identifiserer
behandlingstrengende obstruksjoner
• Hos noen pasienter, spesielt ved sår,
vil mikrosirkulasjonsundersøkelser
være avklarende
ES2010
10