Transcript Bjarte Askeland – Ortopedisk Seksjon – Haukeland

”Spinal eller ikke?”
Bjarte Askeland – Ortopedisk Seksjon –
Haukeland Universitetssykehus
Kasuistikk
• Mann
70 år, planlagt hofterevisjon i spinal og
epiduralanestesi rett etter nyttår 2013
• Elektivt sykehus – stengt i jul og nyttår
• Pasienten kom til journalopptak en dag uten
operasjoner og uten anestesilege til å gjøre previsitt
• ”Dukket opp” på operasjonsprogrammet, som første
pasient, første arbeidsdag på nyåret!
• Calling fra anestesisykepleier: ”Kan dere se på
denne pasienten litt kjapt? Vi venter bare på dere…”
• Previsitt ble skrevet – meget kjapt…
-Operert hos oss tidligere, gammel previsitt forelå
-Kjent atrieflimmer, tidligere Marevan, nå Pradaxa (!)
-Ellers OK
-Klarert for inngrep av kollega, ingen bange anelser…
Kasuistikk
• Undertegnede ble tilkalt til innledningsrommet
• Leste previsitten raskt, hadde fått muntlig beskjed
om ”alt er OK”
• Spurte pasienten om blodfortynnende: ”Nei Marevan
har jeg sluttet med”
• Spinal og epidural gitt (!), inngrepet gjennomført med
noe blødning, retransfundert med cell-saver, men
hemodynamisk stabil under inngrepet
• Ingen påfallende blødningstendens ble bemerket
• Overflyttet Recovery etter gjennomført inngrep
Kasuistikk
• På
Recovery fikk jeg en ubehagelig følelse og spurte
pasienten om når han sist hadde tatt sin Pradaxa:
”Svar: Den tok jeg i går…”
• Hmm..? Det var 2 døgn det stod i prosedyren, ikke
sant?
• Informerte pasient nøye om muligheten for spinaleller epiduralblødning
• Forordnet et ekstra døgn på Recovery med nøye
overvåkning, flere tilsyn på sengepost
• Heldigvis oppstod det ingen blødning og pasienten ble
utskrevet uten sequelae, men (!)
• Det kunne lett ha gått galt
• Hvems skyld var det i så fall?
Hva kunne skjedd?
Spinalt/epiduralt hematom!
Spinalt/epiduralt hematom!
• Sjelden men fryktet komplikasjon
• Kan oppstå spontant, for eksempel
ved
koagulasjonsforstyrrelse eller karanomalier,
men forekommer oftere ved samtidig
antikoagulasjon og mekanisk traume
• Selv ved rask intervensjon vil pasienten ofte
ha permanent sequelae
• Manglende diagnostikk og behandling kan gi
permanent lammelse
Forekomst
• Spinale
og epidurale hematom er svært
sjeldne
• Studier har vist forekomster rundt 1
hematom pr. 150.000 epidural- og 220.000
spinalanestesier
• Årsaken er ofte sammensatt og ikke bare
forårsaket av selve stikket
• Like viktig som forebyggelse er årevåkenhet
og oppmerksomhet på uvante postoperative
symptomer
Blødning eller trombose?
• Effekten
av antikoagulasjon ved kirurgiske inngrep er
meget godt dokumentert, men representerer samtidig
et tveegget sverd i klinikken
• DVT eller Lungeemboli er fryktede komplikasjoner som
kan medføre livsvarige plager eller død
• Samtidig øker den kirurgiske blødningsfaren betydelig
og ofte uforutsigbart ved antikoagulasjon og samtidig
co-morbiditet, som nyre- eller leversvikt
• Spinal- eller epiduralanestesi er ofte problematisk ved
samtidig antikoagulasjon
• Om eller når antikoagulasjon skal startes eller
seponeres, hvilket medikament eller hvilken metode
som skal brukes og hvor lenge behandlingen skal vare
er en kilde til mye diskusjon
• Fasiten er dessverre ennå ikke skrevet…
Ikke bare ved operasjoner…
• Bruk
av antikoagulasjon er økende og antallet
medikamenter og metoder stiger
-Angina pectoris og hjerteinfarkt
-Atrieflimmer
-Mekaniske hjerteventiler og stenter
-Hjerneslag
-Tidligere DVT eller Lungeemboli
-Medfødt koagulasjonsfostyrrelse, Leidens mutasjon,
etc.
Flyreiser
Tindebestigninger
-
Ikke lett å ha oversikt…
• Støttestrømper?
• ASA i lavdose (Albyl E 75
• Persantin?
• Plavix?
• Marevan?
• Fragmin eller Klexane?
• Hva med NSAIDs, Q10?
• Hva med ”alle de nye”
mg)?
-Brilique, Pradaxa, Xarelto, Eliquis…?
12
Ikke lett å ha oversikt…
• Hva bruker din pasient?
• Stemmer journalen?
• Husker pasienten alt?
• Har kirurgen gitt beskjed om seponering?
• Er det trygt å gi spinal eller epidural?
• Hvis det er tvil, er narkose et like bra
alternativ?
• Er det mulig å lage vanntette rutiner og
prosedyrer?
Er nye medikamenter farligere?
Er nye medikamenter farligere?
For mye eller for lite….?
Indikasjon?
18
Det var kanskje
lettere før…?
Hovedregel:
• Pasienter
med økt blødningsrisiko skal vanligvis ikke få sentrale
blokader.
• Sentrale blokader kan likevel vurderes:
- når det forventes betydelige vanskeligheter med å sikre luftveiene
- ved forventet vanskelig intubasjon kombinert med full ventrikkel
- ved betydelige kardiopulmonale og vaskulære problemer
- ved alvorlig preeklampsi eller eklampsi
- høy tverrsnittslesjon (autonom hyperrefleksi)
• Når
sentrale blokkader benyttes ved økt blødningsrisiko
gjelder:
- pasientene i denne kategori behandles av erfaren spesialist i
anestesiologi
- spinalanestesi (med tynn nål) foretrekkes fremfor epidural
- pasienten bør være informert om fordeler og ulemper ved de
forskjellige metoder
- journalnotat dokumenterer de overveielser som er gjort
20
Er prosedyrene på plass?
Noe å lære…?
Take home message..
• Lær
• Lær
• Lær
deg de nye medikamentene
deg avdelingens prosedyrer
dine kolleger avdelingens prosedyrer og forklar
årsaken til at vi på anestesien alltid er så nevrotiske
• Skap forståelse for bruk av sjekklister for å
redusere misforståelser, feilmedisinering eller feil
anestesesi
• Vi spør alltid pasienten om ID og faste
• Kanskje vi nå skal spørre om antikoagulasjon først?
• Ikke stol på at alt er OK når ”det haster” og du
ikke har lest papirene skikkelig
• Haster det egentlig så mye?
• men, heldigvis, lykken står ofte den kjekke bi…
Takk for oppmerksomheten!
27
28
29
30
31