Transcript Embolier

Atrieflimmer og behandling
med nye antikoagulantia
Erik Øie
Seksjonsoverlege, dr. med.
Medisinsk avdeling
Forekomst
• Mest vanlige hjerterytmeforstyrrelse (1-2 %)
• > 70 000 med atrieflimmer i Norge
• Økende hyppighet
• Hyppigere hos menn enn hos kvinner
Hyppighet av atrieflimmer
Er atrieflimmer farlig?
• Aldersjustert mortalitet er doblet
• Embolier: - Slagrisiko økt x 6
- 15-30 % av pasienter med hjerneinfarkt
har atrieflimmer
• Hjertesvikt (pga. rask hjerteaksjon; > 120 slag/min)
• Ved adekvat frekvenskontroll og antitrombotisk
behandling er risikoen ved å ha atrieflimmer betydelig
lavere
Overlevelse fri for hjerneslag
Risiko for hjerneinfarkt ved paroxysmal
vs. permanent atrieflimmer
Ujustert
Multivariat-justert
Friberg L et al. Eur Heart J 2010
Hva er atrieflimmer?
Kardioemboliske hjerneinfarkt
Hva bør man velge:
Antikoagulasjon eller blodplatehemming?
Warfarin
ASA
Hart RG et al. Ann Intern Med. 1999
• Blodårer med høyt trykk
- Arterier
• Blodårer med lavt trykk
- Vener
• Venstre atrium (lavt trykk)
Effekt av warfarin vs. ASA på
hyppighet av hjerneslag
Risikogrupper
Andel som får hjerneslag pr. år (%)
Ubehandlet
ASA
Warfarin
Meget høy risiko
12-15
10-12
4-5
Høy risiko
6-8
4-6
2-3
Moderat risiko
3-5
2-4
1-2
Lav risiko
1-2
1
0,5
Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer
(retningslinjer fra AHA/ACC/ESC 2006)
CHADS2
Risikoklassifisering ut i fra CHADS2-score
Fang et al. J Am Coll Cardiol. 2008
Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer
(retningslinjer fra ESC 2010)
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2‐VASc Score
Congestive heart failure/LV dysfunction
Hypertension
Age ≥ 75 years
Diabetes mellitus
Stroke/TIA/TE
Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque)
Age 65‐74 years
Sex category (female)
1
1
2
1
2
1
1
1
Lip GYH et al. Chest 2010
Anbefalt antitrombotisk behandling
ut i fra CHA2DS2-VASc-score
(retningslinjer fra ESC 2010 og 2012)
CHA2DS2VASc
score
Patients
(n =
7329)
Adjusted
stroke
rate
(%/year)
0
1
0
1
422
1.3
2
1230
2.2
3
1730
3.2
4
1718
4.0
5
1159
6.7
6
679
9.8
7
294
9.6
8
82
6.7
9
14
15.2
0: ASA eller ingen antitrombotisk
behandling (foretrukket)
1: ASA eller antikoagulasjon
(foretrukket)
> 2: Antikoagulasjon
Beregning av blødningsrisiko – HAS BLED
> 160 mmHg systolisk
Kreatinin > 200mol/l
Bilirubin > 2 x øvre ref. gr.
ASAT/ALAT/ALP > 3 x øvre ref. gr.
< 60 % av tiden i terapeutisk omr.
Platehemmere, NSAID
Pisters R et al. Chest 2010
Risiko for blødning innen 1 år hos
pasienter med atrieflimmer
Atrieflimmer og falltendens
• Et flertall av leger mente at falltendens var
kontraindikasjon mot antikoagulasjon
• Det er beregnet at eldre må falle > 300 ganger
per år før risiko for blødning er større enn den
protektive antitrombotiske effekten av
antikoagulasjon
Arch Intern Med. 1999 og 2003
Warfarin vs. ASA hos pasienter > 75 år
(BAFTA-studien)
(Hjerneslag, hjerneblødning,
klinisk signifikant arteriell embolisme)
Lancet 2007
Hvor stor er blødningsrisikoen ved
antikoagulasjon hos eldre > 85 år?
Risikofaktorer assosiert med
blødningsepisoder
(competing-risk regresjonsanalyse)
Risikofaktorer assosiert med
blødningsepisoder (univariatanalyse)
Incidence
Rate Ratio
95% CI
P
Incidence
Rate Ratio
95% CI
P
Poli et al. Circulation 2011
Mortalitet og hjerneslagsrisiko relatert til INR-nivå
Odén and Fahlén. BMJ 2002
Hylek et al. N Engl J Med 1996
Betydning av å ha INR i terapeutisk område
Effekt på hjerneslag
Conolly et al. Circulation 2008
Nye orale antikoagulantia (NOAK)
- Direkte trombinhemmer:
• Dabigatran (Pradaxa®)
- Faktor Xa-hemmere:
• Rivaroxaban (Xarelto®)
• Apixaban (Eliquis®)
Trombocytt
aktivering
ADP
Trombocytt
aggregasjon
Kollagen
TXA2
ASA
Trombin
Fibrinogen
Fibrin
Dabigatran
AT
Tissue Koagulasjons- Faktor
prosessen
Xa
factor
Rivaroxaban
Apixaban
Protrombin
Warfarin
TROMBE
RE-LY
Slag +
systemisk
emboli
ROCKET AF
Slag +
systemisk
emboli
ARISTOTLE
Slag + systemisk emboli
Alvorlig blødning
Hyppighet av hjerneslag og systemisk emboli i
relasjon til quartiler av tid for INR i terapeutisk
område
Lowest quartile
Dabigatran 150 mg b.i.d.
Dabigatran 110 mg b.i.d.
Abixaban 5 mg b.i.d.
Second quartile
Dabigatran 150 mg b.i.d.
Dabigatran 110 mg b.i.d.
Abixaban 5 mg b.i.d.
Third quartile
Dabigatran 150 mg b.i.d.
Dabigatran 110 mg b.i.d.
Abixaban 5 mg b.i.d.
Top quartile
Dabigatran 150 mg b.i.d.
Dabigatran 110 mg b.i.d.
Abixaban 5 mg b.i.d.
0.3
1
Wallentin L, ESC, 2011
2
Nye antikoagulantia sammenlignet med warfarin
Dabigatran 150
mg
Dabigatran 110
mg
Rivaroxaban
Apixaban
Noninferiority stroke
√
√
√
√
Reduction hemorrhagic stroke
√
√
√
√
Reduction ischemic stroke
√
Effect on outcome event
(√)
Reduction mortality
√
Reduction major bleeding
Increase gastrointestinal bleeding
Increase myocardial infarction
√
√
(√)
√
√
(√)
Fewer treatment discontinuations
√
Validation in a second randomized trial
√
Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011
Nye orale antikoagulantia ved atrieflimmer
Dabigatran (Pradaxa®)
150 mg x 2
110 mg x 2: økt blødningsrisiko, > (75-) 80 år, nyresvikt (CrCl 30-50 ml/min),
beh. med ASA eller verapamil
- Elimineres hovedsakelig i uforandret form fra nyrene
Rivaroxaban (Xarelto®)
20 mg x 1
15 mg x 1: økt blødningsrisiko og nyresvikt (CrCl 15-50 ml/min)
- Ca 1/3 elimineres uforandret form fra nyrene
Apixaban (Eliquis®)
5 mg x 2
2,5 mg x 2: økt blødningsrisiko, nyresvikt (CrCl 15-30 ml/min) og ved minst
2 av følgende: > 80 år, < 60 kg og kreatinin > 133 µmol/l
- Ca 30 % elimineres uforandret form fra nyrene
Fordeler og ulemper ved warfarin og NOAK
Warfarin
+
-
Dabigatran
Rivaroxaban
Lang erfaring
inkl. ved el-konv
og ablasjon
Lite bivirkninger
Antidot
Billig
Mindre hjerneblødninger og
alvorlige blødn.
(110 mg) enn
warfarin
Ikke monitorering
Mindre hjerneblødninger enn
warfarin
Ikke monitorering
Tas 1 gang daglig
Avh. av INRmåling
En del har
svingende INR
INR kan påvirkes
av kosten
Hyppigere blødn.
enn NOAK
Rel. liten erfaring
inkl. ved el-konv
og ablasjon
Hyppige GI-bivirkn.
Ikke antidot
Tas 2 x daglig
Kontraind. ved
CrCl < 30 ml/min
Interaksjon med
Cordarone,
Multaq og Isoptin
Ikke legges i dosett
Rel. liten erfaring
inkl. ved el-konv
og ablasjon
Ikke antidot
Interaksjon med
Multaq
Apixaban
Mindre hjerneblødninger og
alvorlige blødn.
enn warfarin
Redusert
mortalitet
Ikke monitorering
Begrenset erfaring
inkl. ved el-konv
og ablasjon
Ikke antidot
Tas 2 x daglig
ESCRetningslinjer
2012
Antikoagulasjonsbehandling etter RF-ablasjon
• Minimum 3-6 mndr.
• Behandling ut over dette avgjøres av
CHA2DS2-VASc-score: Ved score ≥ 2 bør livslang
antikoagulasjon sterkt vurderes
ESCRetningslinjer
2012
Oppsummering
• Atrieflimmer er en hyppig sykdom, spesielt hos eldre,
og fører hyppig til hospitalisering
• Atrieflimmer er en hyppig årsak til hjerneinfarkt
• Pasienter < 65 år uten andre risikofaktorer har lav
hjerneinfarktrisiko og trenger ingen antitrombotisk behandling
• Pasienter > 65 år eller med andre risikofaktorer bør behandles
med antikoagulasjon hvis det ikke er høy blødningsrisiko –
sannsynligvis også langvarig etter konvertering til sinusrytme
og etter RF-ablasjon
• Nye effektive antikoagulantia er kommet på markedet og er
et alternativ til warfarin