Transcript NOAC hematologisk vintermøte 2013 WG

Bruk av nye orale
antikoagulasjonspreparater
NOAC
Anders E. A. Dahm
Oslo universitetssykehus
Vi står overfor den største
endringen i
antikoagulasjonsbehandlingen på
60 år
Farvel Warfarin?
Disposisjon
• Studier
• Farmakokinetikk
• Praktisk bruk
Aktuelle medikamenter
•
•
•
•
Dabigatran (Pradaxa) – hemmer trombin
Rivaroxaban (Xarelto) – hemmer faktor Xa
Apixaban (Eliquis) – hemmer faktor Xa
Edoxaban – hemmer faktor Xa
Indikasjoner
• Venøs trombose: Rivaroxaban
• Atrieflimmer: Rivaroxaban, Dabigatran,
Apixaban
• Profylakse ortopedisk kirurgi: Rivaroxaban,
Dabigatran, Apixaban
Antikoagulasjonsbehandlingens 1. og 2.
naturlov
• Lov 1: Antall blødninger er proporsjonal med
graden av antikoagulasjon
• Lov 2: Antall tromboser er omvendt
proporsjonal med graden av antikoagulasjon
Venøs trombose
OR blødning
2
1.8
1.6
1.4
1.2
0.5
0.7
1
0.9
0.8
0.6
R
0.4
Fox 2012 BMJ
1.1
D
1.3
1.5
1.7
1.9
OR VT
Profylakse kne/hofte protese
OR symptomatisk VT
Gomez-Outes 2012 BMJ
Atrieflimmer
Dentali 2012 Circulation
Hjerneblødning ved AF behandling
•
•
•
•
Dabigatran:
Apixaban:
Rivaroxaban:
Total:
Dentali 2012 Circulation
OR 0.35 (0.26 – 0.49)
OR 0.42 (0.31 – 0.59)
OR 0.66 (0.47 – 0.92)
OR 0.46 (0.39 – 0.56)
Farmakokinetikk
Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban LMWH
Tid til max 3-5
effekt
dager
1 time
2.5-4 timer
3 timer
3-5 timer
Halverings 40 timer 12-14
tid
timer
7-11 timer
12 timer
3-7 timer
Utskilling i 0
nyrene
35 %
25 %
Ja/Nei
80 %
www.helsedirektoratet.no
Dosering
• Venøs trombose
– Rivaroxaban: 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1
• Atrieflimmer
– Dabigatran: 150 mg x 2, eller 110 mg x 2 (eldre)
– Rivaroxaban: 20 mg x 1
– Apixaban: 5 mg x 2
• Profylakse ortopedi:
– Dabigatran: 220 mg x 1, startes innen 4 t etter kirurgi
– Rivaroxaban: 10 mg x 1, startes 8 t etter kirurgi
– Apixaban: 2.5 mg x 2, startes 12-24 t etter kirurgi
Hva skal man tenke på ved
forskrivning av NOAC?
• Nyrefunksjon
– Alder
• Leversykdom
– Transaminaser over 2 x referansegrense
• Blødningstendens
– Anamnese
– INR, APTT
Medikamentinteraksjoner
• Hemmere og indusere av CYP3A4 og P-glycoprotein
• Dabigatran (P-glycoprotein)
– Anbefales ikke: Ciklosporin, itrakonazole, ketokonazole,
tacrolimus
– Amiodarone, verapamil, quinidine, claritromycin,
rifampicin, St. Johannes urt
• Rivaroxaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)
– Anbefales ikke: Azole-antimykotika, HIV protease
hemmere
– Claritromycin, eryromycin, fenytoin, carbamazepin,
phenobarbital, rifampicin
• Apixaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)
– Alle de nevnte
• Andre antikoagulantia, platehemmere, NSAIDs
Overgang til og fra LMWH/warfarin
• NOAC erstatter neste dose LMWH eller
omvendt
• Warfarin: Detaljert oppskrift i Felleskatalogen
Hvem skal ha NOAC?
•
•
•
•
•
Personlige preferanser
Ustabil INR
Ustabil klinikk
Ikke kontraindikasjoner
Bivirkninger
Klinisk oppfølging
• Informere pasienten
• Kliniske kontroller
• Kontrollere nyrefunksjonen
Veien videre
•
•
•
•
Klinisk erfaring
Fase IV studier
Registerstudier
Rapportere bivirkninger
– Også av warfarin og LMWH
Takk for oppmerksomheten