Transcript Antitrombotisk kort

Antitrombotisk behandling i ulike faser
av Versjon 7, 2013
koronar hjertesykdom
Utarbeidet av overlege Bjørn Bendz, Kardiologisk avdeling, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
og Jan Eritsland, Oslo Universitetssykehus Ullevål
Tilstand
Før angiografi eller elektiv PCI
Medikament + Dosering + kommentar
ASA 300 mg x 1 samme dag.
Albyl-E® 75 mg dersom ASA ble gitt dagen før.
Elektiv PCI: Tillegg med Plavix® 300-600 mg x 1, deretter 75 mg x 1
(600 mg dersom < 6t til PCI).
Stabil angina pectoris
Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Stabil angina pectoris etter PCI
Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Plavix® 75 mg x 1 i 3-12 mnd*.
Ustabil angina pectoris og
NSTEMI
ASA mg 300 mg x 1, deretter Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Brilique® 180 mg x 1, deretter 90 mg x 2 i (3)-12 mnd*.
(Evt. Plavix® 300-600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 3-12 mnd*. Ved økt
blødningsfare og konservativ strategi uten PCI – spesielt hos eldre.)
Klexane® 1 mg/kg x 2 eller Fragmin® 120 IE/kg x 2 sc.
Evt. Arixtra® 2,5 mg x 1 sc. inntil angiografisk avklaring evt. utskrivelse.
Arixtra® ved økt blødningsfare og konservativ strategi.
Evt. GPIIbIIIa hemmer / direkte trombinhemmer (Konferer med PCI-teamet).
STEMI og akutt PCI
Før angio/PCI:
ASA 300 mg x 1, deretter Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Plavix® 600 mg x 1 som bolus.
Ufraksjonert heparin 5000 IE x 1 iv. Kvinner > 70 år; ½ dose.
Dagen etter PCI:
Efient® 60 mg (dersom det ikke er gitt GPIIbIIIa-hemmer), deretter
(5)-10 mg x 1 i (3)-12 mnd* (redusert vedlikeholdsdose ved >75år og <60kg,
cave; cerebralt insult).
(Evt. Brilique® 180 mg, dersom det ikke er gitt GPIIbIIIa-hemmer, deretter 90
mg x 2 i (3)-12 mnd*).
(Evt. Plavix® 75 mg x 1 i (3)-12 mnd* ved økt blødningsfare.)
STEMI og trombolyse
ASA 300 mg x 1, deretter Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Plavix® 300 mg x 1 (> 75 år; 75 mg x 1 ), deretter 75 mg x 1.
Etter angiografi/PCI kontinueres Plavix®, Efient® eller Brilique® etter
individuell vurdering (se doser over).
Klexane® vektjustert iv og sc.
Etter PCI og samtidig behov for
antikoagulasjon
Albyl-E® 75 mg x 1 på ubestemt tid.
Plavix® 75 mg x 1. Brukes 1 mnd (stålstent), 6 mnd
(medikamentavgivende stent).
Marevan®, INR 2,3 (2,0-2,5). Ved mekanisk mitralventil INR 2,7
(2,5-3,0). Varighet avhengig av årsak til antikoagulasjon.
*Koronar anatomi, stenttype (stålstent/medikamentavgivende stent) og komorbiditet avgjør varigheten av behandlingen. I noen tilfeller må
behandlingen individualiseres (høy alder, blødningsrisiko, nyresvikt, legemiddel reaksjoner, compliance, resistens mm). Hos pasienter som har
fått ladningsdose med Plavix® hvor man dagen etter ønsker å skifte til Efient® / Brilique® anbefales ny ladningsdose av det aktuelle
preparatet dersom pasienten ikke har fått GPIIbIIIa hemmer.
Versjon 7, 2013
Antitrombotisk behandling i ulike faser av
cerebrovaskulær sykdom
Utarbeidet av overlege Eivind Berge, Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus Ullevål
Indikasjon
Medikament
+ dosering
Kommentar
Terapi ved akutt hjerneinfarkt
og TIA
ASA 75 mg x 1
Første dose 300 mg. Varighet ca.
1 uke el. inntil utskrivelse
ved intoleranse mot ASA
clopidogrel 75 mg x 1
Første dose 300 mg. Ubestemt
varighet
ved høy risiko for venøs
tromboembolisme
ASA 75 mg x 1 + dalteparin 5000 IE
s.c. x 1 el. enoxaparin 40 mg s.c. x 1
Varighet inntil lav risiko
ved samtidig atrieflimmer
ASA 75 mg + warfarin (INR 2,5 ±
0,5) el. dabigatran 150 mg x 2 el.
rivaroxaban 20 mg x 1
ASA + warfarin inntil INR > 2,0,
deretter warfarin alene. Lavere
doser dabigatran og rivaroxaban ved
nedsatt nyrefunksjon
ved samtidig hjerteinfarkt
ASA 75 mg x 1 + clopidogrel 75 mg
x1
Varighet: Se sekundær profylakse
Sekundær profylakse etter
hjerneinfarkt
ASA 75 mg x 1 (el. 25 mg x 2) +
dipyridamol 200 mg x 2
Ubestemt varighet
ved økt blødningsrisiko
ASA 75 mg x 1
Ubestemt varighet
ved intoleranse mot ASA eller
dipyridamol
clopidogrel 75 mg x 1
Ubestemt varighet
ved perifer arteriesykdom
clopidogrel 75 mg x 1
Ubestemt varighet
ved atrieflimmer og CHADS2VASc
score > 1
warfarin (INR 2,5 ± 0,5) el.
dabigatran 150 mg x 2 el.
rivaroxaban 20 mg x 1
Ubestemt varighet. Lavere doser
dabigatran og rivaroxaban ved
nedsatt nyrefunksjon
etter nylig hjerteinfarkt
ASA 75 mg x 1 + clopidogrel 75 mg
x1
Varighet 9 - 12 mnd., deretter
standard profylakse (se over)
ved annen kardial embolikilde
warfarin (INR avhengig av
embolikilde)
Eks.: Mekanisk hjerteventil,
aneurisme, kardiomyopati
Primær profylakse ved
atrieflimmer (CHADS2VASc
score ≥ 2)
warfarin (INR 2,5 ± 0,5) el.
dabigatran 150 mg x 2 el.
rivaroxaban 20 mg x 1
Ubestemt varighet. Lavere doser
dabigatran og rivaroxaban ved
nedsatt nyrefunksjon
Menn med CHADS2VASc score = 1
warfarin (INR 2,5 ± 0,5) el.
dabigatran 150 mg x 2 el.
rivaroxaban 20 mg x 1, el.
ingen antitrombotisk behandling
Ubestemt varighet
Kvinner med CHADS2VASc score = 1
Ingen antitrombotisk behandling
Ubestemt varighet
Dette kortet er utarbeidet av forfatterne og publisert av Takeda Nycomed. Innholdet uttrykker forfatternes egne
meninger som nødvendigvis ikke er i samsvar med våre (Takeda Nycomed).
Trykket med støtte fra Takeda Nycomed • Takeda Nycomed, PB 205, 1372 Asker • 800 800 30
R122176-1 / 10824
Blodplatehemmere: Acetylsalisylsyre/ASA (Albyl-E®, Dispril®), clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®), ticagrelor (Brilique®), tiklopidin (Tiklid®).
Orale antikoagulantia: Warfarin (Marevan®), dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®).
Hepariner: Enoksaparin (Klexane®), dalteparin (Fragmin®), fondaparinux (Arixtra®).