Transcript URINVEISOBSTRUKSJON HYDRONEFROSE. Terminologi

URINVEISOBSTRUKSJON HYDRONEFROSE.
Tor Gjølberg, Oslo universitetssykehus, Aker
Obstruksjon i urinveiene er selve essensen av uroradiologi: Et vidt spekter av årsaker, flere
aktuelle modaliteter for utredning, krever kunnskap om nyrefysiologi og patofysiologi og stor
variasjon i klinisk presentasjon. Et viktig klinisk problem: ansvarlig for mange innleggelser,
kirurgiske prosedyrer og andre intervensjoner. Tilstanden disponerer for infeksjon, varig
skade av nyrevev og eventuelt nyresvikt. Siden urinveisobstruksjon er en av de få reversible
årsaker til nyresvikt, er det viktig med tidlig diagnose og behandling. Dessverre kommer
symptomene sent hos mange pasienter, og det kan utvikles varig nyreskade og uremi uten
åpenbare tegn på sykdom i urinveiene.
Terminologi
Patologenes definisjon av hydronefrose: dilatert samlesystem og redusert parenchym. I det
radiologiske og urologiske miljøet brukes hydronefrose synonymt med dilatasjon av
nyrebekken og calyces (altså ikke nødvendigvis parechymsvinn). De fleste signifikante
obstruksjoner gir etter hvert hydronefrose, men ikke all hydronefrose skyldes obstruksjon
f.eks. reflux. En obstruksjon skyldes oftest et anatomisk hinder, men kan også være
funksjonell – f.eks. megaureter og de fleste tilfeller av overgangsstenose. Ved obstruksjon er
graden av dilatasjon et dårlig parameter for graden av passasjehinder.
Isolert utvidelse av en eller flere calyces betegnes hydrocalyx eller hydrocalicose. Vid
ureter: hydroureter eller ureterektasi.
Patofysiologi
Ved akutt komplett obstruksjon inntrer rask trykkstigning opp til nyrebekkenet, initialt
vasodilatasjon og økt renal perfusjon med opprettholdt filtrasjon, ved fortsatt øket trykk i
samlesystemet etter hvert avtagende filtrasjon. Etter noen dager gradvis fall i trykket og
fallende filtrasjon. Etter noen uker er det normalt trykk i nyrebekkenet. Etter ca 1 uke med
komplett obstruksjon begynnende irreversibel skade av nyreparenchymet. Denne skade
skyldes hovedsakelig ischemi utløst av mediatorer, blant annet prostaglandiner, reninangiotensin. Ved opphevet obstruksjon gjenopptar nyren delvis funksjonen, men ofte nedsatt
konsentrasjonsevne (postobstruktiv nefropati).
Partiell obstruksjon: Skade av nyren avhengig av graden av obstruksjon, varighet og
eventuelle komplikasjoner som infeksjon eller steindannelse. Ved langvarig obstruksjon
inntrer atrofi av parenchymet, men ofte opprettholdt urinproduksjon med nedsatt
konsentrasjonsevne. Pasienter med bilateral obstruksjon kan altså utvikle nyresvikt tross stor
diurese.
Radiologisk diagnostikk
Radiologi spiller en helt avgjørende rolle ved utredning av urinveisobstruksjon og
hydronefrose. Aktuelle modaliteter er CT, ultralyd, urografi, retrograd/antegrad
pyelografi, av og til MR og isotop undersøkelse.
Kronisk obstruksjon
Oftest markert dilatasjon av nyrens samlesystem, varierende svinn av parenchym, dilatasjon
og ofte slynget forløp av ureter ned til obstruksjonen, nyren kan være stor, normal eller liten.
Påvisning av hydronefrose
Ultralyd er den primære undersøkelse. Feilkilder: Anatomiske varianter: Romslig, men
normalt samlesystem, stort ekstrarenalt nyrebekken. Andre: Parapelvine cyster, calyx
anomalier.
CT, eventuelt også kontrastforsterket, den best metode for påvisning av nivå og årsak til
obstruksjon. Urografi kan være et supplement. Ved kronisk obstruksjon vanligvis normal
parenchymoppladning (altså ikke ”hvit nyre” som ved akutt obstruksjon). Urografi er indisert
etter kirurgisk korreksjon, man får både en anatomisk og funksjonell kontroll.
I spesielle situasjoner (som nedsatt nyrefunksjon), kan MR gi god informasjon om både nivå
og årsak til obstruksjonen. Retrograd pyelografi gjøres nå relativt sjelden, men kan være
nødvendig hvis andre modaliteter ikke har vist nøyaktig nivå, det er også nyttig for påvisning
av små uretertumores, hos de fleste med UP-overgangsstenose og hos pasienter med
nyresvikt.
Akutt obstruksjon Det vises her til foredraget om nyrestein.
Årsaker til urinveisobstruksjon og hydronefrose
Infravesical obstruksjon (prostata lidelse) gir selvsagt stor blære og etter hvert varierende
dilatasjon av de proximale urinveier.
Supravesicalt kan den patologiske prosess være intrarenal, postrenal, unilateral aller bilateral.
Alltid viktig å fastslå om patologien er intraluminal eller ekstraluminal. De hyppigste
intraluminale årsaker: Nyresten, koagel, uretertumor.
Utvidelse av en eller flere calyces (hydrocalyx): Skyldes stenose av calyx major/infundibulum
- congenitt, tumor, sten, arrforandringer etter tidligere infeksjon eller konkrement.
Ureterstrikturer: Sequele etter konkrement, traume, strålebehandling, tuberkulose, Crohns
sykdom, periappendiculær abscess, diverticulitt, endometriose. Spredning eller direkte
innvekst fra cancer i diverse organer i det lille bekken er hyppig årsak til ureterobstruksjon.
Lymfom og andre maligne prosesser på bakre bukvegg er også vanlig.
Retroperitoneal fibrose/periaortitt
Brem av inflammatorisk vev retroperitonealt rundt aorta, kan involvere ureter som blir
medialt dislosert. Ved utbredt fibrose rundt ureter og nyrebekken kan det være lite dilatasjon
tross markert obstruksjon. Ikke mulig å skille diffust retroperitonealt sarkom fra
retroperitoneal fibrose.
Uretero-pelvin overgangsstenose
De fleste har en funksjonell etiologi og skyldes ikke en organisk stenose. I ureterveggen er det
strukturforandringer noe som hindrer normal peristaltikk og derved også den normale tømning
av nyrebekkenet. Få tilfeller skyldes en ren organisk stenose.
Radiologiske funn: Trangt segment helt proximalt i ureter, ofte høy avgang og slynget forløp
i proximale segment. Kryssende kar som inngår i stenosen er trolig bare tilfeldig sammentreff
og ikke årsak til obstruksjon. Det er likevel viktig å påvise kryssende kar da dette har
betydning for evt kirurgisk korreksjon. Tross moderne CT teknikk, ønsker urologene ofte
retrograd pyelografi - nødvendig med gode projeksjoner for å få friprojisert det aktuelle
segment. Røntgenundersøkelse alene kan ikke alltid avgjøre om det foreligger en signifikant
obstruksjon. Isotop-us ofte nødvendig. Enkelte pas har intermitterende obstruksjoner.
Per operative og iatrogene ureterskader
Ofte etter inngrep på urinveier, etter aortaokirurgi eller gynekologisk inngrep. Ved bilateral
ureteraffeksjon kan oppstå anuri, altså en kritisk situasjon. Rask diagnostikk med
CT/retrograd pyelografi er helt avgjørende.
Megaureter
Medfødt tilstand, ofte først symptomer i voksen alder. Skyldes patologisk forandring i
ureterveggen nær ostiet, dette hindrer den normale peristaltikk, tilsvarende UP-stenoser.
Ureter dilateres ned til et ca 2 cm langt tilsynelatende trangt segment ved ostiet. Tross svær
dilatasjon er ofte ureter lite slynget, først ved alvorlige tilfelle inntrer hydronefrose og etter
hvert parenchymskade.