Transcript bildediagnostikk ved parenchymsykdommer og infeksjoner i nyrene

BILDEDIAGNOSTIKK VED PARENCHYMSYKDOMMER OG
INFEKSJONER I NYRENE 2013
Unni Bergan, Ålesund sjukehus
Bildediagnostikk har en helt sentral plass i utredning og oppfølging av kirurgisk sykdom i
nyrer og urinveier og har til og med en rolle i behandlingen (steinbehandling, avlastning ved
obstruksjon, drenasje av abscesser, RF-ablasjon av svulster). Tradisjonelt har
bildediagnostikken hatt mindre betydning i utredningen av parenchymatøs nyresykdom
bortsett fra som guide ved biopsi, og da sammen med klinikk og laboratorieprøver. Dette har
delvis hatt sammenheng med at urografi lenge var enerådende metode for avbildning av
nyrer/ urinveier, og ved etablert parenchymsykdom er utskillelsen av kontrast ofte så dårlig at
undersøkelsen blir meningsløs. Bildediagnostikken har imidlertid utviklet seg voldsomt, og vi
vil se på dens plass i utredningen av ikke-kirurgisk nyresykdom.
For det første: Hva kan bildediagnostikk si oss? Alle modaliteter kan som regel bedømme
størrelse, sideforskjell, antall og plassering av nyrene. Med utvalgte modaliteter kan vi se
betydningsfulle misdannelser, stein, kalk, svulster, cyster, inflammasjon, abscesser, arr,
hydronefrose, funksjon, perfusjon og andre vaskulære forhold. Hvordan kan vi sette sammen
dette til nyttig informasjon?
Oftest vil ultralyd være en naturlig modalitet å starte med, så vil andre metoder benyttes som
supplement. CT er spesielt egnet for tilstander som omfatter stein/kalk, mens MR kommer
som en metode for funksjonelle undersøkelser og etter hvert for vurdering av fysiologiske
prosesser. For øvrig er begge de to metodene generelt godt egnet for nyreutredning.
Mange parenchymsykdommer og infeksjoner kan ramme flere organsystemer, og nyrene kan
være bare en av mange lokalisasjoner.
For mange medisinske tilstander, som glomerulonefritt, diabetesnefropati, nefrosclerose,
diverse vaskulitter osv gjelder generelt at det i tidlig stadium ikke er noen synlige
forandringer i organet, og at forandringene som etter hvert oppstår er uspesifikke. Felles for
de fleste er at bildediagnostikk ikke gir svar alene.
De fleste tilstander med redusert nyrefunksjon gir økt korticalt ekko. Dette er sensitivt for
redusert funksjon, men lite spesifikt. Unntak: Lymfomer, akutt pyelonefritt og
nyrevenetrombose som ofte gir redusert ekko. Økt medullær tetthet sees ved medullære
svampenyrer, medullær nefrokalcinose og renal tubulær acidose.
Mange akutte tilstander gir initialt nefromegali og forhøyet ekko sett ved ultralyd samt
persisterende nefrogram og dårlig utskillelse ved kontrastundersøkelser, selv om utseendet
kan variere: Eks. akutt tubulær nekrose (gir på lang sikt karakteristiske kalknedslag i cortex),
akutt kortical nekrose (ofte spart randsone ytterst i kortex pga vaskulær forsyning fra
kapselarterier) og akutt interstitiell nefritt.
Hematologiske tilstander kan gi nefromegali, papillenecrose og evt. hydronefrose ved
blødning inn i samlesystemet. Noen gir kalsifisering. Eks: leukemi, myelomatose, hemofili,
hemolytiske tilstander, amyloidose.(Gir av og til nyrevenetrombose). Rhabdomyolyse.
Diabetesnefropati er en av de vanligste årsaker til nyresvikt sammen med vasculære årsaker.
På sikt ender man opp med atrofi og dårlig definert struktur i parenchymet.
Vårt viktigste bidrag er å vurdere grad av atrofi ut fra størrelse og konfigurasjon, samt bruke
bilder som guide ved biopsi. Enkelte karakteristika kan imidlertid sees, som kalknedslag ved
nefrocalcinose, cystiske forandringer ved de hereditære cystenyresykdommer og ujevn
redusert perfusjon og reaktive forandringer ved akutt pyelonefritt. Vi kan også til en viss grad
skille akutte tilstander fra kroniske ved å vurdere ødem kontra atrofi. Doppler kan gi nyttig
informasjon om perfusjonsmønstre som indikerer visse lidelser. Andre modaliteter har
begrenset plass ved parenchymatøse nyrelidelser. Angiografi kan vise mikroaneurysmer ved
Wegners granulomatose, SLE og polyarteritis nodosa, men brukes lite i diagnostikken. MR
kan vise seg å få en viktig plass.
Normalt har ikke bildediagnostikk noen fremtredende plass i diagnostikken av akutte
urinveisinfeksjoner, men av og til er dette et funn under utredning for usikre tilstander, og av
og til er det aktuelt å utrede med tanke på bakenforliggende årsak eller kompliserende faktorer
som abscesser. Det er en glidende overgang mellom akutte og kroniske infeksjoner.
Akutt pyelonefritt forårsakes oftest av gram negative bakterier, særlig E. coli, men en rekke
mikrober kan være årsak, også sopp. Ultralyd kan vise uryddig ekko og redusert dopplersignal
i sektorer, men kan være lite sensitiv. CT og MR viser større eller mindre grad av redusert
tetthet i en eller flere sektorer, uni- eller bilateralt. Nyret kan være forstørret, men er ofte
normalstort. Ved soppinfeksjoner ser man gjerne soppballer i samlesystemet. Det kan være
lett dilatasjon av samlesystemet uten obstruksjon. Ved mer alvorlig inflammasjon, kan man
også se tilsvarende forandringer ved hjelp av et godt ultralydapparat helst med doppler.
Infeksjonen kan utvikle seg til en abscess. Disse kan trenge drenasje, spesielt de som er over 5
cm i diameter. Abscesser har nekrotisk eller flytende sentrum (ikke ekkotomt) og uskarp
margin, gjerne med reaktive forandringer rundt og kontrastopplading i randsonen. Etter hvert
mer skarpt avrenset. Den kan være vanskelig å skille fra nekrotiske svulster. MR diffusjon er
lovende. Kan kreve aspirasjon alternativt kontroll. Større risiko hos diabetikere og gravide,
samt de med bakenforliggende disposisjon for infeksjon.
Emfysematøs pyelonefritt er en nekrotiserende infeksjon med gassdannelse oftest med E.
coli, klebsiella eller proteus. Særlig hos diabetikere. Mortaliteten er høy. Dersom gassen ikke
forsvinner raskt (dager) er det tegn på inadekvat behandling.
Pyonefrose: Obstruksjon med puss. Ultralyd viser ekkogent materiale i samlesystemet, mens
det på CT har høyere tetthet enn ordinær urin uten kontrast. Denne må dreneres snarest.
Nefrostomi drenerer bedre enn JJ-stent.
Kronisk pyelonefritt er på den ene siden en betegnelse for enderesultatet etter multiple
akutte infeksjoner, særlig i barndommen, med karakteristisk arrdannelse(må ikke forveksles
med føtal lobulering) og deformering av samlesystemet med substanstap til følge, men brukes
også om en lavgradig kronisk infeksjon med de samme mikrobene med innslag av
autoimmune mekanismer som fører til progredierende funksjonstap.
Xanthogranulomatøs pyelonefritt er en inflammatorisk granulomatøs prosess som oppstår i
kombinasjonen mellom infeksjon, obstruksjon og stein. Begynner i nyrebekkenet, sprer seg til
parenchymet, danner bindevev og fører til irreversibelt funksjonstap. Karakteristisk er
xanthoma-celler (lipidholdige makrofager). Diffust eller segmentelt. Oftest forårsaket av E.
coli og proteus. Hyppigere hos middelaldrende kvinner og diabetikere. Symptomer som ved
lavgradig infeksjon. Kan mistolkes som tumor. Gir et uryddig preg med cystiske områder og
kalk med deformt samlesystem. Behandling krever kirurgi. Diagnose ofte etter nefrektomi.
Renal malakoplaki er en inflammatorisk tilstand som sees i forbindelse med kronisk
coliform infeksjon der det foreligger en abnorm makrofagfunksjon som fører til gulbrune
plakk i blæra eller øvre urinveier. Oftest hos eldre kvinner med affisert immunsystem.
Symptomer som ved UVI. Kan mistolkes som tumor. Ofte forstørret nyre med forhøyet ekko
ispedd lavekkogene ujevne lesjoner.
Echinococcose (hydatid disease) er en parasittsykdom. Mennesket tjener som mellomvert for
larven til Echinococcus granulosis. Man får cystiske oppfylninger med larver som danner
dattercyster inni den store primærcysten. Man kan se innhold nærmest som sand. Kan
inneholde løsnede (flytende) membraner, noe som er patognomonisk. Sykdommen er ofte
symptomfattig før cysten blir stor. Om den rumperer kan det gi anafylaktisk reaksjon.
Behandlingen er kirurgisk, og man må bestrebe seg på at cysten ikke sprekker. På steder med
erfaring, gjør man også drenasje og sclerosering.
Renal tuberkulose er en granulomatøs betennelse som foreligger som følge av en
primærinfeksjon med systemisk utbredelse, gjerne hos yngre personer. Lenge asymptomatisk.
Diagnose via urindyrkning. Karakteristiske bildefunn av fibrose som gir varierende grad av
dilatasjon av calyces samtidig som nyrebekkenet er trangt. Veggen er gjerne fortykket og man
får ”møllspiste” calyces. Oftest uregelmessig kalk. Rigid ureter med en eller flere stenoser.
Granulomatøse masser i parenchymet. CT best for karakteristikk. Fører til destruksjon av
organet om ubehandlet.
Schistosomiasis og andre parasitter
Schistosomiasis er lavgradig og manifesterer seg først ved nyresvikt pga obstruksjon. Larvene
medfører karakteristisk eggskallaktig kalk i blære og ureteres.
HIV-nefropati forårsakes av direkte infeksjon fra HIV og/eller medikamentbivirkninger. Ser
forstørrede nyrer med økt ekko og utviskete strukturer pga svært rikelig celleinfiltrasjon og
dilaterte tubuli.