Transcript La présentation

Tumeurs sous-muqueuses
oeso-gastro-duodénales :
quand et comment
ponctionner ?
Christine Lefort (Lyon)
31 janvier 2014
Questions posées
•
•
Echoendoscopie:
Diagnostic positif?
Lésion à risque? ⟹ surveillance? chirurgie?
Lésion dégénérée? ⟹ chirurgie? ttt
néoadjuvant?
En cas d’insuffisance de l’échoendoscopie, la
ponction est elle capable de répondre à ces
questions???
31 janvier 2014
Quand?
Diagnostics des TSM
Sakamoto World J Radiol 2010
31 janvier 2014
Quand?
Apport de l’échoendoscopie sans
ponction
- diagnostic positif: 43 % à 48 %
- performance inférieure pour les TSM
des 3° et 4° couches
Rösch Scand J Gastroenterol 2002
Hwang GIE 2005
Karaca GIE 2010
31 janvier 2014
Quand?Apport de l’échoendoscopie
sans ponction
• 226 TSM gastriques: 30% de GIST et
pancréas aberrants et 15 % de
léiomyomes
• Localisation, échogénicité, forme =>
score
• Se et Spe:
-
76 et 85 % pour les GIST
85 et 73% pour les pancréas aberrants
76 et 99% pour les léiomyomes
92 et 97 % pour les lipomes
Seo J Dig Dis 2013
31 janvier 2014
Diagnostics faciles
• Lésions liquidiennes
• Lipomes
• Abrikossof
• Certains pancréas aberrants typiques
• Tumeurs endocrines
31 janvier 2014
Diagnostics difficiles
• Tumeurs mésenchymateuses
- léiomyome/GIST
- GIST à risque faible/risque modéré ou
élevé
• Certains pancréas aberrants et autres
tumeurs rares
31 janvier 2014
Performance de
l’échoendoscopie pour le
diagnostic de GIST maligne
Si 2 critères positifs sur les 3 premiers:
Spe et VPP = 100 mais Se = 23
Palazzo Gut 2000
31 janvier 2014
Recommandations TNCD
Problème du diagnostic différentiel des
tumeurs mésenchymateuses +++:
prise en charge des lésions non GIST?
TNCD 2013
ponction difficile++
31 janvier 2014
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Quand est-ce que cela va être utile à
la prise en charge?
Diagnostic fortement suspecté sur l’échoendoscopie
(localisation, échogénicité, taille, contingent kystique): pas de
ponction sauf si demandée par la RCP?: situation la moins
fréquente mais où la ponction est facile à faire car lésions
habituellement de plus de 3 cm: intérêt ? en fonction de la
localisation: oesophagienne, sous cardial et duodénale+++ car
chirurgie à risque
Diagnostic indécis pour des lésions de grande taille sous
cardial: Léiomyome/GIST: intérêt +++ (surveillance vs chirurgie)
Diagnostic incertain risquant de conduire à une chirurgie ou à
une surveillance inappropriées: cas le plus fréquent des petites
tumeurs sous muqueuses de moins de 2 cm: intérêt +++ mais
difficile
31 janvier 2014
Quand est-ce que cela va être utile à
la prise en charge?
• Surveillance proposée dans le TNCD pour les
GIST de petite taille: 6 mois, 18 mois puis tous
les 2 ans
• Ne pas imposer cette surveillance ou une
chirurgie pour un léïomyome ou un pancréas
aberrant
31 janvier 2014
Comment
ponctionner?
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Les biopsies [1,2,4] endoscopiques sont généralement négatives. L’indication d’une
ponction-biopsie (par voie écho-endoscopique, percutanée ou opératoire) doit être posée au
cas par cas. Un tel geste comporte un risque hémorragique et potentiellement de
dissémination péritonéale lorsqu’elle est faite par voie percutanée ou coelioscopique. Elle
est indispensable notamment en cas de doute diagnostique avec un autre type tumoral qui
pourrait nécessiter un traitement ou une chirurgie différente, en cas de résécabilité douteuse,
de chirurgie lourde ou mutilante, de discussion de traitement néo-adjuvant.
La ponction sous échoendoscopie dans des centres expérimentés quand elle est possible peut
être privilégiée par rapport à la voie transpariétale dans les GIST non métastatiques (accord
d'experts).
31 janvier 2014
Ce que l’on peut attendre
d’une ponction sous
échoendoscopie
• Immunomarquage pour les GIST avec
mutation modifiant la prise en charge néoadjuvante
• Rarement les mitoses car prélèvements ne
permettant pas habituellement d’avoir 50
champs à fort grossissement mais si plus de 5
mitoses/ - de 50 champs sur le prélèvement:
GIST à risque élevé
31 janvier 2014
Conditionnement
• faire ce que l’anapath dit de faire: alcool ,
formol,(cell-block et cytologie sur lame)
CYTIC pour cytologie en monocouche + cellblock
• immunohistochimie moins belle si CYTIC
• si lymphome: milieu spécial (RPMI)
31 janvier 2014
Performances
Dumonceau ESGE Guidelines
Endoscopy 2011
31 janvier 2014
Comment améliorer
les performances?
• Taille d’aiguille
- Supériorité de l’aiguille 19 G a priori
mais pas toujours retrouvée dans les
études
- Performances égales pour les 22 et 25
G pour les petites TSM donc dans cette
situation préférer la 25 G (cible mobile)
Watson Dig Dis Sci 2011; Kida J Interv Gastroenterol
31 janvier 2014
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Comment améliorer
les performances ?
Type d’aiguille:
Fernandez-Esparrach.
Endoscopy, 2010
Quelques études donnent des résultats avec la Tru-Cut
au moins équivalents à la ponction standard mais avec
des échecs techniques parfois importants
Technique combinée supérieure mais coûts importants
De Witt Surg Endosc 2011, Lee GIE 2011
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Comment améliorer
les performances?
• Nombre de passage: 2 passages en
moyenne suffisent en variant
l’orientation de l’aiguille (fanning); Pas
plus de 4 (plateau)
• Cytologiste en salle: amélioration des
performances de 10%
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Place de l’écho de
contraste
•
•
Avant la ponction pour apporter des arguments au
diagnostic de GIST: si vascularisation évoquant une
GIST de haut grade => chirurgie: pas de ponction
nécessaire
En même temps que la ponction si petite GIST et
option de surveillance retenue pour confirmer
l’absence de vascularisation suspecte (biopsie
confirmant la GIST -afin d’écarter le léiomyome-et le
SONOVUE l’absence d’argument pour une GIST de
haut grade)
31 janvier 2014
Précautions, risques
et contre indications
• antibiothérapie: non
• antiagrégants: possible pour le
Kardegic; relais si autre antiagrégant
• anticoagulants: relais par héparine
31 janvier 2014
Précautions, risques
et contre indications
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hémorragique: 5/1135 patients au Japon (0,44%
avec ttt endoscopique et/ou transfusion)
infectieux: surtout kyste bronchogènique
essaimage: 2 cas d’essaimage péritonéal publiés
après ponction percutanée: en cas de ponction
de petite TSM: ne pas transfixier la tumeur au
risque d’un essaimage péritonéal
31 janvier 2014
Précautions, risques
et contre indications
• Contre indication: kyste
bronchogénique
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Faut il aller plus loin si la
ponction est négative?
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-
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-
Pour les lésions superficielles (2° ou 3° couche):
biopsies avec une pince jumbo
résection endoscopique
efficace (jusqu’à 100% de diagnostic mais non dénués de
risque: hémorragies, perforation)
Pour les lésions plus profondes:
SINK biopsy
nombreuses techniques de résection partielle ou totale
Kojima GIE 1999, Park GIE 2004, Lee Endoscopy 2006, Lee GIE 2010, de la SernaHiguera GIE 2011Buscaglia GIE 2012,
31 janvier 2014
Conclusions:
indications
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Peu dans l’estomac (léïomyome)
Surtout dans l’estomac et le duodénum
En cas de doute diagnostique avant chirurgie à
risque (patient ou localisation: cardia, duodénum)
En cas d’indication de ttt néo-adjuvant
En cas d’antécédent de maladie tumorale
(métastases)
Diagnostics incertains
31 janvier 2014
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Conclusions:
techniques
Ponction sous échoendoscopie
performante dans la plupart des
indications précédentes
Limites pour les TSM de petite taille
(SONOVUE)
Limites pour les TSM superficielles (place
des autres techniques de prélèvements
endoscopiques)
31 janvier 2014