Transcript direct et culture

GESTES INVASIFS
DIAGNOSTIQUES
CHORIOCENTESE
AMNIOCENTESE
CORDOCENTESE
CHORIOCENTESE
• Historique :
– décrite dès 1960 sur placenta à terme en post-partum
– 1973 : biopsie par voie transcervicale au 1er trimestre par
aspiration au cathéter à l’aveugle (pb de contamination
maternelle +++ / durée de culture limitée)
– 1982 et 1983 : prélèvement échoguidé par voie transcervicale au
cathéter – mise au point de l’examen direct du caryotype
– 1984 et 1985 : prélèvement par voie abdominale à l’aiguille et à
la pince
• Aspects techniques :
– La voie transcervicale :
• Cathéter souple de 1,5 mm de Ø avec mandrin métallique. Rinçage à
l’héparine et introduction échoguidée dans le trophoblaste jusqu’à la
plaque choriale. Aspiration au tire-seringue de 20 cc en faisant des
mouvements de va-et-vient et de rotation. Rinçage du système dans le
milieu de culture.
• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø.
– La voie abdominale :
• 2 aiguilles spinales 18 et 22 gauge de 9 cm héparinées. Aspiration au
tire- seringue de 10 ou 20 cc.
• Aiguille spinale de 18 ou 20 gauge héparinée et aspiration au tireseringue de 10 ou 20 cc.
• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø introduite dans un trocard de 13 gauge.
– L’échographie :
• Réalisée préalablement au geste. Permet de vérifier la vitalité, le terme,
le nombre d’embryon et la localisation du trophoblaste.
• La ponction est réalisée sous contrôle constant de l’extrémité de
l’instrument utilisé .
– Les conditions de prélèvement :
• Aseptie stricte : eau stérile, lavage chirurgical, champ opératoire
abdominal ou périnéal, opérateurs habillés stérilement et sonde
d’échographie stérile.
• L’anesthésie locale pour la voie abdominale est discutée.
• Terme optimal de réalisation :
– Le terme est toujours vérifié par échographie et le geste est
réalisé entre 11 et 14 SA.
– Les prélèvements < à 11 SA sont abandonnés :  nombre FC et
 nombre de malformations.
• Choix de la technique : risque FC lié au geste par voie
ABD < risque FC par voie TC.
– TC : trophoblaste postérieur sur utérus rétroversé.
– ABD : possible dans tous les cas (ponction transamniotique >
15 SA dans 5 % cas – Brun Prenat Diagn 2003).
• Taux de réussite du geste :
Moyenne
littérature
Voie
transcervicale
Voie
abdominale
1ère
tentative
2ème
tentative
Brun 2003
Prenat Diagn
10741 cas
90 - 92,5 %
98 – 99,5 %
1ère
tentative
94 – 97,5 %
92,3 %
2 ème
tentative
> 99 %
99,5 %
• Quantité de trophoblaste obtenu :
– 25 mg en moyenne pour la voie transcervicale.
– 15 mg +/- 5 par voie abdominale (Brun Prenat diagn 2003).
• Complications infectieuses :
– < 0,1 % : + fréquentes par voie transcervicale (septicémie –
fausse couche).
• Douleurs abdominales :
– Persistantes après le geste : 1 à 2 %.
• Les complications hémorragiques :
– 0,5 % voie abdominale.
– 2,5 % voie transcervicale sans pince de Pozzi.
– Jusqu’à 15 % avec pince de Pozzi.
• Transfusion fœto-maternelle :
–  AFP sérique dans tous les cas.
– Attention aux marqueurs sériques réalisés après !!!
– Justifie une prévention d’allo-immunisation anti-D.
• Le risque d’anomalie congénitale :
– Firth (Lancet 1991)  TLD (transverse limb defects) et OMLHS
(oromandibular limb hypogenesis syndrome).
– Fréquence de l’anomalie pop. générale : 1/140.000 et 1/175.000
naissances
Age gest.
TLD
LES 2
< 10 SA
OMLHS
(OR)
462,2
8,7
19,7
< 11 SA
------
6,5
6,3
≥ 11 SA
------
------
------
– Hypothèse vasculaire : thrombose au point de prélèvement et
micro-embols embryonnaires.
– Ponction amniotique involontaire et formation d’une maladie
amniotique (brides).
– Implication du coelome extra-embryonnaire qui se ferme
entre le 56 et 63 ème jours par accolement amnios-chorion
 limite chronologique des effets PVC sur anomalie de
membres.
• Le risque de perte foetale :
– Problème des fausses-couches spontanées précoces :
diminue avec âge gestationnel et augmente avec âge
maternel (Gustavii Lancet 1984).
âge maternel
% de FCS par tranche d’âge gestationnel de 1 SA
nombre de grossesses suivies à
partir de 7 SA
7 SA
8 SA
9 SA
10 SA
11 SA
12 SA
13 SA
14 SA
< 30
3787
7,8
7,4
6,6
6,1
5
4,1
2,8
2,1
30-34
1829
9,5
8,6
7,9
6,7
5,6
4,3
2,9
2,2
35-39
616
16,7
16
15,1
13,6
10,9
8,7
5,7
4,1
 40
105
33,3
33,3
29,3
22,2
13,6
10,3
7,9
2,8
tous âges
6337
9,6
9,1
8,3
7,2
5,8
4,7
3,1
2,3
– Importance de l’expérience de l’opérateur.
– Risque de perte fœtale (FCS + geste) :
auteur
année
type d’étude
nombre de cas
TC (%)
TA (%)
Smidt-Jensen (Lancet)
1992
randomisée
3079
7,7
3,7
Jackson (NEJM)
1992
randomisée
3999
2,9
2,8
Brambati (AJMG)
1990
2411
3,7
3,3
Jahoda (Prenat Diagn)
1991
3611
< 12 SA
2,7
1,8
> 12 SA
1,7
< 12 SA
6,2
> 12 SA
2,4
< 36 ans
> 36 ans
5,8
– Comparaison amniocentèse versus PVC :
• Excès de perte fœtale de 0,6 à 0,8 % par voie abdominale.
• Excès de 1 à 1,2 % par voie transcervicale.
• Le risque de perte fœtale diminue après 10 SA.
– Le risque lié au geste peut être raisonnablement être estimé
entre 1 et 2 %.
– Brun (Prenat Diagn 2003) > 10.000 PVC  1,64 % avant 13
SA.
• L’étude cytogénétique :
– Examen direct : mitoses spontanées du cytotrophoblaste
(origine trophoblastique)  résultat possible en quelques
heures.
– Culture : cellules de l’axe mésenchymateux (origine
embryonnaire)  résultat en 5 à 14 jours.
– Obtention d’un résultat valable :
% de résultats
valables
étude multicentrique
américaine
étude multicentrique
canadienne
étude multicentrique
anglaise
99,6 %
98,5 %
97,5 %
1169
7595
nombre de cellules étudiées
 15
92,2 %
 10
98,9 %
nombre de caryotypes
analysés
6033
– La contamination maternelle : (rapport cellules XX /
XY) - importance du tri et du lavage des villosités avant
examen.
technique directe
culture
Ledbetter (AJGO)
1990
0,1 %
1,9 %
étude canadienne
(Lancet)
1989
0,2 %
3,9 %
– Les mosaïques fœto-placentaires :
• Elles sont rares (0,8 à 1,1 %).
• Touchent préférentiellement le cytotrophoblaste (examen direct).
• En cas de discordance entre direct et culture, c’est généralement la
culture qui correspond au caryotype fœtal.
• L’existence de ces mosaïques impose au laboratoire de réaliser direct et
culture .
• En cas de mosaïque retrouvée en direct et en culture, une amniocentèse
de contrôle est indispensable.
– Les faux positifs :
•
•
•
•
0,1 %
Plus fréquents en direct qu’en culture.
Généralement aneuploïdies inhabituelles (7 – 16 – 22 …).
Aneuploïdies habituelles rares (18 – 21 – XO) et ne sont retrouvées
qu’à l’examen direct.
• Aucun faux positif rapporté sur aneuploïdie classique en direct et en
culture.
– Les faux négatifs :
• Exceptionnels. Quelques cas rapportés dans le monde.
AMNIOCENTESE
• Historique :
– 1956 : diagnostic de sexe fœtal chromatinien à partir de cellules
recueillies dans le liquide amniotique.
– 1965 : diagnostic biochimique de l’hyperplasie cong. surrénales.
– 1966 : premier caryotype après culture de cellules amniotiques.
– 1972 : introduction en France du diagnostic prénatal des
aneuploïdies par amniocentèse.
– 1977 : convention entre CNAM et ACEBIOP (Assoc. Centres
Biol. Prénatale) pour la prise en charge des frais d’examen sous
certaines conditions (âge, ATCD fratrie, anom. Parentale).
• Aspects techniques :
–
–
–
–
–
–
–
–
La voie d’abord est exclusivement abdominale.
Aiguille spinale de 20 gauge (0,9 mm de Ø) et 10 cm long.
Vessie vide.
Ponction extra-placentaire.
Volume prélevé de 20 à 30 ml.
Echographie préalable et échoguidage continu pd le geste.
Aseptie stricte.
Anesthésie locale inutile.
• Terme de réalisation :
– Amniocentèse ultra-précoce (années 1985) : 12 à 14 SA :
• Abandonnée :  risque FC – échec prélèvement – échec culture –
pieds bots.
– Amniocentèse précoce (classique) :
• Entre 15 et 18 SA.
– Amniocentèse tardive :
• ≥ 19 SA : FISH – biochimie – amnioévacuation et remplissage.
• Échecs de culture très fréquents après 26 SA.
• Taux de réussite du geste : > 99 % 1ère tentative avec
opérateur expérimenté.
• Complications infectieuses : exceptionnelles –dépendent
des conditions d’aseptie.
• Transfusion foeto-maternelle : risque réel – justifie la
prévention de l’allo-immunisation anti-D.
• Le risque d’anomalie congénitale : non augmenté par
rapport à la population générale.
• Le risque de perte fœtale (amnio. Classique 15 à 18 SA) :
– Toujours le problème de FC spontanées.
– Le risque lié au geste est  1 %
•
•
•
•
CVS/amniocentesis clinical trial group (Lancet 1898) : 0,5 %
Rhoads (NEJM 1989) : 1 %
Daffos (IPP) : < 0,5 %
Dijon : 2/680  0,4 %
• L’étude cytogénétique :
– Taux d’échec de culture < 1 % (Kerber Prenat Diagn 1993
 99,8 % de résultats).
– Résultat : durée du culture de 10 à 14 jours + délai d’analyse
: 2 à 3 semaines.
– Etude en FISH : 24 à 48 h  13 – 18 – 21 – X – Y
CORDOCENTESE
• Historique :
– Dès 1973 : prélèvement par placentocentèse (contamination
maternelle +++) ou sous foetoscopie (FC +++ 10 %).
– 1983 : Daffos (AJOG 1985)  ponction échoguidée de la
veine ombilicale du cordon.
• Aspects techniques :
– Ponction abdominale à l’aiguille spinale de 20 gauge
•
•
•
•
•
Placenta antérieur : abord direct transplacentaire extraamniotique
Placenta postérieur : ponction extraplacentaire transamniotique
Placenta latéral : ponction transplacentaire transamniotique
Ponction idéale à la base d’implantation placentaire
Sinon implantation abdominale ou cordon libre
– L’échographie : avant et pendant
– L’aseptie : idem – anesthésie locale possible
• Terme optimal de réalisation :
–  18 SA et jusqu’au terme. Prélèvement de 1 à 3 cc selon le
terme
• Taux de réussite du geste :
auteur
nombre
1ère tentative
2ème tentative
Daffos 1985
AJOG
606
97,1 %
100 %
Forestier 1991
3166
97 %
99,8 %
• Contrôle de qualité :
% de
contamination
par le LA
VGM et autres
paramètres
hématologiques
 hCG
% de
contamination
par le sang
maternel
20 %
>5%
1%
0,2 %
système I-i
5%
Kleihauer
2%
• Les complications hémorragiques fœtales (Daffos)
– Présentes dans 61 % des cas
– Disparition spontanée en moins de 5 mn dans 93 % généralement < 2 mn
• L’infection
– Exceptionnelle – aseptie +++
• Bradycardie fœtale :
– 7 % des cas – spasme vasculaire ?
• Le risque de perte fœtale :
auteur
nombre
pertes fœtales
Daffos 1985
AJOG
606
1,9 %
Daffos 1994
CNGOF
5000
2,03 %
– Estimé autour de 2 %
STRATEGIE DES PRELEVEMENTS
FŒTAUX DIAGNOSTIQUES
• Les indications de caryotype prénatal :
–
–
–
–
–
–
ATCD anomalie chromosomique dans la fratrie
Anomalie chromosomique parentale
Marqueurs sériques de T 21
Signe d’appel échographique
ATCD de maladie liée au sexe
Convenance personnelle
• Stratégie des prélèvements :
PVC
(11-14 SA)
AMNIO
(15-26 SA)
PSF
(22-41 SA)
Mal. Monogénique
+++
++
0
AFTN
0
+++
0
Biochimie
0
+++
+
Infection
0
+++
+
Signe d’appel écho
(caryotype)
+++
1er trimestre
+++
2ème trimestre
+++
3ème trimestre
Marqueurs
0
(+++)
+++
0
Cytogénétique
+++ (parents)
+++ (âge-ATCD
fratrie)
+++ (signe écho 3T)