Transcript Questionnaire pour la scintigraphie osseuse (patients hospitalisés)

MÉDECINE NUCLÉAIRE
QUESTIONNAIRE POUR LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
POUR LES PATIENTS HOSPITALISÉS
NON
1. Avez-vous des douleurs osseuses et/ou articulaires ? OUI
Depuis quand ? _______________________________
Quelle partie du corps ? ____ _______
NON
2. Êtes-vous tombé depuis 1 an ? OUI
NON
Quand ? ________________
Quelle partie du corps a été blessée ? ______
2. Êtes-vous tombé depuis 1 an ? OUI
NON
Quand ? ________________
Quelle partie du corps a été blessée ? ______
3. Avez-vous déjà subi une fracture ? OUI
NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
3. Avez-vous déjà subi une fracture ? OUI
NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
4. Avez-vous été opéré depuis 2 ans ? OUI
NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
4. Avez-vous été opéré depuis 2 ans ? OUI
NON
Quand ? __________________________________
Quelle partie du corps ? _____________
5. Avez-vous pris des antibiotiques en comprimés depuis 1 mois ?
OUI
NON
Quand ? _____________________
5. Avez-vous pris des antibiotiques en comprimés depuis 1 mois ?
OUI
NON
Quand ? _____________________
6. Avez-vous eu des antibiotiques intraveineux depuis 1 mois ?
OUI
NON
Quand ? __________________________
6. Avez-vous eu des antibiotiques intraveineux depuis 1 mois ?
OUI
NON
Quand ? __________________________
7. Avez-vous déjà eu un cancer ? OUI
NON
Si oui, avez-vous eu des traitements de radiothérapie ? OUI
Quand ? __________________________________
7. Avez-vous déjà eu un cancer ? OUI
NON
Si oui, avez-vous eu des traitements de radiothérapie ? OUI
Quand ? __________________________________
Si oui, avez-vous eu des traitements de chimiothérapie ? OUI
Quand ?
_
_
_
NON
NON
Si oui, avez-vous eu des traitements de chimiothérapie ? OUI
Quand ?
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Jb 2014
NON
Si oui, avez- vous été opéré pour ce cancer ? OUI
NON
Quand ? ____________________________________
Fr-QScintOs-PH_2014
Si oui, avez- vous été opéré pour ce cancer ? OUI
NON
Quand ? ____________________________________
NON
Jb 2014
Fr-QScintOs-PH_2014
1. Avez-vous des douleurs osseuses et/ou articulaires ? OUI
Depuis quand ? _______________________________
Quelle partie du corps ? ____ _______
MÉDECINE NUCLÉAIRE
QUESTIONNAIRE POUR LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
POUR LES PATIENTS HOSPITALISÉS