Transcript F001 DPAM CPL n°F001 FORMULAIRE dde session exam 22 01

P OL Y NE S I E
F R A N Ç AI S E
DIRECTION POLYNESIENNE
DES AFFAIRES MARITIMES
DEMANDE DE SESSION D’EXAMEN POUR L’OBTENTION
DU CERTIFICAT DE PILOTE LAGONAIRE
(Centre d’examen Papeete - session hors Papeete)
DATE DE SESSION D’EXAMEN SOLLICITEE
DEMANDEUR – ORGANISME DE FORMATION
CONTACT
(préciser le nom, prénom et numéro téléphone du contact
privilégié au sein de l’organisme pour toutes les
questions relatives à cette demande)
SESSION DE FORMATION
(préciser le lieu et la période de formation des candidats)
LISTE DES CANDIDATS
(fournir la liste nominative des candidats selon le modèle
défini)
Conditions inscription : M1 acquis, dossier inscription
complet auprès du centre d’examen
TYPE D’EXAMEN
(cochez la case indiquant le type d’examen sollicité)
LIEU D’EXAMEN SOLLICITEE
(préciser le lieu de d’examen, et le cas échéant, fournir
justificatifs appropriés)
N.B. : Frais de transport, d’hébergement et de repas des
examinateurs désignés à la charge de la structure de
formation
AVIS DPAM :
(Validation inscription des candidats)
MODULE 2 /CPL
MODULE 3 /CPL
Epreuves écrites : …………..………………………….…
……………………………………………………………
Epreuve pratique : …………..……………………………
……………………………………………………….……
NAVIRE UTILISE POUR LA FORMATION ET LE
PASSAGE DE L’EXAMEN
(préciser le PY, nom du navire et, le cas échéant, fournir
copie acte de francisation, titre de navigation …)
Navire soumis à autorisation préalable (avant session de
formation) du centre d’examen
AVIS DPAM :
Fait à : …………………………………………
Le (date) : ……………………………………..
Signature :
(Directeur ou responsable session et cachet organisme)
A DEPOSER MINIMUM UN MOIS AVANT LA DATE DE SESSION DE FORMATION
ENVISAGEE
DIRECTION POLYNESIENNE DES AFFAIRES
MARITIMES –Cellule formation et examensBP 9005 Motu Uta 98715 PAPEETE - TAHITI
Contact : Mme Estelle HUNTER-TCHONG
Tél. 54 45 03 – Fax : 54 45 04
Email : [email protected]
[email protected]
[email protected]
AUTORISATION DPAM
(Retour document sous 5 jours ouvrés)
DPAM CPL n°F001 màj du 22/01/2014