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La délinéation des gliomes de haut grade Pr Georges Noel Département universitaire de radiothérapie Centre Paul Strauss 8ème printemps de l’Afcor 29-30 mars 2014
Les bases du CTV •  Les études anatomopathologiques –  Les corréla5ons autopsiques –  Les corréla5ons biopsies « étagées » •  Corréla0on scanner / anatomopathologie •  Corréla0on IRM / anatomopathologique –  Les corréla5ons de rechute Le schéma référence Imagerie minimum •  IRM préopératoire •  IRM T1 + gadolinium type neuronavigation •  IRM T2 ou Flair •  15 jours minimum post opératoire Les règles de base EORTC GTV gliome : prise de contraste sur l’IRM initiale ou cavité opératoire et prise de contraste résiduelle sur l’IRM postopératoire en séquence T1 avec injection de gadolinium CTV gliome : marge de 2 cm autour du GTV gliome CTV gliome : marge de 3 cm autour du GTV gliome PTV gliome = volume (a) = 60 Gy PTV gliome = volume (b) = 60 Gy (b) (a) 2 cm GTV Réintégration tissus post chirurgical 3 cm GTV Les règles de base RTOG GTV gliome : anomalies en T2 ou FLAIR en incluant la cavité opératoire et la prise de contraste résiduelle en IRM CTV gliome : marge de 2 cm autour du GTV gliome PTV gliome = volume (a) = 46 Gy GTV gliome réduit : prise de contraste ou cavité opératoire et prise de contraste résiduelle en IRM , T1 + gadolinium CTV réduit gliome : marge de 2,5 cm autour du GTV gliome réduit PTV gliome = volume (b) = 14 Gy Problème si absence d’œdème au niveau Les volumes obtenus EORTC Nom description Volume GTV 1 Volume postop 45.094 Prise de contraste T1 et lit op CTV 2cm EORTC1 GTV 1 + 2 cm 155.752 CTV 3cm EORTC1 GTV1 + 3 cm 245.512 GTV 2 Volume préop Prise de contraste T1 45.86 CTV 2cm EORTC2 GTV 2 + 2 cm 190.746 CTV 3cm EORTC2 GTV2 + 3 cm 290.493 Les volumes obtenus RTOG Nom description Volume GTV 1 Volume postop 63.114 Prise de contraste T2 et lit op CTV 25 mm RTOG GTV 1 + 2.5 cm 203.775 CTV 20 mm RTOG GTV 1 + 2.0 cm 247.798 LIMITES DES VOLUMES Les méninges –  Inclusion de la méninge en regard du lit opératoire –  Risque de dissémination par insémination cellulaire –  Risque théorique –  Rare Ligne médiane –  Au dessus du tronc cérébral : •  Seulement si infiltration du corps calleux (en T1/flair/
T2) –  En avant du tronc •  Non, sauf si infiltration sous arachnoidienne Orbites •  Exclus des volumes cibles •  Rare infiltration par le nerf optique Nerfs optiques –  Non –  Rare infiltration par le nerf optique –  Trouble visuel: •  Compression bandelettes optiques •  Envahissement bandelettes optiques •  Envahissement chiasma •  Nouvelle localisation occipitale Chiasma –  Oui si proximité de la lésion du chiasma < 1 cm –  Demi chiasma ou chiasma en totalité (en 3D peu de différence en dosimétrie) –  Infiltration chiasmatique –  Voie de diffusion au delà de la ligne médiane Oreille interne/nerf auditif/cochlée –  Toujours exclus –  Attention pour les lésions temporales –  Se faire aider du scanner pour les limites osseuses de l’oreille interne (1800/800) Cervelet/fosse postérieure –  Risque de récidive très rare mais pas impossible –  Souvent tumeur temporale avec infiltration sous arachnoidienne –  Tente du cervelet et faux du cerveau Les limites de mes volumes •  Tronc •  Pas systématiquement •  Seulement si atteinte sous archnoidienne EORTC: GTV postop; CTV + 2 cm EORTC: GTV postop; CTV + 3 cm EORTC: GTV préop; CTV + 2 cm EORTC: GTV postop; CTV + 3 cm COMMENT AMÉLIORER LES CONTOURS Corréla0on MRSI ≥ 2 et sites de rechute •  Laprie et al 2008/2013 : Choline sur N-­‐acetyl-­‐aspartate •  Récidive sur augmenta5on ou appari5on de prise de contraste en T1 + Gd –  82% site T1 + MRSI ≥ 2 –  15% site T1 + MRSI < 2 –  80% site T2 + MRSI ≥ 2 –  20% site T2 + MRSI < 2 •  Lors de la rechute –  71% des sites MRSI ≥ 2 demeuraient élevé ou augmentaient lors des rechute –  8% des sites MRSI < 2 aYeignaient ou dépassaient 2 Le site MRSI ≥ 2 est prédic5f de la rechute Corréla0on IRM et TEP-­‐Met •  Grosu et al IJROBP 2005 –  39 pa5ents T1 au-­‐delà TEP : 27 cas: 67% T2 au-­‐delà TEP : 18 cas 100% TEP idem
T1 : 5 cas
TEP au-­‐delà T1 : 29 cas 74% TEP idem
T2 : 0 cas
TEP au-­‐delà T2 : 9 cas 50% Corréla0on TEP-­‐Fet et IRM et anatomopathologie • 
Pauleit et al Brain 2005 Biopsie =
88% : tissus péritumoral
12% : tumeur
Captation FET
Captation
+
hyperintense
Hyper intense T2
Biopsie =
14% : tissus péritumoral
86% : tumeur
Corréla0on TEP-­‐Fet et MRSI • 
Stadlbauer et al J Med Nucl 2008 • 
15 pa5ents • 
Forte corréla5on • 
Quelle informa5on supplémentaire ? Conclusions •  MRSI et TEP apportent des données supplémentaires •  Les corréla5ons doivent encore être affinées –  Imagerie/imagerie –  Imagerie/anatomopathologie –  Imagerie/récidives •  Intérêt : probable zone de surimpression •  Base de l augmenta5on du contrôle local et de la survie ? OÙ EST LA VÉRITÉ? Étude •  2005 – 2008 •  116 patients – 54 éligibles •  60 Gy en 30 fractions (sauf un) In field : flèches épaisses Marginale : flèche fine Rechute centrale : de la tumeur initiale ou du lit opératoire Nouvelle lésion : à distance de la tumeur initiale ou du lit opératoire -­‐ In field: dans l’isodose 95% -­‐ Marginal: croise l’isodose 95% -­‐ En dehors : au delà de la 95% Résultats IFR : in field / dans les 2 cm MR : Marginal DR: distant IFR : in field dans les 2 cm MR : Marginal Étude •  2006-­‐2008 •  62 patients •  60 Gy en 30 fractions Caractéristiques Volumes comparés •  Volume initial –  GTVinitial : basé sur la séquence FLAIR de l’IRM: hypersignal: 46 Gy –  CTVinitial = GTVinitial + 0,5 cm •  Corrigé à l’anatomie –  PTVinitial= CTVinitial + 0,3-­‐0,5 •  Volume boost –  GTVboost : basé sur la séquence T1 gado: lit op/prise de contraste = boost 14 Gy –  CTVboost = GTVboost + 0,5 cm •  Corrigé à l’anatomie –  PTVboost= CTVboost + 0,3-­‐0,5 •  Volume non réduit –  RTOG –  GTVRTOGlnitial : basé sur la séquence FLAIR de l’IRM: hypersignal: 46 Gy –  PTVRTOGlnitial= GTVRTOGinitial + 2 cm •  Volume réduit –  RTOG –  GTVRTOGboost : basé sur la séquence T1 gado: lit op/prise de contraste = boost 14 Gy –  PTVRTOGboost= GTVRTOGboost + 2,5 cm Comparaison volume McDo et RTOG -­‐ centrale: si > 95% de la rechute est dans l’isodose 60 Gy -­‐ In field si > 95% de la rechute est dans l’isodose > 80% et < 100% -­‐ Marginal: si > 95% de la rechute est dans l’isodose > 20% et < 80% -­‐ distante: en deçà de la 20% Résultats : différence de volume RTOG RTOG Résultats: différence de site de rechute Contours Mc Do central 32 (78%) In field 6 (15%) marginal 2 (5%) distant 1 (2%) RTOG 32 (78%) 7 (18%) +1 1 (2%) -­‐ 1 1 (2%) -­‐ centrale: si > 95% de la rechute est dans l’isodose 60 Gy -­‐ In field si > 95% de la rechute est dans l’isodose > 80% et < 100% -­‐ Marginal: si > 95% de la rechute est dans l’isodose > 20% et < 80% -­‐ distante: en deçà de la 20% Étude •  2004-­‐2009 •  105 patients •  60 Gy en 30 fractions Volumes de traitement Volume Volume Saint Andrea RTOG GTV cavité + résiduel en T1 gadolinium CTV GTV + 2 cm si > 250 cc alors 50 Gy et boost jusqu’à 60 Gy Cavité + prise de contraste + anomalie FLAIR + 2 cm PTV CTV + 0,3 cm CTV + 3 cm GTVboost cavité + résiduel en T1 gadolinium cavité + résiduel en T1 gadolinium CTVboost GTV + 1 cm si > 250 cc GTV + 2 cm si PTVboost CTV + 0,3 cm CTV + 0,3 cm Limites Marge GTV-­‐CTV 0,5 cm, à la faux, à la faux, méninges, ventricules, NO, chiasma méninges, ventricules, NO, chiasma Résultats sites de rechutes -­‐ centrale: si > 95% de la rechute est dans l’isodose 95% de 60 Gy -­‐ In field si > 95% de la rechute est dans l’isodose > 50 Gy ou 46 Gy du RTOG -­‐ Marginal: si < 95% de la rechute est dans l’isodose > 50 Gy ou 46 Gy du RTOG
-­‐ distante: en deçà de la 20% Conclusion •  Les rechutes sont principalement dans le volume irradié •  Les rechutes sont au plus proche du volume tumoral •  Les « règles » sont elles excessives? •  Les raffinements intéressant: quand on réussira à contrôler la T initiale? Améliora0on des volumes irradiés 16/9/06
21/7/7
Améliora5on des volumes irradiés 7 mois post RT préRT