Transcript CTV-IR - SFjRO

Place de l’imagerie
en curiethérapie:
l’exemple du cancer du col utérin
Cyrus Chargari, Nicolas Magné, Isabelle Dumas,
Christine Haie-Meder.
Service de curiethérapie, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Introduction
Introduction
•
Rôle majeur de la curiethérapie dans la prise en charge du cancer
du col utérin
•
Indications:
–
IB2-IVA: Standard après RT/CT
–
IB1: option après RT ou en préopératoire
•
Avantages:
–
Dose élevée à la tumeur
–
Épargne relative des tissus sains
Le rationnel
Examen clinique: une imagerie 3D à part entière
-
extension latérale
antéropostérieure
hauteur (+/-)
lat
Ant/post
??
Intérêt double:
1/
1/
2/
2/
Meilleuredéfinition
définitiondes
desvolumes
volumestumoraux
tumorauxinitiaux
initiaux
Meilleure
Intégration3D
3Dde
delalaréponse
réponsetumorale
tumorale
Intégration
En somme, les objectifs de l’intégration 3D sont:
-
meilleure définition des CTV
meilleure définition des OAR
traitement individualisé
L’exemple du cancer du col utérin:
du concept à la pratique clinique
1. Définition des volumes
2. Définition des contraintes
3. L’évaluation dosimétrique
4. L’expérience clinique
5. Limites et développements futurs
1. Définition
Définition des
des volumes
volumes
1.
1.1
Recommandations GYN-GEC-ESTRO
1.2
Leur application en routine
1.1 Recommandations
Recommandations Gyn
Gyn GEC-ESTRO
GEC-ESTRO
1.1
• Définition des volumes
–
-
IRM (1.5 T, matrice 256 x 256)
Applicateur en place
3 sources IRM-compatibles
Coupes 3 mm
L4 → tubérosités isch.
-
Contourage T2
Intégration des données cliniques
CTV-HR, CTV-IR
OAR
Haie-Meder C et al. Radiother Oncol 2005;74:235-45.
CTV-HR
–
–
Tumeur résiduelle (GTV)
Au minimum: col utérin
GTV
GTV
GTV
CTV-IR
-
Maladie résiduelle microscopique
CTV-HR + marge
Adaptée à l’extension initiale
En pratique…
CTV-HR
10-15 mm
CTV-IR
10 mm
GTV
10-15 mm
En pratique…
10 mm
GTV
CTV-IR
CTV-HR
Contourage des OAR sur chaque coupe
•
•
•
•
•
Rectum (anus → charnière recto-sigmoïdienne)
Sigmoïde (charnière → 2 cm au-dessus du CTV-IR)
Vessie
Vagin
Contours externes (paroi si > 2cc)
Vessie
Rectum
Sigmoïde
Vagin
Délinéation des CTV et des OAR
vessie
Vagin
Rectum
Sigmoide
GTV
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
Vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
Vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
1 cm
Vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
Vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
Délinéation des CTV et des OAR
1 cm
1 cm
Vessie
Vagin
Rectum
Sigmoïde
CTV-HR
CTV-IR
CTV-HR
GTV
CTV-IR
Quid du
du TDM?
TDM?
Quid
• TDM:
– surestimation du CTV (largeur ++)
– Majoration des D90 et D100 par l’IRM
– Pas de DS en termes d’OAR
• Au minimum: TDM injecté
– Visualisation du col (artères utérines)
– Visualisation du GTV
Mayr NA, et al. Radiology 1993;189:601-8.
Kim SH et al. Radiology 1990;175:45-51
Viswanathan et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-8.
1.2 Application
Application en
en routine
routine
1.2
• Implantation sous AG
Examen clinique complet, GTV
• Applicateur moulé vaginal
+/- suture
<5% d’expulsions spontanées
1
2
3
4
•
Échographie per-curiethérapie
< 5% de perforations utérines
Cavité utérine
Cavité utérine
Dilatateur
Transverseplane
plane
Transverse
Sagittaleplane
plane
Sagittale
DavidsonMT,
MT,Yuen
YuenJ,
J,D'Souza
D'SouzaDP,
DP,et
etal.
al.
Davidson
Optimizationof
ofhigh-dose-rate
high-dose-ratecervix
cervixbrachytherapy
brachytherapy
Optimization
applicatorplacement:
placement:the
thebenefits
benefitsof
ofintraoperative
intraoperative
applicator
ultrasoundguidance.
guidance.
ultrasound
Brachytherapy2008;7:248-53.
2008;7:248-53.
Brachytherapy
35 implantations, 1 perforation vs 10 % (taux historique)
Temps moyen d’implantation 26 minutes vs 34 minutes
(p=0.01)
Recours au gynécologue: 5.7 % vs 38%
• IRM systématique (applicateur en place)
• Transfert vers le système de planification Nucletron
• Identification des coordonnées des sources
• Identification des points de référence:
- ICRU vessie, rectum, pelviens, vessie + 1.5 cm
- points A (D et G)
• Contourage des structures
2. Définition
Définition des
des contraintes
contraintes
2.
2.1
Aux volumes cibles
2.2
Aux volumes critiques
2.3
L’optimisation
2.1 Contraintes
Contraintes aux
aux volumes
volumes cibles
cibles
2.1
• CTV-IR: 60 Gy GyEQD2
-
•
RT exclusive: 15 GyEQD2 après 45 Gy RT-CT
60 GyEQD2 en préopératoire
CTV-HR: Dose max
(+/- escalade de dose)
Le plus souvent 75-90 GyEQD2
Pötter R, et al. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
2.2 Contraintes
Contraintes aux
aux organes
organes àà risque
risque
2.2
• Organes critiques (EQD2):
D2cc vessie : 80-85 Gyα/β3
D2cc rectum : 70-75 Gyα/β3
D2cc sigmoïde : 70-75 Gyα/β3
Dose au vagin?
• Débit de dose: 0.5 Gy / heure
Kirisits C, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-11.
2.3 L’optimisation
L’optimisation (BDD)
(BDD)
2.3
Optimiser = respecter au mieux les contraintes
Quels moyens?
- Activité de la source
- Durée d’implantation
- Longueur des sources
2.3 L’optimisation
L’optimisation (PDR)
(PDR)
2.3
– Avantages biologiques du BDD
– Avantages du HDR en termes de radioprotection des
personnels
– Possibilités accrues d’optimisation:
1/ Position des sources mobiles
2/ Temps à chaque position
3/ +/- escalade de dose
3. Evaluation
Evaluation dosimétrique
dosimétrique
3.
LindegaardJC,
JC,Tanderup
TanderupK,
K,Nielsen
NielsenSK,
SK,Haack
HaackS,
S,Gelineck
GelineckJJ
Lindegaard
MRI-guided3D
3Doptimization
optimizationsignificantly
significantlyimproves
improvesDVH
DVHparameters
parametersof
of
MRI-guided
pulsed-dose-ratebrachytherapy
brachytherapyininlocally
locallyadvanced
advancedcervical
cervicalcancer.
cancer.
pulsed-dose-rate
IntJJRadiat
RadiatOncol
OncolBiol
BiolPhys
Phys2008;71:756-64.
2008;71:756-64.
Int
21 pts
Planification 2D vs 3D
RT/CT
50-60 Gy dans le «CTV-T» (GTV + col + utérus)
CurieT
PDR guidée par l’IRM
• Résultats
– Meilleur respect des contraintes HDV (16/21 versus 3/21)
(p < 0.001).
– Majoration de la dose minimale délivrée à 100% [CTV-HR]
(p < 0.007)
– Diminution de la D2cc au sigmoïde
(p = 0.03).
Lindegaard et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-64.
4. Expérience
Expérience clinique
clinique
4.
4.1
Optimisation 3D vs optimisation 2D
4.2
Optimisation 3D appliquée au PDR
4.1 Optimisation
Optimisation 2D
2D vs
vs 3D
3D
4.1
PötterR,
R,Dimopoulos
DimopoulosJ,
J,Georg
GeorgP,
P,et
etal.
al.
Pötter
Clinicalimpact
impactof
ofMRI
MRIassisted
assisteddose
dosevolume
volumeadaptation
adaptationand
anddose
dose
Clinical
escalationininbrachytherapy
brachytherapyof
oflocally
locallyadvanced
advancedcervix
cervixcancer.
cancer.
escalation
RadiotherOncol
Oncol2007;83:148-55.
2007;83:148-55.
Radiother
145 pts, IB-IVA
RTCT + curiethérapie HDD
Deux périodes:
DT(HDR) : 80-95 GyEQD2
1998 - 2000 (planification 2D)
2001 - 2003 (planification 3D IRM)
• Réponse complète pelvienne à 3 ans
– Pour tumeurs de 2-5 cm: 96% dans les 2 groupes
– Pour tumeurs de > 5 cm: 71% vs 90% (p<0.05)
3D
2D
Probabilité de
contrôle local
Pötter R et al. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
• SG à 3 ans:
< 5 cm: 53% [1998-2000] vs 64% [2001-2003]
> 5 cm: 28 vs 58%
• Toxicité GI et urinaire grade 3/4: 10 vs 2% (NS)
Pötter R et al. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
NS
(p=0.003)
4.2 Optimisation
Optimisation PDR
PDR guidée
guidée par
par l’IRM
l’IRM
4.2
ChargariC,
C,Magné
MagnéN,
N,Dumas
DumasI,I,Vicenzi
VicenziL,
L,Gillion
GillionN,
N,
Chargari
MoriceP,
P,Haie-Meder
Haie-MederCCet
etal.
al.
Morice
PhysicsContributions
Contributionsand
andClinical
ClinicalOutcome
Outcomewith
with3D-MRI-Based
3D-MRI-BasedPulsedPulsedPhysics
Dose-RateIntracavitary
IntracavitaryBrachytherapy
BrachytherapyininCervical
CervicalCancer
CancerPatients.
Patients.
Dose-Rate
IntJJRadiat
RadiatOncol
OncolBiol
BiolPhys
Phys2008
2008ininpress.
press.
Int
= Expérience clinique du PDR guidé par l’IRM, recul > 2 ans
45 pts
IB2-II disease (82%)
23 N(+) pelviens (51.1%)
4 N(+) LA (8.9%)
Traitement
1) 3D-RTE (45 Gy, 25 fractions, 1.8 Gy / fraction)
volume pelvien +/- LA
+/- CDDP
2) Curiethérapie PDR, 15 Gy (CTV-IR)
Optimisation manuelle guidée par l’IRM
3) Hystérectomie Piver I si persistance T résiduelle (ou essai R)
4) Suivi à 6 semaines, puis /3 mois:
IRM + examen clinique
Suivi médian: 26 mois (9 - 47 mois)
Résultats dosimétriques
• 47 pulses (30-60), 47h (30 h-60 h)
• Taille du pulse : 0.34 Gy (0.25 Gy-0.50 Gy)
• TRAK moyen: 1.94 cGyh-1m-1
•
•
CTV-IR:
– D100 = 54.4 Gyα/β10
– D90 = 63.5 Gyα/β10
CTV-HR:
– D100 = 61.6 Gyα/β10
– D90 = 74.9 Gyα/β10
•
Vessie
– Point ICRU : 63.7 Gyα/β3
– D2cc : 71.7 ± 6 Gyα/β3
•
Rectum
– Point ICRU : 67.3 Gyα/β3
– D2cc : 60.5 ± 6 Gyα/β3
•
Sigmoïde: D2cc : 60.6 ± 6 Gyα/β3
Résultats cliniques
– Au moment de l’implantation: 39 GTV
– À 6 semaines, 26 hystérectomies: 20/26 RHC (77%)
– 14 récidives
• 11/14 à distance
• 2/14 ganglionnaire pelvienne + distance
• Une non spécifiée
• Aucune récidive centro-pelvienne
– Dernier suivi:
• 10 décès spécifiques
• 34 pts en vie (32 sans maladie, 2 avec maladie)
• Un PDV
Toxicité
Toxicité aiguë
23pts
pts
• Grade 1-2 : 23
diarrhées (n=16), vulvite (n=15), épithélite (n=5), cystite (n=2)
vaginite (n=1)
• Grade 3 :
pts
22pts
vulvite (n=2), dermatite (n=1), vaginite (n=1)
Toxicité
Toxicité retardée
21pts
pts
21
• grade 1-2:
fibrose pelvienne (n=8), hématurie / incontinence (n=8)
dyspareunie (n=5), rectite (n=2), lymphoedème(n=2)
sécheresse vaginale (n=2), douleur périnéales (n=1)
pt
11pt
• Grade 3:
fistule vesico-vaginale (n=1)
Résultats dosimétriques
IGR
Lindegaard
De Brabandere
Kirisits
45
71.4 ± 6
21
81 ± 5
16
79 ± 5
22
82 ± 9
HR-CTV
Volume (cm3)
D100 (Gyα/β10)
D90 (Gyα/β10)
36.3 ± 35
61.66 ± 7
74.85 ± 10
34 ± 12
76 ± 5
91 ± 8
48 ± 19
64 ± 6
79 ± 7
34 ± 17
66 ± 7
87 ± 10
Vessie
D0.1cc (Gyα/β3)
D1cc (Gyα/β3)
D2cc (Gyα/β3)
ICRU (Gyα/β3)
87.6 ± 12
75.9 ± 7
71.7 ± 6
63.7 ± 9
86 ± 12
77 ± 8
73 ± 6
67 ± 8
100 ± 12
86 ± 7
82 ± 6
74 ± 15
121 ± 25
92 ± 11
83 ± 9
75 ± 16
Rectum
D0.1cc (Gyα/β3)
D1cc (Gyα/β3)
D2cc (Gyα/β3)
ICRU (Gyα/β3)
70.6 ± 11
63.3 ± 7
60.5 ± 6
67.3 ± 8
74 ± 9
69 ± 6
67 ± 6
71 ± 7
68 ± 7
64 ± 5
62 ± 4
66 ± 9
77 ± 10
66 ± 7
64 ± 6
69 ± 13
Sigmoïde
D0.1cc (Gyα/β3)
D1cc (Gyα/β3)
D2cc (Gyα/β3)
72.7 ± 18
63.6 ± 7
60.6 ± 6
79 ± 10
72 ± 7
69 ± 6
82 ± 13
72 ± 9
68 ±7
79 ± 12
67 ± 8
63 ± 7
Patients (n)
A dose (Gyα/β10)
•
Survie
– OS à 2 ans : 78%
– DFS à 2 ans : 73%
– Pas de facteur significatif de toxicité / efficacité
Conclusions
– Excellent contrôle local
– Faible toxicité retardée
– Une complication de grade 3 (D0.1cc vessie: 109 Gy)
5. Limites
Limites et
et perspectives
perspectives
5.
5.1
Limites de l’IRM (?)
5.2
Perspectives
»Place du TEP
»Le STIC
5.1 Les
Les limites
limites de
de l’IRM
l’IRM
5.1
VincensE,
E,Balleyguier
BalleyguierC,
C,Rey
ReyA,
A,et
etal.
al.
Vincens
Accuracyof
ofmagnetic
magneticresonance
resonanceimaging
imagingininpredicting
predictingresidual
residualdisease
diseaseininpatients
patients
Accuracy
treatedfor
forstage
stageIB2/II
IB2/IIcervical
cervicalcarcinoma
carcinomawith
withchemoradiation
chemoradiationtherapy
therapy: :
treated
correlationof
ofRadiologic
RadiologicFindings
FindingsWith
WithSurgicopathologic
SurgicopathologicResults.
Results.
correlation
Cancer2008;113:2158-2165.
2008;113:2158-2165.
Cancer
44 patients, IB2-II
RTCT 45 Gy, suivie d’une curiethérapie UV
IRM à 3 et 8 semaines
→ Hystérectomie
Se: 80% et SP: 55%
Souligne les limites de l’IRM après RT/CT
Nécessité d’évaluer d’autres techniques (TEP?)
5.2 L’imagerie
L’imagerie métabolique
métabolique
5.2
MagnéN,
N,Chargari
ChargariC,
C,Vicenzi
VicenziL,
L,et
etal.
al.
Magné
Newtrends
trendsininthe
theevaluation
evaluationand
andtreatment
treatmentof
of
New
cervixcancer:
cancer:the
therole
roleof
ofFDG
FDGPET
PET
cervix
CancerTreat
TreatRev,
Rev,ininpress
press
Cancer
Nombreuses données:
- Évaluation morphologique et métabolique
- Évaluation ganglionnaire
- Valeur pronostique de la SUV
- Diagnostic précoce des récidives locales et à distance
- Optimisation des traitements RTE (volumes, doses)
…eten
encuriethérapie???
curiethérapie???
…et
LinLL,
LL,Mutic
MuticS,
S,Low
LowDA,
DA,LaForest
LaForestR,
R,Vicic
VicicM,
M,Zoberi
ZoberiI,I,Miller
MillerTR,
TR,Grigsby
Grigsby
Lin
PW.
PW.
Adaptivebrachytherapy
brachytherapytreatment
treatmentplanning
planningfor
forcervical
cervicalcancer
cancerusing
usingFDG-PET.
FDG-PET.
Adaptive
IntJJRadiat
RadiatOncol
OncolBiol
BiolPhys
Phys2007;67:91-6.
2007;67:91-6.
Int
•
•
•
11 pts
RT/CT + Curiethérapie LDR ou HDR
84 Gy au point A
Comparaison : planification 2D vs planification guidée par contourage TEP
Résultats:
Amélioration de la couverture du CTV par isodose de prescription
Dose au point A majorée
Pas d’augmentation de la dose aux OAR
5.3 Le
Le STIC
STIC
5.3
Haie-MederC,
C,Peiffert
PeiffertD.
D.
Haie-Meder
Innovationiningynaecological
gynaecologicalbrachytherapy:
brachytherapy:new
newtechnologies,
technologies,pulse
pulsedose-rate
dose-rate
Innovation
brachytherapy,image,
image,definition
definitionof
ofnew
newvolumes
volumesof
ofinterestand
interestandtheir
theirimpact
impacton
on
brachytherapy,
dosimetry:application
applicationininaaclinical
clinicalresearch
researchprogramme
programmeSTIC.
STIC.
dosimetry:
CancerRadiother
Radiother2006;10:402-9.
2006;10:402-9.
Cancer
• 3 versants: clinique, physique, médico-économique
• Objectifs:
– Évaluation prospective de la curiethérapie UV
– 14 CLCC et 6 CHU, 850 patients en 2 ans
– Comparaison planification 2D vs IRM
– Harmonisation des pratiques
– Estimation des coûts
– Détermination de FDR de complications
Conclusion
Conclusion
•
IRM
– Données rétrospectives: bénéfice dosimétrique et
clinique
– Pas de donnée prospective (STIC +++)
•
Échographie per-curiethérapie
– Limite les complications
•
TEP
- résultats préliminaires encourageants
Plus beau en 3D…?
…peut-être plus précis!
• Merci au Dr Haie-Meder pour son aide
précieuse
• Merci pour votre attention