Transcript Premier episode bipolaire ou psychose débutante

Premier épisode
bipolaire ou psychose
débutante? Variables
pronostiques
Dr Frédéric KOCHMAN
Clinique 15-25 ans
LAUTREAMONT
LILLE
Conflits d’intérêts
• Participations à quelques FMC :
• Astra Zeneca, Janssen, Servier,
Lundbeck, Otsuka
PLAN
• Cas clinique au sein d’une clinique pour
étudiants
• Et si nous revenions à la sémiologie?
• DUP/DUB et variables pronostiques
• Nouvelles voies thérapeutiques
PLAN
• Cas clinique au sein d’une clinique
pour étudiants
• Et si nous revenions à la sémiologie?
• DUP/DUB et variables pronostiques
• Nouvelles voies thérapeutiques
Cas Clinique Jules, 18 ans
Demande son admission à la clinique, adressé par son MG
Alternance de phases « dépressives » (retrait, aboulie) et de phases
D’agitation avec desinhibition, dépenses inconsidérées
Caractère saisonnier : hypomane en été, dépressif suicidaire en hiver
S’est rendu à la gare pour observer les trains avec idéations
suicidaires
Cas Clinique Jules, 18 ans
Regard froid, ralentissement idéique
Temps de latence de plusieurs secondes et réponses brèves, parfois
À côté.
Aucun affect, ni exprimé, ni verbalisé
Discours et idées diffluentes : demande une permission puis
quelques secondes après : « non, non, je ne suis pas prêt »
Néologismes, fadings, discordance idéo-affective débutante
Cas Clinique Jules, 18 ans
Après visite de ses parents :
- « Ce ne sont pas mes parents : ce sont des acteurs, ils ont été
remplacés »
- « En fait ici c’est un décor de cinéma »
Angoisse massive, sans expression névrotique : réclame un
anxiolytique régulièrement
PLAN
• Cas clinique au sein d’une clinique pour
étudiants
• Et si nous revenions à la sémiologie?
• DUP/DUB et variables pronostiques
• Nouvelles voies thérapeutiques
DISSOCIATION : NOYAU
FONDAMENTAL
• Dissociation psychique :
(scission pour Bleuler, Discordance pour
Chaslin, détachement du réel pour Janet)
1 – Dissociation de la pensée : discours
hermétique, barrages, fadings, néologismes,
persévérations. Discours envahi par une
abondance de perceptions non contrôlables
2 – Dissociation affective : désintérêt apparent,
athymhormie, ambivalence affective
3 – Dissociation psychomotrice : discordance,
maniérisme, stéréotypies
DSM 5
DISSOCIATION : NOYAU
FONDAMENTAL
• Bleuler 1911 :
- La schizophrénie est un groupe syndromique
- critère clinique majeur : Spaltung (dislocation,
scission)
« Cette maladie se caractérise âr un type spécial
d’altération de la pensée, des sentiments et de
la relation au monde extérieur, qu’on ne
retrouve nulle part ailleurs sous cet aspect
particulier »
Bleuler E, Dementia praecox and the group of schizophrenics, NY, University Press,
1950 (edition allemande 1911)
Schizophrénie : Clinique
Symptômes
Négatifs
Ou
Déficitaires
(apathie,
aboulie)
Noyau
dissociatif
« Dissociation
Cognitive »
Symptômes
Positifs
Ou
Productifs
(délire,
hallucinations)
Schizophrénie : Clinique
Ados/jeunes adultes
Noyau
dissociatif
Discours très pauvre, monosyllabique, temps de latence
Tenir compte des informations
des proches +++
- Affects inappropriés, inquiétants
- Absence d’empathie/compassion : cruauté envers les animaux,
voire envers la fratrie
- Phases transitoires de rires et pleurs immotivés
Schizophrénie : Clinique
De persécution
Délire
Mégalomaniaque
Mystique
Symptômes
Productifs
Intuitif
Interprétatif
Hallucinatoire
De référence
Hallucinations :
auditives, intra-psychiques, visuelles, cenesthésiques
Schizophrénie : Clinique
Ados/jeunes adultes
Symptômes
-Ressemble à un
film fantastique
Délire
- Phénomènes
« paranormaux »
Productifs
Intuitif
Interprétatif
Hallucinatoire
- Fréquence du
délire mystique
Hallucinations : fréquence
De l’automatisme mental
Schizophrénie : Clinique
Symptômes
Déficitaires
Aboulie, apathie
Ralentissement général physique et psychique
Absence d’élan vital
Non dépressif, mais aucune demande,
semble se satisfaire de cette absence de désir,
d’activité
Schizophrénie : Clinique
Ados/jeunes adultes
Symptômes
Déficitaires
Descolarisation, désocialisation
Isolement déficitaire informatique
Absence d’élan vital, aucune sortie, aucun ami
(clairement anormal dans cette classe d’âge)
Aggravation par prise régulière de cannabis
Schizophrénie précoce liée à des
troubles de l’humeur
Début fréquent sous forme d’une dépression
atypique
Idées et passages à l’acte suicidaires
Irritabilité et troubles du comportement
Alternances thymiques brèves et rapides entre
périodes dépressives et périodes « speed »
Mode d’entrée souvent « schizo-affectif »
Schizophrénie précoce et
comorbidité thymique
Difficulté clinique : diagnostiquer une dépression lors
d’une dissociation idéo-affective
Pas d’humeur triste exprimée ni verbalisée
Pas de sentiment d’indignité, d’auto-dévalorisation,
de culpabilité
Pas d’idées noires, pessimistes, pas d’autoapitoiement
Le risque est de passer à côté d’une dépression comorbide
Dépression
de l’adolescentMajeur
L’Episode
Dépressif
Dimension Thymique
Elan Vital
TRISTESSE
Tristesse rarement
exprimée
Emoussement jusqu’au
Irritabilité
Irritabilité, « au-dessus des lois » dégoût des plaisirs
appétit, loisirs,
Démotivation
scolaire
Indignité, Auto-dévalorisation Libido,
contacts sociaux
Culpabilité
Retrait
social
Repli
social, isolement
SOMATISATIONS
dans la chambre
Dimension PsychoMotrice
Autres Symptômes
Ralentissement cognitif
Chute des résultats
scolaires
Ralentissement
moteur
Asthénie, fatigabilité
Clinophilie
TroublesHypersomnie
du sommeil
Troubles anxieux (phobies)
Troubles psychotiques
Conduites
addictives
Conduites
addictives
Dépression
de
l’adolescent
et
schizophrénie
débutante
L’Episode Dépressif Majeur
Dimension Thymique
Irritabilité
SOMATISATIONS
Dimension PsychoMotrice
Ralentissement cognitif
Ralentissement moteur
Mais quid de la part déficitaire ?
Chute des résultats scolaires
Elan Vital
Emoussement jusqu’au
dégoûtDémotivation
des plaisirs scolaire
Libido, appétit, loisirs,
contacts
Replisociaux
social, isolement
Retraitdans
social
la chambre
Autres Symptômes
Troubles du sommeil
Scarifications
Conduites addictives
Schizophrénie précoce liée à des
troubles de l’humeur
Diagnostic différentiel : dépression de l’adolescent(e)
25% des dépressions ados s’accompagnent de
symptômes psychotiques productifs*
Prise de toxiques qui vont venir compliquer la
sémiologie clinique (cannabis, ecstasy, lsd, etc.)
Les symptômes psychotiques d’une dépression de l’ado ne doivent pas
déboucher forcément sur un diagnostic de psychose
*Kochman, Ducrocq, Parquet, Annales Médico-Psychologiques, 1999
Schizophrénie précoce liée à des
troubles de l’humeur
Diagnostic différentiel : trouble bipolaire
> 50% des troubles bipolaires ados
s’accompagnent de symptômes psychotiques
productifs*
Part cyclique moins claire que chez l’adulte.
Les symptômes psychotiques d’une dépression de l’ado ne doivent pas
déboucher forcément sur un diagnostic de psychose
*Kochman, in Actualités en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Flammarion, Paris, 2003
(Hypo)manie de l’Adolescent
HUMEUR
- Pas d’euphorie exprimée
- IRRITABILITE, crises clastiques,
violences
- Grande estime de soi
(s’estime au-dessus des lois)
- Idéations exagérément optimistes
- Fuite des idées
ETAT PSYCHOMOTEUR
ELAN VITAL
-
Trop grand élan vital
Trop grande sociabilité
Désinhibition, attitudes outrancières
Fugues
Hyperactivité orientée vers un but
(sexuelle, risques, etc.)
- Théâtralisme
AUTRES SYMPTOMES
- Accélération psychique (attention, - Moindre besoin de sommeil
concentration)
- Trouble des conduites
. prise de drogue
 Chute des résultats scolaires
. conduites antisociales
. prise de risques
- Hyperactivité motrice
. problèmes disciplinaires
- Infatigable, épuise l’entourage
- Symptômes psychotiques
(hallucinations)
Penser aux ATCD familiaux
Enquête rétrospective 1994
The National Depressive and Manic-depressive
Association (DMDA) survey of bipolar members.
59% des patients
bipolaires adultes ont vu
leurs troubles débuter dans
l’enfance ou l’adolescence.
Lish & al. J Affect Disord. 1994
Enquête rétrospective 2004
STEP BD : 1000 patients
56% début avant 18 ans.
28% avant 13 ans
38% entre 13 et 18 ans.
Age précoce lié à une péjoration pronostique :
plus d’accès, risque suicidaire, conduites addictives.
Perlis RH & al. Biol Psychiatry. 2004
Bipolarité juvénile: Sémiologie
•
•
•
•
•
Cycles ultra-rapides à ultradiens
Elation ET/OU irritabilité
Suicidalité
Conduites addictives (35%)
Symptômes psychotiques (hallucinations)
Geller B & al. Child bipolar I disorder: prospective continuity with adult bipolar I disorder;
characteristics of second and third episodes; predictors of 8-year outcome. Archives of Gen Psy, 2008
Bipolarité juvénile: Sémiologie
• Nette continuité entre diagnostic pédiatrique et
adulte ( suivi prospectif de 8 années).
Geller B & al. Child bipolar I disorder: prospective continuity with adult bipolar I disorder;
characteristics of second and third episodes; predictors of 8-year outcome. Archives of Gen Psy, 2008
TDAH et bipolarité
Revue de littérature
• 47% des adultes présentant un
TDAH ont une comorbidité bipolaire
• 21% des adultes bipolaires ont une
comorbidité TDAH
Wingo AP & al. J Clin Psychiatry. 2007 Nov;68(11):1776-84.
TDAH et bipolarité
Risque de développer un trouble bipolaire chez des jeunes souffrant d’un TDAH
Suivi prospectif de 2003 à 2010 auprès de 1277
adolescents TDAH comparés à 5640 contrôles.
RR x 5,24 (hazard ratio)
RR si TDAH + Tr des conduites :
14,39
Chen MH & al. J Psychiatr Res. Avril 2013
Pré-bipolarité juvénile
• Idées suicidaires énoncées
• Conduites addictives
• Hallucinations
• TDAH
• Syndrome prémenstruel
• Histoire familiale de bipolarité
Kochman & al. Soumis. Encéphale 2013
Diagnostic Différentiel entre Troubles
Bipolaires précoces et Schizophrénie
Schizophrénie
-
Dissociation +++
- Syndrome déficitaire
- « Contact psychotique »
Tr Bipolaire
- Pas de Dissociation
- Pas de Syndrome
déficitaire
- Symptomatologie
- Symptomatologie assez fluctuante sur le plan
constante
thymique (cycles rapides)
- HISTOIRE FAMILIALE DE
TROUBLE BIPOLAIRES
PLAN
• Cas clinique au sein d’une clinique pour
étudiants
• Et si nous revenions à la sémiologie?
• DUP/DUB et variables pronostiques
• Nouvelles voies thérapeutiques
Etude prospective TB début précoce
Retrospective age at onset of bipolar disorder and outcome during
two-year follow-up: results from the STEP-BD study.
• 1068 jeunes bipolaires de moins de 13
ans comparés à 1187 bipolaires de plus
de 18 ans : étude prospective de 2 ans.
• <13 ans : récurrences dépressives plus
fréquentes, moins de périodes d’euthymie,
conséquences psychosociales péjoratives.
Perlis RH & al. Bipolar Disord. 2009
Trouble bipolaire non traité
Duration of untreated bipolar disorder: missed opportunities on the long
road to optimal treatment.
DUB = 10 ans
•Début par hypomanie : 14,5
ans
•Début par dépression : 13
ans
Drancourt N & al. Acta Psychiatr Scand. Février 2013
Diagnostic précoce de la
schizophrénie
Le pronostic est clairement corrélé à la précocité de la
prise en charge clinique et thérapeutique
• Conséquences du retard diagnostique et
thérapeutique :
•
•
•
•
•
•
•
•
Amélioration clinique plus lente et moins complète
Moins bon pronostic
Risque accru de troubles dépressifs et de suicide
Handicaps sociaux et professionnels plus marqués
Augmentation du risque de perte d ’emploi, de désocialisation
Fragilisation des liens familiaux
Augmentation des risques de conduites addictives, antisociales
Coût des soins augmentés, en partie de part l ’augmentation des
fréquences et durées d ’hospitalisation.
Diagnostic précoce de la
schizophrénie
Le pronostic est clairement amélioré par la précocité de la
prise en charge clinique et thérapeutique
• Amélioration clinique clairement meilleure
• Rémission plus rapide
• Meilleure acceptation et observance des
traitements
Les dispositifs de détection précoce de
la schizophrénie préviennent le suicide
• Le risque de Conduites Suicidaires est majeur chez
– les sujets jeunes
– 1ers épisodes
– Sujets à ultra haut risque
– durée de psychose non traitée !!!
– Campagnes d’information
– Accès facilité aux équipes cliniques de détection
– Effets bénéfiques:
• Diminution de la durée de psychose non traitée
• Patients peu symptomatiques
• Et indépendamment, patients peu suicidaires
Melle et al AGP 2004, Melle et al AJP 2006, Barrett et al Schiz Res 2010
DUP chez l’adolescent
• La DUP est fortement corrélée au pronostic
Fraguas D & al. Sch Res,
janvier 2014
Une clinique spécialisée 15-25 ans
Lien étroit avec les services d’urgence, de crise, MG, psy
- Fiche de pré-admission (pdf via Internet)
- Courrier médical
Rendez-vous dans les 24/48 h
Prise en charge intensive et pluridisciplinaire (48
soignants pour 35 patients HC + 30 HdJ)
HYPOTHESE
ICONOCLASTE
• La bipolarité précoce n’est pas une maladie
chronique
• « Casser dans l’œuf » l’évolution du trouble
• CASSER LA DUB !!!
Evaluation sémiologique et diagnostique
• 1 – Dépression atypique, avec délire
congruent à l’humeur.
Ce qui ne colle pas :
- Froideur
- Pas d’expression des affects
- Dissociation
Evaluation sémiologique et diagnostique
• 2 – Trouble bipolaire : état dépressif avec
caractéristiques psychotiques
Ce qui ne colle pas :
- Froideur
- Pas d’expression des affects
- Dissociation
Evaluation sémiologique et diagnostique
• 3 – Schizophrénie débutante
Ce qui ne colle pas :
- Evolution clairement bipolaire de l’humeur
Evaluation sémiologique et diagnostique
• 4 – Trouble schizo-affectif avec délire de
Capgras
Délire de Capgras :
- Délire d’illusion des sosies
- Rechercher une cause organique +++
- Déconnexion entre lobes frontaux et zone temporo-limbique droite (hippocampe)
- Déconnexion entre la zone de reconnaissance des visages et les affects qui
devraient leur être associés
Madoz-Gúrpide A, Hillers-Rodríguez R. Capgras delusion: a review of aetiological theories
Rev Neurol. 2010 Apr 1;50(7):420-30.
PLAN
• Cas clinique au sein d’une clinique pour
étudiants
• Et si nous revenions à la sémiologie?
• DUP/DUB et variables pronostiques
• Nouvelles voies thérapeutiques
Nouvelles voies thérapeutiques
• Psycho-éducation
• Thérapie cognitive
• TIPARS
• Remédiation cognitive
Psycho-education
Avec le patient ET ses proches
Destigmatiser, dédramatiser
Physiopathologie, pharmacologie, etc.
Rôle majeur dans l’observance
thérapeutique et donc pour le pronostic
Projet d’éducation thérapeutique
Psycho-education
Comparaison de deux groupes de 119 patients
schizophrènes :
-TAU
- TAU+Entrainement aux compétences
sociales/psychoéducation familiale
Ont rempli les critères de rémission
symptomatique :
- 66,7% du groupe TAU
- 91,2% du groupe psychoéducation
Valencia M & al. J Psych Res, décembre 2013
Une méta-analyse de 44 études va dans le même
sens (Sin J, J Can Psy, dec 2013)
Psychothérapie cognitive
le psychothérapeute cognitiviste rassure le sujet en lui
montrant que ses hallucinations et délires peuvent se produire
chez n'importe quel homme lors de circonstances
exceptionnelles (normalisation), mais que pour lui, ils sont
plus fréquents à cause de la maladie (psychoéducation).
La Thérapie cognitive de la schizophrénie propose des
techniques efficaces, qui permettent de travailler sur les
croyances délirantes, les voix, les visions, les troubles de la
pensée et les symptômes négatifs, diminuant ainsi les risques
de rechute et renforçant la motivation du patient.
Psychothérapie cognitive
Lancet, février 2014 (Pr MORRISSON Anthony & al).
74 patients schizophrènes de 16 à 65 ans, au moins 6 mois SANS traitement
antipsychotiques enrôlés en deux bras : TCC vs TAU non médicamenteux (26
séances sur 9 mois). Mesure évolutive par la PANSS.
41% des patients ont diminué de
plus de 50% leur score PANSS
(vs 18% des patients contrôles) !
1.
Morrison AP, Turkington D, Pyle M, et coll. Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum
disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2014 Feb 5.
pii: S0140-6736(13)62246-1.
Remédiation cognitive
1 – Fonctions cognitives ciblées
2 – Cognitions sociales,« agentivité»
(théorie de l’esprit, reconnaissance des émotions, etc.)
Enjeu majeur de l’altération des fonctions cognitives dans
l’insertion sociale, l’adaptation à la vie quotidienne.
Remédiation cognitive
Les difficultés cognitives touchent 4
patients schizophrènes sur 5 et sont la
première cause d’incapacité au travail
et de réinsertion sociale (Heinrich, Zakzanis, 1998)
- Fonctions cognitives : Attention, concentration
mémoire
- Fonctions exécutives : difficultés de
planification et d’organisation des journées
(études, travail, vie sociale)
Remédiation cognitive
Remédiation cognitive
Pré-bipolarité juvénile:
Psychothérapies reconnues
• TIPARS-A =
Thérapie Interpersonnelle
avec
Aménagement des Rythmes
Sociaux – Adolescents.
Cosgrove VE & al. Bipolar depression in pediatric populations : epidemiology and management.
Paediatr Drugs. Avril 2013
Bases de réflexion de la TIP
Bases de réflexion de la TIP
Stratégies de la TIP
Stratégies de la TIP
Stratégies de la TIP
Stratégies de la TIP
Stratégies de la TIP
SRM – Aménagement des rythmes
TIP
La TIP est avec les TCC reconnue comme la
psychothérapie la plus efficace dans la dépression *
(Niveau de Confiance I)
La TIP prévient les risques de rechutes et de
récidives * (I)
IPT’s medical model makes it highly compatible with
pharmacotherapy in combined treatment *
Elle peut être adaptée à des situations diverses (travaux actuels en Haïti, au
Congo et en Chine)
Des soignants non-psychiatres peuvent y être formés dans certaines
circonstances (psychologues
et infirmiers
pour les équipes hospitalières par
©Creatip
* Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition,
Am J Psychiatry,
2010, 167, Suppl Oct, 10, 9-78
exemple) sous réserve d’une
supervision.
CONCLUSION
Communication médias, grand public
DPC médecins et professions associées
Unités dédiées de proximité
Cannabis, adolescence et
schizophrénie
• Durant l’adolescence, remodelage synaptique
majeur du cerveau, particulièrement le cortex
frontal 1.
• Le cortex frontal est riche en récepteurs
endocannabinoïdes 2
• Les études animales exposant au cannabis
démontrent des modifications majeures du
développement du cortex frontal sous
l’emprise de la substance psychoactive 3
1 – Casey BJ & al, Bio Psychol, 2000
2 – Heng L & al, Synapse 2011
3 – Chadwick B & al. Soc Neurosci Abstr, 2012
Cannabis, adolescence et
schizophrénie
• Les fumeurs de cannabis présentent un premier
épisode psychotique plus précocement
Donoghue K & al. Psy Res, mars 2014
Leeson VC, sch bull, 2012