Education thérapeutique du patient en psychiatrie
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Transcript Education thérapeutique du patient en psychiatrie
« Vivre avec la schizophrénie: une approche bio-psycho-sociale
de la maladie et de sa prise en charge »
Dr Cécile VIEUX
Psychiatre, praticien hospitalier
Centre Hospitalier François Tosquelles
PLAN
La schizophrénie
Réhabilitation psychosociale et ETP
Programme « vivre avec la schizophrénie: une
approche bio-psycho-sociale de la maladie et de sa
prise en charge »
INSIGHT
PRACS
PROFAMILLE
Vignette clinique
La schizophrénie
Épidémiologie
Étiologie
Clinique
Évolution
Prise en charge
Epidemiologie
Maladie ubiquitaire
1/100 de la population mondiale
600000 personnes en France
ETIOLOGIES
multifactorielle :
Facteur génétique :
Antécédents familiaux
Étude de jumeaux monozygotes
Notion de terrain, de vulnérabilité
Facteur neurochimiques :
Transmission synaptique dopaminergique
Facteur neuro-développementale :
Infection virale pendant la grossesse ou néonatale
Facteur socio environnementale et psychologique
Stress
Attachement désorganisé
évènements familiaux
prises de toxique, cannabis
Mode d’entrée dans la maladie
soit de manière progressive
Début à l’adolescence, avant 25 ans,
Repli sur soi
anxiété
Insomnie
Echec scolaire
Perte des relation amicales, désocialisation
Apragmatisme, perte de toute motivation
Opposition voir hétéroagressivité
Bizarreries comportementales
Perte de contact avec la réalité
Émergence d’idées délirantes
vécu de dépersonnalisation, vécu d’irréalité, de perte d’identité, de transformation corporelle
Prise de toxiques
soit de manière brutale
bouffée délirante aigue
Phase d’état
1-Symptômes productifs
2-Symptôme déficitaire :
Le délire :
Modification du raisonnement, constitué de
croyances inadaptées, tenaces, contraires à la
logique et imperméables à toute confrontation
au réel ;
Délire de persécution,
Délire d’influence
Délire mystique
Délire de grandeur
Délires
somatiques
de
transformation
corporelle….
Les hallucinations
Auditives
Cénesthésiques
Olfactives
Gustatives
Apathie,
Manque d’énergie
Difficultés à prendre des initiatives
Troubles de la mémoire
Emoussement affectif, émotionnel
Retrait social
3-Symptôme dissociatif :
Désorganisation de la pensée
(barrages, trouble du cours de la pensée)
Désorganisation de la communication
(écholalie)
Désorganisation du comportement
(bizarrerie du comportement)
4-Absence de conscience du
trouble (Insight)
Evolution
Chronique
Alternance de phases de décompensation souvent suite à l’arrêt du traitement et de
phases de rémission avec traitement et prise en charge adaptée
Symptomatologie résiduelle s’aggravant avec les rechutes
Résistance au traitement
Facteurs de risque de rechutes
Non observance du traitement (risque de rechute de 90% au cours de la première
année)
Prise de toxiques (alcool, cannabis …)
Stress, manque de sommeil, surmenage
Signes évocateurs d’une rechute
L’insomnie
L’anxiété
Le retrait social
Reprise du délire
Prise en charge
Pharmacologique
Psychologique
sociale
« Vivre avec »
réhabilitation psychosociale
Éducation thérapeutique du patient
La réhabilitation psychosociale
Depuis une vingtaine d’années, des modules de réhabilitation
et de développement des compétences sociales ont été mis
au point. Ils couvrent certains domaines de la réhabilitation, de
l’hôpital psychiatrique à la vie indépendante, en passant par des
structures intermédiaires.
De tels modules, couplés aux progrès pharmacologiques, ont
permis d’améliorer la qualité de vie des patients (bonne
observance du traitement, meilleure alliance thérapeutique et
bon
niveau
de
compréhension
de
la
maladie).
Cependant, les problèmes liés à l’exclusion de la vie sociale, à
la perte d’autonomie, à la solitude et à la stigmatisation de
la maladie mentale ne sont pas assez abordés dans ce type
de prise en charge alors que la souffrance qu’ils engendrent est
pourtant bien réelle.
L’éducation thérapeutique du
patient
L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à
acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait
partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du
patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un
soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients
conscients et informés de leur maladie, des soins, de
l’organisation
des
procédures
hospitalières
et
des
comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but
d’aider les patients et leurs familles à comprendre leur maladie et
leur traitement, à collaborer ensemble et à assumer leurs
responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de
les aider à maintenir ou à améliorer leur qualité de vie.
Définition de L’OMS 1998.
« Vivre avec la schizophrénie: une approche biopsycho-sociale de la maladie et de sa prise en
charge »
PRACS
INSIGHT
PROFAMILLE
Les critères d’inclusion
Schizophrénie paranoïde ou trouble schizo-affectif
diagnostiqué
En rémission partielle ou totale (en dehors d’une phase
aigue)
Obtention du consentement éclairé du patient
Engagement du patient à participer à la totalité du
programme
INSIGHT
Elaboré par l’équipe du Pr Llorca au CHU de Clermont-
Ferrand
Six séances de groupe + 2 séances de rappel à 3 et 6 mois
Informer les patients sur
la schizophrénie, sur les
symptômes et sur les traitements
Principal objectif:
améliorer la connaissance que les patients ont de leur maladie
afin de les aider à mieux l’accepter et à améliorer leur qualité
de vie en diminuant le risque de rechute lié à une mauvaise
observance du traitement ou à une mauvaise hygiène de vie.
INSIGHT: Les séances
Séance 1: La conscience du trouble mental
Séance 2: La conscience des symptômes positifs
Séance 3: La conscience des symptômes négatifs
Séance 4: La conscience des symptômes de désorganisation
Séance 5: La conscience des conséquences psychosociales
Séance 6: La conscience des effets du traitement
INSIGHT:
les techniques d’apprentissage
Support d’information
Vidéos
Jeux pédagogiques
Groupe de discussion
PRACS
PRACS :« Programme de Renforcement de l’Autonomie et
des Capacités Sociales ».
Elaboré par l’équipe du Pr Lançon du CHU Sainte
Marguerite à Marseille
Objectif principal :
aider le patient souffrant de schizophrénie ou d’une
pathologie psychiatrique chronique de lutter contre les
conséquences psychosociales de leur maladie comme
l’exclusion sociale, la perte de l’autonomie, la solitude et la
stigmatisation liée à la maladie mentale.
PRACS
Alternance de séances de groupe et de séances individuelles
Séances de rappel tous les 6 mois pendant 2 ans
4 modules de 7 séances hebdomadaires (28 séances au total)
Module 1 : gestion de l’argent
Module 2 : gestion du temps
Module 3 : développer ses capacités de communication et ses loisirs
Module 4 : améliorer sa présentation
Objectif :
faire prendre conscience aux participants de certaines améliorations
possibles dans ces quatre domaines de la vie quotidienne et de les
amener à gagner en autonomie par la mise en place de projets
concrets pour chacun de ces domaines.
PRACS: Les modules
Module 1 : Gérer son argent:
Pour deux tiers des patients présentant un trouble psychiatrique chronique
comme la schizophrénie, leur argent est gérer par leur parent ou leur tuteur
Module 2 : Gérer son temps:
Les conséquences de la maladie mentales entraînent souvent un décalage de
rythme
Module 3 : Développer ses loisirs et ses capacités de communication:
Les patients présentent d’importantes difficultés dans la communication avec
autrui. Ils ont tendance à s ’isoler, à se couper du monde et des autres et n’ont
généralement pas d’activité de loisir
Module 4 : Améliorer sa présentation:
La maladie mentale entraîne le plus souvent une baisse de l’estime de soi et un
désintérêt de l’image qu’on renvoie aux autres. Beaucoup de patients ont
d’importantes difficultés avec leur hygiène, portent les mêmes vêtements
plusieurs jours de suite et adoptent des postures négligées et inadaptées.
PRACS:
les techniques d’apprentissage
Technique de résolution de problèmes
Séries de questions réponses
Jeux de rôle
Mise en situation
Tâches hors séances
Jeux pédagogiques
Outils d’aide au quotidien (agenda, tableau de gestion
de budget…)
PROFAMILLE
6 séances à destination des familles et des proches de
patients souffrant de schizophrénie
La maladie
La prise en charge
Les aspects médico-légaux
La gestion des émotions
Culpabilité et travail de deuil
Place des famille et des soignants
Collaboration avec l’UNAFAM
Vignette Clinique :
Melle Gaëlle
Etat civil :
37 ans
Vit en appartement seule
A un compagnon
Diagnostic :
Schizophrénie paranoïde
Mesure de protection :
Sous curatelle renforcée
Bibliographie
Père :
Artiste « marginal »
Alcoolo-dépendant
Mère :
Décédée d’un cancer en 1999
Fratrie :
1 sœur, Anne-Marie contact fréquent
1 demi frère, toxicomane
Placement en famille d’accueil dès l’enfance dans le
Vaucluse
Parcours scolaire et professionnel
Scolarité sans difficulté
1996 : Bac littéraire
1997 : Étude de droit et sciences politiques
Début des troubles arrêt des études
Emploi d’ouvrière près de sa famille d’accueil
Difficultés avec la famille d’accueil
2000 : s’installe en Lozère avec sa sœur
Désadaptation de la vie relationnelle
Consommation de cannabis,
Se marginalise
Stages au GRETA de Mende
Sans suite possible
Hospitalisation
Mars 2000 : première hospitalisation
Diagnostic de schizophrénie paranoïde
Puis multiples hospitalisations (2 à 3 par an)
En parallèle :
Suivi Centre Médico-Psychologique
Activités en Hôpital de Jour multiples difficultés
Échec de l’accueil au Centre De Réadaptation
Cliniquement
Symptôme productif :
Délire paranoïde
Thématique persécutif et
érotique
Mécanisme hallucinatoire et
interprétatif :
Auditif (voix qui la juge/ sa
grand-mère qui l’a soutient)
Cénesthésique (attouchement)
Adhésion totale et absence
de critique (pas d’insight)
Participation affective
intense et inadaptée avec:
Agitation psychomotrice avec
colère, cris, agressivité
Angoisse majeure
Syndrome déficitaire :
Apragmatisme
Besoin d’étayage
Syndrome dissociatif :
Intellectuel :
Logorrhéique
Diffluence, coq à l’âne
(pensée flou et désorganisée)
Affectif :
Émoussement affectif
Labilité émotionnelle
Comportemental :
Sort nue dans le couloirs
Actuellement
Mars 2013 : Bithérapie CLOZAPINE + HALDOL
Permet une amélioration des troubles
Évolution vers la PEC actuelle avec :
Hospitalisation en temps partiel
Week-end chez son compagnon
Début de semaine seule à son domicile
Prise en charge en Hôpital de Jour
Relation amoureuse avec un patient du CMP
Symptômes résiduels objectif de travail en ETP
Angoisses
Hallucinations (grand-mère)
Autonomie limitée
Dépendance de sa relation amoureuse pour la stabilisation
clinique et son autonomie
Insight
Objectifs pédagogiques :
Pour l’équipe soignante :
Attribuer l’ensemble de sa symptomatologie à sa
maladie
Productive (améliorée par le traitement)
Déficitaire, dissociative (persiste à minima)
But global :
maintenir ses compétences en autonomie
indépendamment de son environnement affectif
Pour la patiente :
« mieux connaître ma maladie, le rôle des
médicaments »
Insight
1.Conscience du trouble mental :
Pour l’équipe :
Conscience partielle du trouble
Problème au niveau de l'attribution de ses symptômes
Représentation biaisée de la maladie
Pour la patiente :
«Je suis rassurée depuis que je connais ma maladie, j'ai
un trouble psychique, une schizophrénie psychique »
Insight
2.Symptômes positifs :
Bonne conscience de la symptomatologie positive
Bonne description des hallucinations
Non attribué à la schizophrénie
3.Symptômes négatifs :
Faible conscience de sa symptomatologie déficitaire et des répercutions
au quotidien
Étayage indispensable, grande dépendance affective
4.Symptômes de désorganisations :
Faible conscience de la symptomatologie dissociative, qui s'exprime à
minima
Discours parfois incohérent, organisation difficile
« Je n’ai pas de difficulté d’attention et de concentration mais j’ai parfois
des idées floues »
Insight
5.Conséquences psychosociales :
Faible conscience des conséquences psychosociales
Pas de lien entre son incapacité à avoir un emploi et sa pathologie
Pense pouvoir travailler en milieu ordinaire
« je ne travaille pas à cause du chômage »
Grâce à la dynamique de groupe, peut se projeter en milieu
adapté
6.Le traitement :
Consciente de l'importance du traitement (hallucinations)
Évoque des effets secondaires (prise de poids, troubles sexuels)
Consciente des facteurs de rechute (fatigue, surmenage)
Permet un suivi en ambulatoire
Insight : Conclusion
Meilleure attribution de sa symptomatologie positive à sa maladie
Meilleure prise de conscience :
De sa symptomatologie déficitaire et dissociative.
Des conséquences psychosociales de sa maladie
Meilleure acceptation de sa prise en charge :
Bonne observance du traitement
Bonne alliance thérapeutique
Bonne complaisance aux soins
Identifie les personnes ressources et sait les mobiliser
Mais :
Travailler les compétences d’autonomie en lien avec sa symptomatologie
négative et dissociative
Augmenter les temps libres à domicile / diminuer l’étayage
PRACS
Gaëlle au sein du programme
Éléments de présentation
D’un contact facile
Besoin d'étayage au quotidien
Diagnostic éducatif
Demandeuse et investie afin d’acquérir une meilleure
autonomie
OBJECTIF GLOBAL
Renforcement des acquis
Développement des capacités d'autonomie (diminuer
l’étayage)
PRACS MODULE 1:
« Gérer son argent »
Constat:
Gaëlle est sous curatelle renforcée
Elle a des notions sur sa situation financière
Elle a une appréhension à gérer seule son argent
Objectif:
S’investir dans la gestion de son argent
Acquis:
Équilibre son budget de la semaine
Parvient à faire quelques économies
PRACS Module 2:
« Gérer son temps »
Constat :
Gaëlle participe à de nombreuses activités (remplissage)
Elle se plaint d’avoir peu de temps à elle
Objectif:
Augmenter et gérer son temps libre dans son
appartement
Acquis:
Agenda : un support investi
Meilleure orientation dans son environnement (plan)
Commence à gérer son temps libre
PRACS Module 3
« Capacités de communication et loisirs »
Constat :
Gaëlle a peu de capacités d’adaptation
Difficultés à faire preuve d'initiative
Objectif:
Faire des démarches d’inscription seule
Acquis:
A pu s’intégrer dans le groupe (« faire ensemble »)
Inscription à la bibliothèque municipale concrétisée
PRACS Module 4
«Améliorer sa Présentation »
Constat:
Gaëlle se préoccupe de sa présentation
Cherche à faire des efforts
Objectif :
Se plaire davantage
Acquis:
S'intéresse plus à l’équilibre de ses repas
Manifeste le désir de faire plus d'activités physiques
PRACS :
Conclusion
Gaëlle au centre d'une prise en charge
pluridisciplinaire
PRACS lui a fourni des outils
Gaëlle avance dans son projet :
Demande de ne plus être suivie en HTC
Evolution vers un suivi ambulatoire