Transcript Présentation Magali

Prise en charge de la
schizophrénie
Magali Huentz
Infirmière en psychiatrie adulte
Centre Hospitalier de Rouffach (68)
La schizophrénie



Est une maladie cérébrale chronique
Qui est liée à des déficits de certaines fonctions
de traitement de l’information
Qui entraine un handicap important
Le diagnostic
Critères diagnostiques selon le DSM-IV-TR

Symptômes caractéristiques (≥ 2 des manifestations suivantes pendant
au moins un mois)







Idées délirantes (seul critère nécessaire si idées bizarres)
Hallucinations (seul critère nécessaire si voix commentant le
comportement ou les pensées du sujet ou si voix conversant
entre elles)
Discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence)
Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou perte de
volonté)
Dysfonctionnement social et des activités
Durée du dysfonctionnement d’au moins 6 mois
La schizophrénie : une maladie du cerveau
CORTEX HIPPOCAMPIQUE
Mémoire verbale, prise en
compte du contexte
CORTEX
PREFRONTAL
Gestion de l’action:
Initiative, maintien, arrêt,
motivation, planification
STRIATUM
THALAMUS
Informations
entrantes
AMYGDALE
Gestion des émotions
Les principes de la prise en charge

Prise en charge pluridisciplinaire => une équipe de
professionnels qui travaillent ensemble autour d’un projet de prise en
charge personnalisé.

La schizophrénie est un trouble médical, sa prise en charge:




sur le plan du traitement médicamenteux
sur le plan du traitement des dysfonctionnements cognitifs et
émotionnels
sur le plan éducatif
sur le plan social
s’appuie avant tout sur la clinique et sur les connaissances médicales
acquises sur cette pathologie
Les principes de la prise en charge (2)

3 cibles :

Une action orientée directement vers le patient

Une action orientée vers la famille

Une action sur l’environnement social
Aides à la réinsertion,
Structures d’hébergement,
Aides financières, aide à la
vie, aide au travail,
Mesures de protection
etc.…
Psychoéducation des familles,
Soutien des familles,
Modification du regard de la société
Traitement biologique,
Remédiation cognitive,
Psychoéducation,
TCC,
Réhabilitation psychosociale
La prise en charge des
familles
Prise en charge des familles


Une étude québécoise révèle que plus de 70% des parents d’un
patient atteint d’un trouble mental chronique

sont confrontés à des difficultés (divorce, problème financier, …)

Ont une vie sociale perturbée ( éloignement des amis…)

Sont inquiets face à l’avenir
De plus le « fardeau familial » augmente au fur et à mesure que la
maladie se prolonge.
Prise en charge des familles

étude sur 140 membres d’une association de familles américaines
ayant un proche malade donne les pourcentages suivants de
personnes ayant présentés les émotions ou symptômes suivants en
rapport avec la maladie de leur proche (Spaniol 1987) :









Anxiété
Frustration
Souci, inquiétude
Sentiment de surcharge
Dépression
Chagrin
Colère
Honte/Embarras
Culpabilité
58%
58%
56%
55%
48%
47%
42%
21%
18%
Prise en charge des familles
Thérapies de soutien

Objectif : aider les familles à faire face aux difficultés
qu’elles vivent en rapport avec leur proche
schizophrène.

La maladie rend souvent les familles désemparées. Elles ont besoin
d’aide pour retrouver leur équilibre, pour reprendre une vie agréable.
En intervenant auprès des familles, le professionnels de la santé
contribuent également à leur permettre de jouer leur important rôle
de soutien auprès de la personne schizophrène.
Prise en charge des familles
Thérapies de soutien

Limites :
 Pas d ’action ciblée sur le malade démontrée
 Pas d ’efficacité globale montrée,
 Durée souhaitable ?
 Pauvreté de la procédure technique,
 Théorie de la catharsis émotionnelle discutable
Prise en charge des familles
Thérapies de type systémiques


Pas de preuves de leur efficacité pour les familles ayant un enfant
souffrant de schizophrénie
Difficultés sur le plan théorique
Prise en charge des familles
Groupes de parole



Pratiques hétérogènes
Absence d’évaluation
Parfois risques potentiels par saturation émotionnelle
Prise en charge des familles
La psycho-éducation

Les programmes psycho-éducatifs
font partie de la stratégie de soins
35%
60%
50%
à 1 an
à 2 ans
40%
30%
20%
10%
0%
Psychoéducation thérapie de soutien +
famille + traitement
traitement
médicamenteux
médicamenteux
(d’après Hogarty 1991)
Efficaces pour réduire les
rechutes
% de sujets travaillant
taux de rechute
70%
30%
25%
20%
à l'admission
à 36 mois
15%
10%
5%
0%
psychoéducation thérapie de soutien
des familles
(d’après Hogarty 2002)
Efficaces pour favoriser
l’emploi
Prise en charge des familles
La psycho-éducation

Un exemple, le programme Profamille
Modification des croyances inadaptées et
bloquantes
•information sur la maladie
•mise en situation et expérimentation
•confirmation du groupe
Réduction de la
souffrance et des
émotions bloquantes
•information sur le
fonctionnement émotionnel
•apprentissage de
techniques de gestion des
émotions
•effet sécurisant du groupe
Modification des savoir faire
•avec le malade
•avec l ’environnement (soignants, amis, famille,
société)
Modification des comportements auto-fragilisants
Prise en charge des familles
La psycho-éducation

Un exemple, le programme Profamille
Modification des croyances inadaptées et
bloquantes
•information sur la maladie
•mise en situation et expérimentation
•confirmation du groupe
Réduction de la
souffrance et des
émotions bloquantes
•information sur le
fonctionnement émotionnel
•apprentissage de
techniques de gestion des
émotions
•effet sécurisant du groupe
Développement
de ressources
Modification des savoir faire
•avec le malade
•avec l ’environnement (soignants, amis, famille,
société)
Modification des comportements auto-fragilisants
Profamille
Présentation
• Programme de type cognitivo-comportemental
– Hypothèse : le dysfonctionnement individuel du parent du
malade résulte d’une inadaptation à stress majeur que représente la
maladie, inadaptation émotionnelle, comportementale et/ou
cognitive lié à un apprentissage inadéquat des moyens
d’adaptations
– Technique : action sur les cognitions (connaissances, croyances),
sur les comportements et sur les émotions par apprentissage.
Présentation (2)
– Actions de 2 types :
• réduire la souffrance de la famille
• lui apprendre des techniques pour mieux aider le malade
– Intérêt :
• Cohérence entre les théories sur le fonctionnement de la
maladie et la théorie sur les dysfonctionnements de la famille.
• Action sur le malade démontrée
• Efficacité sur la famille démontrée
• Procédure technique bien codifiée et facilement transmissible
Historique
•
Initialement développé au Québec .Ce programme a fait l’objet d’une
validation sur environ 50 personnes en 1988.
•
Il a ensuite été diffusé dans le monde francophone à partir de 1991
•
En Suisse, il est utilisé à partir de 1993,
•
En 1999, Profamille fait l'objet d'une adaptation et d'une traduction en
langue allemande.
•
Depuis 2000, plusieurs utilisateurs suisses de ce programme
(professionnels et associations de proches) se sont organisés en réseau.
Historique (2)
• Ce réseau s’est ouvert sur la francophonie en 2003 avec la participation
de l'équipe animée par le Dr Yann Hodé, au Centre Hospitalier de
Rouffach, et les membres de l'association Schizo-Espoir. Cette équipe
avait développé une grande expérience du programme depuis 1998 et
avait commencé à tester des améliorations dans la technique
d'animation.
• D'autres équipes de France se sont ensuite rapprochées du réseau à
partir de 2005 et en 2006, la rencontre des membres du réseau aux
Hôpitaux Universitaires de Genève réunissait 5 nationalités
francophones.
Historique (3)
• Les participants du réseau se retrouvent une fois par an.
Evolution
•
Nous avons essayé :
– De renforcer la précision des informations et leur cohérence.
– De développer des moyens mnémotechniques pour les retenir.
– D’introduire plus fortement des apprentissages comportementaux
d'habiletés à mieux gérer la personne malade.
– Et d’entraîner à développer des émotions et des pensées plus positives.
•
Nous avons donc augmenté l’effort sur la mémorisation des apprentissages
en ajoutant des séances de révision
•
Nous avons également développé de façon plus poussée les consignes aux
animateurs.
Programme V2.1.0
• Accueil
• Psycho-éducation (2 séances + 1 révision)
• Développer des habiletés relationnelles (2 séances + 2 révisions)
• Gestion des émotions et développement de cognitions adaptées
(4 séances + 1 révision)
• Développer des ressources (2 séances )
Programme détaillé
Psycho-éducation
• séance 2: connaître la maladie
• séance 3: connaître son traitement
• But:
– déculpabiliser la famille
– réduire les demandes inappropriées au malade et les jugements
délétères.
– donner un vocabulaire commun avec les soignants, faciliter le dialogue
– être capable de lire de façon critique les informations diffusées sur la
schizophrénie,
– comprendre la stratégie de soins,
– mettre du « sens » , comprendre étant la première étape pour agir juste.
Programme détaillé (2)
Développer des habiletés relationnelles
• Les séances précédentes ont montré
– Que certains comportements du malade n’étaient pas
intentionnels mais résultaient de dysfonctionnements cérébraux
– Que l’amplification du stress favorise la rechute
– Cela facilite l’acceptation d’un effort pour appliquer certaines
règles de communication
Programme détaillé (3)
• Séance 3 : habiletés de communication
– Montre l’intérêt spécifique de certaines règles de
communication par rapport à certains dysfonctionnements
cérébraux
– Entraîner en séance l’application de ces règles
– Tester à la maison leur pertinence et leur efficacité
• Séance 4 : habiletés à poser des limites
– Montrer l’intérêt de limites
– Analyser les blocages
– Apprendre comment les mettre en place
– S’entraîner
Programme détaillé (4)
• L’amélioration de la communication et la pose de limites
– Réduit le fatalisme de l’inutilité de toute action
– Améliore le confort
– Augmente les satisfactions en apprenant à repérer le positif et en
apprenant à créer des situations plus plaisantes
– A une action bénéfique sur le malade
Le jeu du stylo
Mettez-vous par paire et armez-vous d’un stylo.
Le jeu du stylo
• Mettez-vous par paire et armez-vous d’un stylo.
• L’un d’entre vous va offrir le stylo, l’autre le recevoir, puis vous
inverserez les rôles.
• A 10 reprises consécutives, le recevant ne répondra pas,
• A 10 reprises consécutives, le recevant répondra agressivement:
« NON! »
• A 10 reprises consécutives, le recevant répondra:
« Merci, cela me fait plaisir que tu m’offres ce stylo ! »
NB: L’offre est toujours formulée de la façon qui suit:
« Je souhaiterais te remercier de travailler en TD avec moi. J’ai pensé que ce
stylo pourrait te faire plaisir et je serais très content si tu l’acceptes »
Développer des habiletés relationnelles
• Pour communiquer de façon efficace, il est préférable de
savoir s’affirmer
•
Il existe 3 types de comportements en situations de communication:
– être affirmé
– être inhibé ou passif
– être agressif
– être affirmé:
• c’est faire valoir mes droits tout en respectant ceux des autres.
• La relation sera pour moi source de satisfaction plutôt que
d’angoisse.
– être inhibé ou passif :
• Je communique moins de choses que ce que je voudrais
exprimer. Je mets de côté mes droits.
• Je me prive de quelque chose et peut priver l’autre de ce que je
pourrais lui apporter.
– être agressif :
• Je revendique mes propres droits d’une façon qui « viole » ceux
des autres.
• Je risque de bloquer l’autre dans sa relation avec moi et je peux
perdre quelque chose.
Développer des habiletés relationnelles
Droits
personnels
++
+
--
Droits des
autres
--
+
++
Développer des habiletés relationnelles
Agressif
Droits
personnels
++
+
--
Droits des
autres
--
+
++
Développer des habiletés relationnelles
Agressif
Inhibé
Droits
personnels
++
+
--
Droits des
autres
--
+
++
Développer des habiletés relationnelles
Agressif
Affirmé
Inhibé
Droits
personnels
++
+
--
Droits des
autres
--
+
++
Développer des habiletés relationnelles
•
Les obstacles qui peuvent nuire à une bonne communication :
–
–
–
–
–
–
•
Diriger, donner des ordres, commander,
Menacer, injurier,
Se moquer, être sarcastique, insinuer,
Évaluer, juger, blâmer, critiquer,
Interpréter,
Distraire, éviter, changer de sujet.
Eviter les 4 S
–
–
–
–
Surcharge émotionnelle
Sur stimulation
Surinvestissement
Surprotection
Développer des habiletés relationnelles
• Etre amical dans l’expression du visage et des gestes : Il est important de
proposer au patient un langage corporel plus propice à une
communication adaptée.
• Faire preuve d’empathie : c’est la capacité à se mettre à la place de
l’autre, il est également important de la manifester : « Cela doit être
effectivement difficile à vivre pour vous ! »
• Etre précis et clair dans ses propos : il est judicieux de proposer une
information ou de formuler une demande à la fois, cela optimise les
chances de réussite de la communication.
Développer des habiletés relationnelles
• L’écoute active

Regardez la personne qui s’adresse à vous
 Montrez-vous intéressé en posant des questions de clarification, en
hochant la tête en signe de bonne compréhension …
 Eventuellement dites à la personne quelle émotion elle exprime par son
langage : « Vous me semblez triste quand vous dites cela. »
Développer des habiletés relationnelles
• L’écoute réflexive
– C’est une écoute active qui a en plus la particularité de ne pas
produire de jugement : on essaye de comprendre le point de vue de
l’autre sans jamais juger.
L’écoute réflexive
« Hier j’ai fait mes courses et en allant chez le boulanger, j’ai rencontré
ma cousine. Elle m’a annoncé qu’elle déménageait prochainement car
elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. »
L’écoute réflexive
« Hier j’ai fait mes courses et en allant chez le boulanger, j’ai rencontré
ma cousine. Elle m’a annoncé qu’elle déménageait prochainement car
elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. »
« Si j’ai bien compris, vous me dites qu’hier vous avez fait vos courses et
qu’en allant chez le boulanger vous avez rencontré votre cousine. Estce bien cela ? Vous m’avez dit ensuite que votre cousine vous a annoncé
son prochain déménagement et que ce déménagement été lié au fait
qu’elle avait trouvé un emploi dans une autre ville. Ai-je bien compris
ce que vous m’avez dit ? »
L’écoute réflexive
« Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se
contente de me renouveler mon ordonnance »
L’écoute réflexive
« Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se
contente de me renouveler mon ordonnance »
« Si j’ai bien compris, vous me dites qu’à chaque fois que vous allez
chez le médecin, il ne vous dit rien et vous renouvelle seulement votre
ordonnance. Est-ce bien ce que vous m’avez dit ? »
« Chaque fois que je vais voir le médecin, il ne me dit rien et se
contente de me renouveler mon ordonnance »
« Si j’ai bien compris, vous me dites qu’à chaque fois que vous allez
chez le médecin, il ne vous dit rien et vous renouvelle seulement votre
ordonnance. Est-ce bien ce que vous m’avez dit ? Si j’allais voir un
médecin et qu’il ne me dise rien et se contente de renouveler
l’ordonnance, cela me frustrerait. Cela ne me plairait pas et je
comprends que vous ayez aussi cette réaction car j’aurais la même »
• « Quand je me suis levé ce matin, il y avait
de la buée sur les vitres donc on est arrivés
sur Andromède. »
Développer des habiletés relationnelles
• La règle des 4 R (C. Cungi) :
– Recontextualiser
– Reformuler
– Résumer
– Renforcer
• Savoir formuler des demandes efficaces :
– Fond
– Forme
– Sentiment
– Suggérer
– Solution
• Votre mère vient vous rendre visite sans prévenir. Cela vous
dérange car votre intérieur est en désordre. Vous souhaiteriez
qu’elle vous téléphone avant de passer.
• Maman, cela me gêne que tu passes à l’improviste car je
n’aime pas recevoir quand tout est en désordre. Est-ce que la
prochaine fois tu voudrais bien m’appeler avant de venir ?
Développer des habiletés relationnelles
• Autre façon de faire une demande :
– Je demande
– Empathie
– Emotion
– Persister
• Vous avez raté votre examen et vous souhaitez obtenir un
oral de rattrapage…
• Je souhaiterais pouvoir passer un oral de rattrapage. Je sais
que vous êtes très occupé et que cela doit vous contrarier
que je veuille déroger à la règle. D’ailleurs je suis très gêné
de vous demander ça, mais il ya eu un évènement grave
dans ma famille à la veille de l’examen et j’ai eu beaucoup
de mal à me concentrer pour l’épreuve. Vous serait-il
possible de me laisser passer un oral de rattrapage? C’est
très important pour moi.
Développer des habiletés relationnelles
• Favoriser l’apprentissage sans échec
• Faire systématiquement du renforcement positif
• Les 4P
- Être Prompt
- À être Positif
- Sur des Petits progrès
- Précis
• Jamais de « Oui, mais… » ou « C’est bien, mais… »
• Votre copain/copine a débarrassé la table ce soir après le
repas ce qui n’est pas dans ses habitudes. D’ailleurs vous
sous étiez disputé à ce sujet hier.
• Après avoir fait la vaisselle, vous lui dites :« Je te remercie
d’avoir débarrassé la table, ça me fait plaisir. »
• => Non! Ce n’est pas Prompt
• De suite vous lui dites : « Merci c’est sympa ! »
• => Non ! Ce n’est pas Précis
• De suite vous lui dites : « Je te remercie d’avoir débarrassé
la table, ça me fait plaisir. »
• => OUI !
Profamille
Gestion des émotions et développement de cognitions adaptées
• Séances précédentes :
– ont appris à parler avec moins d’émotions
– ont montré la réalité du pronostic
– ont montré que la culpabilité est inadaptée (modification des
attributions de causalité)
– ont montré que certains comportements du malade sont liés à un
dysfonctionnement cérébral (modification des attributions de
causalité)
– ont montré et développé des moyens d ’agir (diminution du
sentiment de fatalité)
– ont permis de repérer des croyances bloquantes (début de mise en
cause de cognitions inadaptées)
• Séance 7 : Culpabilité et anxiété
– culpabilité
• culpabilité d ’être la cause et culpabilité de ne pas faire bien
• réduction des jugements culpabilité par relativisation facilité
par l ’effet groupe
• apprentissage de la différence entre une émotion et les
croyances associées
– anxiété
• apprentissage de ce qu’est une émotion et ses manifestations
physiologiques
• apprentissage de règles comportementales pour gérer cette
émotion
• cela va faciliter l ’observation de cognitions inadaptées dont
l ’analyse est gênée par un évitement émotionnel
Profamille
• Séance 8 : Habiletés à gérer ses émotions / réduire sa souffrance
– généralisation à l ’ensemble des émotions de ce qui a été appris
concernant l ’anxiété et la culpabilité
– apprentissage des liens entre émotions et cognitions
– repérage de cognitions inadaptées favorisant une souffrance et des
moyens de les corriger
• Séance 9 : Habiletés à gérer ses pensées parasites / réduire sa
souffrance
• Séance 10 : Révision des séances 7 et 8
• Séance 11 : Apprendre à avoir des attentes réalistes
– correction de croyances inadaptées et d ’évitement cognitif sur
l ’avenir et l’aide à apporter au malade
•
Profamille
Développer des ressources
• Séances précédentes :
– ont appris savoir ce qu’on peut demander, ce qui est utile grâce à la
connaissance de la maladie et la façon de la prendre en charge
– ont appris à savoir communiquer de façon plus efficace avec le
malade mais aussi par généralisation avec tout le monde
– ont appris à mieux gérer ses émotions et corriger ses cognitions
bloquantes qui peuvent soit inhiber des demandes (timidité,
sentiment d ’inutilité de faire une demande), sans entraîner des
demandes maladroites (trop agressives par exemple)
• séance 12: savoir obtenir de l’aide
– savoir où trouver les grand types d ’aide et avoir des connaissances
de base sur l ’existence et l ’utilité de certaines aides
– savoir demander de l ’aide de façon efficace (affirmation de soi)
• séance 13: développer un réseau de soutien
– corriger d ’éventuelles idées bloquantes qui empêcheraient d ’aller
rechercher de l ’aide
– bien comprendre l ’intérêt d ’un réseau de soutien, sa nécessité et
favoriser son renforcement
• Le développement de ressources permettra
– de consolider les améliorations obtenues grâce au programme
– de passer d ’un statut
• émotionnellement souffrant
• et/ou
• passif ou actif peu efficace
– à un statut
• équilibre émotionnel et actif efficace
Prise en charge des familles

Les associations de familles



UNAFAM
Schizo espoir
Le rôle des associations est prépondérant:




Pour la représentation des malades auprès
des instances de l’Etat
Pour la représentation des usagers dans les
instances des hôpitaux
Pour mobiliser l’opinion publique et
déstigmatiser
Pour obtenir des moyens supplémentaire
dans la prise en charge de la schizophrénie
CROSS
La prise en charge du patient
Prise en charge du patient
Le traitement médicamenteux

Différentes classes médicamenteuses

Le traitement doit être instauré le plus précocement possible
Prise en charge du patient
Soutien

Toute maladie chronique nécessite d’être soutenu, de pouvoir être
écouté, encouragé, conseillé. La thérapie de soutien vise à
assister l’individu précisément là où il a des difficultés : il
s’agit de maintenir et/ ou d’améliorer son niveau global de
fonctionnement et d’éviter les rechutes.
Prise en charge du patient
Guidance

Toute maladie chronique entraine une démotivation en raison de la
lenteur de l’évolution. Dans le cas de la schizophrénie, la
démotivation est encore plus grande car il y a une atteinte
primaire des processus d’initiative (cortex préfrontal) et une
dévalorisation fréquente. Le principe de la guidance, c’est qu’on
fait plus facilement quelque chose quand on le fait avec quelqu’un. Il
faut souvent accompagner et faire avec le patient pour lui
faciliter la tâche et stimuler sa motivation.
Prise en charge du patient
Entretien motivationnel

60 % des patients pensent ne pas être malade. Il est donc
important de créer une motivation pour qu'ils participent à un suivi
thérapeutique et qu’ils acceptent la prise du traitement.

Les techniques d’augmentation de la motivation sont assez
standardisées. Elles nécessitent un apprentissage spécifique pour être
correctement et efficacement appliquées. Elles sont basées sur les
principes suivants :
Prise en charge du patient
Entretien motivationnel (2)
•
Pratiquer l’écoute réflexive,
•
s’interdire tout jugement et tout conseil non sollicité
Manifester son empathie et travailler les centres d’intérêts et les
préoccupations du patient
•
Développer une alliance dans laquelle :
•
-
le malade est amené à solliciter des conseils,
où la possibilité de désaccords est anticipée et négociée,
où le point de vue du malade est toujours traité avec respect
Prise en charge du patient
Entretien motivationnel (3)







« Ce qui me ferait du bien, c’est d’aller au cinéma, mais je ne sais
pas si je vais oser le faire. »
Réponse 1 : « Je suis sûr que tu en est capable. »
=> Non ! Tentative de rassurer, peu efficace
Réponse 2 : « Tu pense que ça te ferait du bien d’aller au cinéma,
mais tu n’es pas sûr d’oser. Peux-tu m’en dire plus ? »
=> OUI ! Ecoute réflexive
Réponse 3 : « Tant que tu n’es pas prêt, n’y va pas. Inutile de te
mettre ce stress là en plus. »
=> Non! Conseil non demandé
Prise en charge du patient
La psycho-éducation

Psycho-éducation = éduquer la personne pour qu’elle connaisse
mieux sa maladie, la comprenne et sache mieux la gérer.

Suppose que le patient ai été informé du diagnostic

Elle doit être adapté à ses capacités de compréhension

Elle peut se faire individuellement ou en groupe dans le cadre de
modules
- PACT
- Programme Insight
- Soléduc
- Alliance
Prise en charge du patient
Correction des déficits cognitifs

Les troubles cognitifs représentent une composante majeure du tableau
de la schizophrénie




Troubles de l’attention
Troubles de la mémoire
Troubles de la concentration
Troubles de l’inférence logique ou de l’anticipation

Observés chez 75 % des patients environ

Présents dès la phase prodromique

Différents d’un patient à l’autre
Impact important sur le comportement
et le fonctionnement psychosocial
Prise en charge du patient
Correction des déficits cognitifs
Pourquoi s’intéresser aux troubles cognitifs ?

Parce qu’ils ont été considérablement sous-estimés

Parce que la méconnaissance de ces troubles explique de nombreux
échecs de prise en charge

Parce que ces troubles favorisent un certain nombre de symptômes

Parce qu’ils conditionnent le pronostic social plus que la
symptomatologie
Prise en charge du patient
Correction des déficits cognitifs
Conséquences de la sous-estimation des troubles cognitifs ?

Demandes inappropriées faites aux patient, entraînant échec ou
abandon et dévalorisation

Attribution erronée de l’échec au patient




Ne fait pas d’effort
Préfère rester ainsi
Rejoue ses échecs…
Fatalisme de l’échec et abandon thérapeutique
Prise en charge du patient
Correction des déficits cognitifs
Pourquoi cette sous-estimation des troubles cognitifs ?

Clinique ancienne, essentiellement orientée vers les symptômes et leur
interprétation

Mais, grâce au développement des cognisciences, démonstration
récente :



De la réalité et l’importance des déficits cognitifs dans la
schizophrénie
Des conséquences pratiques de ces déficits
D’où la nécessité aujourd’hui d’une clinique plus rigoureuse pour
identifier ces troubles qu’un regard non formé ne permet pas de
détecter
Prise en charge du patient
Correction des déficits cognitifs
=> Un outil : La remédiation cognitive

La remédiation cognitive vise


à la restauration et / ou
au développement d’une fonction défaillante
 Mémoire
 Attention
 Fonctions exécutives
Prise en charge du patient
Remédiation cognitive

Objectifs

Remédier aux déficits dans le processus de traitement de
l’information

Compenser la vulnérabilité cognitive

Améliorer le handicap
Prise en charge du patient
Remédiation cognitive
Techniques utilisées

L’entraînement
 Stimulation générale par des exercices répétés

La réorganisation fonctionnelle
 Développement de capacités alternatives
 Ex. : utiliser la mémoire visuelle quand la mémoire verbale est
défaillante

L’apprentissage
 Exploitation plus optimale des fonctions résiduelles
 Permettre au sujet de comprendre et de maîtriser les différentes
étapes menant au but choisi
Prise en charge du patient
Remédiation cognitive

La rééducation d’un patient souffrant de schizophrénie ce n’est pas de
la « pédagogie » ou du travail éducatif au sens classique

Ce sont des techniques précises, développées et testées en
laboratoires qui doivent être utilisées avec la même rigueur que la pose
d’une perfusion.
Programme Intégratif des Thérapies
Psychologiques (Brenner)
• Approche thérapeutique spécialisée de la schizophrénie
• Ensemble structuré et hiérarchisé d’interventions psychologiques
– Diminuer les altérations
• Cognitives
• Comportementales
• Émotionnelles
– Soutenir les efforts de réhabilitation
– Prévenir les rechutes
Le programme IPT

•
Améliorer le
fonctionnement cognitif
déficitaire
Objectif secondaire, mais
principal
– Améliorer à terme le
handicap
Entraînement des fonctions
attentionnelles, perceptuelles et cognitives
Objectif primaire
Charge émotionnelle et interaction de groupe

5. GESTION DES ÉMOTIONS
4. COMPÉTENCES SOCIALES
3. COMMUNICATION VERBALE
2. PERCEPTION SOCIALE
1. DIFFÉRENCIATION COGNITIVE
Entraînement aux compétences
sociales et à la résolution de problèmes
6. RÉSOLUTION DE PROBLÈMES
INTERPERSONNELS
Programme en 6 modules
Le programme IPT
module 1
• Degré 1 : Exercices avec cartes
• Degré 2 : Systèmes de concepts verbaux
1. Définition de mots
2. Synonymes
3. Antonymes
4. Hiérarchie de concepts
5. Cartes à mots
6. Concepts à signification différente selon le contexte
•
Degré 3 : Stratégie d recherche
Jeu des 30 questions
Le programme IPT
module 1- degré 1
•
Cartes composées de 4 variables
–
–
–
–
Forme au centre de la carte (carré, triangle, rond)
Couleur de la forme variable (vert, rouge, jaune, bleu)
Un jour de la semaine peut-être écrit sous la forme
Un chiffre est inscrit dans la forme
• Rouge ou noir
• À 1 ou 2 chiffres
8
VENDREDI
21
LUNDI
14
DIMANCHE
Le programme IPT
module 1- degré 1
•
Familiarisation des patients avec les cartes
– Vous avez vu qu’il y a différentes cartes ?
– Pouvez-vous les décrire ?
– En quoi sont-elles semblables ?
– En quoi sont-elles différentes ?
– Essayez de dégager les critères par lesquels on peut les comparer
– Exercices de sélection de cartes selon 1 puis plusieurs critères
Le programme IPT
module 1- degré 2
• Exercice 1 : Définitions de mots
« Imaginez qu’une personne d’un autre pays veut communiquer
avec nous. Elle ne connait pas bien notre langue. Pour pouvoir
communiquer il faudra qu’on se mette d’accord sur les mots qu’on
emploie. »
On commence avec des objets concertes, puis des concepts
abstraits puis des termes chargés affectivement.
Le programme IPT
module 1- degré 2
• Exercice 2 : Synonymes
– Chercher les différents synonymes d’un mot.
– Écrire un phrase avec les mots trouvés.
– On commence avec des mots à contenu neutre et ensuite on
continue avec des mots à contenu affectif.
• Exercice 3 : Antonymes
Même principe
Le programme IPT
module 1- degré 2
• Exercice 4 : Hiérarchie de concepts
– L’exercice se passe en deux temps :
– D’abord l’animateur donne un terme, les participants donnent un
maximum de mots en rapport avec ce terme
– Ensuite on cherche à regrouper les mots qui vont ensemble, en
expliquant pourquoi et on donne un nom à chaque catégorie
formée.
– Chaque catégorie devient ainsi un nouveau concept
Comme précédemment, on commencera par des termes concrets
puis des termes chargés affectivement.
Le programme IPT
module 1- degré 2
• Exercice 5 : Cartes à « mots »
Le programme IPT
module 1- degré 2
Consigne :
Dans cet exercice vous allez recevoir une carte où sont inscrits deux
mots : l’un des deux est souligné. Il s’agira de trouver un mot clé qui se
rapporte uniquement au mot souligné. Le but de l’exercice est de vous
entrainer à trouver ce qui distingue deux objets ou deux mots, ce qui
les rend différents.
On commence par les mots concrets puis les mots abstraits ou chargés
affectivement.
Le programme IPT
module 1- degré 2
• Exercice 6 : Concepts à significations différentes selon le
contexte
– Proposer un mot
– Inviter chaque participant à faire une phrase avec ce mot
– Faire expliciter la définition du mot pour chaque phrase
– Faire synthétiser l’ensemble des définitions trouvées
– Noter les points communs et les différences entre les définitions
Le programme IPT
module 1- degré 3
• Le jeu des 30 questions
– Choisir un objet de la pièce
– Poser des questions fermés
– Le but est de trouver quel est l’objet en 30 questions maximum
Prise en charge du patient
Correction des biais cognitifs
Les biais rencontrés dans la Schizophrénie
- Croyances concernant les hallucinations
- Croyances concernant l’environnement
- Croyance concernant les autres
- Croyance concernant soi-même
Conséquences des biais cognitifs
- Renforcement des hallucinations
- Délire
- Idées dépressives
- Anxiété pathologique
Prise en charge du patient
Correction des biais cognitifs
=>Réhabilitation psychosociale

Activités de gestion du quotidien:




Préparation des repas
Hygiène domestique et corporelle
Utilisation des transports, téléphone, etc. …
Apprentissage à la gestion d’un budget

Résolution de problèmes interpersonnels et apprentissage à la
communication

Organisation de son emploi du temps et implication dans les loisirs et
les contacts sociaux.
Michaël’s Game
• Issu de la pratique des TCC des symptômes psychotiques
• Le jeu consiste à aider Michaël dans diverses situations auxquelles il
est confronté. Chaque carte correspond à une situation.
• L’animateur n’est pas dans la position de celui qui sait mais dans celle
de celui qui accompagne et structure le processus d’exploration afin
d’en réattribuer et transmettre la méthodologie au patient
• Les premières cartes présentent des situations neutres, sans
caractéristiques psychotiques
• Les cartes suivantes amènent des situations émotionnellement
chargées, sans caractéristiques psychotiques
• Les dernières cartes amènent des situations à caractéristiques
psychotiques.
• Pour chaque carte, les joueurs doivent :
– définir sans interprétation la situation décrite,
– identifier l’hypothèse de Michaël
– Proposer d’autres hypothèses
– Pour certaines cartes : proposer un mode de vérification des
hypothèses
Prise en charge du patient
Correction des déficits des interactions sociales
=>Des programmes validés et des jeux ciblés
IPT derniers modules
Modules de réhabilitation de Libermann
PRACS
Compétence
PRACS
Programme de Renforcement de l’Autonomie et des Capacité Sociales
PRACS
•
Programme en 4 modules
1.
Gérer son argent
2.
Gérer son temps
3.
Améliorer ses capacités de communication
4.
Améliorer sa présentation
•
Pour qui ?
Schizophrènes et troubles psychotiques
Symptomatologie positive stabilisée
Capables d’interagir en groupe
Capables de soutenir leur attention
–
–
–
–
PRACS
• Objectifs généraux
– Objectif global : participer à l’amélioration de la qualité de vie
– Plus particulièrement :
• Apporter des solutions pour la vie quotidienne
• Aider à retrouver un niveau d’autonomie satisfaisant
• Lutter contre l’isolement de la vie sociale
• Aider à développer des projets personnels
PRACS
• Déroulement
– Groupe de 5 à 8 patients
– 1 animateur et 1 co-animateur
– 7 séances par modules
– Alternance de séances de groupe (durée 2h) et de séances
individuelles (durée ½ h)
– Rythme régulier de 2 séances par semaine pendant 4 mois
– Possibilité de séance supplémentaires de soutien si l’un des
participants rencontre des difficultés plus importantes sur l’un des
thèmes abordés
– Séances de rappel 2 fois par an pendant 2 ans
Ce sont des techniques précises, développées et testées, qui doivent
être utilisées avec rigueur.
PRACS
• Evaluation par un neuropsychologue :
Avant, après, à un an, deux ans, et cinq ans
–
–
–
–
Capacité cognitives
Clinique (PANSS)
Echelle de qualité de vie
Echelle d’autonomie sociale
PRACS
Module 1 : Gérer son argent
• Objectifs:
– Apprendre à gérer son budget
– Acquérir une meilleure notion du coût de la vie
– Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses
difficultés particulières
• Moyens:
– Interactivité
– Co-étayage
– Résolution de problème simplifiée
– Jeux de rôles et mises en situations
– Outils d’aide
– Taches hors séance
– Participation de professionnels (tuteurs, curateurs, assistants
sociaux)
PRACS
Module 2 : Gérer son temps
•
Objectifs:
– Apprendre à gérer son temps au quotidien
– Apprendre à planifier des actions dans le temps
– Apprendre à répartir son temps dans ses différentes activités
– Savoir se servir d’un agenda, d’un plan, d’un annuaire
– Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses
difficultés particulières
•
Moyens:
– Interactivité
– Co-étayage
– Jeu « Quand et où ? »
– Utilisation d’outils (agenda, plan de ville, plan de transport, annuaire
téléphonique)
– Taches hors séance (mise en situation)
PRACS
Module 3 : Améliorer ses capacités de communication
• Objectifs:
– Lutter contre le repli et l’isolement social
– S’inscrire dans des activités sociales de loisir hors de l’univers
psychiatrique
– Renforcer l’estime de soi
• Moyens:
– Interactivité
– Co-étayage
– Travail autour de la communication (verbale et non-verbale)
– Jeux de rôles (savoir se présenter, travail avec la caméra)
– Taches hors séance (réaliser une sortie dans la semaine d’abord en
groupe, ensuite avec un proche)
– Construire un projet personnalisé d’activité à l’extérieur avec
chaque patient
PRACS
Module 4 : Améliorer sa présentation
• Objectifs:
– Diminuer la stigmatisation engendrée par la maladie
– Faciliter l’intégration à un groupe
– Augmenter l’estime de soi
– Objectifs personnels propres à chaque patient en fonction de ses
difficultés particulières
• Moyens:
– Interactivité
– Co-étayage
– Jeux de rôles (thèmes, ex: entretien d’embauche)
– Participation de professionnels (diététicienne, podologue,
dentiste)
– Orientation vers d’autres activités (ex. groupe équilibre)
Compétence
Compétence
• Jeu de « société »
• 3 catégories de cases et donc de
cartes
– Violettes = problèmes
– Jaunes = situations
– Rouges = questions
• Se joue en individuel ou en
équipes
• 1 animateur et un co-animateur
• Si une personne vous dit : « Hier
je suis allé skier avec mon frère. »
Quels sujets de conversation
identifiez-vous dans cette phrase
?
• Le chien de votre voisin salit
pour la 5ème fois votre
paillasson. Parlez-en à votre
voisin afin que cela cesse.
• Vous prenez un médicament
depuis quelques temps et vous
avez oublié pourquoi votre
docteur vous l’a prescrit. Que
faites-vous ?
• Au cas où…
Aides à la réinsertion,
Structures d’hébergement,
Aides financières, aide à la
vie, aide au travail,
Mesures de protection
etc.…
Psychoéducation des familles,
Soutien des familles,
Modification du regard de la société
Traitement biologique,
Remédiation cognitive,
Psychoéducation,
TCC,
Réhabilitation psychosociale
Actions sur l’environnement
social
Actions sur l’environnement social

Le logement
 Différents types d’hébergement
 Aide financière APL

Le travail
 Ateliers protégés
 CAT
 Travail en milieu ordinaire (postes aménagés, mi-temps
thérapeutique)
 Statut de travailleur handicapé
Actions sur l’environnement social


Aide financière
 AAH
 Invalidité
 Mesures de protection
Aide à l’autonomie
 SAVS
 Auxiliaires de vies
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION