Transcript Item n° 207 : Infections aiguës des parties molles

Item n° 207 : Infections aiguës des parties molles (abcès,
panaris et phlegmon des parties molles, dermo-hypodermite
et fasciite nécrosantes)
I.Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès,
panaris et phlegmon des gaines, dermo-hypodermite et fasciite
nécrosantes).
II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
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1.2. Abcès et phlegmons des parties molles
1.2.1.Définitions
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Abcès : suppuration définie par une collection de pus dans une
cavité néo-formée.
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Phlegmon : «inflammation du tissu conjonctif superficiel ou profond
péri-viscéral», terme utilisé pour désigner la diffusion d’une infection suppurée au sein des gaines tendineuses (ex. : phlegmon des
gaines des tendons de la main) ou encore une infection collectée
péri-ganglionnaire (adénophlegmon).
1.2.2. Signes cliniques
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Tuméfaction inflammatoire profonde caractérisée par des douleurs
lancinantes, une zone cutanée érythémateuse, indurée, chaude,
hyperalgique au sein de laquelle apparaît en quelques jours une
zone de fluctuation, témoin de la collection purulente.
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Le phlegmon des gaines des tendons fléchisseurs entraîne un
défaut d’extension des doigts.
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La température reste élevée jusqu’au drainage chirurgical.
NOUVEAU PROGRAMME (arrêté 2013) :
UE11 - N° 344. Infection aiguë des parties molles
(abcès, panaris, phlegmon des gaines)
ƒ Diagnostiquer et traiter une infection aiguë des parties
molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
ƒ Identifier les situations d’urgence et celles nécessitant
une hospitalisation, initier la prise en charge.
Points importants
ƒ L’abcès cutané est le plus souvent lié à S. aureus. Le
traitement est essentiellement chirurgical.
ƒ Le panaris est une infection des doigts due à S. aureus. Le
traitement médical associe des bains antiseptiques et un
antibiotique antistaphylococcique. Au stade de collection,
le traitement est chirurgical.
ƒ Le phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale qui
met en jeu le pronostic fonctionnel.
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1.3. Bursite infectieuse
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Infection d’une bourse séreuse extra-articulaire (rotulienne, olécranienne). Survient le plus souvent après une colonisation par une
plaie cutanée d’une bursite traumatique non infectieuse.
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1.4. Dermo-hypodermites et fasciites nécrosantes
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Ces infections des parties molles sont classées selon la profondeur
de l’atteinte et la notion de nécrose. Les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN) provoquent une nécrose du derme
et de l’hypoderme. Dans la fasciite nécrosante (FN), l’atteinte
s’étend jusqu’à l’aponévrose superficielle sous-jacente. L’agent
le plus fréquent est le streptocoque ß-hémolytique du groupe A
(S. pyogenes). L’atteinte est souvent plurimicrobienne pouvant impliquer des streptocoques, anaérobies, entérobactéries, S. aureus et
entérocoques, selon la porte d’entrée, le terrain et la localisation.
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La DHBN-FN survient le plus souvent chez des patients fragiles, âgés
de plus de 50 ans, diabétiques, immunodéprimés, alcooliques ou toxicomanes, ou traités de façon intempestive par anti-inflammatoires
non stéroïdiens pour une dermo-hypodermite non nécrosante.
1.4.1. Présentation clinique
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Le diagnostic est clinique. Les signes généraux de sepsis grave sont
souvent au premier plan. Les signes locaux sont difficiles à différencier de ceux d’une simple dermo-hypodermite. Les signes locaux
de gravité sont les suivants: douleur intense, anesthésie locale, lividités cutanées devenant cyaniques puis nécrotiques, extension de
l’œdème et de l’érythème, à limites déchiquetées en carte de géographie (dont il faut marquer les contours au feutre pour surveiller
l’évolution), crépitations à la palpation.
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La létalité est de 30 % environ. Le patient doit être orienté en milieu
spécialisé où il relève d’une prise en charge par une équipe médicochirurgicale.
1.4.2. Examens complémentaires
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Syndrome inflammatoire biologique.
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Signes indirects de sepsis grave : insuffisance rénale fonctionnelle,
acidose métabolique…
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Hémocultures positives dans plus de 10 % des cas.
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Dosage systématique des créatinine-phospho-kinase (CPK) dont
l’élévation traduit une nécrose musculaire associée et représente
un signe de gravité.
DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION AIGUË
DES PARTIES MOLLES (ABCES, PANARIS
ET PHLEGMON DES GAINES, DERMOHYPODERMITE ET FASCIITE NECROSANTES)
1. Diagnostic clinique
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1.1. Panaris
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Infection d’un doigt, le plus souvent due à Staphylococcus aureus.
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Panaris superficiel de la pulpe d’un doigt ou à type de péri-onyxis
(tourniole).
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Cas particuliers :
-- Pseudo-panaris herpétique à HSV-1 ou 2, source d’erreur diagnostique : se manifeste par une ou plusieurs vésiculo-pustules
à contenu purulent situées sur un doigt. Le diagnostic est évoqué
sur le caractère récidivant des lésions, survenant souvent au
même endroit et l’origine parfois professionnelle de la contamination (dentiste, médecin, infirmière, …).
-- Faux panaris d’Osler (douloureux, localisation préférentielle sur
la pulpe des doigts) dans le cadre d’une endocardite infectieuse
subaiguë dite «Oslerienne».
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Panaris collecté : douleurs pulsatiles violentes, insomniantes au
niveau d’un doigt avec tuméfaction pulpaire tendue rapidement surmontée d’une phlyctène purulente, fréquemment associée à une
traînée de lymphangite, une adénite régionale et une hyperthermie.
Les panaris collectés profonds sont graves en raison du risque d’atteinte de la gaine des fléchisseurs (= phlegmon des gaines) et d’ostéoarthrites inter-phalangiennes ou métacarpo-phalangiennes.
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-- Antibiothérapie antistaphylococcique : cloxacilline (ou amoxi/clav)
ou synergistine, pendant une dizaine de jours
-- E xérèse chirurgicale au stade de collection.
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Forme particulière : pseudo-panaris herpétique, le traitement repose
sur l’aciclovir ou le valaciclovir : l’incision est inutile et dangereuse.
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Les radiographies sans préparation de la région atteinte peuvent
montrer des zones aériques sous-cutanées, en faveur d’une infection à germes anaérobies.
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Une échographie des parties molles peut être indiquée.
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L’IRM ou le TDM permet de mieux évaluer la gravité et de guider
le geste mais cet examen ne doit pas retarder le geste chirurgical.
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Prélèvements bactériologiques: phlyctènes, bulles, collections (les
prélèvements per-opératoires sont les plus fiables)
2. Phlegmon des gaines (atteinte articulaire)
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Urgence médico-chirurgicale mettant en jeu le pronostic fonctionnel de la main.
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Traitement médical : antibiothérapie IV initiale, puis secondairement
per os, adaptée au germe retrouvé (souvent S. aureus), pendant au
moins 2 semaines, 3 à 4 si atteinte articulaire.
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Traitement chirurgical urgent si :
-- collection, tuméfaction articulaire
-- défaut d’extension d’un doigt, douleur sur le trajet des gaines
témoignant d’un phlegmon des gaines.
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Immobilisation et surveillance.
Formes particulières : les abcès froids torpides, évoluant sans signe
inflammatoire, doivent faire évoquer en priorité une origine tuberculeuse, une mycobactériose atypique ou une origine mycosique.
1.5. Autres infections des parties molles : dermo-hypodermites
aiguës bactériennes non nécrosantes (Cf. Item 87).
2. Données microbiologiques
2.1. Abcès, panaris, phlegmon des gaines, bursites
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Staphylococcus aureus est la bactérie le plus souvent responsable
des infections suppuratives des parties molles.
Il existe des souches particulières de staphylocoque responsables
d’épidémies (souvent familiales), d’infections cutanées plus transmissibles et plus souvent récidivantes : les souches productrices de
la leucocidine de Panton Valentine (toxine PVL) ; ces souches sont
rarement résistantes à la méticilline (SARM) en France (< 10 %)
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Mycobactérioses atypiques
-- Mycobacterium marinum : surinfection d’une plaie par eau d’aquarium contaminée, avec nodules d’évolution subaiguë siégeant
préférentiellement sur le dos des doigts et des mains
-- M. fortuitum et M. chelonae : abcès sous-cutanés après geste
iatrogène, liposuccion, chirurgie plastique, mésothérapie, acupuncture, piercing…
3. Dermo-hypodermite et fasciite nécrosantes
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Le traitement de la DHBN-FN est une urgence médico-chirurgicale.
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Traitement symptomatique du sepsis grave ou du choc.
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Antibiothérapie : elle est initialement probabiliste et doit tenir
compte de la localisation et des germes les plus fréquemment responsables (les ß-lactamines doivent être utilisées à forte posologies dans ces situations, il faut toujours couvrir S. pyogenes)
-- Dans les localisations aux membres ou cervico-faciales : association d’une ß-lactamine + inhibiteur de bêtalactamase (amoxicilline-acide clavulanique ou pipéracilline-tazobactam) et de clindamycine
-- Dans les localisations de l’abdomen et du périnée : association
d’une ß-lactamine à spectre large + inhibiteur de bêtalactamase
(pipéracilline-tazobactam) et d’un imidazolé (métronidazole)
-- Un aminoglycoside peut être prescrit en cas de choc septique
associé.
-- L’antibiothérapie sera réadaptée aux résultats des cultures des
prélèvements per opératoires. L’isolement des anaérobies étant
difficile, le traitement comportera systématiquement un antibiotique ciblant ces germes.
-- Chez le toxicomane, la fréquente implication de S. aureus justifie
une association dirigée contre cette bactérie, mais gardant une
efficacité contre le streptocoque : amoxicilline-acide clavulanique, pénicilline M (moins actif sur S. pyogenes), ou céphalosporine de 1re génération. Les glycopeptides, parfois indiqués si
facteur de risque de SARM, ne sont que lentement bactéricides.
On maintient donc la prescription d’une bétalactamine associée
en cas de pathologie sévère rapidement évolutive .
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Traitement chirurgical : la précocité de l’intervention est un facteur
déterminant du pronostic. Elle consiste à :
-- effectuer des incisions de drainage longitudinales («débridement»
pour les anglophones) à un stade précoce en cas de syndrome de loge
-- exciser l’ensemble des tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains.
Une exérèse complémentaire dans un second temps est souvent
nécessaire. La chirurgie de reconstruction sera envisagée à distance.
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L’oxygénothérapie hyperbare, proposée par quelques équipes,
reste une exception pour des raisons de faisabilité, et compte tenu
du faible niveau de preuve de son efficacité.
2.2. Dermo-hypodermite et fasciite nécrosantes
Streptococcus pyogenes (voire autres streptocoques) est le principal
agent de DHBN et FN des membres. Mais d’autres microorganismes
doivent être envisagés selon la porte d’entrée et les modalités de
contamination potentielle, et la fréquence des formes synergistiques
doit être connue.
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Si contamination tellurique ou post-opératoire : anaérobies, bacilles
à Gram négatif.
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Si infection iatrogène, toxicomanie ou porte d’entrée à type de
furoncle : Staphylococcus aureus.
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Si contamination hydrique : Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.
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Si morsure animale : infection plurimicrobienne (streptocoques,
anaérobies, pasteurelles, …).
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Si zoonoses d’inoculation
-- Pasteurellose (Pasteurella multocida, morsure animale, chat,
chien, piqûre végétale, délai d’incubation très court de quelques
heures, douleur immédiate +++, lymphangite)
-- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusiopathiae), au décours de plaies
par fragment d’os (porc-mouton) ou arêtes de poisson (rarement
responsable de formes nécrosantes).
IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE
ET PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE DES
INFECTIONS AIGUËS DES PARTIES MOLLES
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Dans tous les cas : prophylaxie antitétanique (Cf. Item 103)
1. Panaris
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Le traitement médical a pour but de prévenir l’extension de la suppuration en profondeur.
-- Bains antiseptiques pluriquotidiens
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Notes
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