Transcript Commentaires infections

Dossier 10
INFECTIONS
Panaris des doigts
Panaris de la pulpe
Panaris en bouton de chemise
Panaris sous unguéal du pouce
Traitement des panaris des
doigts
Incision d’un panaris de la pulpe
Panaris sous unguéal
Gaines des tendons
fléchisseurs
Incisions des phlegmons des gaines
Phlegmon des gaines
Phlegmons des espaces
celluleux de la main
Phlegmons des espaces
celluleux de la main
Espaces commissuraux
loge Thénar
Espaces pré ou rétro tendineux
Incision large des phlegmons
Panaris pouce
+ arthrite IP
Phlegmon
après morsure
1ere commissure
Panaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médius
Trois questions pour pouvoir traiter
correctement ces infections :
1) Pourquoi fait-on cette infection
(terrain) ?
2) Comment se fait cette infection
(nature germe et choix Abio)?
3) Localisation et extension
(indications thérapeutiques) ?
C) Extension ? 3 stades évolution
infectieuse : Stade inflammatoire
(réversible)
Stade collecté (irréversible)
Stade diffusion (irréversible)
Conditionne les indications thérapeutiques surtout
pour panaris (non chirurgical seulement au stade
réversible)
Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges
(pas de place pour traitement médical)
C) Extension ? 3 stades évolution
infectieuse : Stade inflammatoire
signes inflammatoires locaux (rougeur,
chaleur, œdème) sans fièvre
douleur spontanée, mais pas de douleur la
nuit
> stade réversible (spontanément ou par le
traitement), mais en quelques heures on
peut passer / stade suivant
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
stade de collection :
inflammation + marquée,
collection de pus palpable
(fluctuation)
douleur intense, pulsatile,
insomniante ++
signes régionaux : gg en
amont (épitrochléen +
axillaire), lymphangite
+ signes généraux : fièvre à
38°c, GB
> stade irréversible de manière
spontanée. Chirurgie
indispensable pour évacuer la
C) Extension ? 3 stades évolution
infectieuse :
stade des complications
(diffusion):
L’infection se propage aux
tissus de voisinage
à la peau : fistulisation
à l’os (ostéite) = RX
aux articulations (arthrite) =
douleur articulaire spontanée
et à la mobilisation + RX
aux tendons et gaine
phlegmon, nécrose tendon /
infection = déficit moteur
Ces complications doivent être
recherchées devant tout panaris,
en particulier :
1) phlegmon (douleur au cul de
sac proximal)
2) arthrite et ostéite (RX)
3) tendon (gène fonctionnelle)
Les phlegmons des espaces
celluleux :
6 localisations possibles
sus aponévrotique palmaire = (1)
durillon infecté
sous aponévrotique : (2)thénarien,
(3) hypothénarien, (4) palmaire
moyen
(5) dorsal (diffusion rapide+,
erreurs injections IV)
(6) commissural
> Clinique et évolution idem
panaris en 3 stades, mais
rapidité diffusion ++
1
2
3
4
5
2
Evolution en 5 jours d ’un phlegmon
thénarien
Le traitement d’un phlegmon
des espaces celluleux
1) Urgence
2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même
si en «apparence non collecté »
3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++
4) caisson hyperbare
Les phlegmons des gaines
synoviales :
anatomie gaines des
fléchisseurs
- 2 gaines digitocarpiennes (I et V)
--> douleur au pli
flexion poignet
- 3 gaines digitales
(II, III, IV)
--> douleur base du
doigt / tête méta
Diagnostic Phlegmon gaine débutant
:
douleur spontanée augmentée à la
pression du cul de sac supérieur
rechercher la porte d’entrée (piqûre
ou panaris, arthrite) et signes
régionaux ou généraux
NB : douleur au cul de sac proximal +
porte d’entrée (même piqûre minime )
= phlegmon débutant
Phlegmon gaine collecté :
douleur vive pulsatile
insomniante,
œdème,
doigt en crochet,
tentative de réduction du
crochet ou pression au cul de
sac proximal -> douleur
traçante le long de la gaine.
Evolution phlegmon des gaines :
au début sérosité dans la gaine
(hyperpression + douleur)
puis pus dans la gaine (crochet
irréductible).
puis nécrose infectieuse du
tendon et de la gaine.
> quel que soit le stade, le
traitement du phlegmon est
chirurgical +++
Principes thérapeutiques des
Phlegmons et panaris :
1) Vérifier VAT et mise à jour
2) Rééducation dès possible (dans bains solution
antiseptique)
3) Prélèvements bactériologiques multiples
Traitement des Panaris (1) :
stade inflammatoire :
- surveillance pour porter à temps l’indication
opératoire dès que collecté
stade collecté = traitement chirurgical
hospitalisation + bilan pré-op
intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale
ou plexique mais pas d’ALRIV)
garrot sans bande d’Esmarch
Traitement des Panaris (2) :
stade collecté = traitement
chirurgical
prélèvement bactério (pus et fragments
de tissus infectés)
geste opératoire = Excision = ablation
du pus et des tissus infectés. Laisser
ouvert pansement gras.
contrôle du pansement le lendemain et
sortie autorisée si pas de collection
résiduelle
Traitement des Panaris (3):
Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4
indications :
1) AB déjà débuté avant chirurgie
2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph.,
ou probabiliste si suspicion germe spécifique)
3) immunodéprimé
4) germes particuliers (pasteurellose, …)
Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements
opératoires
Traitement des Phlegmons espaces
celluleux (1):
Opérer formes collectées mais
diagnostic de collection peu évident
Indications chirurgicales larges avec
même principes = excision, ne pas
fermer + bactério
Indications plus larges des Abio
surtout si fièvre ou signes régionaux
Caisson hyperbare
Traitement des Phlegmons des
gaines synoviales (1):
opérer quel que soit le stade. Seule
la chirurgie peut préciser le stade
Principe chirurgical = excision
porte d’entrée (panaris ou piqûre),
drainer + laver la gaine
prélèvement bactério
Traitement des Phlegmons des
gaines synoviales (2) :
au stade purulent avec
synovite inflammatoire -->
synovectomie
indications ABio + larges que
/ panaris (atteinte régionale
ou générale)
Cas clinique 1
H 45, Mécano
Plaie digitale par pointe
métallique
Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Q3 : Surveillance
Réponse cas 1
Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps
étranger, immunodépression
Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains
antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures
sinon arrêt)
Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie,
évolution insomniante douleur, température
Cas clinique 2
H 68, retraité
Douleur depuis 48 h. sur
1er rayon après piqûre en
jardinant
temp = 38°, CRP = 90
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 2
Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac),
immunodépression
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
anaérobies), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
Cas clinique 3
F 46, couturière
Douleur sur médius, déjà opérée
d’un panaris 15j plus tôt sur
même doigt
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 3
Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac),
immunodépression, collection résiduelle panaris, RX
(arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines
adjacentes,température, CRP
Cas clinique 4
H 46, ouvrier peintre
Douleur sur index,
A eu une projection / index
avec pistolet peinture haute
pression 24 h. plus tôt
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 4
Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac),
caractère insomniant douleur, gg et lymphangite,
immunodépression, collection résiduelle panaris, RX
(corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon et ablation corps étranger,
drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
Cas clinique 5
H 75, SDF
Douleur sur index,
Porteur de multiples plaies
digitales
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 5
Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac),
immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture
tendon (extenseur)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage panaris, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes,
température, CRP
A) Pourquoi fait-on cette infection ?
- Panaris ou phlegmons font suite à
une inoculation septique
(pénétration de germes dans les
tissus)
habituellement défenses efficaces
Traitement des Phlegmons et panaris
cas des morsures et souillures :
si morsure animale : prévention pasteurelloses par
cyclines
si souillure tellurique ou suspicion anaérobies :
prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl
±caisson
Formes topographiques des
panaris
Panaris péri-unguéal = tourniole
- Att. articulaire+tendon extenseur
Panaris de la pulpe :
Panaris de la face dorsale :
- Att. tendon extenseur + diffusion
rapide S/Cutané --> cellulite dos main
Phlegmon survient soit /
inoculation directe (plaie ou
piqûre) soit / diffusion à partir
d’une infection de voisinage
(panaris, arthrite)
Formes topographiques des
panaris
Panaris de la face palmaire des phalanges :
- Att. tendon et gaine fléchisseur --> signe
d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal
(phlegmon
Panaris en bouton de chemise = 2 collections +
communication trans-dermique
-> piège =
méconnaître la collection profonde
Traitement des Phlegmons des
gaines synoviales :
ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal
(2/3/4) et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour
permettre un lavage (cathéter en silicone et solution
sérum + antiseptique)
fermeture lâche de l’abord proximal de la gaine et
laisser ouvert l’excision porte d’entrée
Fin