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院内糖尿病研究会
糖尿病内分泌内科でのインスリン
治療の現状と問題点
2007年１0月25日 18:00-
亀田メディカルセンター
K棟12階 会議室
糖尿病内分泌内科
早川 尚雅，久野 裕輝，重藤 誠
１日外来患者数：
約2,500人
糖尿病患者数：
約11,000人
糖尿病内分泌内科患者数 (2006年度度)
糖尿病内分泌内科患者数：
糖尿病患者数：
インスリン処方率：
スタチン処方率：
ARB/ACEI処方率：
循環器内科
4,475人
3,066人
32％
39％
37 / 11％
(2006年度)
造影検査：947 件，緊急カテーテル検査：104 件，
年間PCI件数:219 件(ｽﾃﾝﾄ177件[DES 105件])
心臓血管外科
(2006年度)
心臓・大血管の手術：170例
外来診療の評価
亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者
(n)
n (M/F)
年齢
BMI
T-chol
TG
HDL-chol
A１C
収縮期血圧
拡張期血圧
歳
kg/m2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mmHg
mmHg
3417 (1738/1679)
62.0 ± 13.7
23.9 ± 4.2
200.5 ± 39.2
135.4 ± 93.4
59.1 ± 17.1
7.1 ± 1.4
132.8 ± 17.4
84.8 ± 11.4
mean ± SD
(3417)
(897)
(1286)
(1272)
(1234)
(1338)
(852)
(852)
2006年6月
亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者
(n)
n (M/F)
年齢
BMI
T-chol
TG
HDL-chol
A１C
収縮期血圧
拡張期血圧
歳
kg/m 2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mmHg
mmHg
3149 (1725/1424)
63.2 ± 12.9
24.2 ± 4.5
196.7 ± 36.7
133.3 ± 93.8
58.2 ± 16.7
6.8 ± 1.2
129.9 ± 17.8
75.6 ± 11.2
mean ± SD
(3149)
(1465)
(2229)
(2224)
(2164)
(2450)
(1477)
(1473)
2006年10月
亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者
(n)
n (M/F)
年齢
BMI
T-chol
TG
HDL-chol
A１C
収縮期血圧
拡張期血圧
歳
kg/m 2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mmHg
mmHg
3066 (1802/1264)
63.9 ± 12.8
24.4 ± 4.4
198.8 ± 36.8
129.9 ± 86.6
57.4 ± 16.5
6.9 ± 1.2
132.4 ± 17.6
76.2 ± 11.5
mean ± SD
(3066)
(1882)
(2605)
(2596)
(2551)
(2667)
(1859)
(1859)
2007年３月
亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者
(n)
n (M/F)
年齢
BMI
T-chol
TG
HDL-chol
A１C
収縮期血圧
拡張期血圧
歳
kg/m2
mg/dl
mg/dl
mg/dl
%
mmHg
mmHg
3016 (1755/1261)
64.2 ± 13.0
24.3 ± 4.4
193.6 ± 36.7
132.8 ± 96.2
55.6 ± 16.0
6.8 ± 1.3
130.3 ± 17.5
75.2 ± 11.5
mean ± SD
(3016)
(1806)
(2891)
(2887)
(2866)
(2894)
(1838)
(1838)
2007年9月
2 型糖尿病症例の治療動向
－治療法別血糖コントロール状況－
インスリン
7.4±1.2%
経口血糖降下薬
6.8±1.0%
２００３年
食事療法
HbA1c (%)
6未満
6以上７未満
7以上８未満
8以上
6.2±1.0%
全て
6.9±1.1%
0%
50%
Diabetes & Endocrine Division, Department Medicine, Kawasaki Medical School
100%
2 型糖尿病症例の治療動向
－治療法別血糖コントロール状況－
過去４ヶ月間受診患者(2007年6-9月)
平均A1C (%)
n
インスリン
経口血糖降下薬
食事
7.26 ± 1.42
6.80 ± 0.86
6.03 ± 0.75
978
1238
498
全体
6.82 ± 1.16
2714
Diabetes and Endocrine Department, Kameda Medical Center
日常診療におけるHbA1Cの変化
年齢
罹患
期間
BMI
年
年
kg/m 2
年
10
48
2
73
0
2
1
14
15
24
29
59.8
62.8
65.7
59.1
65.6
64.0
63.3
62.3
62.6
61.4
64.5
11.3
11.8
12.1
10.4
12.9
9.8
12.1
13.0
9.4
9.1
12.5
25.5
23.5
23.0
26.5
22.9
23.6
24.0
24.2
24.9
25.1
25.4
1.81
2.37
2.40
2.39
2.15
1.80
1.92
2.49
2.39
2.08
2.02
387
0
61.9
62.2
14.1
5.7
22.8 2.46
23.6 2.22
INSULIN
使用
併用を含む
Pioglitazone
Voglibose
Gliclazide
Metformin
Glibenclamide
Nateglinide
Glimepiride
Acarbose
Bezafibrate
Fenofibrate
Candesartan
n
73
173
92
278
99
163
224
74
66
103
85
387
Insulin only
459
Diet only
*: p<0.05 vs before
n
単独使用
HbA 1C
%
7.13 -0.04
6.84 0.03
6.39 0.04
6.92 0.09
6.80 0.10
6.47 0.11
7.04 0.13
6.80 0.16
6.47 0.13
6.65 0.64
6.85 0.05
7.17
5.90
%/year
%/year
＊
＊
＊
0.05
0.03
0.04
0.13
0.27
0.05
0.18
0.05
0.13
0.20
0.18
0.01
0.13
（治療薬物の種類を変更しなかった場合の集計。２型糖尿病患者のみ。）
亀田クリニックの外来でも将来このような解析を予定している。
(川崎医科大学 糖尿病内分泌内科 2000年～2004年)
(n)
(8)
(26)
(53)
(34)
(29)
(86)
(71)
(6)
(13)
(27)
(21)
2007/6/1-9/30 558名
2007/6/1-9/30 507名
2007/6/1-9/30 426名
2007/6/1-9/30 214名
インスリンの処方状態
キット製剤を導入したため
キット製剤を導入したため
３０ＭＩＸはともかく，
３０Ｒが増えすぎ？
糖尿病内分泌内科で処方されたインスリン
超速効型
ノボラピッド注ＣＳＩＩ用など
ノボラピッドＦＰ
ヒューマログ注
レギュラー
5
612
65
682
ノボリンＲ
イノレットＲ
ヒューマカートＲ
78
56
3
137
ＮＰＨ
ノボリンＮ
イノレットＮ
ヒューマカートＮ
494
37
47
578
混合型
ノボラピッド３０ＭＩＸ
ノボリン３０R
イノレット３０Ｒ
ヒューマログミックス５０
132
53
17
5
207
持効型
ランタスオプチクリック
71
71
２００６／０４－２００７－０９ 処方された患者数
亀田クリニック
R，混合型，持効型使用者のA1C
平均A1C　(%)
±
±
±
±
n
30MIX
30RFP
30Rイノレット
ランタス
7.31
6.72
6.78
7.59
1.31
0.96
0.88
1.39
(128)
(51)
(16)
(69)
全体
7.26 ± 1.42
(978)
R，混合型，持効型使用者のA1C
（年齢別解析）
～40歳
平均A1C　(%)
30MIX
8.35 ± 1.49
40～60歳
平均A1C　(%)
n
60～80歳
平均A1C　(%)
n
80～歳
平均A1C　(%)
n
n
7.60 ± 1.54
(29)
7.07 ± 1.17
(82)
7.91 ± 1.32
(15)
30RFP
6.53 ± 0.92
(8)
6.80 ± 1.04
(31)
6.63 ± 0.79
(12)
30Rイノレット
6.90
(1)
6.89 ± 0.69
(7)
6.68 ± 1.10
(8)
(2)
ランタス
8.65 ± 2.17
(16)
7.32 ± 0.85
(34)
7.07 ± 0.80
(17)
8.00 ± 1.56
(2)
全体
7.71 ± 2.02
(79)
7.48 ± 1.48
(299)
7.06 ± 1.27
(509)
7.24 ± 1.22
(91)
劇症１型糖尿病 CASE １
２６歳 女性
2005年8月中旬発症。低血糖発作で何度も救急外来受診が続い
た為にCSIIを行った。
ノボラピッド注１００Ｕ／ml瓶
基礎
０時～ ５時：１時間０．４単位
５時～ ７時：１時間０．９単位 （暁現象対策）
７時～２４時：１時間０．４単位
ボーラス
毎食後前：９単位
2006/3-2007/5 A1C 6.5～7.5%
2007/9/1
A1C 8.1%
劇症１型糖尿病 CASE ２
患者イニシャル
名 (T) 姓 (K)
生年月日(Y/M/D)
1942/7/26
発症時年齢
(
64　)Y ( 3 )M
性
■男　□女
症状発現日(Y/M/D)＊
2006/11/3
糖尿病診断日
2006/11/3
インスリン治療開始日
2006/11/3
罹病期間
( 不明 )W (
)D
身長
174　cm
家族歴
■有　□無
「有」の場合のタイプ
１型 (
)
（　）内に父、祖母など記入
２型 (兄弟)
既往歴
顔面神経麻痺
症状：口渇、多飲、多尿
■有　□無
体重減少(kg/day)
5kg/期間不明
意識障害
□有　■無
発熱
□有(
C)■無
頭痛#
□有(
)■無
咽頭痛#
□有(
)■無
咳#
□有(
)■無
鼻汁#
□有(
)■無
嘔気・嘔吐#
■有( 2006/11/2より)□無
上腹部痛#
□有(
)■無
下腹部痛#
□有(
)■無
下痢#
□有(
)■無
関節痛#
□有(
)■無
発症前の妊娠合併
□有　■無
「有」の場合の週数
□妊娠□分娩後(
)W
糖尿病性合併症
□有(
)　■無
他の自己免疫疾患
□有(
)■無
HLA-A/B/C
DR
DQ
(Y/M/D)
検査項目
体重
血糖　(□空腹時, □随時）
HbA1c
GA/FA
尿ケトン体
血清ケトン体 Total
AA/3HB
pH
CPR尿 (mg/day)
血 (負荷前 ng/ml)
血 (□G, □食事負荷後)
膵外分泌酵素：Amylase
(正常値も記入)Elastase-1
Lipase
GAD/IA-2
ICA/IAA
膵外分泌抗体
McAb/TgAb
治療法：「イ」種類
「イ」単位数
「イ」注射回数/日
腹部超音波膵異常所見
ウイルス抗体
（測定したものすべて）
( 2006/6/8 )
(発症前、あれば)
( 2006/11/3 )
(インスリン治療開始時)
kg
105
5.10%
71.4kg
5.90%
/
[-]

+
++
+++
-

/
+
/
++
+++ [++++}
/
7.099
測定感度以下　(<=0.1)
/
/
□陽性　□陰性
/
□有(
2007/10/18 A1C 6.0%
/
/
□陽性　□陰性
/
Rapid/N
(8-6-8)/(10-15)
)□無
□有(
)■無
劇症１型糖尿病 CASE ３
患者イニシャル
生年月日(Y/M/D)
発症時年齢
性
症状発現日(Y/M/D)＊
糖尿病診断日
インスリン治療開始日
罹病期間
身長
家族歴
「有」の場合のタイプ
（　）内に父、祖母など記入
既往歴
症状：口渇、多飲、多尿
体重減少(kg/day)
意識障害
発熱
頭痛#
咽頭痛#
咳#
鼻汁#
嘔気・嘔吐#
上腹部痛#
下腹部痛#
下痢#
関節痛#
発症前の妊娠合併
「有」の場合の週数
糖尿病性合併症
他の自己免疫疾患
HLA-A/B/C
DR
DQ
名 (M) 姓 (Y)
1969/7/31
(
38　)Y ( 1 )M
■男　□女
2007/9/10
2007/9/10
2007/9/10
( 不明 )W (
)D
177　cm
□有　■無
１型 (
)
2型（　）
網膜剥離
■有　□無
不明
□有　■無
□有(
C)■無
■有(
2007/9/3より)□無
□有(
)■無
□有(
)■無
□有(
)■無
■有(
2007/9/7より)□無
□有(
)■無
□有(
)■無
□有(
)■無
□有(
)■無
□有　■無
□妊娠□分娩後(
)W
□有(
)　■無
□有(
)■無
(Y/M/D)
検査項目
体重
血糖　(□空腹時, □随時）
HbA1c
GA/FA
尿ケトン体
血清ケトン体 Total
AA/3HB
pH
CPR尿 (mg/day)
血 (負荷前 ng/ml)
血 (□G, □食事負荷後)
膵外分泌酵素：Amylase
(正常値も記入)Elastase-1
Lipase
GAD/IA-2
ICA/IAA
膵外分泌抗体
McAb/TgAb
治療法：「イ」種類
「イ」単位数
「イ」注射回数/日
腹部超音波膵異常所見
ウイルス抗体
（測定したものすべて）
なし
(発症前、あれば)
kg
-

+
/
++ +++
/
( 2007/9/10 )
(インスリン治療開始時)
90kg
1291
5.70%
/
- ± + ++ +++ [++++}
17700mEq/L
2860 / 14800
6.982
<=0.4μg/日
<=0.1ng/ml
/
/
□陽性　□陰性
/
□有(
2007/10/19 A1C 6.4%
)□無
237(50-220U/L)
1040(0-400ng/dl)
86.4(10-50U/L)
陰性/陰性
/
□陽性　□陰性
/
ノボラピッド/ノボリンN
(12-6-12) / (10-0-10)
3回＋２回
□有(
)■無
インスリン使用の実態と問題点
• 通院糖尿病患者のほぼ１／３がインスリン
を使用している。
• 平均A1Cは7.26%で経口血糖降下薬使用
者や食事療法のみに比較し高い。
• 60～80歳が過半数を占めている。
• 40～60歳のA1Cは必ずしもよくない。
• 混合型でも３０MIX使用者のA1Cが３０R使
用者よりも悪い傾向がある。
• イノレットは高齢者でよく用いられている。
• 劇症１型患者でもCSIIや５回打ちで血糖は
かなりよい症例がある。
この１年で導入した臨床的検査や治療
•CSII
(continuous subcutaneous insulin infusion)
•周術期のシリンジポンプからのインスリン持続投与
(血糖80-120mg/dlの管理可能化)
•PCx (POCT器)による病棟での血糖測定
•血中ケトン体の即時簡易測定
•脂質の緊急検査
•FMD (flow mediated dilatation)測定
•Data ware house の為のデータ正規化
糖尿病患者所見などの テンプレートの導入
インスリン治療のコスト
量
超速効型／混合型インスリン
ノボラピッド(30Mix)
ノボラピッド(30Mix)フレックスペン
ヒューマログ(ミックス25・50)
ヒューマログ(ミックス25・50)キット
速効型／中間型インスリン
ノボリンR(N)フレックスペン
ヒューマログN
ヒューマログNキット
持効型インスリン
ランタス
薬価(円)
300単位
300単位
300単位
300単位
1679
2360
1662
1983
300単位
300単位
300単位
2303
1655
1988
300単位
1841
CSII
2006年４月改正
在宅自己注射指導管理料：9500円, 注入器（注射器）加算：3000円
CSII：1万円
SMBG：一日一回、二回、三回、四回以上に対して4000円、5800円、8600円、1万1400円
2004年４月改正
１日分の薬価
2006年４月改訂
量
SU薬
グリメピリド（アマリール）
グリクラジド（グリミクロン）
グリベンクラミド（ダオニール）
速効型インスリン分泌促進薬
ナテグリニド（ファスティック）
ミチグリニド（グルファスト）
ビグアナイド薬
メトホルミン（メルビン，グリコラン）
チアゾリジン薬
ピオグリタゾン（アクトス）
α-グルコシダーゼ阻害薬
アカルボース（グルコバイ）
ボグリボース（ベイスンOD）
薬価(円)
1 mg
40 mg
1.25 mg
23.5
30.3
9.0
90 mg×3
10 mg×3
172.8
170.4
250 mg×3
29.4
15 mg
102.9
100 mg×3
0.3 mg×3
163.5
207.9
高血圧に対する薬物
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ニューロタン
ブロプレス
ミカルディス
ディオバン
オルメテック
レニベース
エースコール
カプトリル
コニール
ノルバスク
カルデナリン
インデラル
フルイトラン
＊：generic有
50mg
8mg
40mg
80mg
20mg
5mg
2mg
25mg
4mg
５mg
2mg
10mgｘ3
2mg
186.8
180.3
171.5
151.5
172.4
87.4
94.2
7.3
72.9
80.5
73.0
17.2ｘ3
9.7
＊
＊
＊
＊
＊
2006年４月
高脂血症に対する薬物
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
メバロチン
リポバス
ローコール
リピトール
リバロ
クレストール
コレバイン
ロレルコ
ベザトールSR
リピディル
ユベラN
ペリシット
エパデール
ゼチーア
5mg
5mg
10mg
5mg
1mg
2.5mg
500mg
250mg
200mg
67mg
200mg
125mg
900mg x3
10mg
68.9
＊
149.6
＊
52.8
76.5
81.8
87.3
38.9
26.0
47.9
40.0
12.3
10.1
161.1 x3
250.9
＊：generic有
2006年４月
今後の外来診療
• 外来入力ツールの開発
• メタボ外来(複数科)とメタボ受
入外来(糖尿病内分泌内科)
外来入力ツールの使用
• Levemir
データ入力の問題点
• テンプレートに入力されないデータがかなり存在
合計
A1C
6.8
n
2894
収縮期血圧
130
n
1838
松田
岡部
桝澤
秋山
早川
重藤
その他
6.9
6.3
6.8
6.7
7.5
7.2
6.7
729
284
690
584
44
366
197
130
141
131
132
129
128
128
662
18
578
183
35
326
36
入力率(%)
63.5
90.8
6.3
83.8
31.3
79.5
89.1
18.3
Levemir
Levemirの構造
Insulin Detemir
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
Tyr
Phe
Phe
Gly
Arg
Glu
Thr
Gly
Pro
Cys
Lys
Thr
Lys
A1
Val
A21
B29
Asn
Cys
Leu
Tyr
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Gln
Glu
Glu
Gln
Tyr
Cys
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Val
Leu
Leu
His
Ser
Gly
Cys
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
インスリンのアミノ酸配列のB鎖30位は欠損し，B鎖29位リジンに
直鎖脂肪酸のミリスチン酸が結合したもの
3D structure of hexameric insulin
Human insulin
Insulin detemir
Albumin binding of Insulin Detemir
• 14-C chains bind at
fatty acid binding sites
of serum albumin
• 98.8% binding in
human plasma
Levemirの作用
１型糖尿病患者(白人)における作用の変動
• 54名
• ４回の別の日の皮下注射 0.4 U/kg
• NN304(Levemir)
• NPH insulin
• Insulin glargine
• 24 時間インスリンクランプ (100 mg/dL)
Individual GIR profiles: NPH insulin
Slide No. 40 •
•
Individual GIR profiles: Insulin Glargine
Slide No. 41 •
•
Individual GIR profiles: NN304
Slide No. 42 •
•
Levemirの特徴のまとめ
１
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10
安定した血中濃度が維持可能であり，低血糖の減少が期待で
きる。
１日１回の皮下注射でインスリン基礎分泌を補え，投与時間
の制約が少ない。
１日２回の投与でほぼ作用のピークは消失する。
体重増加が起りにくい。
小児や若年者でも成人と同様な血中濃度変化が予測でき血糖
管理が容易である。
注射前にバイアルを混ぜて溶液を均一化する必要がない。
注射部位での刺激が少ない。（中性の溶液であり局所で結晶
化しない）
打つ場所の影響を受けにくい可能性がある。
他のインスリン製剤との混合が可能である。
IGF-I受容体結合はヒトインスリンほど強くなく安全性の面で
有利。
松田昌文：PRACTICE 21:284-288,2004
Co-medical Staff
• 糖尿病専門医 （日本糖尿病学会）
• 糖尿病療養指導士
（日本糖尿病療養指導士認定機構）
• 糖尿病看護認定看護師
（日本看護協会 看護研修学校）
• 健康運動指導士・健康運動実践指導者
（健康・体力づくり財団）
• NSTコーディネーター （日本病態栄養学会）