Transcript 4．糖尿病対策推進啓発用スライドについて（30～48）

「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成
糖尿病合併症
糖尿病網膜症
糖尿病腎症
糖尿病神経障害
動脈硬化性疾患
冠動脈疾患
脳血管障害
下肢閉塞性動脈硬化症
感染症
糖尿病足病変
歯周病
認知症
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糖尿病網膜症
1）初診時に眼科受診指導
2）眼科医との連携
眼科受診間隔の目安（原則として眼科医の指示に従う）
正常～単純網膜症初期
１回 / 年
単純網膜症中期以上
１回 / ３～６ヶ月
増殖前網膜症以上
１回 / １～２ヶ月
3）眼科医の治療が必要な状態
増殖前網膜症、増殖網膜症、黄斑症、白内障、緑内障
急激な血糖値や血圧値の変動に注意！
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糖尿病腎症
1）早期腎症の診断
尿中アルブミン排泄量（随時尿）
正常アルブミン尿
微量アルブミン尿
顕性蛋白尿
＜30mg/gクレアチニン
30~299mg/gクレアチニン（早期腎症）
≧300mg/gクレアチニン（顕性腎症）
2）顕性腎症以上は、尿蛋白量、血清クレアチニン値等で評価
3）血糖管理だけでなく血圧管理も重要
管理目標：130/80mmHg未満、顕性腎症以上では125/75mmHg未満
ACEIやARBの有用性
4）食事療法
蛋白制限（1日0.8g/kg標準体重以下）の有用性の報告あり
食塩制限（1日7g以下, 高血圧合併例は6g以下）
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糖尿病神経障害
• 多発性神経障害、自律神経障害、単一神経障害に大別される。
①多発神経障害
両下肢のしびれ、じんじん・ピリピリするような疼痛
感覚低下、異常感覚をもたらす。
左右アキレス腱反射、振動覚が低下。
②自律神経障害
起立性低血圧、胃無力症、便通異常、無力性膀胱、
無自覚性低血糖、無痛性心筋梗塞、勃起障害
③単一神経障害
外眼筋麻痺、顔面神経麻痺
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糖尿病神経障害の簡易診断基準
必須項目
：以下の2項目を満たす
1. 糖尿病が存在する
2. 糖尿病神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる
条件項目
：次の3つのうち2項目以上を満たす場合を「神経障害あり」とする
1. 糖尿病神経障害に基づくと思われる自覚症状
（両側性の足趾および足底の「しびれ」、「疼痛」、「異常感覚」のうちの いずれかの症状）
2. 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失
3. 両側内踝振動覚低下(C128Hz音叉にて10秒以下)
糖尿病性神経障害を考える会 2002年1月改訂より改変
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糖尿病神経障害の治療
多発神経障害
アルドース還元酵素阻害薬、ビタミンB12、疼痛に対しては、
非ステロイド系消炎鎮痛薬、抗不整脈薬（メキシレチン）、
抗うつ薬など
自律神経障害
症状に応じて、血管収縮薬（塩酸ミドトリン、メチル硫酸
アメジニウム）、消化管運動機能改善薬 （ドンペリドン、
クエン酸モサプリド ）などを投与する。勃起障害(ED)の治療
の際には虚血性心疾患の有無を必ず確認する。
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糖尿病足病変
• 神経障害、血管障害、外傷、感染症などが複雑に関与して
下肢に潰瘍や壊疽が生ずる。
• 原因や悪化には神経障害による感覚鈍麻が関与している
ことが多い。
• 日常生活における、熱傷、外傷、胼胝、靴ずれなどの予防
および早期発見・早期治療が重要である。
• 足をよく観察し、常に清潔にして、異常があればすぐに受診
するように指導する。
• 爪の変形や白癬菌感染、潰瘍は皮膚科をはじめとする
専門医での治療が望ましい。
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糖尿病は動脈硬化性疾患発症のリスクを高める
（ / 10,000人・年）
140
心血管疾患死亡数
危険因子：高血圧、高コレステロール血症、喫煙
非糖尿病群
100
糖尿病群
60
20
0
0
1
2
危険因子数
3
＜MRFIT（Multiple Risk Factor Intervention Trial） Diabetes Care 16:434-444,1993 より引用＞
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日本人2型糖尿病患者でも、動脈硬化性疾患、
特に冠動脈疾患の発症頻度は増加している
JDCS
（9年次）
冠動脈疾患
脳卒中
8.8
7.9
（男性10.7. 女性6.8） （男性8.5. 女性7.0）
UKPDS
（対照群/強化治療群）
17.4/14.7
5.6/5.0
（1000人/年あたりのイベント発症数）
＜JDCS（Japan Diabetes Complication Study）医学のあゆみ 220:1275-1281,2007
UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）Lancet 352:837-853, 1998 より引用＞
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血糖コントロールと合併症発症との関連
細小血管合併症の発症は血糖コントロール状態に強く依存するが、
動脈硬化症は軽度の高血糖状態でも発症リスクが高まる
（ / 1,000人・年）
合併症発症数
60
冠動脈疾患(心筋梗塞)
細小血管合併症
40
20
0
5.0
6.0
7.0
8.0
HbA1C
9.0
10.0
11.0 （%）
＜UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）35. BMJ 321:405-412, 2000 より引用＞
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メタボリックシンドローム
内
臓
脂
肪
の
蓄
積
イ
ン
ス
リ
ン
抵
抗
性
高血圧
空腹時高血糖
脂質代謝異常
動
脈
硬
化
症
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・糖尿病患者の急性心筋梗塞は、はっきりした
症状がないことが多い（無症候性：非定型的）。
・発症時には冠動脈に多枝病変を有するなど
すでに病変の進行した例が多く、心不全、不整脈
を起こしやすい。
・定期的な心電図評価と共に、原因不明の血糖の
悪化や従来と異なる不整脈の出現などの場合は、
急性心筋虚血を疑い、心電図、心エコー、血液検査
等での評価が必要である。
＜冠動脈多枝狭窄病変＞
・糖尿病は脳梗塞の独立した危険因子で、非糖尿病者
の２～４倍高頻度である。
・脳血管障害では、小さな梗塞が多発する傾向があり、
一過性脳虚血発作や軽い麻痺をくり返し、徐々に
認知能力の低下に至る例もある。
・頸動脈エコー、頭部Ｘ線ＣＴ、頭部ＭＲＩ等で評価する。
・動脈硬化症の予防・進展防止には、血糖のみならず
血圧、脂質のコントロールが重要である。
＜多発性脳梗塞、白質病変＞
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糖尿病を合併する高血圧の治療計画
130～139/80～89mmHg
140/90mmHg以上
生活習慣病の修正，血糖管理
生活習慣病の修正，血糖管理
と同時に薬物療法
3～6ヵ月で効果不十分
降圧目標130/80mmHg未満
薬物療法
第一選択薬：ACE阻害薬，ARB，長時間作用型カルシウム拮抗薬
効果不十分
薬物用量を増加
他の薬物に変更
他の薬物を併用
効果不十分
3薬物併用
利尿薬がまだ使われていない場合は利尿薬を追加する
（日本高血圧学会・日本糖尿病学会合同ガイドライン検討委員会；高血圧治療ガイドライン2004 より引用）
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リスク別脂質管理目標値
カテゴリー
治療方針の原則
一次予防
まず生活習慣の改善
を行った後、
薬物療法の適応を
考慮する
二次予防
生活習慣の改善とともに
薬物療法を考慮する
脂質管理目標値
LDL-C以外の
主要危険因子＊
LDL-C
Ⅰ
（低リスク群）
0
<160
Ⅱ
（中リスク群）
1~2
<140
3以上
<120
Ⅲ
（高リスク群）
冠動脈疾患の既往
HDL-C
TG
≧40
<150
<100
*LDL-C以外の主要危険因子： 加齢（男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、
喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-C血症（<40mg/dL）
糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする。
（日本動脈硬化学会；｢動脈硬化性疾患予防ガイドライン ２００7年版｣より引用）
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専門医への紹介



1型糖尿病など、2型糖尿病以外が疑われる
ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽや高血糖高浸透圧状態など急性合併症
インスリン治療の導入（不慣れな場合）
かかりつけ医
専門医
紹介状への記載項目
 紹介目的
 これまでの治療の経過・内容
 糖尿病合併症の検査結果
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かかりつけ医への逆紹介


2型糖尿病で治療方針が確立し病勢が安定
1型糖尿病の場合も安定すれば
かかりつけ医
専門医
逆紹介状への記載項目
 治療の経過・内容
 教育の内容
 糖尿病合併症の検査結果
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専門医との連携が必要な場合
－ どのような場合に専門医に紹介すべきか
• 1型糖尿病（IDDM）
• 糖尿病性ケトアシドーシスおよび高血糖、高浸透圧状態
• 妊婦および授乳中の女性
• 膵臓全摘出例
• 重症の感染症、大きな外傷、中等度以上の手術
• 重症の肝臓、腎障害の合併例
• 食事療法、運動療法および経口剤を用いても良好なコントロールが
得られない例や、その他インスリン療法が必要な症例（インスリン治
療に不慣れな場合）
• 治療方針がつかない場合。
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専門医との連携のタイミング
症状から見て入院が必要と判断される場合
• 脱水が著明で、体重の減少が著しい
• 意識障害を認める。
• 高血糖(300mg/dL以上)で脱水、尿ケトン体陽性の場合
• 肺炎、心筋梗塞など他の疾患を併発して重篤な症状を呈して
いる時。
• 著しく血糖値が低く、昏睡状態にあり、ブドウ糖の投与でも
容易に意識が戻らない場合(通常血糖値は50mg/dl以下)。
• 通院がとても困難と判断される状態。
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