Transcript MRSA - 新しい創傷治療

新しい創傷治療
－「消毒とガーゼ」の撲滅を目指して－
石岡第一病院
傷の治療センター
夏井 睦
翌日の状態
消毒しないと傷が化膿する。
傷は乾かして治す
ガーゼは治療材料である
これらはエビデンスのない
19世紀の医学知識！
皮膚欠損創の治り方
表皮
真皮
表皮細胞の移動，分裂
毛孔
浅い皮膚欠損創
肉芽
深い皮膚欠損創
上皮化は細胞培養と同じ
培地⇒傷表面
培養液⇒滲出液
5日後
培養には
培養液が必要
培養液がないと
細胞は死滅する
傷が治るためには，
培養液が必要
創面は乾かしてはいけない。
創面はジュクジュクしていな
いと治らない。
縫合創の治癒過程（一次治癒の場合）
縫 合
出血部位から流出した血小板が活性化さ
れ凝集し，止血
数時間
白血球（好中球）が組織内に浸潤
マクロファージが組織内に浸潤
24～48
時間
表皮細胞が創面を覆う
線維芽細胞がコラーゲンなどを産生
３日目
以降
毛細血管が増殖
創傷治癒がスムーズに進むためには
血
小
板
好
中
球
マ
ク
ロ
フ
ァ
ー
ジ
・・・
血小板が好中球，マクロファージを
呼び寄せている？
細胞成長因子（サイトカインの一種）
線維芽細胞
血小板
PDGF
マクロファージ
内皮細胞
好中球
TGF-β
単 球
平滑筋細胞
表皮細胞
bFGF
血管新生
EGF
傷はなぜジュクジュクするのか？
傷ができる
細胞成長因子を
創面に分泌して傷を治そうとする
傷口がジュクジュクしているのは
傷を治そうと体が頑張っているから
湿潤療法の意味
創面を閉鎖
湿潤環境
創面
細胞成長因子
閉鎖すれば細胞培養が進み，
創はすぐに治る
ガーゼとは何か？
1870年頃，細菌は乾燥状態では増
殖しないことがわかる。
それなら，傷表面を乾かせば細菌が
増えず，感染しなくなるのでは？
・
・
・
・
と考えた19世紀の医者がいた
ガーゼは「創面を乾燥させる」
創面を乾燥させ，
創上皮化を
ストップさせる
乾くと創面に固着し，
処置時に疼痛を与え，
出血させる
ガーゼ，ソフラチュールは
創面の破壊材料！
ガーゼは傷に食い込む！
自分のガーゼを
剥がすと痛い
他人のガーゼは
剥がしても痛くない
患者（他人）の痛みは痛くない！
ガーゼを張る医者は
19世紀のサディスト医者！
創傷被覆材の種類
－外傷治療に有用なもの－
ハイドロコロイド ドレッシング
（デュオアクティブ®，カラヤヘッシブ® など ）
創面からの浸出液
でやわらかい親水
性コロイドゲルを形
成。
防水性に優れてい
る。
皮膚色が透けるの
で目立たない。
アルギン酸塩 ドレッシング
（カルトスタット® ，ソーブサン® ，アルゴダーム®など）
コンブから抽出され
たアルギン酸塩を不
織布にしたもの。
浸出液を吸収してゲ
ル化。
表面はフィルムドレッ
シングで密封する。
強力な止血作用
ポリウレタンフォーム ドレッシング
（ハイドロサイト® ）
創面に固着せず，浸
出液を吸収するが，創
は乾かさない。
融解しない。
吸水力が強い。
厚みと弾力があり，創
部へのクッション効果
がある。
新鮮皮膚外傷の治療法
創面は消毒しない。
創面に入れてよいのは眼に入れ
ても安全なもののみである。
単純な切創，挫創，擦過創では創
周囲の皮膚の汚れを拭いて落と
すのみでよい。
縫合の手袋は未滅菌でよい。
異物（砂など）がある裂創･擦過創
局所麻酔下にブラッシングと洗浄
（水道水でよい）する。
麻酔注射ができない，創面積が広
い場合は，キシロカインゼリーを
塗布してフィルム材で密封し，5分
以上おくと無痛に近くなる。
実際の治療例
受傷時の状態
受傷翌日の状態
受傷5日後
9日目
5日目
受傷2日後の状態
14日後の状態
受傷時
アルギン酸塩
で被覆
受傷５日目
フィルム材で覆っていない
フィルム材で覆っている
電動カンナによる指尖部損傷
受傷時の状態
翌日の状態
11日目
28日目
42日目
犬咬傷による手背の広範囲皮膚欠損
受傷時
３日後
患部を安静にせずよく使うよう指導
田植えをしたい
11日後
17日後
24日後
42日後でほぼ治癒。
関節拘縮なし。
熱傷の局所治療
3日目。洗っても痛くない。
7日目
22日目
36日目
47日目
まだ角化していない上皮
34日目
角化が完了した上皮
40日目
熱傷局所治療
発赤のみの場合(1度熱傷)では、ワセ
リン塗布ラップで覆う。
水疱膜は直ちに除去して，ワセリン塗
布ラップで覆い，包帯を巻くか，ラップ
の上にガーゼを当てて包帯を巻く。
暑い時期は一日数回，寒い時期は一
日一回，ドレッシング交換し，創周囲
の皮膚をよく洗う。
熱傷，褥瘡に使っていけない軟膏
ゲーベンクリーム（基剤がクリーム）
ユーパスタ（基材が高浸透圧，消毒薬）
カデックス軟膏（基材が高浸透圧，消毒薬）
イソジンゲル（消毒薬）
オルセノン軟膏（基剤がクリーム）
アクトシン軟膏（基材が高浸透圧多糖体）
ブロメライン軟膏（同 上）
オロナインH軟膏（クリーム＋消毒薬）
ゲーベンクリームは傷を深くする
正常な皮膚
角層破壊後
人体実験：ゲーベン連日塗布
7日後
5日後
3日後
9日後
アクトシンも傷を破壊する
正常な皮膚
角層破壊後
人体実験：アクトシン連日塗布
実験開始
2日後
翌日
爪甲剥離
初診時
直ちにアルギン酸
で被覆
ポリウレタンで被覆
7日目
14日目
爪が剥げたり熱傷が痛い・・のは
消毒による痛み
傷が乾燥する痛み
固着したガーゼを剥がされる痛み
医原性･治療性疼痛！
小児の顔面裂創はテーピングで
血腫予防のために
必ず圧迫する
圧迫止血する
4日後の状態
外科医でなくて
も治療できる。
治療が痛くない。
親の評判が良
い。
処置の時に押え
つける必要がな
い。
接触性皮膚炎の治療例
皮膚が傷ついている
痒い
掻いてしまう
掻くと
皮膚が傷つく
傷を治せば痒みは止まる？
ワセリンを塗布
した食品包装用
フィルムで覆う
痒みがなくなった!
初診時
3ヶ月目
尿素クリームは
ヒビ・アカギレ，乾燥肌を悪化させる
正常皮膚
角化層損傷皮膚
尿素クリームは肌荒れを悪化させる
尿素クリーム：
20時間後
ワセリン：
20時間後
尿素クリーム：10日連続塗布
尿素クリーム
ワセリン
尿素含有クリームとは何か
クリーム＝界面活性剤＝細胞障害性あり
⇒クリームは正常皮膚にしか使えない
⇒皮膚に必要な皮脂を融解・除去する
20％尿素は実験では細胞膜破壊薬
尿素は角質のペプチド結合を破壊するこ
とで角質（＝皮膚）を破壊
手荒れ，主婦手湿疹の治療
① 小さじ半分の白色ワセリンを手に取
り，指，手掌，手背に時間をかけて
揉み込む。
② 乾いたペーパータオルなどでべたつ
きをふき取る（車のワックスがけの要
領）。
③ 一日に数回，手のワックスがけ
創傷被覆材の短所
連続2週間しか使えない。
皮膚欠損創・褥瘡のいずれかの
病名がないと保険請求できない。
10×10cmで1,000～1,500円と高
価。
5枚以上使用すると査定されるこ
とが多い。
創傷被覆材に望まれる機能
創面に固着しないこと
創面を乾かさないこと
ある程度，吸水力があること
褥創などは
〔穴あきポリ袋+紙オムツ〕で治療
紙オムツ（平オムツ）
を三等分したもの
台所三角コーナー用
穴あきポリ袋
紙オムツをポリ袋に
入れ，口を閉じる。
穴あきポリ袋
この面を創に直接当てる
オムツの
背面疎水性シート
オムツの吸水層
創に固着しない
背面シートがあり創面が乾燥しない
周囲の皮膚が過湿潤になりにくい
黄色期褥創でも使える
術後縫合創離開の治療
初診時（術後14
日目）。前日に
全抜糸している。
筋膜縫合糸を
抜糸した。
入浴後，「穴あ
きポリ袋＋紙お
むつ」で被覆。
術後15日目。退
院となり週2回の
外来通院へ。
術後36日目
術後42日目
術後70日目
術後84日目
中心部を除い
て上皮化した。
術後118日目
®
プラスモイスト （瑞光メディカル）
プラスモイスト
手術用／熱傷用被覆・保護材
材料費は保険請求できない
特 徴：
 創面に固着しない
 創面を乾燥させない
 吸収能力がある。
 薄くて柔軟（厚さ1ミリ）
項部術後離開創
70代後半の女性。頚髄症の術後。
2週間目
3週間目
4週間目
初診時
5週間目
50代女性。2日前に衣服に引火して顔面熱傷。
糖尿病性慢性腎不全で人工透析中（週3回）。
プラスモイストで被覆
受傷後46日目
受傷後15日目
受傷後165日目
受傷後60日目
受傷後86日目
受傷後165日目。開瞼・閉瞼は自然に行え，
つっぱり感などはない。
プラスモイストが有効な症例
擦過創，皮膚欠損創，熱傷
褥創
挫滅を伴う縫合創
膿痂疹（とびひ）
帯状疱疹の水疱
PEG入口部，気管切開部
創外固定器ピン刺入部
プラスモイストのラインナップ
プラスモイストP
調剤薬局･院内薬局向け。未滅菌包装
 20×25センチ，3枚入りで\3,200
 12.5×12.5センチ，3枚入りで\1,000

プラスモイストV
病院向け。未滅菌包装
 20×25センチ，10枚入りで\10,000

プラスモイストW

病院向け。滅菌包装
問い合わせ先
瑞光メディカル（株）
大阪府摂津市鳥飼上4-3-50
電話：072-653-8877
ＦＡＸ：072-653-8876
メール：
[email protected]
この褥瘡は化膿している？
化膿している
Infection
化膿していない
Colonization
創面常在菌？
皮膚
細菌のコロニー
傷ができる
皮膚常在菌
皮膚常在菌と黄ブ菌
栄養源
至適pH
その他
皮膚常在菌 黄色ブドウ
球菌
皮 脂
皮脂は栄養
でない
5.0～5.5
6.8前後
嫌気性菌
好気性菌
皮脂腺
皮 脂
Propionibacterium属
パルミチン酸，ステアリン酸などを産生
(pH=5.0～5.5)
他の皮膚常在菌
・栄養源として利用
・増殖促進因子
黄色ブドウ球菌
・利用できない
・増殖阻止因子
創面＝滲出液で中性，好気性環境
皮膚常在菌は
増殖できない
黄色ブドウ球菌
の単独コロニーを
形成
黄色ブドウ球菌
に最適の条件
抗生剤投与で
MRSAのコロニー
に変化
創面（肉芽）にMRSA
単独コロニーができる
場所も栄養もMRSA
が独占している
病原菌などが
傷に入り込めない
MRSAは
危険なの？
MRSAは分裂が遅い
2個に分裂するのに要する時間
黄色ブドウ球菌 ： 40分
MRSA
：120分
多剤耐性MRSA ：210分
時間
黄色ブ菌
多剤耐性MRSA
0
1
1
4時間後
64
2
8時間後
4,096
4
12時間後
262,144
8
16時間後
16,777,216
16
耐性能力獲得に
エネルギーを消費
MRSAは
増殖する余力が
残ってない
細菌の視点で傷を見ると・・・
細菌はわずかな水
分と養分があれば，
ガラス表面でも繁
殖できる
創面は水分と栄
養が豊富にあり，
温度も体温程度
と温かい
無菌の創面は存在しない
創面は無菌にできない
創が
感染している
（=Infection）
≠
創面に細菌は
いても炎症なし
（=Colonization）
★ Infection →患者に有害な状態
★ Colonization →患者に無害な状態
Infectionは治療対象
Colonizationは治療対象でない
⇒培養しない，放置する
Infection
Colonization
創面のMRSAを消すには
傷を治せばいい
傷が治る
正常皮膚が覆う
pHが5.5になる
MRSAは生存
できない。
皮膚常在菌の
み生息できる。
MRSAのみ消そうとすると！
MRSA
Candida
その他の菌
抗
生
剤
投
与
，
創
消
毒
緑膿菌
セラチア
創面や肉芽のMRSA
MRSAがいるから傷が治らない
傷が治らないからMRSAがいる。
傷を治せないからMRSAが消せな
い。
傷に細菌がいれば化膿するのか？
裂肛患者（創表面は大腸菌・緑膿菌だら
け！）に敗血症は発生しているか？
口腔内熱傷で化膿した患者はいるか？
細菌が創面にいるのに
感染していない！
創感染はなぜ起きる？
細菌単独で創感染は起こせるか
→10万個／組織１ｇの細菌数が必要
→現実にはほとんどない
創内に感染源があると・・・
→200個／１ｇの細菌で感染する
→現実の感染はほとんどこれ
起 炎 菌
＋
感 染 源＊ ＝
創 感 染
*血腫，溜まったリンパ液，壊死組織，縫合糸，異物
良い子
＋
悪い連中
と付き合う
＝
グレた
創感染を防ぐには・・・？
創面から感染源
を除去すれば感
染しない。
細菌はいても構
わない。
デブリードマン
＆
ドレナージ
消毒しても感染源は除去されない
→消毒に感染予防効果はない
消毒薬とは何か？
消毒薬は
蛋白質を破壊
して殺菌する
細菌の蛋白質と
人体の蛋白質を
区別しているわけ
でない
人体細胞と細菌
どちらが強い？
人体細胞と細菌の構造の違い
細胞質
核
細胞膜
細胞壁
莢膜
人体細胞
細 菌
消毒で人体細胞は死に
細菌は生き残る
傷を消毒すればするほど，
傷は化膿する。
絆創膏で皮膚破壊⇒消毒
正常皮膚：60倍
絆創膏を30回張って剥がす
5日間イソジン消毒
コントロール：正常皮膚
消毒薬は無害でも安全でもない
クロルヘキシジン（ヒビテン® ，ヘキ
ザック®）でアナフィラキシーショックか
ら呼吸停止が起きている。
家庭消毒用クロルヘキシジン（マキロ
ン® ）の誤飲で死亡事故が起きている。
死亡率が高い。
ポビドンヨード(イソジン®)は接触性皮
膚炎を起こす率が高い。
術後創感染を防ぐには
真皮直下からの出血を電気メスでし
つこく止血しない。
血腫，死腔を作らないよう，適切なド
レナージと圧迫。
皮膚縫合前に創内を消毒しない。
イソジンゲルを塗布しない。
術後の消毒をしない。
縫合前に創内を消毒しない！
筋膜縫合後に創内
（脂肪組織）を消毒
脂肪組織が
損傷される
創が離開する
消毒などにより
傷が深くなる
創面に細菌が
定着する
深部感染・骨髄炎が発生
人間と常在菌は共生体
人間は皮膚常在菌に最適の環境とエネル
ギー源（皮脂）を提供する。
皮膚常在菌は病原菌の侵入を防ぐ。
皮膚常在菌は人間の皮膚に最高度に適
応し，皮膚でなければ生きられない。
皮膚常在菌が消えると皮膚から病原菌が
侵入する。
皮膚と細菌
皮膚とは
 多種類の常在菌が生活する生態系
 生態系が保たれていれば病原菌は
侵入できない
皮膚（手）にいるのはバイキンで
はない。
手の消毒は院内感染を助長する
手を頻回に消毒
液で洗う
皮膚のpHが中性
に近づく
職員の手が
MRSAだらけに！
皮膚が荒れて皮
膚炎を起こし，滲
出液が出てくる
黄色ブドウ球菌
（MRSA）しか生
息できない
弱酸性ビオレは安全でない
弱酸性でも
界面活性剤は
皮脂を洗い流す
皮膚常在菌が
生存できなくなる
皮膚が乾燥する
細菌感染が起こる
乾燥肌，アトピー性皮膚炎？
外来菌
皮膚常在菌
（病原を持つものもある）
（日和見感染以外病原性なし）
毛孔
外来菌
水で洗浄（物理的除菌）
表皮ブドウ球菌
常在菌は元に
戻り，外来菌の
み除去できる
外来菌
消毒（化学的除菌）
表皮ブドウ球菌
消毒薬で皮膚
が障害される
皮膚が正常でな
いため，皮膚常
在菌叢が生息で
きない
外来菌（病原
菌）が進入
できるように
なる
皮膚の過度の消毒・頻回の
消毒は感染を増やす
過ぎたるは猶及ばざるが如し
消毒，是か非か
器具や機械は消毒薬やオートク
レーブ，熱湯で滅菌する。
人体（皮膚や創面）は洗浄して細菌
を洗い流す。
人体に熱湯や消毒薬は使わない。
その消毒は不要だ！
腹膜透析（CAPD）チューブ刺入部の消毒
脳室ドレーン，胸腔ドレーン，腹腔ドレーン
刺入部の消毒
CVカテーテル刺入部の消毒
創外固定器のピン刺入部の消毒
欧米では，糖尿病のインスリン注射は
衣服の上から刺すのが常識！
常在菌：
・pH5.5
・皮脂が栄養
pH7.4
皮脂はない
カテーテル・
ドレーンなど
皮膚常在菌は
増殖できない
易感染性の場合は？
皮膚の構造は
易感染性患者も
健常人も同じ
皮膚常在菌に
守られているのも
健常人と同じ
易感染性だからこそ常在菌叢を乱して
はいけない。
皮膚や創部の消毒は自殺行為では？
山『
本ゴ
航ッ
暉ド
（
著
，
週
刊
少
年
マ
ガ
ジ
ン
連
載
中
）
ハ
ン
ド
輝
第
24
巻
』
ヒポクラテスの誓い
I will prescribe regimen for the good of
my patients according to my ability and
my judgment and never do harm to
anyone.
私は能力と判断の限り患者に利益すると
思う養生法をとり，悪くて有害と知る方
法を決してとらない。
この講演で使用したスライドは
皆様に進呈します。
無断使用・無断改変，
コピー配布大歓迎！
スライドファイルは
http://www.wound-treatment.jp/
ronbun-pdf/slide
からダウンロードできます。