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専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について
●すべてのページに症例番号と初診時とメインテナンスまたは SPT
時等資料採取日の年月日と申請者の名前を記入してください
● テンプレートの ページ ２、３、４、８の提出は必須です。
● 口腔内写真を全顎５枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、
ページ ５ （11枚法用）、あるいは ページ ６、７ （17枚法用）の
いずれかを使用してください。
● Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ ８ の代わりに
ページ ９、１０ を使用してください。
● ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。
● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。
専門医試験 提出症例視覚資料
◆ 症例番号
： 初診時
◆ 初診時：
年
◆ メインテナンス時：
月
年
才、
性
日
月
日
◆ 歯周外科手術：
症例番号：
申請者氏名：
① 部位：
(術式：
）
② 部位：
(術式：
）
③ 部位：
(術式：
）
症例番号： 口腔内写真
初診時：
年
月
日
口腔内写真
右側側方
口腔内写真
正面
口腔内写真
左側側方
サイズ：高さ ６ ｃｍ
メインテナンス時：
年
月
口腔内写真
右側側方
症例番号：
日
口腔内写真
正面
申請者氏名：
口腔内写真
左側側方
症例番号： 口腔内写真・咬合面
初診時：
年
月
日
口腔内写真
上顎咬合面
口腔内写真
下顎咬合面
サイズ：高さ ６ ｃｍ
メインテナンス時：
年
月
日
症例番号：
口腔内写真
上顎咬合面
申請者氏名：
口腔内写真
下顎咬合面
症例番号：
口腔内写真・上下舌側
初診時：
年
月
日
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
サイズ：高さ 4 ｃｍ
メインテナンス時：
年
月
日
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
症例番号：
申請者氏名：
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
症例番号：
口腔内写真・上顎
初診時：
年
月
日
口腔内写真
上顎右 側臼歯
部
頬側
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎前歯部
唇側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
サイズ：高さ 4 ｃｍ
メインテナンス時：
年
月
日
症例番号：
申請者氏名：
口腔内写真
上顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎前歯部
唇側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
症例番号：
口腔内写真・下顎
初診時：
年
月
日
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
下顎前歯部
唇側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
頬側
サイズ：高さ 4 ｃｍ
メインテナンス時：
年
月
日
症例番号：
申請者氏名：
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
下顎前歯部
唇側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
頬側
症例番号：
Ⅹ線写真
初診時：
年
月
日
エックス線写真
（10枚法 または 14枚法）
サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください）
メインテナンス時：
年
月
日
症例番号：
申請者氏名：
エックス線写真
（10枚法 または 14枚法）
症例番号：
Ⅹ線写真
初診時：
年
月
日
エックス線写真 上顎
（10枚法 または 14枚法）
サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください）
メインテナンス時：
年
月
日
エックス線写真 上顎
（10枚法 または 14枚法）
サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください）
症例番号：
申請者氏名：
症例番号：
Ⅹ線写真
初診時：
年
月
日
エックス線写真 下顎
（10枚法 または 14枚法）
サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください）
メインテナンス時：
年
月
日
エックス線写真 下顎
（10枚法 または 14枚法）
サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください）
症例番号：
申請者氏名：
症例番号：
歯周外科手術時
部位：
術前：
年
月
術式：
日
術中：
年
月
日
口腔内写真（例：歯肉弁翻転時）
（なるべく骨欠損形態が分かるもの）
口腔内写真
メインテナンス時：
年
月
日
口腔内写真
サイズ：高さ ６ ｃｍ
術前：
年
月
メインテナンス時：
年
月
日
エックス線写真
エックス線写真
症例番号：
申請者氏名：
日
その他追加したい口腔内写真や
レントゲン写真があれば、
適宜スライドを増やしそれらを
貼り付けて下さい。
尚、その場合は追加した資料の
ポイントを明記して下さい。
症例番号：
申請者氏名：