Transcript Hjerneslag * primær og sekundærprevensjon

Hjerneslag
Primær- og sekundærprevensjon
Øyvind Haugeto
Fastlege, spesialist i allmennmedisn
Hole Medisinske Senter
Bakgrunn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15000 slag årlig i Norge.
80% er infarkter, 15 % blødninger, ca 5% er hjernehinneblødninger og andre
sjeldne former.
Risikoen dobles for hvert 10-år etter fylte 55 år.
Noe hyppigere hos menn en kvinner.
3 av 5 slag forekommer hos personer >75 år.
75% er førstegangsslag og 25% er residivslag.
Om lag 30% får residiv i løpet av den første 5 års perioden, dersom ikke
forebyggende tiltak settes i verk.
Hjerteinfarkt er en like hyppig eller hyppigere årsak til død enn residivslag. Det er
derfor viktig at sekundærforebygging etter hjerneslag har til hensikt å forebygge
alle typer kardiovaskulære hendelser.
Hypertensjon, røyking, høyt kolesterol, atrieflimmer, inaktivitet, diabetes og
høygradige karotisstenoser bidrar til 85% av all risiko.
Det er også påvist arvelige faktorer – en større metaanalyse fra 2004 konkluderer
at førstegradsslektninger til pasienter med hjerneinfarkt har 30% økt risiko.
Primærprofylakse
- Reduksjon av kjente
risikofaktorer
- Ikke-medikamentelle –
medikamentelle
- Utgangspunktet er en
stor og uselektert
populasjon, eksemplifisert
gjennom fastlegelisten
Faktorer som bør kartlegges
• Røykestatus
• Fysisk aktivitet, kosthold og bruk av alkohol
• Blodtrykk
•
•
Kontorblodtrykk: minst to målinger med 1–2 min. mellomrom, ev. 3 målinger og ta
gjennomsnitt av de to siste. Gjentas ved tre uavhengige undersøkelser
Eventuelt 24-timers ambulatorisk blodtrykk, selvmålt blodtrykk (hjemmeblodtrykk).
• Tegn til organskade
•
Klinisk undersøkelse, EKG, urinprøve, blodprøver og eventuelle spesialundersøkelser
• Kolesterolverdier
• Familiehistorie:
•
Førstegradsslektning med debut av hjertekar sykdom før 55 år for menn, før 65 år for
kvinner
• Diabetes eller patologisk glukosetoleranse
• Abdominal fedme (økt livvidde), høyde og vekt (BMI)
Primary Prevention
Nærmere om enkelte risikofaktorer
Hypertensjon
Hyperkolesterolemi
Atrieflimmer
Diabetes mellitus
Røyking
Alkoholmisbruk
Overvekt
Fysisk inaktivitet
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Hypertensjon
Primary Prevention
– Sammenhengen er sterk, lineær og uavhengig av andre
risikofaktorer, men avtar i de høyeste aldersgruppene.
– I Finnmarkstudien økte risikoen for hjerneslag hos begge kjønn
med 30 % per 15 mm Hg økning i systolisk blodtrykk.
– Gjelder for både infarkter og blødninger.
– Grunnet den høye prevalensen av hypertensjon kan om lag 40 %
av risikoen for hjerneslag i befolkningen tilskrives hypertensjon.
– Behandling ihht til retningslinjer eller etter totalrisiko.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Diabetes mellitus
Primary Prevention
– Det er vanlig å kalkulere med at diabetes dobler risikoen for
hjerneinfarkt.
– Det er ikke vist at bedret blodsukkerkontroll (redusert HbA1c)
reduserer forekomst av slagsykdom1
– Blodtrykket hos pasienter med diabetes bør være <135/80mmHg2
– Statiner reduserer risiko for hjerte-karsykdom3 inklusive slag,
behandlingsmålet bør være LDL <2,5 (1,8)2
– ASA gis kun til de med kjent hjerte-karsykom, evt, ved sterkt øket
risiko.
1: Turner RC et al. JAMA (1999) 281:2005-12
2: Diabetesveileder Hdir. 2010
3: Sever PS et al. Diabetes Care (2005) 28:1151-7
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Kolesterol
Primary Prevention
– Kolesterol er en sterk risikofaktor for koronar hjertesykdom.
– Nyere studier har vist at totalkolesterol har en lineær og positiv
sammenheng med hjerneinfarkt, mens det er vist invers
assosiasjon med hjerneblødning.
– Lav HDL-kolesterol og høy totalkolesterol/HDL Ratio øker risikoen
for slag hos begge kjønn, men tydeligst for kvinner.
– Statiner kan redusere insidensen av slag, men ingen signifikant
effekt på forebygging av fatale slag.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Primary Prevention
Røyking
- En metaanalyse fra 1989 viste at røyking dobler risikoen for
hjerneinfarkt både hos kvinner og menn, og er en sterk
risikofaktor for subaraknoidalblødning (3x risiko).
- Derimot er betydningen av sigarettrøyking i forhold til
hjerneblødning mer uklar.
- Det er påvist et dose-respons-forhold, og blant storrøykere
(> 20 sigaretter/dag) er relativ risiko rundt 3,5.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Primary Prevention
Alkohol
– Økt risiko for både hjerneinfarkt (RR 1.69) og
hjerneblødning (RR 2.18) med betydelig
alkoholkonsum (>60g/dag, hvor en standardenhet er
12–15 g)1
– Effekten alkohol har på blodtrykket, kan forklare denne
risikoen.
– Moderat alkoholkonsum (<12g/dag) er forbundet med
redusert risiko for hjerneinfarkt (RR 0.80) and
hjerneblødning1
– Rødvin er “sunnest”2
1: Reynolds K et al.: JAMA (2003) 289:579-88
2: Mukamal K et al.: Ann Intern Med (2005) 142:11-19
3: Bazzano LA et al.: Ann Neurol (2007)
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Primary Prevention
Fysisk aktivitet
- I epidemiologiske observasjonsstudier er fysisk inaktivitet
assosiert med økt risiko for hjerneslag.
- Fysisk aktive har lavere risiko for slag eller dødsfall
sammenliknet med de med lav aktivitet (RR 0,73)
- Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og hjerneslag blir
svekket ved justering for alder, blodtrykk, lipider og BMI.
- Det kan bety at effekten av fysisk aktivitet i stor grad medieres
gjennom andre risikofaktorer.
- Prospektive studier har kun vist grensesignifikant beskyttende
effekt av fysisk aktivitet mot hjerneinfarkt.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Overvekt
Primary Prevention
• Flere store, prospektive kohortstudier har vist at økt BMI er en
uavhengig risikofaktor for hjerneslag.
• Abdominal overvekt eller økt bukomfang tenderer mot å være en
sterkere prediktor for hjerneslag enn BMI.
• Kombinasjonen av diabetes/insulinresistens, overvekt, dyslipidemi og
hypertensjon utgjør et metabolsk syndrom, som samlet potenserer
risiko for hjerneslag.
• Risiko for hjerneslag er også økt ved obstruktivt søvnapnésyndrom,
som igjen er assosiert med økt forekomst av overvekt, hypertensjon,
røyking, høyt alkoholkonsum og diabetes.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Atrieflimmer (AF)
Primary Prevention
– Assosiert med 3–4 ggr. økt risiko for hjerneslag, uavh. av alder og
andre risikofaktorer.
– Gjennomsnittlig slagrisiko : 5% per år.
– Risikoen øker med alder og med tilstedeværelse av andre kjente
risikofaktorer.
– ASA reduserer slagrisikoen (RR 0.78).
– Warfarin (INR 2.0-3.0) er mer effektiv enn ASA (RR 0.36; 95%CI
0.26-0.51)1
– ASA + Clopidogrel er mindre effektivt enn Warfarin og har lik
blødningsrisiko2
– Trombinhemmere (Pradaxa) er like gode som Warfarin, bruken vil
øke i bruk når bedre refusjonsbetingelser og mer dokumentasjon
foreligger?
1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867
2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912
Guidelines Ischaemic Stroke 2008
Primary Prevention
Modeller for risikovurdering ved
atrieflimmer
Primary Prevention
Forebygging ved Atrieflimmer
For å bedømme framtidig risiko for død av kardiovaskulær sykdom hos personer uten kjent
kardiovaskulær sykdom, benyttes i Norge en kalkulator eller algoritme basert på NORRISK
data. I denne inngår i tillegg til alder og kjønn, systolisk blodtrykk, totalkolesterol,
røykestatus, prematur hjerte-kar sykdom i familien og glukosetoleranse/diabetes.
Sekundærprofylakse
Reduksjon av kjente risikofaktorer
Medikamentelle og ikkemedikamentelle tiltak
Mindre og klarere selektert populasjon
med større risiko.
Fysisk aktivitet og overvekt
Kost, alkohol og røyking
Gammel viten i moderne
anbefalinger….
Salix Alba – hvitpil, barken er kjent
for sin febernedsettende og
smertestillende effekt siden
Hippokrates tid….
Hvitpilbarkekstrakt – med salicin
som aktiv ingrediens.
Antitrombotisk behandling
Antihypertensiv behandling
Lipidsenkende behandling
Diabetes
Primærforebygging ved Karotisstenose
Sekundærforebygging ved
Karotisstenose
Klaffefeil
Klaffeproteser
Hjertesvikt
Spesielt for hjerneblødning
Kilder
Behandling og rehabilitering av hjerneslag (HDir
04/2010)
Retningslinjer for individuell primærforebygging av
hjerte- og karsykdommer (HDir 04/2009)
Gradering av kunnskapsgrunnlaget
• Nivå 1a: Kunnskap som bygger på systematiske oversikter over
randomiserte kontrollerte forsøk.
• Nivå 1b: Kunnskap som bygger på minst to randomiserte
kontrollerte forsøk, alternativt en stor randomisert studie.
• Nivå 2a: Kunnskap som bygger på minst en godt utformet studie
uten randomisering, men med adekvat kontrollgruppe.
• Nivå 2b: Kunnskap som bygger på minst en annen type godt
utformet kvasieksperimentell studie med adekvat kontrollgruppe.
• Nivå 3: Kunnskap som bygger på godt utformete, ikke
eksperimentelle, beskrivende studier som sammenlignende studier,
korrelasjonsstudier og kasusstudier.
• Nivå 4: Kunnskap som bygger på klinisk erfaring og konsensus i
arbeidsgruppene da det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskap fra
relevante studier.
Gradering av anbefalinger
• Grad A Basert på meget god dokumentasjon med klare
resultater/liten risiko for bias (kunnskapsgrunnlag 1a og 1b) og bred
enighet/konsensus i arbeidsgruppen. Ved høy risiko for bias
benyttes som oftest grad B.
• Grad B Basert på dokumentasjon fra minst en god studie på nivå 2a
eller 2b med lav risiko for bias eller på nivå 1 med høy risiko for bias
og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen.
• Grad C Basert på dokumentasjon fra godt utformede ikke
eksperimentelle studier på nivå 3 eller studier på nivå 2 med høy
risiko for bias og bred enighet/konsensus i arbeidsgruppen.
• Grad D Anbefalinger basert på bred enighet/konsensus i
arbeidsgruppen uten at det foreligger relevante studier av
tilfredsstillende kvalitet.