Transcript Akuttbehandling ved hjerneslag - Akuttmedisinkurs Oppland legeforening 25.09.14

Akuttbehandling ved
hjerneslag og TIA
Konst. overlege Vera Krügel
Nevrologisk avdeling
SI Lillehammer
Hvorfor
redde
hjernen?
• Hjernen bestemmer hvem vi er; våre tanker, følelser,
intellekt og hukommelse
• Hjernen bearbeider våre inntrykk som syn og hørsel
• Hjernen styrer vår kropp hvordan og dit vi vil
Hva er slag?
• Slag er en eller annen forstyrrelse i
hjernens blodforsyning på en slik måte at
hjernevev blir ødelagt
– Infarkter 85%
– Hjerneblødning 12 %
– Hjernehinneblødning
(subarachnoidalblødning) 2-3%
Er det farlig ?
Norge: noen slag-tall:
• 40 slag hver dag
• 15000-16000 slag hvert år
• 3000-4000 av disse er residiv-slag
• 15-26 % av alle infarkt forutgås av TIA
• Kanskje >>5000 TIA hvert år
Noen flere tall om hjerneslag
• Tredje hyppigste årsaken til død
• Vanligste årsak til uførhet hos eldre
• 40 % av de som overlever blir avhengige
av hjelp i dagliglivet
• De fleste som får slag er over 70 år
• Antallet hjerneslag forventes å stige med
50% de neste 25 år pga ”eldrebølgen”
Utgang av et hjerneslag
Død
15 %
Alvorlig
sekvele
10%
Full
restitusjon
10%
Mindre
sekvele
25%
Moderat
sekvele
40%
Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007
Hjerneslag: dødelighet 1970-2010
Siden 1950 har det vært en klar nedgang i dødeligheten av
hjerneslag. Figuren viser utviklingen fra 1970 for to
aldersgrupper kvinner og menn - 45-64 år og 65 år og over.
Dødelighet av hjerneslag. Alle aldersgrupper. Justert for endringer i
befolkningens alderssammensetning i perioden.
Kilde: Dødsårsaksregisteret.
Symptomer på akutt – stort
hemisfærisk hjerneslag
• Plutselig oppstått
– Lammelse i halve kroppen
(slapp – tung)
– Endret eller redusert
hudfølelse i halve kroppen
(rart å ta på)
– Mistet eller redusert evne til
å snakke og å forstå (afasi)
– Svelgvansker
– Reduksjon av synsfelt (ser
ikke til den ene siden)
– Kognitive (mentale) utfall
Symptomer på akutt slag i bakre
skallegrop
(hjernestamme – lillehjerne)
•
•
•
•
•
•
•
•
Akutt ustø – svimmel – (svingende symptomer)
Svekket og eventuelt svingende bevissthet
Ofte smerter i bakhodet
Dobbeltsyn – ukoordinerte øyebevegelser
Uklar tale (dysartri)
Svelgproblem
Ukoordinerte bevegelser av armer/ben
Ikke alltid lammelse i armer/ben
Krampeanfall / epilepsi?
• Kan gi postictal parese (Todds parese)
– Ensidig lammelse, til forveksling lik hjerneslag, opptil 24 t
– Hjerneslag kan dog ikke utelukkes uten bildediagnostikk
• Ved ny oppståtte slaglignende symptomer
og ikke kjent epilepsi:
Rask transport til slagavdeling, også hvis
kramper ved symptomdebut – revurdering av
trombolyseindikasjon gjøres på sykehus
Lavt blodsukker?
• Kan gi krampeanfall
• Kan gi forbigående slaglignende symptomer
• Ved usikkerhet om årsak av symptomene:
Rask transport til slagavdeling, endelig
vurdering gjøres på sykehus
FAST
•
•
•
•
Fjes (facialis)
Arm
Språk
Tale
SOS
• Smil
• Over hodet
• Snakk
Det er UMULIG å skille
hjerneblødning og infarkt uten CT
Intracerebral blødning
Hjerneinfarkt
Hvis fastlegen får spørsmål om
mulig akutt slag –
henvis direkte til AMK (113)
Hva skjer når den akutte
slagpasienten kommer til
sykehuset?
Let`s hurry
up, guys !
”Time is brain“…
• Omfanget av hjerneskade ved hjerneinfarkt – og
dermed prognosen – avgjøres de første få
timene etter slaget
• Ved slag dør 2 milliarder celler per minutt…
• Det haster – uansett årsak til slag – hvis man
skal ha sjanse til å begrense skaden på hjernen
• Slik blir utgangspunktet for
rehabilitering det beste
CT: blod eller ikke?
Begge pasienter: akutt svak i venstre kroppshalvdel,
falt på gulvet, da de skulle reise seg opp fra en stol.
Begge bilder er tatt cirka to timer etterpå.
Akutt blødning
Akutt infarkt med tett
arteria cerebri media-tegn
CT-angiografi : hvor sitter proppen?
Delvis avstengt venstre
arteria cerebri media
Normalt bilde
Hva kan vi redde ved hjerneinfarkt ?
TIDLIG REPERFUSJON:
Moderne behandling av
hjerneslag
ligner behandling av
hjerteinfarkt (trombolyse, PCI,
stent…).
Det er penumbraen som er angrepspunkt for akuttbehandlingen.
Stikkordet er TIDLIG REPERFUSJON reetablere normal sirkulasjon - jo før, jo bedre.
Penumbraen er ”tissue at risk”
• Kollateraler opprettholder en redusert blodperfusjon over en viss tid i et
område rundt infarktets kjernesone.
• Når tiden går uten reperfusjon, så blir ikke dette tilstrekkelig, og mer og
mer hjernevev i penumbrasonen dør.
CT-perfusjon (og MR):
infarktstørrelse? penumbra?
Man har ikke god tid:
Tidsvindu for tidlig reperfusjon
• Best resultat < 90 minutter etter symptomstart
• Intravenøs trombolyse 0-3 timer (4,5 timer)
• Intraarteriell trombolyse (IAT) på angio-lab:
– 0-6 timer ved hemisfæreinfarkt
– 0-9 (12) timer ved arteria basilaris-infarkt
• IAT kan kombineres med trombefisking
• Arteriedilatasjon med ballong
Trombolyse er blodproppløsende behandling
Iv Trombolyse ved hjerneinfarkt
• I rutinemessig bruk i Norge fra 2003
• Lillehammer startet i 2005
• Alle sykehus i Innlandet fra 2008
• Alle sykehus med slagenhet i Norge
(54 avdelinger) fra 2011
THE
SITS MONITORING
STUDY (SITS-MOST)
Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke:
A Multinational Multicentre Monitoring Study of
Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke
SITS
International
Stroke
Thrombolysis
Collaboration
An open, prospective, non-randomised
observational study of safety and efficacy of
treatment with intravenous rt-PA within 3 hours
of onset of acute ischaemic stroke, based on
SITS International Stroke Thrombolysis Register
Hvordan måler vi pasientens
funksjonsnivå etter slag?
Flere er selvhjulpen pga iv trombolyse ved hjerneinfarkt
40 %
55 %
The Lancet 2007
Estimated OR for favorable outcome at 3 months in rtPA-treated patients,
compared with controls, by onset to treatment time (OTT).
NNT 2
NNT 7
NNT 12
Association of outcome with early stroke treatment. Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS,
NINDS rt-PA stroke trials. Hacke og medarbeidere, The Lancet 2004.
Noen flere hjerneblødninger etter iv trombolyse
Association of outcome with early stroke treatment. Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS,
NINDS rt-PA stroke trials. Hacke og medarbeidere, The Lancet 2004.
Resultater ECASS III studie (2008)
- Intravenøs rtPA gitt mellom 3 og 4.5 timer (median 4 timer) etter
symptomdebut forbedrer signifikant klinisk outcome hos pasienter med
akutt hjerneinfarkt, sammenlignet med placebo.
- Flere pasienter hadde et godt outcome (mRS 0-2) med rtPA enn med
placebo (52.4% vs. 45.2%; OR, 1.34; 95% CI, 1.02-1.76; P = 0.04).
- Ved den globale analysen var også generelt outcome bedre med rtPA
sammenlignet med placebo (OR, 1.28; 95% CI, 1.00 -1.65; P<0.05).
- Insidensen av intrakranielle blødninger var høyere med alteplase enn
med placebo (for enhver intrakraniell hemoragi, 27.0% vs. 17.6%; P =
0.001; for symptomatisk ICH, 2.4% vs. 0.2%; P = 0.008).
- Mortaliteten var ikke signifikant endret mellom alteplase- og placebogruppen (7.7%, hhv 8.4%; P = 0.68).
Det er trygt å gi iv trombolyse ved hjerneinfarkt
The Lancet 2007
Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge
(antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år)
Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning
Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews
Effekt: 2700 personer
Antall selvhjulpne
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Akutt/tidlig behandling (1500)
Terapi-basert rehab. (100)
Figur: Bent Indredavik, Prosjektleder Norsk hjerneslagregister, foredrag 2012
Hjelp –
jeg blir så svimmel og rar –
det er som om jeg skal falle –
det surrer inni hodet –
det svartner –
jeg føler meg tung i kroppen –
venstre armen blir så merkelig…
Nå går det
over tror jeg
– det var
sikkert ikke
noe farlig.....
Hva er TIA
• Forbigående (transitorisk) iskemisk anfall
• Vanlig klinisk definisjon:
– Akutte oppståtte iskemisk betingete fokale
nevrologiske symptomer av forbigående karakter,
varighet < 24 timer.
• Nye MR-forandringer hos nær halvparten hvor
varighet har vært > 1 time = et lite infarkt
» Kidwell og medarbeidere Stroke 1999
TIA – fokale symptomer som slag –
varer ofte bare noen minutter
•
•
•
•
•
•
•
•
Tung – svak (lammelse) i halve kroppen
Nummen/svekket følelse i halve kroppen
Afasi / dysartri
Amaurosis fugax /hemianopsi
Dobbeltsyn
Vertigo (bevegelsesillusjon)
Hemiataksi
(Syncope uvanlig ved TIA)
TIA – hvor i hjernen
• A. cerebri anterior 15%
• A. cerebri media 60 %
• Bakre kretsløp 25%
TIA – subtyper
• Emboliske TIA mest vanlig
– Arterie-til-arterie embolus
• Fra en intracerebral arterie
• Fra en arterie på halsen
• Fra aorta-bue
– Embolus fra hjertet – Atrieflimmer eller PFO
• Hypoperfusjon (mulig underestimert)
– særlig hvis stenose og dårlig kollateral forsyning
• Lakunære TIA: ofte stereotype – repeterte
– Hemodynamiske eller emboliske
– Høy assosiasjon med høyt blodtrykk
ABCD2-score: 0-7 poeng
• Age
> 60 år = 1
• Blodtrykk
> 140/90 = 1
• Clinical features
• lammelse = 2
• Taleforstyrrelse uten lammelse = 1
• Annet = 0
• Duration
• > 60 min = 2
• 10-59 min = 1
• < 10 min = 0
• Diabetes = 1
Johnston et al, Lancet 2007
Slagrisiko og ABCD2-score
Johnston og
medarbeidere
Lancet 2007
TIA
• Transitorisk (forbigående) iskemisk anfall,
ligner slag – men går over
• STOR risiko for manifest slag innen de neste
dagene
• TIA ER ET SIGNAL FOR RASK HANDLING
Hva gjøre ved TIA?
• Øyeblikkelig hjelp = samme dag
• Innleggelse eller TIA-poliklinikk
• Særlig TIA-pas med høy risiko (ABCD2 = 4 eller høyere)
eller gjentatte TIA
• Sikre diagnosen + igangsette forebyggende tiltak raskt:
ASA, lipidsenkende, blodtrykksreduksjon, karotiskirurgi
• Utredning og behandling ved ”fast track TIA clinic” kan
redusere slagrisiko etter TIA med 60-80 % !
EXPRESS study, Rothwell et al Lancet okt 2007
SOS-TIA, Lavalee et al Lancet Neurology nov 2007
Nasjonal Retningslinje for behandling
og rehabilitering av hjerneslag 2010
• http://www.helsebiblioteket.no/Retningslin
jer/Hjerneslag/Forord-og-innledning
Hva er utfordringene ved TIA og
akutt hjerneslag ?
• Erkjenne symptomer ved TIA og akutt slag
• Pasienten må ta kontakt med helsevesen ring 113
• Riktig prioritering
• Rask transport til en slagavdeling hhv
TIA-(poli)klinikk
• Rask diagnostikk,
rask akutt behandling og
rask igangsetting av sekundærforebyggende tiltak
Takk for oppmerksomheten!