Transcript Hversu hættulegt er TIA?

Hversu hættulegt
er TIA?
Albert Páll Sigurðsson
Taugadeild LSH
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
1
Skilgreiningar
• Stroke
Definite stroke is defined as rapidly developed clinical signs of
focal or global disturbance of cerebral function, lasting more than
24 hours or until death, with no apparent non-vascular cause
• TIA
Rapidly developed clinical signs of focal or global disturbance of
cerebral function lasting fewer than 24 hours, with no apparent
nonvascular cause
World Health Organization MONICA Project Principal Investigators. The
World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and
determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 1988
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
2
Almennt





21.05.2011
Um 300.000 mans fá TIA árlega í USA
Um 7% (1/15) fólks > 60 hefur fengið TIA
25% sjúklinga sem fá slag hafa fengið TIA
Í um 60% tilvika er TIA greininga röng
Almenningur veit lítið um TIA og slag
Hversu hættulegt er TIA?
3
Rannsóknir á TIA


Minnesota 1955 – 1969
 n=198
 10% áhættan á að fá slag
Litlar
3. mánuðum eftir TIA


Langt síðan þær
voru framkvæmdar
Tvær standa upp úr
21.05.2011

Oxfordskýri 1981-1986
 n=184
 4% áhættan á að fá slag á
fyrsta mánuði eftir TIA
 Sjúklingar fóru í rannsókn að
meðaltali 4 dögum frá TIA
Hversu hættulegt er TIA?
4
Áhætta á að fá slag eftir TIA
Rannsóknir með slembiúrtaki
• UK TIA Aspirin Trial [UK-TIA]
–
–
–
aspirin (600 mg 1 x 2 vs. 300 mg 1 x 1 vs. lyfleysa)
2,435 sjúklingar, 35 stofnanir í Englandi
1979 - 1985
• European Carotid Surgery Trial [ECST]
–
–
–
• 1 – 2% eftir 7 daga
• 2 – 4% eftir mánuð
Rannsókn á æðaþelsbrottnámi og lyfjameðferð eða
lyfjameðferð ein sér
3,018 sjúklingum með nýlegt vægt blóðþurrðarslag
vegna þrengsla í hálsæð (staðfest með
æðamyndatöku) sömu megin og blóðþurrð var
1981 - 1995
Fólk fór í rannsókn að meðaltali eftir 12 – 47 daga frá TIA
Þeir sem fengu slag fyrr voru ekki með
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
5
Klínískar leiðbeiningar um rannsóknir
og meðferð TIA voru óljósar
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
6
Short-term prognosis after emergency
department diagnosis of TIA
Kanna bráða áhættu á að fá slag og aðra
fylgikvilla eftir TIA greiningu á bráðamóttöku
JAMA 2000
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
7

Rannsóknartími
 mars 1997 til febrúar 1998
16 sjúkrahús í N-Kaliforníu
 Upptökusvæði fyrir 2.9 x 106
 1,707 sjúklingar

21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
8
Staðfesting taugalæknis á TIA
greiningu BMT
5.6% sjúklinga (n=96) líklega ekki með TIA
(3% [3/96] þeirra fengu slag innan 90 daga)









21.05.2011
24
12
11
10
6
6
4
4
19
yfirlið
kvillar í innra eyra
kvíði
mígerni
flog
aukaverkanir lyfja
taugakvilli
skammvinnt minnisleysi
aðrar ástæður
Hversu hættulegt er TIA?
9
Útkoma 90 dögum frá TIA
Tíðni fylgikvilla var
• 25,1% (n=428)
• > 50% var á fyrstu 4 dögunum eftir TIA
• 66% sjúklingar þurftu að leggjast inn
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
10
Slag
 10,5%
(n=180) 90 dögum frá TIA
 50% (91) urðu á fyrstu 2 dögum
 21% (38) leiddu til dauða
 64% (115) leiddu til fötlunar (m-RS ≥ 2)
 7% slaga leiddu ekki til fötlunar
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
11
Aðrir fylgikvillar

25,1% (n=428)
 2,6% (n=44) innlagnir vegna hjartavandamála
○
○
○
○
22
13
5
4
hjartabilun
hjartadrep
sleglahrðataktur
hvikul hjartaöng
 2,6% (n=45) dauðsföll á 90 dögum
○
○
○
○
○
○
20
9
4
4
1
7
slag
hjarta- og æðasjúkdómar
sýkingar
krabbamein
brisbólga
óþekkt
 12,7% (n=216) endurtekin TIA
○ 106 þurftu innlöng
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
12
Líkur á að lifa áð þess að fá slag
eða fylgikvilla
1,0
Slag
0,9
0,8
Fylgikvillar
0,7
0,6
0
21.05.2011
7
30
Dagar eftir TIA
Hversu hættulegt er TIA?
60
90
13
Population-based study of delays in carotid imaging and
surgery and the risk of recurrent stroke
Kanna töf á hálsæðmyndatöku og
æðaþelsbrottnámi í Oxfordskýri
1. apríl 2002 – 31. mars 2003 (n = 680.772)
 OXVASC undirhópur 1 apríl 2002 – 31 mars 2004. (n=92.000)
 ≥50% hálsæðaþrengsli

Neurology 2005
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
14
Almennt úr rannsóknum með slembiúrtaki
Æðaþelsbrotnám fyrir ≥ 50%
þrengsli og NNT til að koma
í veg fyrir slag á 5 árum

Aðgerð < 2 vikna
5

Aðgerð > 12 vikur 125
Þörf á bráða aðgerð var
mest hjá:
50 – 69% þrengsli
 Konum

Lítill ávinningur var er aðgerð var gerð eftir 2 vikur
Könnun frá 1990 bendir til þess meðal tími frá því fólk
fékk áfall og fór æðaþelsbrottnám er 2 – 5 mánuðir
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
15
Niðurstaða
85 voru með 50 – 99%
hálsæðaþrengsli
853 fóru í hálsæðamyndatöku
Meðal tími frá áfalli



49 fóru í æðaþelsbrottnám
til komu til læknis 9 (3-30) d
æðamyndatöku
33 (12-62) d
æðaþelsbrotnáms 100 (59-137) d


3 (6%) fóru í aðgerð < 2 vikna
21 (43%) < 12 vikna
Hætta á slagi var
•
•
•
21.05.2011
21% (8 - 34%) eftir 2 vikum
32% (17 - 47%) eftir 12 vikur
Helmingur slaga olli fötlun eða dauða
Hversu hættulegt er TIA?
16
EXPRESS
Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke
Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on
early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based
sequential comparison
Markmið
Kanna hvaða áhrif snemmbærar meðferðar við TIA og vægrar
heilablóðþurrðar hefði áhættu á að fá blóðþurrðarslag
Lancet 2007
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
17

Áfangi I
 01.04.2002 – 30.09.2004
 tilvísun frá heimilislækni í dagdeild
 634 sjúklingar

Áfangi II
 01.10.2004 – 31.03.2007
 Sjúklingar komu beint á dagdeild
 644 sjúklingar
Aðal útkoma var hætta á slagi á 90 dögum
Allar grunn upplýsingar voru svipaðar
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
18
Meðferð

 magnýl 75 mg 1 x 1 eða
 klópidogrel ef magnýl frábending
Rannsóknir



myndgreining af höfði

 yfirleitt TS

EKG sama dag eða
fljótlega eftir það
Á næstu viku

 hálsæðaómun (allir)
 ómun um brjóstvegg eða
vélinda ef við á
Ef ekki á magnýli

Simastatin 40 mg 1 x 1
Blóðþrýstingslækkandi meðferð
nema SBÞ væri < 130
Blóðþynning ef við á
Hjá þeim sem komu < 48 klst. frá
áfalli, eða þeir sem komu < 7
daga og taldir voru í mikilli áhættu
á að fá slag
 klópidogreli 75 mg 1 x 1 bætt við
mangýl og haldið áfram í 30 daga
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
19
Tími þar til sjúklingur komst í frekara mat fór frá
 3 dögum (2 – 5) í áfanga I
 < 1 dag (0 - 3) í áfanga II (p<0,0001)
 Meðal tíma að meðferð var ávísað fór frá:
 20 (8 - 53) dagar
 1 (0 – 3) dagar (p<0,0001)
 90 daga hætta á að fá slag
 Áfangi I 10.3%
 Áfangi II 2,1% (HR. 0,20, 95% CI 0·08–0·49; p=0,0001)



Þessi minnkaða áhætta var óháð aldri og kyni
Það var ekki aukin hætta á heilablæðingum
Snemmbær íhlutun eftir TIA eða væga
heilablóðþurrð minnkaði líkur á sagi um 80%
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
20
A. Hætta á endurteknu
slagi eftir að hafa
leitað fyrst lækninga
hjá öllum sjúklingum
með TIA eða slag
B. og hjá sjúklingum
sem fengu TIA
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
21
Samanlagður fjöldi sjúklinga sem voru
settir á meðferð
A. Hvaða statin sem er (hjá sjúklingum sem
ekki voru fyrir á statini)
B. Klópidogrel (vanalega sem viðbót við
magnýl)
C. Blóðþrýstings meðferð hafin (hjá þeim
sem ekki voru á blóðþrýstingsmeðferð
fyrir)
D. Byrjað á öðru blóðþrýstingslyfi (hjá
sjúklingum sem voru á einu lyfi fyrir)
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
22
Stratified, Urgent Care for Transient Ischemic
Attack Results in Low Stroke Rates

Framsækin rannsókn á 2 bráðmóttökum í Ottava Kanada
 120.000 komur á ári
Janúar 2007 – apríl 2009
 Sjúklingar grunaðir um TIA voru sendir á slag dagdeild

Tilgáta
Með því að flokka TIA sjúklinga sem koma á bráðamóttökur með ABCD2
í göngudeildareftirlit mætti draga úr hætti á slagi 90 dögum eftir áfall
Stroke 2010
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
23

Mikil áhætta
 ABCD2 ≥ 6
Allir fóru í eftirtaldar
rannsóknir áður en
þeir komu í dagdeild
 dagdeild < 7 d

Miðlungs áhætta
 ABCD2 = 4 – 5
 dagdeild 7 – 14 dögum

Lítil áhætt
 ABCD2 <4



Hálsæðaómun
Hjartaómun
Fastandi sykur og blóðfitur
 dagdeild > 14 daga
21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
24
• 1901 greindir með TIA
Við komu á bráðadeild voru
• 92% fóru á dagdeild
68% komu < 24 klst.
63% einkennin vöruðu í
a.m.k. 1 klst.
 1.6% sjúklingar voru lagðir
inn frá bráðadeild
 8% (81) rætt var við
taugalækni frá bráðadeild
 5% (53) var fengið mat
taugalæknis á bráðadeild


21.05.2011
41% á blóðþrýstingsmeðferð
27% á statini
25% á blóðflöguhamlandi
meðferð
 90% á blóðböguhamlandi
meðferð við útskrift



 50% þeirra sem fóru ekki á slíkri
meðferð voru á Warfarin

45% voru hálsæðaþrengsli við
hálsæðaómun
 > 1% fóru í æðaþelsbrottnám
 engin þeirra var lagður inn
Hversu hættulegt er TIA?
25

Hætta á slagi eftir 90 daga var 3.2%
 1/3 þeirra var á fyrstu 2 dögum eftir kast

Hætta á öðru TIA kasti eftir 90 daga var 5,5%
 Um ½ þeirra 30 – 90 dögum eftir kast


Dauðsföll eftir 90 daga voru 1.7%
Engin þeirra sem fóru ekki í dagdeild fengu
slag eða TIA kast
Tíðni slaga eftir 90 daga var töluvert lægra en ABCD2 spáði
 Ekki sást munur á áhættu hjá þeim sem voru með meðal
(ABCD2= 4 - 5) eða mikla (ABCD2 >=6) hættu (P=0.40)

21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
26
Niðurstaða
3,2% þeirra sem var vísað í dagdeild af bráðamóttöku eftir TIA á fengu slag eftir 90 daga
 Þetta er 1/3 þeirrar áhættu sem reikna mátt
með út frá ABCD2

21.05.2011
Hversu hættulegt er TIA?
27