Transcript Folie 1 - KardioPrax

DMP KHK, Diabetes und COPD
All in one
Aktuelle Therapie 2014
19.02.2014, 15:00 Uhr
Klosterkirche , Remscheid - Lennep
Therapie des Vorhofflimmerns –
Eine personalisierte
Behandlungsstrategie
Dr. med. Michael Müller – KARDIOPRAX
Prävalenz von Vorhofflimmern
(USA 1990 – 2050)
VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft
Jährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient
I was born in sinus rhythm
and I am not willing to die
in atrial fibrillation
Miyasaka et al, Circulation 2006
Vorhofflimmern ist nicht mehr /
nur eine EKG Diagnose
Vorhofflimmern ist eine chronische,
aggressive und progressive
elektrische Erkrankung des Herzens
Mortalität des Vorhofflimmerns
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist
wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose
•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität
•Risiken
•Therapieplanung
•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern:
Diagnose I
•Rhythmologische Diagnose
- Dokumentation von Vorhofflimmern
- Krankheitsverlauf
• Häufigkeit und Dauer der Episoden ?
- Erstdiagnose ?
- paroxysmal, persistierend oder permanent
- in den letzten 12 Monaten
- in den letzten 3 Monaten ?
Progression von Vorhofflimmern Standortbestimmung
Im Euro Heart Survey trat nach einjährigem Follow-up bei 15 % der
Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine Progression zu
persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern auf (1).
Erstmals
dokumentiert
Im CARAF-Register („Canadian Registry of atrial fibrillation“) betrug
die Wahrscheinlichkeit einer Progression im ersten Jahr 9% und nach
5 Jahren 25% (2).
Das deutsche RECORD-AF-Register zeigte bei 31% der Patienten mit
paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern nach einem Jahr
eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern (3).
VF
Stumm
Paroxysmal
VF = Vorhofflimmern.
1.
2.
3.
Bruggenjurgen et al, Value health 2007
Defaye et al, Pacing Clin Elektroph 1997
Dorian et al, Eur Heart J, 2000
Persistierend
Lang-anhaltend
persistierend
Permanent
Therapie von Vorhofflimmern:
Diagnose II
• Kardiovaskuläre Diagnose ?
- Ausschluß sek. Ursachen (Hyperthyreose)
- fast alle Patienten mit AF haben eine
kardiovaskuläre Erkrankung im klinischen oder
subklinischem Stadium („lone“ AF < 20%)
• Arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• KHK,DCM, Vitien
Therapie von Vorhofflimmern:
Diagnose II
Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für
Vorhofflimmern :
Prädisponierender Risikofaktor
Erhöhung des Risikos für
Vorhofflimmern
Herzklappendefekt
1,8- bzw. 3,4-fach
Herzinsuffizienz
4,5- bzw. 5,9-fach
Arterielle Hypertonie
1,5- bzw. 1,4-fach
Diabetes mellitus
1,4- bzw. 1,6-fach
Therapie von Vorhofflimmern:
Diagnose III
• Welche Untersuchungen sind erforderlich:
• „kleines Labor“
• körperliche Untersuchung
• EKG, Bel.- EKG
• Echokardiographie
• Stressecho, Stress MRT, Herzkatheter ?
•Nur bei begründetem Verdacht auf eine
schwerwiegende strukturelle Herzerkrankung
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist
wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose
•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität
•Risiken
•Therapieplanung
•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern:
Symptome & Risiken
• Symptome sind Leitindikator für die Therapie
- asymptomatische Patienten
- mild symptomatische Patienten
- hochsymptomatische Patienten
• Aber: auch bei hochsymptomatischen
Patienten können mehr als 50%
der Episoden asymptomatisch sein
• AF-bezogene Risiken bedenken
- thromboembolische Komplikationen
- Herzinsuffizienz / Tachykardiomyopathie
Therapie von Vorhofflimmern:
Symptome & Risiken
Therapie von Vorhofflimmern:
Praktisches Vorgehen
Walter hat Vorhofflimmern ….
• 53 Jahre, Lehrer
• ED von AF 2010
• hochsymptomatisch (EHRA III-IV)
• art. Hypertonie, gute LV- Funktion, keine KHK
Therapie von Vorhofflimmern:
Praktisches Vorgehen
Walter hat Vorhofflimmern ….
• Bild eines LZ - EKG
Therapie von Vorhofflimmern:
Praktisches Vorgehen
Walter hat Vorhofflimmern ….
% AF
KV
KV
Flecainid
ED
Zeit
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist
wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose
•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität
•Risiken
•Therapieplanung
•Behandlung
•Nachbeobachtung
Progression von Vorhofflimmern Standortbestimmung
“Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen
Antikoagulation
Erstmals
dokumentiert
Frequenzkontrolle
Antiarrhythmische
Medikamente
Ablation
Kardioversion
VF
Stumm
Paroxysmal
Persistierend
Lang-anhaltend
persistierend
VF = Vorhofflimmern.
1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.
Permanent
Frage : Ist der Erhalt des
Sinusrhythmus besser als
eine Frequenzkontrolle ?
Studienlage: Frequenz- vs.
Rhythmuskontrolle
Eine post Hoc Analyse der AFFIRM Studie zeigte eine
signifikant erniedrigte Mortalitätsrate ,wenn der
Sinusrhythmus erhalten werden konnte, wo hingegen
der Gebrauch von AA mit einer erhöhten
Mortalitätsrate von 49% vergesellschaftet war .
Ein relevanter Teil der Sterblichkeit in der
Rhythmuskontrollgruppe kann auch durch zu frühes
Absetzen der oralen Antikoagulation erklärt werden
Lewalter et al; Kardiologe 2008 ・ 2:181–205
Frequenzkontrolle bei
Vorhofflimmern
Empfehlung / Evidenz
IA
Digoxin was associated with a significant increase in all-cause
mortality in patients with AF after correcting for clinical
characteristics an comorbidities, regardless of gender or of the
IA
presence or absence of HF.
IB
IB
Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Optimale Frequenzkontrolle: wie
streng?
614 Patienten
Beobachtungszeitraum 2-3 Jahre
Frequenzkontrolle moderat = < 110/min
streng = < 80/min
RACE II Studie
NEJM 2010; 362: 1363-1373
Therapie von Vorhofflimmern:
Praktisches Vorgehen
Was möchte Walter ….
% AF
KV
KV
Flecainid
ED
Zeit
SR
Frage 2: Wenn Rhythmuskontrolle
- Wie ?
Amiodaron: Gute Wirksamkeit
in der Rezidivprophylaxe
Roy et al, NEJM 2000
Amiodaron:
Nebenwirkungen
Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron,
Nachbeobachtung: 3 Jahre
Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f
Katheterablation von Vorhofflimmern
2012 wurden mehr als 50.000
Katheterablationen inklusive 15.000
Vorhofflimmerablationen an mehr als 300
Zentren mit steigender Tendenz durchgeführt
(The EHRA White book 2013)
Katheterablation von Vorhofflimmern
Triggermechanismen
Mikroreentrykreise
Ganglionäre
Plexi
Non PV Trigger
PV Trigger
Neue Ansätze in der Pathophysiologie des
Vorhofflimmerns
Treatment of atrial fibrillation by the
ablation of localized sources
Focal Imulse and
Rotor Mapping
=
„FIRM“ Mapping
Narayan et al; JACC 2012, Vol 60; No 7, 628-636
Stepwise ablation approach
für persistierendes und permamentes Vorhofflimmern
Haissaguerre J Interv Card Electrophysiol; 2006
Step 1: Segmentale oder zirkumferenzielle
PV Isolation
18.07.2015
Afli persistierend
Step 2: Ablation einer Dachlinie
Afli persistierend
Step 3: Ablation im CS und von CFAE
Afli persistierend
Step 4: Mitralisthmusablation
Afli persistierend
Step 5: Optional: rechts atrial/SVC Ablation
Afli persistierend
Step 6: KV und Verifizierung der Lücke
Dr. Michael Müller
Techniken der Ablation bei
Vorhofflimmern
Ablation vs antiarrhythmische Therapie
Meta analysis, Calkins, Circulation 2009
Katheterablation →63 Studien
Antiarrhythmische Therapie →34 Studien
•
Single procedure sucess rate 57%
Multiple procedure success rate off AAD 71%
Multiple procedure success rate on AAD 77%
Success rate for AAD 52%
17% ≥ 2 procedures
Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern
5 – Jahreserfolg
N = 161, paroxysmales Vorhofflimmern, normale LV Funktion
•
Nach 1 Ablation
Nach letzter Ablation
Sinusrhythmus: 46,6%
Sinusrhythmus: 79,7%
41% ≥ 2 Ablationen
Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation
of atrial fibrillation.
Cappato et al; CircEP 2010
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial
fibrillation.
Cappato et al; CircEP 2010
EHRA – 2012 Focussed Update of the ESC
Guidelines for the Management of atrial
fibrillation
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial
fibrillation.
Cappato et al; CircEP 2010
Design of the CABANA Pilot Study
CABANA Pilot Study; ACC 2010
Atrial fibrillation
Warranting Therapy
•
Inclusion Criteria
• 60 patients were enrolled, 65% ablation,
41% AAD, follow up nine month
>65 yr of age or
<65 yr with 1 CVA risk factor
Eligible for ablation and/ or drug therapy
• 2 paroxysmal AF episodes (1 hour) over 4
months or >1 persistent AF episode (>1
week)
• 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factors
R
Hypertension
Diabetes
Drug Rx and AC
• Rate control
• Rhythm Rx
1° ablation & AC
• PV isolation
• Adjunctive
Heart failure
Prior CVA or TIA
LA size >5.0 cm (Vol In 40 cc/m2)
EF 35 %
Follow-up
12 months
• Eligible for ablation and 2 rhythm control
and/or 3 rate control drugs
CABANA Pilot Study
Treatment
CABANA Pilot Study; ACC 2010
Drug Therapy
Ablation
n=31
29 (100)
100
100
22
71%
80
60
%
40
20
0
n=25
89%
80
60
%
n=13
46%
n=11
38%
40
4
13%
Rate
5
16%
n=29
n=6
21%
20
n=1
4%
Rhythm
Rate &
rhythm
0
PV
isolation
WACA/
antral
isolation
Linear
Abl
CFAE
GP
Freedom from Recurrence of Symptomatic
Atrial Fibrillation Post Blanking Period
Freedom from AF
recurrence
100
HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033
80
Ablation
60
65%
Blanking
period*
40
41%
Drug Rx
24%
20
0
0
3
6
9
12
Time (months)
1
2
28
31
27
30
23
16
20
13
7
7
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Welches Verfahren –
The simpler, the better ?
Cerebrale Mikroembolien
Therapie von Vorhofflimmern: Was
ist wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose
•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität
•Risiken
•Therapieplanung
•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern: Nachbeobachtung
Mittel:
Regelmäßige klinische Kontrolle in
der Rhythmussprechstunde
LZ EKG
7 Tage EKG
Event Recorder (externer oder auch implantierbarer)
Telemedizin
Entscheidung über Dauer der oralen Antikoagulation:
CHA2DS2 VAsC Score
HASBLED Score
Zusammenfassung I
Entscheidend für die individuell optimale AF-Therapie sind
Anamnese, Symptome und Behandlungsziele
Die Zielstellung „AF“ und Minderung AF bezogener Risiken ist für
viele asymptomatische / mild symptomatische Patienten eine
gute Strategie
Für die Zielstellung SR kommen Antiarrhythmika und kurative
Therapien/ Katheterablation in Betracht
Die Zukunft der Therapie von AF liegt in der Ablation
Zusammenfassung II
Wann Ablation ?





Paroxysmales Vorhofflimmern
„second line“: bei Versagen der antiarrhythmischen
Medikation
(Flecainid, Propafenon, Dromedaron,
Amiodaron)
„first line“:
bei ausgewählten Patienten
ohne strukturelle Herzerkrankung
Persistierendes Vorhofflimmern
„second line“: bei medikamentöser Therapierefraktärität
Evtl. Hybridtherapie mit Antiarrhthmika
Häufig sind zwei Ablationssitzungen notwendig
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit