Transcript ÄK, 13.11.2013 Teil1

83-jähriger Mann
• Vorhofflimmern
• Art. Hypertonie
• Herzinsuffizienz, EF 30%
• Antikoagulation?
Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie
CHA2DS2-VASc - Score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension
1
Age 75 yrs
2
Diabetes mellitus
1
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery
disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs
1
Sex category (i.e. female gender)
1
www.escardio.org/guidelines
ESC Guidelines, Eur Heart J 2010
ESC Guidelines 2012
ESC Guidelines, Eur Heart J 2012
83-jähriger Mann
• CHADS2: 3 P
• CHA2DS2VASc: 4 P
• Marcoumar, INR 2.0-3.0
• 1 a später Sturz auf der Straße
• Subduralhämatom
• INR >7.0
Neue orale Antikoagulantien
Pradaxa
Dabigatran
Xarelto
Rivaroxaban
Eliquis
Apixaban
Ziel
IIa
Xa
Xa
T1/2
12-17 h
5-13 h
9-14 h
Antidot
nein
nein
nein
Renale Elimination
80%
33%
27%
CYP abhängig
nein
ja
ja
P-Glykoprotein
abhängig
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Monitoring
Vorhofflimmern
Direkte orale Antikoagulantien
Patienten, n
Substanz
Kontrolle
CHADS2
RE-LY
ROCKET-AF
ARISTOTLE
AVERROES
Connolly
NEJM 2009
Patel
NEJM 2011
Granger
NEJM 2011
Connolly
NEJM 2011
18 113
14 264
18 201
5599
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Apixaban
2 x 150 mg
2 x 110 mg
1 x 20 mg
1 x 15 mg
2 x 5 mg
2 x 2.5 mg
2 x 5 mg
2 x 2.5 mg
offen
Warfarin
doppel-blind
Warfarin
doppel-blind
Warfarin
doppel-blind
Aspirin
INR 2-3
INR 2-3
INR 2-3
81 - 324 mg
2.1
3.5
2.1
2.1
Vorhofflimmern
NOACs – meta-analysis
Adam, Ann Intern Med 2012
Vorhofflimmern
Intrakranielle Blutungen
vs. Warfarin
HR
(95% CI)
P-Wert
Dabigatran
2 x 110 mg
2 x 150 mg
0.31 (0.2 – 0.5)
0.40 (0.3 – 0.6)
< 0.001
< 0.001
Rivaroxaban
0.67 (0.5 – 0.9)
0.02
Apixaban
0.42 (0.3 – 0.6)
<0.001
Vorhofflimmern
Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag
Vorhofflimmern
Pradaxa®: Welche Dosis soll verwendet werden?
2 x 110 mg/Tag ist empfohlen
 Patienten > 80 Jahre
 Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation
2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen
 Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und
niedrigem Thromboembolierisiko
 Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter
Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/Min)
 Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem
Reflux
Vorhofflimmern
Xarelto®: Welche Dosis soll verwendet werden?
 20 mg/Tag (Standarddosis)
 15 mg/Tag (Kreatininclearance 15-49 ml/Min)
Vorhofflimmern
Eliquis®: Welche Dosis soll verwendet werden?
 2 x 5 mg/Tag (Standarddosis)
 2 x 2.5 mg/Tag bei Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl
oder KG < 60 kg
Vorhofflimmern – neue orale Antikoagulantien
Wie wird umgestellt?
 Pradaxa
 INR < 2: sofortige Umstellung
 INR > 2: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn
INR < 2
 Xarelto
 INR < 3: sofortige Umstellung
 INR > 3: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn
INR < 3
 Eliquis
 INR < 2: sofortige Umstellung
 INR > 2: VKA absetzen  kurzfristige INR-Kontrollen  Umstellung, wenn
INR < 2
83-jähriger Mann
• Pradaxa 110 mg 1 – 0 – 1
• 6 Mo später
• Stat. Aufnahme wg. GI-Blutung
• Kreatinin 2.6 mg/dl
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
Renal function (Cockroft-Gault)
86
48 kg
1.2
CCr = 25.5 ml/min
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Das gebrochene Herz
• 76-jährige Frau, Vorhofflimmern, Hypertonie, NIDDM
• Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar®), Dauertherapie, INR
2-3
• gynäkologische OP geplant
• perioperative Antikoagulation?
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Blutungsrisiko
Antithrombotika
absetzen
Thromboserisiko
Überbrückungstherapie
Vorhofflimmern
Insultrisiko
CHADS2
Risiko/Jahr
nicht-chirurgisch (%)
0
1.9 (1.2-3.0)
1
2.8 (2.0-3.8)
2
4.0
3
5.9 (4.6-7.3)
4
8.5 (6.3-11.1)
5
12.5 (8.2-17.5)
6
18.2 (10.5-27.4)
(3.1-5.1)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Vorhofflimmern
Insultrisiko
CHADS2
Risiko/Jahr
nicht-chirurgisch (%)
30 Tage
postoperativ (%)
0
1.9 (1.2-3.0)
1.01 (0.83-1.21)
1
2.8 (2.0-3.8)
1.62 (1.46-1.79)
2
4.0
(3.1-5.1)
2.05 (1.87-2.24)
3
5.9 (4.6-7.3)
2.63 (2.26-3.04)
4
8.5 (6.3-11.1)
3.62 (2.66-4.80)
5
12.5 (8.2-17.5)
3.65 (1.83-6.45)
6
18.2 (10.5-27.4)
7.35 (2.42-16.3)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Thromboembolierisiko - Kategorien
Thromboembolie- Vorhofflimmern Mechanische
Herzklappen
Risiko
Venenthrombose
Hoch
CHADS2 5,6
MKE
„ältere“ AKE
Insult/TIA < 3 Mo
Mäßig
CHADS2 3,4
AKE (Doppelflügel)
mit RF
VTE > 3-12 Mo
Gering
CHADS2 0-2
AKE (Doppelflügel)
ohne RF
VTE > 12 Mo
VTE < 3 Mo
Douketis, Blood 2011
Thromboembolierisiko - Kategorien
ThromboembolieRisiko
Hoch
Überbrückungstherapie
JA
Mäßig
Gering
Nein
Douketis, Blood 2011
Überbrückungstherapie
ThromboembolieRisiko
Überbrückungstherapie
NMH therapeutisch
Hoch
NMH besser als UFH
therapeutische Dosis besser als niedrigere
Mäßig
NMH therapeutisch
NMH niedrigere Dosis
Gering
keine
Grad 2C
Grad 2C
ACCP Guidelines, Chest 2012
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Geringes Blutungsrisiko
Antikoagulation nicht absetzen!
•
•
•
•
•
Zahnextraktion
Wurzelbehandlung
Kleinerer dermatologischer Eingriff
Endoskopie mit niedrigem Blutungsrisiko
Katarakt-OP
• Leichte Blutung: OR 3.3 (95% CI 1.7-6.2); Jamula, Thromb Res 2009
• Perioorbitale Blutung bei retrobulbärer Anästhesie: 1/136 (<1%)
Katz, Ophthalmology 2003
Letztendlich entscheidet der Operateur!
Dunn, Arch Intern Med 2003
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA
PRÄOPERATIVES VORGEHEN
MARCOUMAR
ABSETZEN
SINTROM
ABSETZEN
THROMBOSEPROPHYLAXE
VKA PAUSE
Tage
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0P
INR Kontrolle
wenn < 1.5: OP möglich
INR Kontrolle
wenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o.
INR Kontrolle
wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen
wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
Praktische Aspekte
•
•
•
•
Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA
POSTOPERATIVES VORGEHEN
NMH DOSIS
THERAPEUTISCHE
PROPHYLAKTISCHE
HOHES/MÄßIGES
THROMBOSERISIKO
NMH ABSETZEN
WENN INR >2.0
VKA WIEDERBEGINN
Tage
0P
+1
+2
+3
+4
+5
+6
VKA WIEDERBEGINN
GERINGES
THROMBOSERISIKO
ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE
NMH ABSETZEN
WENN INR >2.0
Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko
Group
Bridged cohort
TE Events
Major Bleeding
Overall Bleeding
0.9% (0.0-3.4)
4.2% (0.0-11.3)
13.1% (0.0-45.2)
0.4% (0.0-0.9)
0.2% (0.0-0.6)
3.2% (1.3-5.2)
3.4% (0.0-8.7)
13.6% (2.9-24.3)
8.5% (2.9-14.2)
0.6% (0.0-1.2)
0.9% (0.2-1.6)
3.4% (1.1-5.8)
% (95% Cl)
% (95% Cl)
% (95% Cl)
LMWH dose
therapeutic
prophylactic/
intermediate
Nonbridged cohort
Siegal, Circulation 2012
Praktische Aspekte
•
•
•
•
•
Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.
VKA postoperativ: start low - go slow
Dabigatran – perioperatives Management bei VHFL
Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen
Nierenfunktion
(CrCl in ml/Min)
Geschätzte
Halbwertszeit
(Stunden)
Zeitpunkt für das Absetzen von
Dabigatran
Hohes
Blutungsrisiko oder
größerer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
ca. 13
2 Tage vorher
24 Stunden vorher
≥ 50 bis < 80
ca. 15
2-3 Tage vorher
1-2 Tage vorher
≥ 30 bis < 50
ca. 18
4 Tage vorher
2-3 Tage vorher
(> 48 Stunden)
Xarelto®, Eliquis® – perioperatives Management
Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
P RÄO P E R AT I V
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
P O S T O P E RA T I V
übliche Thromboseprophylaxe
Das gebrochene Herz
Empfehlung präoperativ
 Marcoumar® 7 Tage vor OP absetzen
 INR - Kontrolle nach 2-3 Tagen
 Wenn INR < 2.0, Beginn NMH
• therapeutisch > prophylaktisch Tag -1
 Wenn INR > 2.0 tgl. INR - Kontrolle (evtl. Vitamin K p.o.)
Das gebrochene Herz
1 Jahr später
• Patientin in ausgezeichnetem AZ
• Dauertherapie mit Vitamin K-Antagonisten, INR zuletzt 2.8
• ischialgiforme Schmerzen in der Nacht
• 1 A Ambene® (Phenylbutazon) i.m. durch Notarzt
Das gebrochene Herz
• Stationäre Aufnahme, schwere Anämie, 4 Ery-Konserven
• Vitamin K-Antagonisten pausiert, 1 A Konakion i.v.
• Fieber > 39°, infiziertes Hämatom
• Hämatomausräumung
• Am Tag 17 massiver cerebraler Insult
• 3 Tage später verstorben