Transcript ÄK, 30.10.2013 Teil 2

Fallbericht
 74-jähriger Mann
 Zuweisung: „Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und
Therapieempfehlung erbeten“
 VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation
 CHA2DS2 Vasc = 1 (Alter > 65)
 Pradaxa 2 x 110 mg
VHFL – neue Antikoagulantien
Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich?
 Kein Gerinnungsmonitoring
Fallbericht
 57 jährige Frau
 Zuweisung: „paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS
Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht
bewilligt“
 lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine
Medikamente, CHA2DS2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht)
Fallbericht
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•
•
72 J, männl.
Z. n. mech. AKE
Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal
Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.)
Zuweisung: „häufig Nasenbluten“
Fallbericht
• 67 J, männl.
• Z. n. Mitralklappenrekonstruktion, mech. AKE, red.
Linksventrikelfunktion, pAVK IIb
• Z. n. mehreren art. Embolien (unter INR 2-3) und
Thrombektomien
• 7/2012: Marcoumar  Pradaxa 2 x 150mg (+ 2 x
75mg Plavix)
• 8/2012: Embolie Bein, kritische Ischämie
NOACs
CAVE
 Indikation
78-jähriger Mann
78-jähriger Mann
78-jähriger Mann
78-jähriger Mann
• Alle Antikoagulantien pausiert
• 10 mg Konakion p.o.
• 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause
• 3 d später INR 4.2  4 mg Konakion po
•  ad CMP Ambulanz  Vd. Lebersyntheseinsuffizienz
• 3 d später INR 2.9
• 3 d später INR 3.4
78-jähriger Mann
VHFL – neue Antikoagulantien
Wie wird umgestellt?
 INR < 2: NOAKs sofort
 INR > 2: VKA absetzen  kurzfristige INR-Ko 
NOAKs , wenn INR < 2
VHFL - Dabigatran
Welche Dosis soll verwendet werden?
 < 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag
VHFL - Dabigatran
Welche Dosis soll verwendet werden?
2 x 110 mg/Tag ist empfohlen
 Patienten > 80 Jahre
 Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation
2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen
 Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und
niedrigem Thromboembolierisiko
 Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter
Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/min)
 Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem
Reflux
VHFL - Rivaroxaban
Welche Dosis soll verwendet werden?
 Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl.
 Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl.
VHFL - Apixaban
Welche Dosis soll verwendet werden?
 Kreatinin Clearance > 30 ml/min: 5 mg 2 x tgl.
 Kreatinin Clearance 15-29 ml/min; Serum-Kreatinin
≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l); ≥ 80 Jahre oder
Körpergewicht ≤ 60 kg : 2.5 mg 2 x tgl.
NOACs
CAVE
 Indikation
 Dosierung
86-jährige Frau
• Hypertonie, DM II
• CHA2DS2 VASc: 4 P
• Marcoumar, INR 2.0-3.0, TTR ~ 60%
• BB, LB, NB im Normbereich
• möchte auf eine neues Antikoagulans umgestellt werden
– Pradaxa?
– Xarelto?
– auf Marcoumar belassen?
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
Renal function (Cockroft-Gault)
Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern
Renal function (Cockroft-Gault)
86
48 kg
1.2
CCr = 25.5 ml/min
Fallbericht
• 83-jähriger Mann
• Vorhofflimmern
• Art. Hypertonie
• Herzinsuffizienz, EF 30%
• Antikoagulation?
Fallbericht
• 83-jähriger Mann
• CHADS2: 3 P
• CHA2DS2VASc: 4 P
• Marcoumar, INR 2.0-3.0
• 1 a später Sturz in Straßenbahn
• Subduralhämatom
• INR >7.0
Fallbericht
• 83-jähriger Mann
• Krea 1.3, 80 kg
• CCr ~ 50 ml/min
• Pradaxa 2 x 110 mg tgl.
• 6 Mo später
• stat. Aufnahme wg. GI-Blutung
• Kreatinin 2.6 mg/dl
Fallbericht
• 82-jährige Frau
• VHFL, CHA2DS2VASc: 4 P
• Zuweisung: “Inzision Infiltrat UK, Nbltg”
• … Xarelto 20mg tgl.
• Kreatinin 3.4 mg/dl
NOACs
CAVE
 Indikation
 Dosierung
 Nierenfunktion
Fallbericht
• 67-jährige Frau
• VHFL  CHA2DS2VASc: 2 (Hypertonie)
• Pradaxa 2 x 150 mg tgl.
• Medikamente: Blopress, Multaq
VHFL - Dabigatran
Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?
Fallbericht
• 56-jähriger Mann
• VHFL  CHA2DS2VASc: 1 (Hypertonie)
• Xarelto 20 mg tgl.
• Medikamente: u.a. RR-Senker, Norvir
VHFL - Rivaroxaban
Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?
 Systemische Azol-Antimykotoka (Ketoconazol,
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol)
 HIV-Proteaseinhibitoren
 ASS, Thrombozytenaggregationshemmer, NSARs
NOACs
CAVE




Indikation
Dosierung
Nierenfunktion
Medikamenteninteraktion
VHFL – Dabigatran
Wann kann operiert werden (elektiv)?
Nierenfunktion
(CrCl in ml/min)
Geschätzte
Halbwertszeit
(Stunden)
Zeitpunkt für das Absetzen von
Dabigatran
Hohes
Blutungsrisiko oder
größerer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80
ca. 13
2 Tage vorher
24 Stunden vorher
≥ 50 bis < 80
ca. 15
2-3 Tage vorher
1-2 Tage vorher
≥ 30 bis < 50
ca. 18
4 Tage vorher
2-3 Tage vorher
(> 48 Stunden)
Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban
(persönl. Einschätzung)
• Absetzen 24 h vor Eingriff
• Erhöhtes Blutungsrisiko
• Op. an kritischen Organen
Absetzen > 48 h
vor Eingriff
• Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des
Patienten und der Op.
Neuen oralen Antikoagulanzien
Überbrückung mit Heparin?
• Nein!
VHFL – neue Antikoagulantien
Was ist bei einer Blutung zu tun?
Afib and coronary stenting