Transcript Vortrag Unterbrechung Antikoagulation 2013

Unterbrechung der oralen Antikoagulation
Sabine Eichinger
Univ. Klinik f. Innere Medizin I
AKH/Medizinische Universität Wien
Perioperatives Management antikoagulierter Patienten
Blutungsrisiko
Antithrombotika
absetzen
Thromboserisiko
Überbrückungstherapie
Vorhofflimmern
Insultrisiko
CHADS2
Risiko/Jahr
nicht-chirurgisch (%)
0
1.9 (1.2-3.0)
1
2.8 (2.0-3.8)
2
4.0
3
5.9 (4.6-7.3)
4
8.5 (6.3-11.1)
5
12.5 (8.2-17.5)
6
18.2 (10.5-27.4)
(3.1-5.1)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Vorhofflimmern
Insultrisiko
CHADS2
Risiko/Jahr
nicht-chirurgisch (%)
30 Tage
postoperativ (%)
0
1.9 (1.2-3.0)
1.01 (0.83-1.21)
1
2.8 (2.0-3.8)
1.62 (1.46-1.79)
2
4.0
(3.1-5.1)
2.05 (1.87-2.24)
3
5.9 (4.6-7.3)
2.63 (2.26-3.04)
4
8.5 (6.3-11.1)
3.62 (2.66-4.80)
5
12.5 (8.2-17.5)
3.65 (1.83-6.45)
6
18.2 (10.5-27.4)
7.35 (2.42-16.3)
Kaatz, J Thromb Haemost 2010
Thromboembolierisiko - Kategorien
Thromboembolie- Vorhofflimmern Mechanische
Herzklappen
Risiko
Venenthrombose
Hoch
CHADS2 5,6
MKE
„ältere“ AKE
Insult/TIA < 3 Mo
Mäßig
CHADS2 3,4
AKE (Doppelflügel)
mit RF
VTE > 3-12 Mo
Gering
CHADS2 0-2
AKE (Doppelflügel)
ohne RF
VTE > 12 Mo
VTE < 3 Mo
Douketis, Blood 2011
Thromboembolierisiko - Kategorien
ThromboembolieRisiko
Hoch
Überbrückungstherapie
JA
Mäßig
Gering
Nein
Douketis, Blood 2011
Überbrückungstherapie
ThromboembolieRisiko
Überbrückungstherapie
NMH therapeutisch
Hoch
NMH besser als UFH
therapeutische Dosis besser als niedrigere
Mäßig
NMH therapeutisch
NMH niedrigere Dosis
Gering
keine
Grad 2C
Grad 2C
ACCP Guidelines, Chest 2012
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA
PRÄOPERATIVES VORGEHEN
MARCOUMAR
ABSETZEN
SINTROM
ABSETZEN
THROMBOSEPROPHYLAXE
VKA PAUSE
Tage
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0P
INR Kontrolle
wenn < 1.5: OP möglich
INR Kontrolle
wenn >2.0: 6-10 mg Konakion p.o.
INR Kontrolle
wenn >2.0 (>2.5): tgl. INR Kontrollen
wenn <2.0 (<2.5): NMH (hohes/mäßiges Thromboserisiko)
Praktische Aspekte
• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
• Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
• Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
Praktische Aspekte
•
•
•
•
Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.
UNTERBRECHUNG DER THERAPIE MIT VKA
POSTOPERATIVES VORGEHEN
NMH DOSIS
THERAPEUTISCHE
PROPHYLAKTISCHE
HOHES/MÄßIGES
THROMBOSERISIKO
NMH ABSETZEN
WENN INR >2.0
VKA WIEDERBEGINN
Tage
0P
+1
+2
+3
+4
+5
+6
VKA WIEDERBEGINN
GERINGES
THROMBOSERISIKO
ÜBLICHE THROMBOSEPROPHYLAXE
NMH ABSETZEN
WENN INR >2.0
Überbrückungstherapie - Blutungsrisiko
Group
Bridged cohort
TE Events
Major Bleeding
Overall Bleeding
0.9% (0.0-3.4)
4.2% (0.0-11.3)
13.1% (0.0-45.2)
0.4% (0.0-0.9)
0.2% (0.0-0.6)
3.2% (1.3-5.2)
3.4% (0.0-8.7)
13.6% (2.9-24.3)
8.5% (2.9-14.2)
0.6% (0.0-1.2)
0.9% (0.2-1.6)
3.4% (1.1-5.8)
% (95% Cl)
% (95% Cl)
% (95% Cl)
LMWH dose
therapeutic
prophylactic/
intermediate
Nonbridged cohort
Siegal, Circulation 2012
Praktische Aspekte
•
•
•
•
•
Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko unter Antikoagulation
Vitamin K-Antagonisten nicht zu früh absetzen
Letzte therapeutische Dosis von NMH 24 h vor OP
NMH therapeutische Dosis frühestens ab 48 h postop.
VKA postoperativ: start low - go slow
Perioperatives Management
N e u e or a l e OP A n t i k o a g u l a n t ien
Stop
Beginn
Pradaxa®
Perioperatives Management
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
PRÄOP E R AT I V
Kreatininclearance 50 - 80 ml/min
Kreatininclearance < 50 ml/min
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
P O S T O P E RA T I V
übliche Thromboseprophylaxe
Xarelto®
Perioperatives Management
Tag - 3
Tag - 2
Tag - 1
PRÄOPERATIV
Tag 0
Tag + 1
Tag + 2
Tag + 3
P O S T O P E RA T I V
übliche Thromboseprophylaxe
Niedermolekulare Heparine
Niedermolekulare Heparine
MG (kD)
aFXa/aFIIa
Bemiparin (Ivor)
3.6
~8
Dalteparin (Fragmin)
6.0
1.9 - 3.2
Enoxaparin (Lovenox)
4.2
3.3 - 5.3
Nadroparin (Fraxiparin)
4.5
2.5 - 4.0
NMH (therapeutische Dosis) und anti–Xa Spiegel
Anti-Xa Spiegel
• Dosierung 2 x tgl.
– Enoxaparin/Nadroparin 0.6 – 1.0 IU/ml
• Dosierung 1 x tgl.
– Enoxaparin
>1.0 IU/ml
– Nadroparin
1.3 IU/ml
– Dalteparin
1.05 IU/ml
– Tinzaparin
0.85 IU/ml
Hirsh, Chest 2008
LMWH, Bleeding and Severe Renal Insufficiency
• 18 studies
– 15 enoxaparin
– 2 tinzaparin
– 1 dalteparin
• LMWH in therapeutic doses
• Creatinine clearance < 30 ml/min
• Bleeding risk: OR 2.25 (95% CI 1.2-4.3)
Lim, Ann Intern Med 2006
LMWH in critically ill patients with renal insufficiency
DIRECT Study
• Multicenter, single arm trial
• Dalteparin 5000 IU od
• Creatinine clearance < 30 ml/min
• 156 critically ill patients
• Bioaccumulation (a-Xa level > 0.4 IU/ml): 0%
(95% CI 0-3%)
• Major bleeding: n = 10 (7.2%), a-Xa < 0.18 IU/ml
• VTE: n=7 (5.1%)
Douketis, Arch Intern Med 2008
Allgemeines zu NMH und Niereninsuffizienz
• NMH renal eliminiert
• Daten über Dosierung bei Niereninsuffizienz limitiert
• Lineare Korrelation zwischen Kreatininclearance und
NMH-Clearance
Allgemeines zu NMH und Niereninsuffizienz
• Therapeutische Dosierung
– Akkumulation bei wiederholter Applikation
– Blutungsrisiko erhöht
– Anti-Xa-Monitoring
• Prophylaktische Dosierung
– kein Nachweis einer Akkumulation mit Dalteparin
– kein Monitoring
Allgemeines zur Prophylaxe mit NMH
• NMH renal eliminiert
• Daten über NMH-Dosierung bei Niereninsuffizienz limitiert
• Lineare Korrelation zwischen Kreatininclearance und NMHClearance
• Akkumulation bei wiederholter Applikation in
therapeutischer Dosierung  Blutungsrisiko erhöht
• Prophylaktische Dosierung  kein erhöhtes Blutungsrisiko