Transcript Утицај избора дијагностичких и терапијских поступака на

Uticaj izbora dijagnostičkih i terapijskih
postupaka na zdravstveni sistem
“cost-outcome”
Vesna Bjegović Mikanović
Ciljevi




Razumevanje svrhe evaluacionih studija
Osnovne definicije i tipovi ekonomskih evaluacija
Koraci u planiranju analize troškovi – efekat
Primer
Zašto evaluiramo?
1.
2.
3.
Da procenimo delotvornost/uticaj programa
Da bismo izvestili ključne zainteresovane strane (finansijere,
korisnike, volontere, osoblje, zajednicu)
Da identifikujemo načine da poboljšamo program
Evaluacija
Sistematska analiza procesa u odnosu na ishode uz primenu
prethodno utvrđenih kriterijuma radi unapređenja efikasnosti.
Detels, Holland, Mc Ewan 2004
American Evaluation Association 2005
Ekonomska evaluacija


Komparativna analiza alternativnih aktivnosti u smislu i
troškova i posledica.
Osnove ekonomske evaluacije uključuju identifikovanje,
merenje, vrednovanje i kompariranje troškova i posledica
alternativa koje se razmatraju.
Izvor: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL.
Methods for the economic evaluation of healthcare programme.
Oxford: Oxford University Press 2005.
Osnovna terminologija
 EFEKTIVNOST – stepen u kome određena intervencija,
postupak ili usluga primenjeni u praksi postižu svrhu kojoj su
namenjeni za određenu populaciju.
 ISHOD – rezultat izvršenja ili neizvršenja jedne funkcije ili
procesa.
 ZDRAVSTVENA DOBIT – ukupna dobit određenog programa,
terapijskog postupka ili preventivne aktivnosti, pre nego što
su troškovi uzeti u obzir, izražena u novčanim jedinicama ili
ako to nije moguće, a često nije, onda u fizičkim jedinicama;
u zdravstvenoj ekonomici, dobit se prepoznaje u redukovanju
troškova ili unapređenju zdravlja.
Osnovna terminologija
 ALOKATIVNA EFIKASNOST– raspodela resursa između
različitih programa ili intervencija da bi se postiglo dostizanje
kombinacije ciljeva koji su društveno najviše poželjni u
odnosu na dostupne resurse.
 TEHNIČKA EFIKASNOST – odnosi se na optimalnu upotrebu
resursa u pružanju ili formiranju jedne zdravstvene
intervencije – obezbeđivanje da nema gubitka resursa...
 DIFERENCIJALNI
Osnovna terminologija

ANALIZA TROŠKOVA BOLESTI – određivanje ekonomskog
tereta neke bolesti ili stanja zdravlja, uključujući i troškove
lečenja. Izračunavanje troškova u svrhu procene
ekonomskog tereta za društvo određenog oboljenja, grupe
bolesti ili nekih programa, tj. aktivnosti u sistemu
zdravstvene zaštite.
Karakteristike ekonomskih evaluacija
 Merenje troškova je uvek u novčanim jedinicama.
 Ishodi – efekti mogu da budu prikazani u različitim jedinicama
što određuje tip ekonomske evaluacije.
 Postoji jasna definicija pristupa.
Ekonomska evaluacija (pitanja)



Koje intervencije će dostići određeni cilj u smanjivanju pušenja
kod trudnica u okviru određenog budžeta?
Da li je transplantacija ekonomski isplativa u poređenju sa
drugim metodama lečenja?
Kakva je ekonomska isplativost vakcinacije protiv tuberkuloze
bez tuberkulinskog testa?
Da li su ispitani i troškovi i posledice alternativnih programa?
NE
Samo
ishodi
Da li postoji
poređenje
dve ili više
alternativa?
NE
DA
DA
Samo
troškovi
PARCIJALNA
EVALUACIJA
PARCIJALNA EVALUACIJA
Opis
ishoda
Opis
troškova
Opis troškova ili
ishoda
PARCIJALNA
EVALUACIJA
Evaluacija
efektivnosti
Analiza
troškova
POTPUNA EKONOMSKA
EVALUACIJA
Izvor: Adaptirano prema Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods
for the economic evaluation of healthcare programme. Oxford: Oxford University Press 2005.
Tipovi parcijalne ekonomske
evaluacije




Opis ishoda
Analiza troškova
Opis troškova i ishoda jedne intervencije ili programa
Troškove je teško odrediti zbog brojnih aktera koji učestvuju u
programima
Parcijalna ekonomska evaluacija nedostaci

Poređenje ishoda – ekonomski najisplativija intervencija ne
mora imati najveće ishode

Poređenje samo troškova – favorizuje najjevtiniju opciju
Tipovi potpunih ekonomskih
evaluacija




Analiza minimiziranja troškova
Analiza odnosa troškova i efekata (analiza ulaganje – efekat;
“kost efektivnes” analiza)
Analiza odnosa troškova i koristi (analiza ulaganje – korist;
“kost jutiliti” analiza)
Analiza odnosa troškova i dobiti (analiza ulaganje – dobit;
“kost benefit” analiza)
Potpune ekonomske evaluacije


Troškovi izraženi u novčanim jedinicama
Ishodi se različito izražavaju
Tipovi analize troškova u zdravstvenoj zaštiti
TROŠKOVI:
•Direktni
ULAGANJA
UTROŠENA SREDSTVA
•Indirektni
•Nemerljivi
USLUGE
ZDRAVSTVENE
ZAŠTITE
INTERVENCIJE ZA
UNAPREĐENJE ZDRAVLJA
DOBITI:
•Direktne
ISHODI
DOBITI / POSLEDICE
•Indirektne
•Nemerljive
ISHODI
SLIČNI ISHODI
ANALIZA
MINIMIZACIJA
TROŠKOVA
PRIRODNE
JEDINICE
PREFERENCE
NOVČANE JEDINICE
“KOST –
EFEKTIVNES”
“KOST-JUTILITI”
“KOST – BENEFIT”
Definicija analize “kost-efektivnes”
(“Troškovi – Efekat”)
Tip analize koja komparira intervencije ili programe
koji imaju zajedničke zdravstvene ishode –
“outcomes”, po jedinici ishoda (pr: smanjivanje krvnog
pritiska, smanjivanje nivoa šećera u krvi, smanjivanje
godina života koje se žive sa nesposobnošću).
Analiza “kost-efektivnes”: analiza odnosa troškova i efekata,
analiza ulaganje – efekat
Različiti nivoi alokacije resursa:

Kompariranje različitih strategija za jedan poseban zdravstveni
problem (fokus na tehničkoj efikasnosti)

Kompariranje različitih zdravstvenih intervencija za različite
zdravstvene probleme (fokus na alokativnoj efikasnosti).

Kompariranje intervencija ili programa u zdravstvenom
sektoru sa intervencijama u drugim sektorima (ali za ovo je
više pogodna analiza odnosa troškova i socijalne koristi –
“kost-jutiliti”).
Tipovi troškova






Troškovi davaoca usluga
Troškovi u vezi sa pacijentom
Indirektni troškovi
Budući troškovi zdravstvene zaštite
Dobiti kao negativni troškovi
Diferencijalni troškovi
Postupak analize
Troškovi / Ishodi
C1: E1
≤ C2: E2
Potpuna analiza = kurativna komponenta + preventivna komponenta
Matrica za komparaciju
TROŠKOVI
E1 ≥ E2
C1 ≥ C2
Izračunajte odnos
diferencijalnih troškova i
ishoda
ZDRAVSTVENI ISHODI
E1 = E2
E1 ≤ E2
Druga terapija je jeftinija
Dominira druga terapija
Izaberite drugu opciju
Izaberite drugu opciju
(C1 – C2) : (E1 – E2)
C1 = C2
Prva terapija ima bolje
efekte
Nema razlika
Druga terapija ima bolje
ishode
Izaberite prvu opciju
Izaberite drugu opciju
Prva terapija dominira
Prvi terapija je jeftinija
Izračunajte odnos
diferencijalnih troškova i
ishoda
Izaberite prvu opciju
Izaberite prvu opciju
C1 ≤C2
(C1 – C2) : (E1 – E2)
Primeri...
BMJ 2005;331: 1107
Naš primer:
Diabetes Mellitus Tip 2
Bjegovic V, Terzic Z, Marinkovic J, Lalic N, Sipetic S, Laaser U. The
burden of type 2 diabetes in Serbia cost effectiveness of its
management. Eur J of Health Econ 2007;8(2): 97-103.
TIP 2 DIJABETESA:
FAKTOR OPTEREĆENJA DRUŠTVA I
ZDRAVSTVENE SLUŽBE U SRBIJI
Konceptualni okvir opterećenja
bolešću




od podatka do informacije
od informacije do znanja
od znanja do razumevanja
od razumevanja do odlučivanja zasnovanog na dokazima
uvažavajući interese različitih grupa: građana, zdravstvenih
profesionalaca, i kreatora zdravstvene politike
Zdravstvena politika zasnovana na
dokazima zahteva četiri osnovna tipa
informacija:




detaljna procena veličine i uticaja zdravstvenih problema u
populaciju, uključujući informacije o uzrocima gubitka
zdravlja (kako u pogledu bolesti i povreda tako i faktora
rizika ili širih determinanti zdravlja);
zdravstveni troškovi i zdravstvena infrastruktura (nacionalni
sistem zdravstvenog računa);
ekonomičnost dostupnih tehnologija i strategija za
unapređenje zdravlja; i
nejednakosti u zdravstvenom stanju, determinantama
zdravlja, i pristupačnosti i korišćenju zdravstvenih usluga
(uključujući preventivne i kurativne usluge).
Opterećenje bolešću
Analiza opterećenja bolešću pruža standardizovani okvir
za integraciju svih dostupnih informacija o mortalitetu,
uzrocima smrti, individualnom zdravstvenom stanju i
epidemiologiji specifičnih stanja da bi se obezbedila
procena nivoa zdravlja stanovništva.
Koncept zbirne mere zdravlja
stanovništva
Zbirna mera zdravlja stanovništva kombinuje mortalitetne i
morbiditetne podatke i prezentuje zdravlje stanovnika
upotrebom jednog broja.
Godine života korigovane u odnosu
na nesposobnost
DALYi = YLLi + YLD i
Vreme se koristi kao zajednička merna jednica
za mortalitet i zdravstveno stanje :
YLL Godine izgubljenog života usled smrti
YLD Godine života sa nesposobnošću
Izbori društvenih vrednosti:





Koliko dugo se očekuje da ljudi žive u dobrom zdravlju? 
standardno očekivano trajanje života
Vrednost budućih godina života? 
umanjenje
Kako komparirati godine izgubljenog života usled smrti sa
godinama koje se žive sa lošim zdravljem? 
težina nesposobnosti prema protokolu GOB
Da li je vrednost zdrave godine života jednaka u svim uzrastima?

težinske godine starosti
Da li su svi ljudi jednaki? 
upotreba istog standardnog očekivanog trajanja života bez
obzira na lokalno očekivano trajanje života
Prvih 10 uzroka godina izgubljenog
života (YLL) u % po polu










IBS
Cereb. b.
Rak pluća
Zapalj. b. srca
Samopovređ.
Rak kol. i rek.
Saobraćaj.nes.
Rak želuca
HOBP
DM
Muškarci
18.87
12.44
9.61
8.99
4.22
3.15
2.89
2.25
2.19
2.04










Cereb. b.
IBS
Zapalj. b. srca
Rak dojke
Rak pluća
DM
Rak kol. i rek.
Rak grlića m. 2.19
Samopovređ.
Nefitis i nef.
Žene
18.38
13.79
13.22
6.10
3.42
3.21
2.75
2.08
1.80
Muškarci,YLL i smrtni ishodi
u %, Srbija 2000. godine
Muškarci / Procenat um rlih ili YLLa
Uzroci sm rti / YLLa
0
5
10
15
20
25
Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularne bolesti
Rak pluća
Zapaljenjskabolest srca
Samopovređivanje
Rakkolonairektuma
Saobraćajnenesreće
Rakželuca
HOBP
Diabetesmellitus
Cirozajetre
Porođajnaasfiksijaitrauma
Nefritisinefroza
Rakusnedupljeiždrela
Rakjetre
Leukemija
Rakpankreasa
Hipertenzivnabolest srca
Infekcijedonjihdisajnihputeva
Rakprostate
% Smrti
% YLL
Žene, YLL i smrtni ishodi
u %, Srbija 2000. godine
Žene / Procenat umrlih ili YLLa
0
5
10
15
20
25
Cerebrov askularne bolesti
Ishemij ska bolest srca
Zapalj enj ska bolest srca
Rak doj ke
Uzroci smrti / YLLa
Rak pluća
Diabetesm
ellitus
Rakkolonai rektum
a
Rakgrlića
Sam
opovređivanje
Nefritisi nefroza
Hipertenzivnabolestsrca
Rakželuca
Porođajnaasfiksijai traum
a
HOBP
Rakjajnika
Raktelam
aterice
Rakpankreasa
Saobraćajnenesreće
Infekcijedonjihdisajnihputeva
Rakjetre
% Smrti
%YLL
Prvih 10 uzroka godina izgubljenog
života (YLL), EURO region i Srbija
2000. godine










Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularna b.
(šlog)
Samopovređivanje
Rak pluća
Infekcije donjih dis. p.
Saobraćajne nesreće
Ciroza jetre
Trovanja
Nefritis i nefroza
Rak kolona i rektuma
EURO










Ishemijska bolest srca
Cerebrovaskularna b.
(šlog)
Zapaljenjska bol. srca
Rak pluća
Samopovređivanja
Rak kolona i rektuma
Rak dojke
Diabetes mellitus
Saobraćajne nesreće
Rak želuca
SRBIJA
Opterećenje odabranim bolestima i povredama,
Srbija (bez Kosova i Metohije), 2000. godina
Ischaemic heart disease
Cerebrovascular disease
Lung cancer
Unipolar depressive disorders
Diabetes mellitus
Road - traffic accidents
Self - inflicted injuries
Colon and rectal cancer
Breast cancer
YLL
Stomach cancer
YLD
Nephritis and nephrosis
Ukupno opterećenje: 621 993 DALYs
ili
82 DALYs na 1 000 stanovnika
Birth asphyxia and trauma
Asthma
Cervix uteri cancer
Low birth weight
Tuberculosis
Hearing and vision loss
HIV / AIDS
0
20
40
60
80
DALYs ('000s)
100
120
140
160
Opterećenje odabranim bolestima (DALY na 1 000
stanovnika, po polu, Srbija (bez Kosova i
Metohije), 2000.
Ischaemic heart disease
Cerebrovascular disease
Lung cancer
Unipolar depressive disorders
Diabetes mellitus
Road - traffic accidents
Self - inflicted injuries
Colon and rectal cancer
Males
Breast cancer
Females
Stomach cancer
Nephritis and nephrosis
Ukupno opterećenje:
Birth asphyxia and trauma
Asthma
94 DALYija na 1 000 muškaraca
71 DALYi na 1 000 žena
Cervix uteri cancer
Low birth weight
Tuberculosis
Hearing and vision loss
HIV / AIDS
0
5
10
15
DALYs per 1,000 population
20
25
30
Diabetes mellitus- EURO region,
Srbija i Beograd, 2002
4.94
5
4.5
3.89
4
3.5
3
2.61
2.5
2
1.5
2.2
2.14
1.51
YLD na 1000
YLL na 1000
DALY na 1000
1
0.5
0
EURO
Srbija
Beograd
41,47
47,73
46,39
PREVALENCIJA NA 1000
Kako određujemo prioritete ?
“Nije samo bitno koliko trošimo na zdravlje, bitno je šta radimo sa
sredstvima koje trošimo. Ono što je bitno su odluke koje donosimo o
tome kako da unapređujemo zdravlje, i koje tipove usluga da pružamo
– preventivne i kurativne usluge, javno- zdravstvene usluge i
rehabilitacija…..”
Gro Harlem
Brundtland
Istraživačko i praktično pitanje:
Do koje mere doslovna primena Nacionalnog vodiča za diabetes
mellitus ima potencijal da štedi Godine života korigovane u odnosu
na nesposobnost ili da smanji trošove tretmana osoba sa tip 2
dijabetesom u Srbiji u poređenju sa sadašnjom situacijom?
Diabetes Tip 2 – Jednostavni model bolesti
ZDRAVA OSOBA
DIABETES
DIJAGNOZA DM 2
DIABETES, ORALNI ANTIDIAB. LEKOVI
SMRT
DIABETES, INSULIN–TERAPIJA
KASNE KOMPLIKACIJE
Procenjeni troškovi dijagnostičkih
procedura u dinarima za pacijente sa DM 2
TGL
LDL
HDL
Ukupni holesterol
Creatinine
Analiza urina
Glikozurija (kvantitativno)
Proteinuria/albuminruia
HbA1c
OGTT
Glycemia
Pracenje-OM
Zdr.vaspitanje
Prvi pregled OM
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
U Dinarima
ZZZO (2001-2003)
Privatna praksa
Procenjeni troškovi praćenja
pacijenata sa DM 2
Dinari
7000
6050
6000
5000
4000
3630
3496.69
3496.69
3000
2000
1000
0
1749.45
1049.67
715.47
Prvi pregled
Dvomesecno
pracenje
ZZZO 2001-2003)
Kvartalno
pracenje
703.83
Godisnje
kontrole
Privatna praksa
Rezultati analize ekonomičnosti (troškova i
efekata) za Diabetes mellitus Tip 2 (Milioni dinara)
RAZLIKA: 8 031
DALYs
RAZLIKA: 7 710
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
DALY gubitak: 21 674
ZZZO (2001Privatna
2003)
praksa (2003)
Idealna situacija
DALY gubitak: 29 705
Sadasnja situacija
Analiza ekonomičnosti potencijalnih ukupnih
efekata preventivnih programa za fizičku
neaktivnost i gojaznost
TROŠKOVI PO DALYiju:
566.02 Din
TROŠKOVI PO DALYiju:
283.01 Din
8794
9000
8000
7000
6438
6000
5000
4000
4397
3220
3000
2000
1000
0
Smanjenje prevalenicije: 5%
Smanjenje prevalencije: 10%
Spaseni DALY-Fizicka neaktivnost
Spaseni DALY-gojaznost
Klinička i preventivna intervencija
spaseni
DALYs, 15232
DALYs
Smanjenje prevalencije
faktora rizika: 10%
spaseni
DALYs, 8031
spaseni
DALYs, 7617
Smanjenje prevalencije
faktora rizika: 5%
-2
-1
0
1
2
Troskovi
Zaključak:
Dosledna primena Nacionalnog vodiča za dijabetes u kliničkoj
praksi ima ogromne potencijale ne samo za spašavanje života i
smanjivanje godina koje se žive sa nižim kvalitetom, već može
smanjiti kliničke troškove i više nego četvorostruko.
Preventivni program sa relativno malim budžetom može
postići smanjivanje faktora rizika što rezultira približno istim
brojem spašenih kvalitetnih godina života, ne samo putem
prevencije dijabetesa, već i malignih i degenerativnih
bolesti.
Na kraju…

Cilj dodeljivanja oskudnih sredstava sistemu zdravstvene
zaštite je da se maksimizira zdravlje stanovništva.

Zdravlje populacije se može meriti.

Generalno, analiza odnosa troškova i efekata (CEA) će dati
prioritet onim tretmanima gde je dobit najveća za ljude.
Ponekad neće biti prioritet ljudi kojima je tretman najviše
potreban – odnosno oni koji su pod najvećim rizikom
umiranja.
Etička pitanja…

Svi životi ne vrede podjednako. Spašavanje života za osobu od 60
godina ne računa se isto kao spašavanje života osobe koja ima 25
godina. Spašavanje života osobi koja ima 60 godina i koja je slepa ne
daje isti broj godina života koje se žive sa nesposobnošću kao u
slučaju spašavanja života osobe od 60 godina koja je zdrava.

Sve godine života se ne vrednuju podjednako. Jedna godina života
osobe od 25 godina vrednuje se daleko više nego jedna godina
života osobe od 70 godina. Jedna godina života spašena danas vredi
mnogo više nego jedna godina života spašena za 20 godina.

25 dodatnih godina zdravog života za jednu osobu računa se isto
kao jedna dodatna godina za 25 osoba.