Transcript Diapositiva 1

Asma Bronquial
Dr Alvaro Herrera
Dr Bonnin Erales
Dr Cesar Vega RMI
KarenY. Valle Ruiz

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.

Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos

Estos síntomas se asocian con limitación al flujo aéreo que es
generalmente reversible, bien espontáneamente, con
tratamiento broncodilatador
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

La inflamación
también produce hiperrepuesta
(hiperreactividad) de la vía aérea a una gran variedad
de estímulos
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Es una de las enfermedades crónicas más
común en el mundo, se estima que existen 300
millones de personas que la padecen.

Su prevalencia va en aumento en varios países,
principalmente en la población infantil.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los
Estados Unidos está afectada.

Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en
los primeros años de la vida.

La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233


Otra tercera parte antes de los 40 años.
En la infancia existe una relación varones/mujeres de
2:1 que se iguala a los 30 años.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

En México se calcula que el 3.3% de la población tiene
asma.

Causa alrededor de 4,000 muertes al año.
Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como:
 Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los
individuos a protegerlos o a desarrollar asma.
 Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los
individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las
exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los
síntomas.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008





Predisposición Genética
Atopia
Hiperreactividad de la vía aérea.
Género
Raza
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008





Alérgenos en casa
 Acaro del polvo
(Dermatophagoides
pteronyssinus)
 Alérgenos de animales
 Alérgeno de las cucarachas
 Hongos, mohos y levaduras
Alérgenos externos
 Polen
 Hongos mohos y levaduras
Estado socioeconómico
Tamaño de la familia
Dieta y fármacos





Ocupacionales
 Humo de tabaco
▪ Pasivo
▪ Activo
Contaminación del aíre
 Externos
 Internos
Infecciones respiratorias
 Teoría de la higiene
Infecciones parasitarias
Obesidad
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Exposición Inflamación Temprana Mastocitos
(pared Bronquial)Alérgeno Aumento de la IgE en
la superficie del mastocito Producción :
-Histamina
-Leucotrienos (c4, d4 y e4)
-FAP
-Prostaglandinas
-Factor quimiotactica de Neu y Eos.
-IL4,IL5,IL6
-FNT
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Mastocito
Histamina, leucotrienos
• Síntomas
inmediatos
• Sibilancias
episódico
Producción IgE
linfocito B
Alérgeno
Contracción del
músculo liso
IL-4
Inflamación
Eosinófilo
linfocito T
IL-5
Leucotrienos
Proteínas básicas
Síntomas crónicos
• Sibilancias
Hiperrespuesta
bronquial
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93
Intermintente
Persistente
Leve
Moderada
Persistente
Severa
Persistente
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Intermitente
 Síntomas menos de una vez por semana
 Exacerbaciones leves y breves
 Síntomas nocturnos no más de dos veces al
mes
 FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho
 FEV1 o PEF con una variabilidad <20%
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Leve Persistente
 Síntomas más de una vez por semana pero no diario
 Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad
 Síntomas nocturnos más de dos veces al mes
 FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho
 FEV1 o PEF con una variabilidad 20-30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Moderado Persistente
 Síntomas diario
 Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad
 Síntomas nocturnos más de una vez a la semana
 FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho
 FEV1 o PEF con una variabilidad >30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Severo Persistente
 Síntomas diario
 Exacerbaciones frecuentes
 Síntomas nocturnos frecuentes
 Limitación de las actividades diarias
 FEV1 o PEF ≤60% de lo predicho
 FEV1 o PEF con una variabilidad >30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008
Características
Controlada
(todos los criterios)
Parcialmente
controlada
Descontrolada
(cualquier criterio)
Síntomas diurnos
2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
Limitación de
la actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos
Ninguna
Cualquiera
Necesidad de
medicamento
de rescate
2 ó menos
por semana
Mas de 2
por semana
Función pulmonar
(FEM ó VEF1)
Normal
<80% del predicho
en cualquier día
Exacerbación
Ninguna
1 en 1 año
3 ó mas
criterios de la
“parcialmente
controlada” en
cualquier
semana
1 en 1 semana


HC
Exploración Física
 Función Pulmonar
 Gasometría arterial
 Rx de Toráx
 Estudios de laboratorios
 Examen de Esputo
 Test alérgico
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Los síntomas del asma consisten en la triada de:
 Disnea
 Tos
 Sibilancias


En su forma más típica es una enfermedad episódica y
coexisten los tres síntomas.
La variación estacionaria de los síntomas y una historia
familiar de asma o atopia contribuyen a realizar el
diagnóstico

Típicamente podemos encontrar:
 Datos clínicos de atopia
 Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea.
 Orofaringe hiperémica con descarga retronasal
 Tórax
con hiperinsuflación, movimientos ventilatorios
disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores ,
e hiperclaridad pulmonar.
 Datos de insuficiencia respiratoria como uso de musculatura
accesoria, polipnea que puede originar apnea, cianosis,
somnolencia, taquicardia y sensación de muerte.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Los datos radiológicos
son inespecíficos pero
pueden haber datos en
relación a un Sx. de
Rarefacción pulmonar
con broncograma aéreo.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

En fase de mantenimiento suele ser normal.

Durante la crisis puede seguir el siguiente orden:
 Alcalosis respiratoria
 Normal
 Acidosis respiratoria
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
 Su utilidad reside en su objetividad
 Tienen utilidad diagnóstica y para el monitoreo
 Se busca un patrón obstructivo reversible
 Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1)
 Capacidad vital forzada (CVF)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Es la prueba de función pulmonar mas utilizada para el
diagnostico de asma, revelan un patrón obstructivo,
que mejora inmediatamente con los
broncodilatadores cuya característica es la
disminución del flujo espiratorio
- FEV1: Disminuido
- FVC: Disminuida pero en menor medida
- FEV1/FVC: Se puede reducir
- menos del 80%
- VR: aumentado
- VR/CPT: aumentada
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
Flow (L/s )
10
6
Pre
Post

FEV1
2.61
3.95
51%
FVC
5.25
6.08
16%
PEF
6.49
9.64
49%
2
2
4
Vol ( L )
6
+ 12-15 % in FEV1
> 200ml improvement is
considered significant

PEF menor del 70 % del valor esperado y que
regresa a la normalidad con dos inhalaciones de
salbutamol

PEF menor del 70% del valor esperado que vuelve
a la normalidad con una semana de tratamiento con
0.5 mg de prednisona y después de dos
inhalaciones de salbutamol

Espirometría con patrón de obstrucción que revierte
con dos inhalaciones de salbutamol

Provocación bronquial positiva
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
•
Tuberculosis.
•
Síndrome de hiperventilación y ataques de pánico.
•
Enfermedades difusas del parénquima pulmonar.
•
Disfunción de las cuerdas vocales.
•
Obstrucción de la vía aérea superior.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
•
Rinosinusitis crónica.
•
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
•
Infecciones
inferiores.
•
EPOC y otras enfermedades pulmonares con patrón
obstructivo.
recurrentes
de
las
vías
respiratorias
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675








Corticoesteroides inhalados (baclametasona,
budesonida)
β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol
y Formoterol)
β2agonistas de acción corta(salbutamol)
Antileucotrienos (montelukast)
Corticoides sistémicos
Teofilinas de acción prolongada
Anti colinérgicos (bromuro de ipatropio)
Medicamentos controladores (cromoglicato)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675






Lograr y mantener la mejoría de los síntomas
Prevenir las exacerbaciones (desde las de
intensidad
leve al ataque de asma).
Mantener la función pulmonar, medida por
PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad
que sea posible.
Permitir realizar actividades normales de la
vida diaria, incluyendo el ejercicio.
Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
Prevenir el desarrollo de una obstrucción
irreversible de la vía aérea.
O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007
REDUCIR
NIVEL DE CONTROL
ACCIÓN
encontrar y mantenerse en el
escalón más bajo
parcialmente controlada
considerar subir un
escalón
descontrolada
exacerbación
AUMENTAR
controlada
subir un escalón hasta control
tratar como exacerbación
ESCALONES
1
2
3
4
Busse WW, Lemanske RF Jr. Asthma N Engl J Med 2001 Feb 1;344(5):350
5

No tienen efecto en la respuesta inmediata al alérgeno,
ni en la respuesta tardía( su efecto sobre los
macrófagos y eosinófilos)

Reduce la hiperreactividad

Suprimen la inflamación

Capacidad protectora para evitar la pérdida en número
y función de los receptores B adrenérgicos
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin
supresión adrenal ni efectos sistémicos

Ejemplos:
Budesonida
Dipropionato de beclometasona
Fluticasona
1.
2.
3.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

1.
2.
Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se
controla con pautas habituales y en agudizaciones
graves
Prednisona
Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

1.
2.
Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones
graves
Hidrocortisona
Prednisolona
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
5a
Beclometasona
200-500
100-200
500-1000
200-400
>1000
>400
Budesonida
200-600
100-200
600-1000
200-400
>1000
>400
Budesonida
Nebulizado
250-500
500-1000
Ciclesonida
80 – 160
80-160
Flunisolida
500-1000
500-750
1000-2000
Fluticasona
100-250
100-200
Mometasona
200-400
Triamcinolona
400-1000
160-320
160-320
>1000
>320-1280
>320
750-1250
>2000
>1250
250-500
200-500
>500
>500
100-200
400-800
200-400
>800-1200
>400
400-800
1000-2000
800-1200
>2000
>1200
1.
Supresión adrenal a dosis altas
2.
Disfonía
3.
Tos
4.
Irritación faríngea
5.
Candidiasis Oro faríngea
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675







Estabilizador de células cebadas
Acción sobre células inflamatorias
Interacción con los nervios sensoriales
Reduce la hiperreactividad bronquial
Bloqueo de la respuesta tardía
Vía inhalada
Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la
obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y
ejercicio
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1.
2.
3.
4.
Ketotifeno
Terfenadina
Loratadina
Astemizol

Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al
alérgeno y al ejercicio
( donde intervienen las células cebadas)
Asma crónico


Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
1.
2.
Montelukast
Zafirlukast

Acción antiinflamatoria
Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles
en asma inducida por esfuerzo
Vía Oral
Asma Persistente moderado para reducir la dosis de
corticoide inhalado



Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Beta
agonista
inhalado
Oxígeno
Anticolinérgico
Esteroide
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675
Β-agonista
inhalado
-Albuterol
2.5-5 mg
-Intermitente
vs. contínuo
-Meta:
PEFR > 70%
Oxígeno
-SpO2<90%
- Si no hay
oxímetro
disponible
Anticolinérgico
-PEFR<80%
- Ipatropium
0.5 mg. por
dosis
Esteroides
-Si no responde
a β agonistas
-Si ya está en
esteroides
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults,
Lancet 2006; 368: 780–93

Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA;
October 2005