Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA - UPDATE 2011

DR. CARLOS ARTURO SAAVEDRA RAMIREZ

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA - INEN

INTRODUCCION

Disminución flujo espiratorio: PEF o FEV1 Grado síntomas, una medida más sensible

Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996

INTRODUCCION

 Estrategias para el tratamiento, adaptadas e implementadas a nivel local son mejor  Exacerbaciones severas: Monitoreo estricto de la respuesta a la terapia es esencial (PEF)

INTRODUCCION

TERAPIA PRIMARIA:

 Broncodilatadores de acción rápida  Glucocorticoides sistémicos  Oxígeno suplementario FitzGerald JM, Grunfeld A. status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in allergy, inmunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996

INTRODUCCION

EVALUACION DE SEVERIDAD

DISNEA LEVE

Caminando

MODERADA

Hablando

SEVERA

Reposo

PARO RESPIRATORIO INMINENTE

Párrafos

HABLA EN

Frases Palabras Somnoliento o confuso

ESTADO ALERTA FR

Puede estar agitado Incrementada Usualmente agitado Incrementada

MÚSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCIÓN SUPRAESTERNAL

No usualmente Usualmente Usualmente agitado > 30/min Usualmente Movimiento paradójico toraco-abdominal

EVALUACION DE SEVERIDAD

LEVE MODERADA SEVERA PARO RESPIRATORIO INMINENTE

Ausencia

SIBILANCIAS

Moderada, final espiración Intensas Usualmente intensas

PULSO/MIN.

< 100 100-120 >120 Bradicardia

PULSO PARADOJICO PEF PaO2 y/o PaCO2 SO2%

Ausente < 10 mm Hg Sobre 80% Normal < 45 mm Hg > 95% Puede estar 10-25 mm Hg 60-80% > 60 mm Hg < 45 mm Hg 91-95% Frecuente > 25 mm Hg < 60%(<100L/min) o respuesta < 2h < 60 mm Hg Posible cianosis > 45 mm Hg; Posible falla resp.

< 90% Ausencia sugiere fatiga músculos respiratorios

MANEJO

EXACERBACION LEVE

BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS

MANEJO



BRONCODILATADORES 2 – 4 puffs c/20 min 1ERA HORA



LEVE: 2 - 4 puffs c/3-4 h



MODERADA: 6 - 10 puffs c/1-2 h

MEDICACION ADICIONAL NO ES NECESARIA SI PRODUCEN UNA RESPUESTA COMPLETA

GLUCOCORTICOIDES

Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000

MANEJO

EVALUACION: Historia clínica:  Severidad y duración síntomas   Medicación habitual Tiempo de inicio y causa de la exacerbación  Factores riesgo para muerte por asma Alta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fioren a RF, et al. Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004

MANEJO

EVALUACION: Examen físico, PEF o FEV1 y SO2

MANEJO:

TRATAMIENTO:    OXIGENO 1 B2-AGONISTAS ACCION RAPIDA (Evidencia A)   BRONCODILATARES ADICIONALES: B. IPRATROPIO (Evidencia B) 2 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (Evidencia A) GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (Evidencia B) 1. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000 2. Lanes SF, Garret JE, Wentworth CE, 3rd, FitzGerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials.

Chest 1998

MANEJO EXACERBACION ASMA



EVALUACION INICIAL Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR, PEF o FEV1, saturación oxígeno, gases en sangre arterial) TRATAMIENTO INICIAL



Oxígeno para lograr SO2 > 90



B2-agonistas acción rápida inhalados continuo durante 1 hora



Glucocorticoides sistémicos sin no hay respuesta inmediata, o si el paciente ha tomado recientemente glucocorticoides orales, o si el episodio es severo



Sedación está contraindicada Reevaluación después 1 hora Examen físico, PEF, SO2 y otros test Criterios para episodio moderado:

 PEF 60-80%  Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios

Tratamiento:

 Oxígeno  B2 agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados cada 60 min  Continue tratamiento por 1-3 horas,

Criterios para episodio severo:

 Historia de factores de riesgo asma fatal  PEF < 60%   Examen físico: síntomas severos, retracción torácica Ninguna mejoría luego tratamiento inicial

Tratamiento:

 Oxígeno  B2 agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados  Glucocorticoides sistémicos  Magnesio

Buena respuesta dentro 1-2 h:

 Rpta. sostenida 60 min  No distrés   PEF>60% O2 sat. >90%

Re evaluar después 1-2 horas Respuesta incompleta dentro 1-2h:

 Factores asma fatal  Signos leves-mod.

  PEF <60% O2 sat. sin mejoría _________________________

Monitoreo estricto:

 Oxígeno  b2-agonistas + anticolinérgicos   Glucocorticoides Sistémicos Magnesio  Monitoreo PEF, Sat. O2, pulso

Pobre respuesta dentro 1-2h:

 Factores asma fatal  somnolencia, confusión  Síntomas severos, PEV <30%   PCO2 > 45 mm Hg P02 < 60 mm Hg __________________________

UCI:

 Oxígeno  B2-agonistas + anticolinérgicos   Glucocorticoides Sistémicos Considerar B2-agonistas IV   Considerar teofilina IV Posible intubacion y VM

Reevaluación por intervalos

Criterios alta: • PEF > 60% predicho/personal • Medicación oral/inhalada __________________________________ Tratamiento casa: • B2-agonistas • Glucocorticoides oral • Inhalación combinada • Educación: Toma adecuada medicación Revisar plan acción Seguimiento médico estricto

Pobre respuesta

• Admitir Cuidados Intensivos

Respuesta incompleta 6-12h

• Considerar admisión a cuidados intensivos

Mejora

CRITERIOS ALTA VS HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION

Pre-tratamiento FEV1 o PEF < 25% Post-tratamiento FEV1 o PEF < 40%

ALTA

Post-tratamiento FEV1 o PEF 60% Grunfeld A, Fitzgeral JM. Discharge considerations in acute asthma. Can Respir J 1996

PUNTOS CLAVES

 Exacerbación (ataque de asma o asma aguda): incremento sensación de falta de aire, tos, sibilancias u opresión torácica.

 Disminución del flujo espiratorio: PEF o FEV1  Terapia primaria: BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION RAPIDA, GLUCOCORTICOIDES

PUNTOS CLAVES



Objetivo: ALIVIAR OBSTRUCCIÓN AL FLUJO Y LA HIPOXEMIA



Exacerbaciones severas: MONITOREO ESTRICTO

 Exacerbaciones leves: AMBULATORIO

GRACIAS