Transcript manejo exacerbación asma
Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA - UPDATE 2011
DR. CARLOS ARTURO SAAVEDRA RAMIREZ
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUMOLOGIA - INEN
INTRODUCCION
Disminución flujo espiratorio: PEF o FEV1 Grado síntomas, una medida más sensible
Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996
INTRODUCCION
Estrategias para el tratamiento, adaptadas e implementadas a nivel local son mejor Exacerbaciones severas: Monitoreo estricto de la respuesta a la terapia es esencial (PEF)
INTRODUCCION
TERAPIA PRIMARIA:
Broncodilatadores de acción rápida Glucocorticoides sistémicos Oxígeno suplementario FitzGerald JM, Grunfeld A. status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in allergy, inmunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996
INTRODUCCION
EVALUACION DE SEVERIDAD
DISNEA LEVE
Caminando
MODERADA
Hablando
SEVERA
Reposo
PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Párrafos
HABLA EN
Frases Palabras Somnoliento o confuso
ESTADO ALERTA FR
Puede estar agitado Incrementada Usualmente agitado Incrementada
MÚSCULOS ACCESORIOS Y RETRACCIÓN SUPRAESTERNAL
No usualmente Usualmente Usualmente agitado > 30/min Usualmente Movimiento paradójico toraco-abdominal
EVALUACION DE SEVERIDAD
LEVE MODERADA SEVERA PARO RESPIRATORIO INMINENTE
Ausencia
SIBILANCIAS
Moderada, final espiración Intensas Usualmente intensas
PULSO/MIN.
< 100 100-120 >120 Bradicardia
PULSO PARADOJICO PEF PaO2 y/o PaCO2 SO2%
Ausente < 10 mm Hg Sobre 80% Normal < 45 mm Hg > 95% Puede estar 10-25 mm Hg 60-80% > 60 mm Hg < 45 mm Hg 91-95% Frecuente > 25 mm Hg < 60%(<100L/min) o respuesta < 2h < 60 mm Hg Posible cianosis > 45 mm Hg; Posible falla resp.
< 90% Ausencia sugiere fatiga músculos respiratorios
MANEJO
EXACERBACION LEVE
BRONCODILATADORES GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS
MANEJO
BRONCODILATADORES 2 – 4 puffs c/20 min 1ERA HORA
LEVE: 2 - 4 puffs c/3-4 h
MODERADA: 6 - 10 puffs c/1-2 h
MEDICACION ADICIONAL NO ES NECESARIA SI PRODUCEN UNA RESPUESTA COMPLETA
GLUCOCORTICOIDES
Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000
MANEJO
EVALUACION: Historia clínica: Severidad y duración síntomas Medicación habitual Tiempo de inicio y causa de la exacerbación Factores riesgo para muerte por asma Alta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fioren a RF, et al. Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004
MANEJO
EVALUACION: Examen físico, PEF o FEV1 y SO2
MANEJO:
TRATAMIENTO: OXIGENO 1 B2-AGONISTAS ACCION RAPIDA (Evidencia A) BRONCODILATARES ADICIONALES: B. IPRATROPIO (Evidencia B) 2 GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (Evidencia A) GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (Evidencia B) 1. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000 2. Lanes SF, Garret JE, Wentworth CE, 3rd, FitzGerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials.
Chest 1998
MANEJO EXACERBACION ASMA
EVALUACION INICIAL Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, FC, FR, PEF o FEV1, saturación oxígeno, gases en sangre arterial) TRATAMIENTO INICIAL
Oxígeno para lograr SO2 > 90
B2-agonistas acción rápida inhalados continuo durante 1 hora
Glucocorticoides sistémicos sin no hay respuesta inmediata, o si el paciente ha tomado recientemente glucocorticoides orales, o si el episodio es severo
Sedación está contraindicada Reevaluación después 1 hora Examen físico, PEF, SO2 y otros test Criterios para episodio moderado:
PEF 60-80% Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios
Tratamiento:
Oxígeno B2 agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados cada 60 min Continue tratamiento por 1-3 horas,
Criterios para episodio severo:
Historia de factores de riesgo asma fatal PEF < 60% Examen físico: síntomas severos, retracción torácica Ninguna mejoría luego tratamiento inicial
Tratamiento:
Oxígeno B2 agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados Glucocorticoides sistémicos Magnesio
Buena respuesta dentro 1-2 h:
Rpta. sostenida 60 min No distrés PEF>60% O2 sat. >90%
Re evaluar después 1-2 horas Respuesta incompleta dentro 1-2h:
Factores asma fatal Signos leves-mod.
PEF <60% O2 sat. sin mejoría _________________________
Monitoreo estricto:
Oxígeno b2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Magnesio Monitoreo PEF, Sat. O2, pulso
Pobre respuesta dentro 1-2h:
Factores asma fatal somnolencia, confusión Síntomas severos, PEV <30% PCO2 > 45 mm Hg P02 < 60 mm Hg __________________________
UCI:
Oxígeno B2-agonistas + anticolinérgicos Glucocorticoides Sistémicos Considerar B2-agonistas IV Considerar teofilina IV Posible intubacion y VM
Reevaluación por intervalos
Criterios alta: • PEF > 60% predicho/personal • Medicación oral/inhalada __________________________________ Tratamiento casa: • B2-agonistas • Glucocorticoides oral • Inhalación combinada • Educación: Toma adecuada medicación Revisar plan acción Seguimiento médico estricto
Pobre respuesta
• Admitir Cuidados Intensivos
Respuesta incompleta 6-12h
• Considerar admisión a cuidados intensivos
Mejora
CRITERIOS ALTA VS HOSPITALIZACION
HOSPITALIZACION
Pre-tratamiento FEV1 o PEF < 25% Post-tratamiento FEV1 o PEF < 40%
ALTA
Post-tratamiento FEV1 o PEF 60% Grunfeld A, Fitzgeral JM. Discharge considerations in acute asthma. Can Respir J 1996
PUNTOS CLAVES
Exacerbación (ataque de asma o asma aguda): incremento sensación de falta de aire, tos, sibilancias u opresión torácica.
Disminución del flujo espiratorio: PEF o FEV1 Terapia primaria: BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION RAPIDA, GLUCOCORTICOIDES
PUNTOS CLAVES
Objetivo: ALIVIAR OBSTRUCCIÓN AL FLUJO Y LA HIPOXEMIA
Exacerbaciones severas: MONITOREO ESTRICTO
Exacerbaciones leves: AMBULATORIO